Formulario de Evaluación de columna lumbar

EXAMINACION FISICA
POSTURA
INSTITUTO McKENZIE
EVALUACIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR
Sentado: buena / reg./ mala
De pie: buena / reg./ mala
Lordosis: reduc. / acent./ normal
Corrección de la postura: Mejora / Empeora / Ningún efecto
Fecha
/
/
Nombre
Sexo M / F
Dirección
Teléfono
Fecha de nacimiento
Edad
Referido por: clínico / ortopedista / propia / otros
Trabajo / Actividad
Desvío lat.: der. / izq. /sin
Relevante: Si / No
Otras observaciones
NEUROLOGICO
Déficit motor
Reflejos
Déficit sensitivo
Signos medulares
Gde.
PERDIDA DE MOVIMIENTO
Mod.
Min.
Sin.
Dolor
Flexión
Extensión
Deslizamiento lateral (D)
Posturas / Situación de stress
Discapacidad Funcional desde el presente episodio
Deslizamiento lateral (I)
MOVIMIENTOS DE TEST: Describa los efectos del dolor presente - Durante: produce, elimina, aumenta, disminuye,
SINTOMAS
Score Discapacidad Funcional =
VAS Score (0-10) =
Sistomas durante Mov. de Test
HISTORIA - ANAMNESIS
Describa los síntomas presentes
Presentes desde
mejorando / estable / empeorando
Comenzó como resultado de
o sin razón aparente
Síntomas al inicio: espalda / muslo / pierna
Síntomas constantes: espalda / muslo / pierna
Empeora:
encorvado
Síntomas intermitentes: espalda / muslo / pierna
sentado / levantandose
de pie
a la mañana / durante el día / al final del día
caminando
acostado
cuando esta quieto / en movimiento
otros
Mejora
encorvado
de pie
sentado
a la mañana / durante el día / al final del día
caminando
acostado
cuando esta quieto / en movimiento
otros
¿Trastornos durante el sueño? Si / No
Posición al dormir: prono / supino / decúbito lateral (D) / (I)
Colchón: duro / blando / resortes / goma espuma
Episodios previos:
Año del primer episodio
0
1-5
6-10
11 +
Historia previa
Tratamientos previos
PREGUNTAS ESPECIFICAS
Toser / exhalar / estornudar: Pos. / Neg.
Vejiga: normal / anormal
Salud en general: buena / regular / mala
RX / RMN / TC: Si / No
Accidentes: Si / No
Otros
Sintomas presentes en pie
FEP
FEP Rep
EEP
EEP Rep
Sintomas presentes acostado:
FA
FA Rep
EA
EA Rep
Si es necesario: Sistomas presentes
DLEP (D)
DLEP (D) Rep
DLEP (I)
DLEP (I) Rep
TEST ESTATICOS:
Sentado relajado
De pie relajado
Acostado en prono en extensión
Otros Tests
Sistomas después Mov. de Test
Respuesta Mecánica
Rango Rango Ningún efect
Sentado derecho
De pie derecho
Sentado largo
Forma de caminar: normal / anormal
Medicación: ninguna / antiinflamatorios / analgésicos / esteroides / anticoagulantes / otros
Cirugía reciente: Si / No
ningún efecto, centraliza, periferiliza. Después: mejor, peor, no mejor, no peor, ningún efecto, centraliza, periferiliza.
Los síntomas de este episodio deben ser marcados
en el diagrama del cuerpo
Dolor nocturno: Si / No
Perdida inexplicable de peso: Si / No
CLASIFICACION PROVISORIA
Desarreglo
Disfunción
Subclasificación
PRINCIPIO DE TRATAMIENTO
Educación
Terapia Mecánica
Principio de Extensión
Principio Lateral
Otros
Objetivos de Tratamiento
Postural
Equipamiento provisto
Principio de Flexión
Otros
EXAMINACION FISICA
POSTURA
INSTITUTO McKENZIE
EVALUACIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR
Sentado: buena / reg./ mala
De pie: buena / reg./ mala
Lordosis: reduc. / acent./ normal
Corrección de la postura: Mejora / Empeora / Ningún efecto
Fecha
/
/
Nombre
Sexo M / F
Dirección
Teléfono
Fecha de nacimiento
Edad
Referido por: clínico / ortopedista / propia / otros
Trabajo / Actividad
Desvío lat.: der. / izq. /sin
Relevante: Si / No
Otras observaciones
NEUROLOGICO
Déficit motor
Reflejos
Déficit sensitivo
Signos medulares
Gde.
PERDIDA DE MOVIMIENTO
Mod.
Min.
Sin.
Dolor
Flexión
Extensión
Deslizamiento lateral (D)
Posturas / Situación de stress
Discapacidad Funcional desde el presente episodio
Deslizamiento lateral (I)
MOVIMIENTOS DE TEST: Describa los efectos del dolor presente - Durante: produce, elimina, aumenta, disminuye,
SINTOMAS
Score Discapacidad Funcional =
VAS Score (0-10) =
Sistomas durante Mov. de Test
HISTORIA - ANAMNESIS
Describa los síntomas presentes
Presentes desde
mejorando / estable / empeorando
Comenzó como resultado de
o sin razón aparente
Síntomas al inicio: espalda / muslo / pierna
Síntomas constantes: espalda / muslo / pierna
Empeora:
encorvado
Síntomas intermitentes: espalda / muslo / pierna
sentado / levantandose
de pie
a la mañana / durante el día / al final del día
caminando
acostado
cuando esta quieto / en movimiento
otros
Mejora
encorvado
de pie
sentado
a la mañana / durante el día / al final del día
caminando
acostado
cuando esta quieto / en movimiento
otros
¿Trastornos durante el sueño? Si / No
Posición al dormir: prono / supino / decúbito lateral (D) / (I)
Colchón: duro / blando / resortes / goma espuma
Episodios previos:
Año del primer episodio
0
1-5
6-10
11 +
Historia previa
Tratamientos previos
PREGUNTAS ESPECIFICAS
Toser / exhalar / estornudar: Pos. / Neg.
Vejiga: normal / anormal
Salud en general: buena / regular / mala
RX / RMN / TC: Si / No
Accidentes: Si / No
Otros
Sintomas presentes en pie
FEP
FEP Rep
EEP
EEP Rep
Sintomas presentes acostado:
FA
FA Rep
EA
EA Rep
Si es necesario: Sistomas presentes
DLEP (D)
DLEP (D) Rep
DLEP (I)
DLEP (I) Rep
TEST ESTATICOS:
Sentado relajado
De pie relajado
Acostado en prono en extensión
Otros Tests
Sistomas después Mov. de Test
Respuesta Mecánica
Rango Rango Ningún efect
Sentado derecho
De pie derecho
Sentado largo
Forma de caminar: normal / anormal
Medicación: ninguna / antiinflamatorios / analgésicos / esteroides / anticoagulantes / otros
Cirugía reciente: Si / No
ningún efecto, centraliza, periferiliza. Después: mejor, peor, no mejor, no peor, ningún efecto, centraliza, periferiliza.
Los síntomas de este episodio deben ser marcados
en el diagrama del cuerpo
Dolor nocturno: Si / No
Perdida inexplicable de peso: Si / No
CLASIFICACION PROVISORIA
Desarreglo
Disfunción
Subclasificación
PRINCIPIO DE TRATAMIENTO
Educación
Terapia Mecánica
Principio de Extensión
Principio Lateral
Otros
Objetivos de Tratamiento
Postural
Equipamiento provisto
Principio de Flexión
Otros