A AB IL·LM. SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L`AJUNTAMENT DE

A
SOL·LICITUD DE LA TARJETA
“MISLATA MOBILITAT JOVE”
SOLICITUD DE LA TARJETA
“MISLATA MOBILITAT JOVE”
CURS ESCOLAR
CURSO ESCOLAR
 NUEVA ALTA
 REACTIVACIÓN
20_____ / 20_____
DADES PERSONALS DE L’ALUMNE/A / DATOS PERSONALES DEL/DE LA ALUMNO/A
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
TELÈFON FIX / TELÉFONO FIJO
DNI – NIE – PASSAPORT / PASAPORTE
TELÈFON MÒBIL / TELÉFONO MÓVIL
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
ESTUDIS QUE ESTÀ REALITZANT L’ALUMNE/A EN EL CURS 2015-2016 / ESTUDIOS QUE ESTÁ REALIZANDO EL/LA ALUMNO/A EN EL CURSO 2015-2016
CURS / CURSO
CENTRE ON ESTÀ MATRICULAT/ADA L’ALUMNE/A / CENTRO DONDE ESTÁ MATRICULADO/A EL/LA ALUMNO/A
ZONA DE METROVALENCIA
B
LOCALITAT / LOCALIDAD
A
DADES DE LA UNITAT FAMILIAR / DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
AB 
DOMICILI DE LA UNITAT FAMILIAR A QUÈ PERTANY L’ALUMNE/A / DOMICILIO DE LA UNIDAD FAMILIAR A LA QUE PERTENECE EL/LA ALUMNO/A
NOM DE LA VIA / NOMBRE DE LA VÍA
NÚMERO
BLOC / BLOQUE
ESCALA / ESCALERA
PIS / PISO
MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR A QUÈ PERTANY L’ALUMNE/A / MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR A LA QUE PERTENECE EL/LA ALUMNO/A
PADRÓ
PADRÓN
Pare
Padre
PARENTIU
PARENTESCO
Mare
Tutor/a
Madre
Cònjuge
Cónyuge
Pare
Padre
Mare
Madre
Cònjuge
Cónyuge
DADES A COMPROVAR PER L’ADMINISTRACIÓ
DATOS A COMPROBAR POR LA ADMINISTRACIÓN

C




Tutor/a

DNI / NIE / PASSAPORT
DNI / NIE / PASAPORTE
COGNOMS
APELLIDOS
NOM
NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO


Fill/a
Hijo/a
Fill/a
Hijo/a
Fill/a
Hijo/a
Fill/a
Hijo/a
Fill/a
Hijo/a
CIRCUMSTÀNCIES SOCIOFAMILIARS / CIRCUNSTANCIAS SOCIOFAMILIARES
PARES NATURALS SEPARATS O DIVIORCIATS
PADRES NATURALES SEPARADOS O DIVORCIADOS
FAMÍLIA NOMBROSA DE CATEGORIA ESPECIAL
FAMILIA NUMEROSA DE CATEGORÍA ESPECIAL


CUSTÒDIA COMPARTIDA
CUSTODIA COMPARTIDA

FAMÍLIA NOMBROSA DE CATEGORIA GENERAL
FAMILIA NUMEROSA DE CATEGORÍA GENERAL
EL PROGENITOR AMB QUÈ CONVIU HA FORMAT UNA NOVA FAMÍLIA
EL PROGENITOR CON EL QUE CONVIVE HA FORMADO UNA NUEVA FAMILIA

PARE / MARE VIUDO/A
PADRE / MADRE VIUDO/A


FAMÍLIA MONOPARENTAL
FAMILIA MONOPARENTAL
ORFANDAT DE L’ALUMNE/A SOL·LICITANT
ORFANDAD DEL/DE LA ALUMNO/A SOLICITANTE
ALGUN MEMBRE DE LA UNITAT FAMILIAR MAJOR DE 26 ANYS TÉ MINUSVALIDESA  33&
ALGÚN MIEMBRO DE LA UNIDAD FAMILIAR MAYOR DE 26 AÑOS TIENE MINUSVALÍA  33%
EMPITJORAMENT DE LA SITUACIÓ ECONÒMICA DE LA UNITAT FAMILIAR RESPECTE A LA REFLECTIDA EN LA DECLARACIÓ DE L’IRPF CORRESPONENT AL ANY 2014
EMPEORAMIENTO DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA UNIDAD FAMILIAR RESPECTO A LA REFLEJADA EN LA DECLARACIÓN DEL IRPF CORRESPONDIENTE AL AÑO 2014
D
PORTA / PUERTA
SOL·LICITUD / SOLICITUD




Sol·licite que em siga concedida la tarjeta “Mislata Mobilitat Jove”. Declare expressament que totes les dades assenyalades en esta sol·licitud són certes i conéixer les Bases
Reguladores d'esta convocatòria i les responsabilitats que del seu incompliment pogueren derivar-se. Autoritze a l'Ajuntament de Mislata a obtindre les dades necessàries
relacionades amb esta sol·licitud.
Solicito que me sea concedida la tarjeta “Mislata Mobilitat Jove”. Declaro expresamente que todos los datos señalados en esta solicitud son ciertos y conocer las Bases Reguladoras de
esta convocatoria y las responsabilidades que de su incumplimiento pudieran derivarse. Autorizo al Ayuntamiento de Mislata a obtener los datos necesarios relacionados con esta
solicitud.
Mislata, ________ de/d’ ______________________ de 20_____
L’alumne/a sol·licitant i/o son pare / mare /tutor/a (en cas de minoria d’edat)
El/la alumno/a solicitante y/o su padre / madre / tutor/a (en caso de minoría de edad)
Segell del centre i data / Sello del centro y fecha
Signat / Firmado: __________________________________________________________________________________
Segons la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, li informem que l’Ajuntament incorporarà les seues dades a un fitxer, que
s’utilitzarà per a les finalitats d’esta sol·licitud i no se cedirà a cap tercer, excepte per obligacions legals i a altres Administracions Públiques destinatàries del
tractament. Addicionalment, autoritza l’Ajuntament a comprovar i completar les dades necessàries per a esta sol·licitud segons els nostres propis arxius. Per a
exercir els seus drets d’accés, rectificació, cacel·lació i oposició s’haurà de dirigir per escrit a l’Ajuntament, plaça de la Constitució, 8 – 46920 Mislata (València),
i haurà d’adjuntar una fotocòpia del seu Document Nacional d’Identitat o equivalent.
Según la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que el Ayuntamiento incorporará sus datos a un fichero, que se
utilizará para los fines de esta solicitud y no se cederá a ningún tercero, excepto por obligaciones legales y a otras Administraciones Públicas destinatarias del
tratamiento. Adicionalmente, autoriza al Ayuntamiento a comprobar y completar los datos necesarios para esta solicitud según nuestros propios archivos. Para
ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito al ayuntamiento, Plaza de la Constitución, 8 – Mislata (Valencia),
adjuntando una fotocopia de su Documento Nacional de Identidad o equivalente.
IL·LM. SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT DE MISLATA