Subsidio de Enfermedad y Medicina Curativa.

DIRECCION DE PRESUPUESTOS
MINISTERIO DE HACIENDA
INFORME DE SINTESIS –N° 13PROGRAMA SUBSIDIO DE ENFERMEDAD Y MEDICINA CURATIVA
MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DEL TRABAJO / SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
PRESUPUESTO 1999: MM$ 56.6171.
1. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
El Programa se inicia en el año 1924 con la dictación de la Ley N° 4.054 y
posteriores modificaciones. Se financia con el 7% de cotización obligatoria para la
salud previsional. El Subsidio de Enfermedad y Medicina Curativa tiene por
objetivo fundamental proteger al trabajador dependiente o independiente frente a
una enfermedad común cuyo origen no sea profesional o un accidente que no sea
del trabajo, que lo incapacite total o parcialmente para trabajar, con el objeto de
reemplazar los ingresos que el trabajador deja de percibir durante los días no
trabajados. Para tener derecho a este subsidio se requiere contar con una licencia
médica. El Ministerio de Salud con su red nacional de servicios, principalmente a
través de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) y Unidades
de Licencias Médicas, cumple la tarea de verificar y autorizar el pago de licencias
médicas tanto a trabajadores independientes o dependientes no afiliados a una
Caja de Compensación de Asignación Familiar (C.C.A.F), como a trabajadores
que cotizan en ellas. Las licencias médicas pueden ser aprobadas, objetadas o
rechazadas. En este último caso, si existe desacuerdo con el pronunciamiento de
la COMPIN, el trabajador puede reclamar ante la Superintendencia de Seguridad
Social. Cabe señalar, que el Programa ha experimentado un crecimiento no
explicado en sus costos, pasando desde $ 34.286.809 en 1995 a $ 55.917.579 en
1998 (cifras en miles de pesos reales), lo que ha significado un incremento de
costos de 63,09% durante el período evaluado. Es importante indicar, que este
mayor incremento se presenta fundamentalmente en las C.C.A.F. cuyo déficit, se
ha incrementado en 118% en igual período.
Para cumplir con lo anterior, el Programa ha definido cuatro servicios o
componentes:
(1) Proceso de licencias medicas. (2) Otorgamiento de subsidio. (3)Reembolso
de subsidio y (4) Gestión operativa.
Los beneficiarios potenciales son todos aquellos trabajadores, adscritos o no a un
régimen previsional, que conforman la fuerza de trabajo del país, excluidos los
imponentes de los regímenes de las Fuerzas Armadas y de Orden. El número de
estos beneficiarios potenciales en el trimestre mayo/julio de 1998 fue de 5.676.140
personas, de los cuales 1.869.057 fueron cotizantes efectivos en los Servicios de
Salud y en las C.C.A.F.
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Todas las cifras del informe están en pesos reales de 1999.
2. RESULTADO DE LA EVALUACION
2.1 A NIVEL DE DISEÑO
En relación al Fin. El Programa plantea la contribución a dos fines: “seguridad
social de los trabajadores y recuperación de la salud de los trabajadores”. Esto se
fundamenta por cuanto existe una carencia consistente en la suspensión,
disminución o terminación de los niveles de ingresos por falta de salud en el
individuo y que el Estado está dispuesto a solventar. La definición del Fin es lógica
y adecuada.
En relación al Propósito. El Programa define como Propósito el que “los
trabajadores que se encuentren incapacitados temporalmente para trabajar como
consecuencia de una enfermedad o accidente común, perciban durante dicho
periodo un ingreso que sustituya sus ingresos o rentas”. El diseño del beneficio es
bastante generoso, comparado con otros países, donde se reciben beneficios de
las mismas características que el nuestro, con un promedio de reembolso que no
supera el 60% de la remuneración. En Chile, este beneficio está concebido para
ser percibido por el 100% de los trabajadores que cumplan con los requisitos
establecidos, con un reembolso de un 100% con tope de 60 UF, si la licencia
supera los 10 días.
En relación a los Componentes. Para cumplir con el Propósito el Programa ha
definido cuatro servicios o componentes:
1. PROCESO DE LICENCIAS MEDICAS. Este componente se refiere al proceso
técnico administrativo de emisión, aprobación y control de las licencias médicas de
trabajadores afiliados a FONASA. Se estima que en este componente los
supuestos o factores de riesgo, juegan un rol fundamental para no desvirtuar el
objetivo del otorgamiento de este subsidio: que los trabajadores y profesionales
médicos hacen uso adecuado de la licencia médica que da derecho al subsidio;
que existe uniformidad de criterios en la extensión de la licencia médica que da
derecho al subsidio; el reposo por enfermedad curativa esta regulado
técnicamente; existe conocimiento por parte de los trabajadores y empleadores del
procedimiento de tramitación de la licencia médica que da derecho al subsidio y
que se mantiene la normativa legal vigente.
2. OTORGAMIENTO DE SUBSIDIO. Proceso de pago de un monto en dinero
(subsidio) en reemplazo de remuneración o renta, según corresponda,por los días
no trabajados en el caso de los trabajadores del sector privado. En el caso de los
trabajadores del sector público, el subsidio al trabajador es la mantención de la
renta, dada la debida aprobación a la licencia médica, en forma independienteal
reembolso. Este componente se ejecuta desde hace muchos años bajo una
normativa clara y precisa y sólo depende de la disponibilidad de fondos. En todo
caso, generalmente no hay problemas de oportunidad de pago, lo cual también
está normado.
3. REEMBOLSO DE SUBSIDIO. Proceso de reembolso al empleador del sector
público de un monto de dinero equivalente al subsidio que le habría correspondido
percibir a sus trabajadores de tener derecho al subsidio (art. 22 de la Ley Nº
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18.469). El presupuesto asignado a las instituciones públicas no se modifica con
motivo de la presentación de licencias médicas por parte de sus trabajadores.
4. GESTION
OPERATIVA. Procesos de supervisión, vigilancia, control,
normalización y estudios del programa realizados por la Superintendencia de
Seguridad Social y el Ministerio de Salud. Se requiere trabajar más los aspectos
de medición de resultados que incluya indicadores de incapacidad laboral, de
comportamiento a lo largo del tiempo, indicadores de efectividad, indicadores de
costos (duración de licencia, valor día, etc.), de caracterización de los oferentes
(médicos e instituciones) y los demandantes (usuarios y empresas), y también
indicadores epidemiológicos (clasificación de enfermedades según frecuencia,
variaciones en el tiempo).
En relación a la dimensión del Programa. El FONASA tiene afiliados en todo el
país por lo que en cualquier parte del país existen beneficiarios de este Programa.
El total de beneficiarios (S.S. y C.C.A.F.), incluidas sus cargas familiares fueron en
1998 de 6.354.377 individuos y corresponden a un total para el mismo año de
614.670 subsidios iniciados. El monto aplicado en subsidios sin incluir gastos de
administración fue de M$ 55.391.510 en 1998.
En relación a una propuesta de rediseño, el panel plantea la necesidad de
estructurar más el componente Proceso de Licencia, junto con modernizar
procedimientos e informatizar las comunicaciones. En especial cabe establecer
mayores y mejores controles en lo concerniente a la emisión de licencias. La
Vigilancia Epidemiológica Laboral es necesaria imponerla para el adecuado
control de un protocolo de enfermedades, junto con el permanente análisis de las
variables involucradas en los procesos de enfermedades y el consiguiente
ausentismo laboral.
2.2 A NIVEL DE ORGANIZACIÓN Y GESTION
El Programa es reconocido principalmente por el subsidio que se otorga a los
beneficiarios de FONASA que presentan licencia por enfermedades o accidentes
comunes las cuales si son aprobadas se les autoriza el reposo y la ausenciaal
trabajo. Una vez aprobada la licencia se inicia el proceso de cálculo y pago del
subsidio y este aspecto está supervisado por la Superintendencia de Seguridad
Social. La parte ejecutora está a cargo de la Unidad denominada COMPIN en los
Servicios de Salud y en las Cajas de Compensación de la Asignación Familiar
(C.C.A.F.). Incluso los empleadores tiene un rol importante en el proceso de
licencias. FONASA juega un rol importante en la entrega del financiamiento del
subsidio. En el caso de las C.C.A.F. el FONASA les financia las diferencias que se
produzcan de la administración del 0,6% de las cotizaciones (aporta déficit o
recupera superávit). Los aspectos médicos de la emisión y aprobación de las
licencias médicas caen en el ámbito del Ministerio de Salud, aun cuando la
emisión propiamente tal corresponde a los médicos, odontólogos y matronas, en
su calidad de profesionales independientes.
El monitoreo y evaluación del Programa lo realizan la Superintendencia de
Seguridad Social y el Ministerio de Salud. La primera tiene la tuición y fiscalización
de todo el régimen de subsidios por incapacidad laboral, monitorea el gasto y
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elabora información financiera y estadística. Supervisa directamente a las C.C.A.F.
El Ministerio de Salud realiza monitoreo en los Servicios de Salud y en particular
en las COMPIN. Falta monitoreo por las licencias médicas.
2.3 CONCLUSIONES SOBRE EFICACIA
Desempeño del Programa en cuanto a la producción de los Componentes.
Respecto a la oportunidad de la entrega del subsidio, la Superintendencia de
Seguridad Social estima que es oportuna, señalando que según la norma, los
subsidios se deben pagar por lo menos con la misma periodicidad que la
remuneración, sin que pueda ser en caso alguno, superior a un mes. En el caso
de las C.C.A.F., la Superintendencia de Seguridad Social señala que en general,
los subsidios se pagan en el mes al cual corresponden los días subsidiados. Los
atrasos según la S.S.S. corresponden a reembolsos a entidades empleadoras del
sector público, que en todo caso no afecta a los trabajadores, debido a que estos
continúan recibiendo su renta normal. Agrega la Superintendencia que
prácticamente no se reciben reclamos por el no pago oportuno de los subsidios,
en caso de licencias médicas aprobadas. El Ministerio de Salud aporta una opinión
diferente: hay crítica de los usuarios por la demora e irregularidad en el pago del
subsidio (caso COMPIN Valparaíso - San Antonio). Los componentes Procesos de
Licencias Médicas y Gestión Operativa se encuentran menos desarrollados que
los de Pago de Subsidio y Reembolsos. La falta de sistemas de información no
permite determinar grados de eficacia derivadas del proceso de otorgamiento de
licencias.
Respecto del Logro del Propósito, se puede establecer que éste se cumple en
tanto los trabajadores que presentan licencia y se les aprueba, tienen derecho al
subsidio por faltar al trabajo y perciben un equivalente de su remuneración si son
trabajadores del sector privado y su remuneración completa si son trabajadores
del sector público. Sin embargo hay percepciones que este subsidio se está mal
utilizando por uso inadecuado en la oferta y en la demanda. Por otra parte, si se
compara con otros países, en Chile el modelo es bastante generoso por cuanto se
entrega un subsidio equivalente al 100% de la renta o remuneración contra 60 o
70% en otros países.
Respecto a la contribución al Fin, el programa cumple con contribuir a la seguridad
social de los trabajadores y a la recuperación de la salud de los mismos. El
fundamento es que el Estado debe intervenir cuando existen situaciones de
insuficiencia o carencias de bienes y servicios derivadas de la suspensión,
disminución o terminación de los niveles de ingresos por la actividad económica
que realizan los trabajadores y que dan sustento a la familia.
Grado de focalización del Programa. El subsidio es universal a los trabajadores
afiliados a FONASA que enferman o tiene un accidente común. No focaliza por
pobreza ni por ninguna otra causa.
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2.4 CONCLUSIONES SOBRE EFICIENCIA
El Costo Directo del Programa respecto del total del gasto realizado por el
Ministerio de Salud, entrega un indicador que permite visualizar su importancia
relativa:
COSTO DIRECTO DEL PROGRAMA
(cifras en millones de pesos de 1999)
1995
1996
1997
1998
INCREMENTO
1995-1998
33.384 39.058 45.464 55.391 66%
624.442 676.198 709.084 744.568 19%
COSTO DIRECTO
GASTO EFECTIVO
Servicio de Salud
PORCENTAJE
5,35% 5,78% 6,41%
Fuente : Antecedentes presupuestarios y de costos
7,44%
39,62%
Se observa un aumento en la importancia relativa del programa con respecto a los
gastos realizados por el Ministerio de Salud de un 5,35% a 7,44% y un crecimiento
significativo del costo directo de 66% que no esta sustentado por estudios que lo
expliquen. Se han incrementado los cotizantes C.C.A.F. en 6,93 % y han
disminuido los cotizantes de los Servicios de Salud en 10,66 %. El número de
subsidios iniciados C.C.A.F. aumentaron en 51%, cifra muy superior al número de
subsidios iniciados del Servicio de Salud que creció en 24 %.
El aumento de los subsidios pagados por el Servicio de Salud en el período 95–
98, fue de sólo 10,26 % que unido al incremento del número de días pagados en
5,16 %, se tradujo en aumento del monto pagado de un 22,55 %. Esto se refleja
en el monto por licencia pagada por el Servicio de Salud, que aumentó en 11,15
% producto fundamentalmente del aumento del valor día licencia pagado de un
16,54 %. En C.C.A.F como en Servicios de Salud, se disminuyó la duración de la
licencia pagada en 4,63 % y 3,23 % respectivamente.
En resumen, la tendencia de incremento del costo se explica fundamentalmente
por un aumento del monto pagado por C.C.A.F. producto de un incremento del
monto pagado de subsidios iniciados y número de días pagados originados por un
mayor valor día de licencia.
Los costos directos del programa se muestran en el cuadro siguiente donde se
incorpora datos de la Región Metropolitana dada la incidencia que ésta tiene en el
total:
C.C.A.F
S.Salud
Total
Costos directos del Programa
Datos en miles de pesos 1999.
1995
1997
RM
Total
RM
Total
8.203.682 21.039.741 C.C.A.F 13.117.628 30.336.370
4.178.331 12.344.831 S.Salud 5.618.307 15.128.494
12.382.013 33.384.572
Total 18.735.935 45.464.864
5
%
C.C.A.F
S.Salud
37,09%
100,00%
1996
RM
Total
10.002.512 24.998.028
4.825.991 14.060.572
%
41,21%
100,00%
1998
RM
Total
C.C.A.F 16.956.525 37.767.376
S.Salud 6.724.623 17.624.134
Total
14.828.503 39.058.600
Total 23.681.148 55.391.510
%
37,96%
100,00%
42,75%
100,00%
Fuente:Antecedentes presupuestarios y de costo Ministerio de Salud y
Superintendencia de Seguridad Social
No existe información de los costos administrativos.
Duplicación de funciones. El programa no duplica funciones con ningún otro
Programa. Se complementa con el mismo subsidio otorgado a los trabajadores no
afiliados a FONASA sino a las ISAPRES el cual es supervigilado por la
Superintendencia de ISAPRES.
2.5 EXPERIENCIA ADQUIRIDA EN LA EJECUCION DEL PROGRAMA
Para el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Seguridad Social, la
ejecución del Programa ha producido un aprendizaje en términos de visualizar la
necesidad de una mayor coordinación entre ambas entidades con la finalidad de
mejorar la gestión y fiscalización del Programa.
Es necesario destacar que las Unidades Ejecutoras del Programa son los
Servicios de Salud y las C.C.A.F., no existiendo antecedentes respecto a los
aprendizajes generados en esos niveles que estén apoyados en análisis
sistemáticos y evaluación de los componentes del programa, tal como queda
señalado en los informes institucionales recibidos.
El panel estima que un programa de estas características debe necesariamente
incorporar sistemas de vigilancia o monitorización que permitan recoger,
sistematizar, analizar, difundir la información obtenida, evaluar y controlar el
adecuado uso que los grupos de interés hacen del programa e intervenir para
tomar las medidas correctivas que se estimen necesarias del proceso anterior.
2.6 CONTINUIDAD DE LA JUSTIFICACION DEL PROGRAMA
El Programa continúa siendo compatible con las prioridades de desarrollo del país,
manteniéndose la necesidad de velar por la salud de los trabajadores. Con la
incorporación al Programa de mayores controles a la demanda y oferta (licencias)
y aplicación de modelos de seguimiento sistemático de la gestión será cada vez
más justificada su existencia como una poderosa herramienta que permite
colaborar al restablecimiento de la salud, y asimismo contribuye a detectar,
prevenir y controlar las causas que originan los subsidios, generando instancias de
mayor seguridad social para los trabajadores. Se coincide con la opinión de
ambas instituciones que reiteran que el programa no puede desaparecer basados
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en el hecho de que cubre un estado de necesidad que seguirá requiriendo de
cobertura
2.7 PRINCIPALES RECOMENDACIONES
• Se recomienda estudiar la factibilidad y viabilidad de rediseñar el seguro de
salud separando la actual cotización del 7% en dos: una que financie
exclusivamente el SIL y otra para financiar las otras prestaciones asistenciales
de Salud. En la forma actual el aumento del gasto del SIL implica disminuir el
fondo disponible para prestaciones médicas.
• Realizar estudios de impacto para reorientar los incentivos y controles de oferta
y demanda (licencias). Los controles a la demanda se orientan a evitar
solicitudes de licencias que no correspondan a los objetivos del programa. Los
controles a la oferta se orientan a verificar la existencia real del diagnóstico y
su relación con la duración del reposo indicado.
• Con el fin de facilitar toma de decisiones en estrategias de prevención, control
y evaluación se recomienda la creación de un sistema de vigilancia
epidemiológica diseñado para recoger información de los episodios de
ausencia y su duración como de los trabajadores y sus lugares de trabajo.
Dada la importancia que se le asigna al sistema de vigilancia epidemiológica,
se propone así mismo considerarlo como un componente más de la Matriz del
Programa.
• Diseño, preparación e implantación de sistema de información computacional
para la gestión e interacción de distintos niveles de toma de decisiones.
• Protocolizar las enfermedades o diagnósticos de mayor incidencia y
prevalencia, que incorpore criterios de tiempo y condiciones de recuperabilidad
según gravedad.
• Teniendo presente la necesidad permanente de revisar los límites entre las
llamadas enfermedades comunes y las relacionadas con el trabajo, se
recomienda actualizar el listado de enfermedades profesionales en base a
criterios y condiciones organizacionales, tecnológicas, productivas y
ambientales actuales.
• Evaluar las condiciones de infraestructura, recursos técnicos y humanos
actuales, identificando brechas existentes y fortaleciendo aquellas que les
permitan cumplir adecuadamente las tareas que se les encomiendan.
• Considerando la conveniencia de que las instituciones de salud concentren sus
recursos en el cumplimiento de sus tareas sustantivas se recomienda estudiar
la factibilidad de licitar el pago de subsidios a distintas entidades pagadoras.
• Dada la importancia del componente licencias médicas en el Programa de
Subsidios de Enfermedad y Medicina Curativa, se recomienda que el Ministerio
de Salud genere a nivel central estructuras administrativas y técnicas que
puedan cumplir las funciones de normalización, gestión y supervisión definidos
en la matriz del programa.
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