SOLICITUD DE DINERO EN EFECTIVO Datos Personales: : DNI : N° de Tarjeta : Datos de la operación de crédito: Monto del Préstamo (S/.)1 : Plazo de financiamiento2 : Modalidad de Desembolso: Nombre del Socio Abono en cuenta N° de Cuenta : : : : Cheque a nombre de : Nombre del Banco Tipo de Cuenta Cuenta en Corriente Ahorros S/. US$ (1) Monto entre S/.1500.00 y S/.10,500.00, dependiendo del saldo disponible de la línea de crédito de su tarjeta. (2) Máximo 36 cuotas fijas. Lima, ____de_____________20___ Señores DINERS CLUB PERU S.A. Presente Estimados Señores: Mediante la presente solicito se sirvan evaluar la operación de crédito arriba indicada. Declaro conocer las tasas y los costos que aplican sobre esta operación de crédito de acuerdo al tarifario vigente Atentamente DNI: Domicilio: Teléfono: Correo Electrónico : : : : F.I.: 26 / 06 / 12 Firma