RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN NOMBRE O Nº RUC 1 2 FECHA DENOMINACIÓN CORREO ELECTRÓNICO 21 TELÉFONO ACTIVIDAD 18 BALANCE CEDE NO CEDE RUBRO 2 - ÚLTIMAS DECLARACIONES PRESENTADAS FECHA CORRESPONDE USO OFICINA FECHA CORRESPONDE IVA IRPF Cat. I IVA SERV.PERS. IRPF Cat. II IRAE I.PATRIMONIO IRAE Agropecuario ICOSA IMEBA ZONA FRANCA FECHA CORRESPONDE USO OFICINA USO OFICINA IRPF AG.RET. RUBRO 3 - FACILIDADES DE PAGO 1er. MES CONVENIDO NÚMERO DE CONVENIO MES AÑO ÚLTIMO MES CONVENIDO MES IMPUESTOS CONVENIDOS AÑO USO OFICINA RUBRO 4 - INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PAGOS EFECTUADOS EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS FECHA IMPUESTO CORRESPONDE MES IMPORTE DEL PAGO AÑO FECHA DE PAGO Uso MES oficina DÍA Los pagos realizados y las retenciones efectuadas por terceros cubren la totalidad de las obligaciones posteriores a la última declaración jurada? Declaro que no correspondió realizar pagos en los meses e impuestos que se detallan: AÑO SI NO PAGOS A EFECTUAR CON CERTIFICADOS DE CRÉDITO SOLICITADOS Nº DE SOLICITUD TIPO ( A o B ) MONTO A IMPUTAR IMPUESTO MES AÑO USO OFICINA En caso de no ser suficientes los espacios del formulario se admite adjuntar planilla electrónica RUBRO 5 - RESPONSABLE en su calidad de 981 El que suscribe Timbre se responsabiliza de que la información declarada es completa y correcta de acuerdo a lo que establecen las normas tributarias y penales C.I. 982 Profesional FIRMA RUBRO 6 - PARA USO EXCLUSIVO DE FUNCIONARIO DE D.G.I. Correspondencia con datos registrales Pagos SI NO SI NO Actas Fiscalización SI NO OBSERVACIONES: SIN OBSERVACIONES Firma funcionario: DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO Nª de Orden RUBRO 7 - PARA USO EXCLUSIVO DE FUNCIONARIO DE D.G.I. - CONTROL PREVIO Cuadro de marcas de suspensión y/o inhabilitación No tiene marcas Último CVA vigentes solicitado Firma funcionario: DÍA MES AÑO Válido hasta Nª de Orden