Estudiantes no serán inscritos o puestos en la

Paquete De Inscripción de Imagine Schools
FAVOR DE USAR TINTA NEGRA O AZUL
Lista De Verificación De Registro
Requisitos De Inscripción
Paquete de Inscripción - incluído










Acta de Nacimiento – Favor de traer la original
Comprobante de Residencia de Arizona- Debe ser el mismo domicilio
escrito en los formularios de inscripción.
(Vea la lista de documentos aceptables que está incluida)
Registro/Cartilla de vacunas – Vacunas deben estar al corriente
Documentos de custodia – Si aplica
Documentos de educación especial – Si aplica
Documento para dar de baja – Debe ser de la última escuela
a la cual el estudiante asistió
Reporte de calificaciones – más reciente
Resultados de examenes del estado – más reciente
CDIB – documentos (si aplica)
Forma de I-94- (si aplica)
Marque el grado al que va entrar el estudiante













Kinder
(1) Primer Grado
(2) Segundo Grado
(3) Tercer Grado
(4) Cuartó Grado
(5) Quinto Grado
(6) Sexto Grado
(7) Séptimo Grado
(8) Octavo Grado
(9) Noveno Grado
(10) Décimo Grado
(11) Décimo Primero Grado
(12) Décimo Segundo Grado
 Formularios de Inscripción
 Información de emergencia y
tarjeta de registro de
vacunación
 Formulario de información de
la oficina de Salud
 Encuesta sobre el Idioma en el
Hogar
 Encuesta de Padres
 Educación Especial
 Solicitud de expedientes de los
estudiantes
 Formulario de Permisos
 Formulario de Residencia del
Estudiante
 Formulario de Residencia del
Estado de Arizona
 Acta de Nacimiento
 Vacunas
 Formulario de Retiro del
estudiante
Estudiantes no serán inscritos o puestos en la lista de espera hasta que
todos los documentos sean recibidos
Office Use Only (Verify student name Per A.R.S 15-828)
Student Last Name ________________________________Student First Name________________________________
Packet Received
By_________________________________________________Date________________________________________
SIS ID#___________________________________________
Assigned Teacher______________________________
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Información Del Estudiante

Nombre
Legal del Estudiante (así como aparece en el acta de nacimiento)

Apellido_____________________________
Primer Nombre ____________________ Segundo Nombre_______________________
Domicilio _________________________________________________________________ Ciudad___________________________
Estado___________ Código Postal________________ Número de Teléfono__________________________
Va a Ingresar al Grado __________Última Escuela de Asistencia ______________________________________________________
INFORMACION DE NACIMIENTO
Fecha de Nacimiento_____________ Edad _____ Estado de Nacimiento _________País de Nacimiento______________
Sexo: Masculino Femenino
IDIOMA DEL HOGAR
¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el estudiante?_______________________
¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia?____________________
¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?_______________
¿En qué fecha el estudiante asistió por primera vez a la escuela en los Estados Unidos? Fecha: _____________________
¿El estudiante ha asistido 3 años consecutivos a la escuela en los Estados Unidos? _____________________________
INFORMACIÓN DE MADRE/TUTOR LEGAL
INFORMACIÓN DE PADRE/TUTOR LEGAL
Nombre de la Madre (Apellido, Primer Nombre)
_______________________________________________
Nombre del Padre (Apellido, Primer Nombre)
___________________________________________________
 Vive con usted  Custodia  Tutor/Hogar de Grupo
 Vive con usted  Custodia  Tutor/Hogar de Grupo
Información de Custodia Legal Si No (Favor de presentar
orden jurídica de la custodia)
Información de Custodia Legal Si No (Favor de presentar orden
jurídica de la custodia)
Domicilio________________________________________
Domicilio_________________________________________
Ciudad_____________________ Estado________ Código
Postal___________
Ciudad_____________________ Estado__________ Código
Postal___________
Teléfono de Casa: __________________________________
Teléfono de Casa: ____________________________________
Celular ___________________Trabajo____________________
Celular______________________ Trabajo____________________
Correo electrónico____________________________________
Correo electrónico ______________________________________
Empleador__________________________________________
Empleador_____________________________________________
El estudiante vive con (indique los que correspondan)
 Los dos Padres Madre  Padre  Hogar de Grupo  Madrastra  Padrastro  Otro__________________________
VER REVERZO
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
HERMANOS/AS EN EL HOGAR
Nombre__________________________________ Edad______Escuela____________________________________ Grado______
Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______
Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______
Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______
Favor de marcar la raza del estudiante que aplique:
Ley del Estado de Arizona requiere que indique por lo menos una raza
Indio Nativo o Nativo de Alaska Asiático  Negro o Afroamericano  Nativo Hawaiano o de otra Isla Pacifica
 Blanco
¿Es el estudiante Hispano o Latino?
Sí  No
CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRA ESCUELA
Internet
Familiar
Periódico
Revista
Correo Electrónico
Otro____________________
Yo declaro que la información en este documento es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Padres / Tutor Legales (Letra de molde) _____________________________________________
Firma de Padres / Tutores Legales  _________________________________________________________
CDC/SGH# or name:____________________
Arizona Department of Health Services
Bureau of Child Care Licensing
Emergency, Information and Immunization Record Card
Child’s Name:
Updated:
Date Enrolled:
Home Address (#, Street, City, State, Zip Code):
Date Disenrolled:
Date of Birth:
Home Phone:
Sex:
Mother or Guardian Name:
Home Address (#, Street, City, State, Zip Code):
Cell Phone (optional):
Contact Telephone Number:
Father or Guardian Name:
Home Address (#, Street, City, State, Zip Code):
Cell Phone (optional):
Contact Telephone Number:
male
female
I authorize the following individuals to collect my child from the facility in case of emergency or if I cannot be contacted:
Name:
Contact Telephone Number:
Name:
Contact Telephone Number:
Name:
Contact Telephone Number:
Name:
Contact Telephone Number:
If Medical care is necessary, call:
Contact Telephone Number:
Health Care Name:
Provider*
*A Health Care Provider is a physician, physician assistant or registered nurse practitioner.
I hereby give authority to any hospital or doctor to render immediate aid as might be required at the time for his/her
health and safety. It is understood by me that the expense of this service will be accepted by me.
In case of injury or sudden illness, I request that this individual be called first:
Does your child have insurance coverage?
No
Yes
Name of Insurance Company:
The following individual(s) may NOT remove my child from the facility:
Name(s):
Custody papers have been provided and are on file at the facility.
Telephone Authorization Code (optional):___
yes
_______
no
Immunization Information
(A licensee shall attach an enrolled child's written immunization record or exemption affidavit to the enrolled child's Emergency, Information and
Immunization Record card.)
For information regarding current immunization requirements go to:
www.azdhs.gov/phs/immun/index.htm or contact the Arizona Immunization Program Office at (602)364-3630.
One of these items must accompany the EIIR card at all times:
Copy of current official documented immunization record attached
Religious Beliefs exemption form signed by parent/guardian attached
Medical Exemption form signed by physician and parent/guardian attached
Signed Laboratory Proof of Immunity form attached
Notification of immunizations needed sent to Parent(s) or Guardian(s):
Updated immunizations received and attached:
mo /day/ yr
mo /day/ yr
mo /day /yr
mo /day/ yr
mo /day/ yr
mo /day /yr
Medical Information
No
Yes
Is child usually susceptible to infections and if so, what precautions need to be taken?
If yes, list precautions:
No
Yes
Is child subject to convulsions and what should be our procedure if one occurs?
If yes, specify procedure:
No
Yes
Is there any physical condition that we should be aware of and what precautions should
be taken (heart trouble, foot problem, hearing impairment, hernia, etc.)?
If yes, list precautions:
No
Yes
Is child allergic to food or other substances?
If yes, describe symptoms, name foods or substances to be avoided, and the procedure to follow if reaction occurs:
Additional comments:
Other special instructions:
This Emergency Information and Immunization Record Card is accurate and complete, front and back, and was provided by:
Parent/Guardian PRINTED Name:
SIGNED Name:
G:\Forms\Emergency Information and Immunization Record Card (9/11)
DATE:
FORMA DE INFORMACION DE LA OFICINA DE SALUD
NOMBRE DEL ESTUDIANTE____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO____________________
SEXOMasculinoFemenino GRADO________
INFORMACION DE LA MADRE/GUARDIAN
INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN
Nombre _______________________________________
(Apellido, Nombre)
Teléfono de casa___________________________________
Nombre _______________________________________
(Apellido, Nombre)
Teléfono de casa___________________________________
Celular_______________________ Trabajo______________________
Celular_______________________ Trabajo______________________
Informacion Medica
Es el estudiante alérgico a alguna comida o substancia? ___Si ___No (en caso de alergia por favor de proveer una lista de comidas y/o substancias que deben ser
evadidas y el procedimiento a seguir en caso de una reacción. Si una reacción anafiláctica es posible, favor de hacer una junta con la ayudante de salud De Imagine
para hacer un plan de cuidado)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sido diagnosticado con asma el estudiante? ___Si ___No (si ha sido diagnosticado favor de ir al sitio web www.azasthma.org imprima un plan de acción de asma
y pida a su doctor que lo firme si se tiene que mantener medicamento en la escuela)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Hay algún problema de comportamiento/desorden emocional del cual debamos estar al tanto? __Si ___No
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Esta propenso a convulsiones el estudiante? ___Si ___No (Si es propenso favor de hace una cita con la ayudante de salud de la Escuela Imagine para hacer un plan
de cuidado)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Hay alguna condición física de la que debamos estar al tanto? ___Si ___No (Si la hay favor de describir las precauciones que se deben tomar _ problemas del
Corazón, problemas con el pie, impedimento del oído/visión, hernia, etc.)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
A sido el estudiante diagnosticado con Artritis ___Si___ No (si ha sido diagnosticado favor de proveer lista de medicamento y limitaciones)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sido diagnosticado con Diabetes el estudiante? ___Si ___No Tipo1___ o Tipo 2___ (si ha sido diagnosticado favor de hacer una cita con la ayudante de salud de
la Escuela Imagine para discutir procedimientos y plan de cuidado)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido historial de viruela el estudiante? ___Si___No Año?_____ Documentación Medica disponible/Diagnosticado por un Médico? ___Si___No
Ha sido diagnosticado con Parálisis Cerebral el estudiante? __Si___No_____________________________________________________________________________
Ha sido diagnosticado con Cancer el estudiante, recientemente o en el pasado? ___Si___No___________________________________________________________
Ha sido el estudiante diagnosticado con Fibrosis cística? ___Si___No______________________________________________________________________________
Alguna otra condición médica de la que debamos estar informados? ______________________________________________________________________ _______
VER REVERZO
FORMA DE INFORMACION DE LA OFICINA DE SALUD
Continuación de Información Médica:
**FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN LOS TRATAMIENTOS QUE PUEDEN SER UTILIZADOS EN SU ESTUDIANTE**
_____Lavado antiséptico cono Bactine para cortadas o raspones
_____Loción de Calamine para piquetes de insectos
____Antibiótico en ungüento como Neosporine para cortadas y raspones
_____Bolsa de Hielo
_____Hidrocortisona 1% en crema para picadura de insectos comezón
_____Curitas
_____Gel de Aloe Vera para quemadas menores
**FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN EL MEDICAMENTO QUE SE PUEDE ADMINISTRAR A SU ESTUDIANTE DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DESCRITO DEBAJO**
Si un medicamento tiene iniciales, el padre/guardián será notificado antes de que el medicamento sea dado (excepto pastillas
para la tos). Todas las guias del productor serán seguidas en cuanto a dosis. Es la responsabilidad del padre/guardián el informar
a la Asistente de Salud de la escuela de alguna nueva alergia o contraindicaciones que surjan durante el año escolar referente a
los medicamentos en el que ponga las iniciales. .
_____Pastillas para la tos o garganta irritada
_____Ibuprofeno (Motrin) para fiebre o dolor/de acuerdo a protocolo
_____Acetaminofén (Tylenol) para fiebre o dolor/acuerdo a protocolo
_____Orajel/Orabase para dolor de diente menor o ampollas
_____Tums/antiácido para el estómago/acides/acuerdo a protocolo
_____difenhedramina (benadril) para reacciones alérgicas o una erupción cutánea con
comezón
**Nuestro inventario no es garantizado. Si su estudiante requiere alguno de los medicamentos mencionados (Cólicos, Frenos,
Migrañas, Alergias, etc.) usted es responsable de proveer el medicamento en su contenedor. **
Otras Instrucciones Especiales:
YO CERTIFICO QUE LA INFORMACION PROVEIDA ES VERDADERA Y CORRECTA A MI CONOCIMIENTO.
__________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN__________________________________________________ FECHA_________________
Estado de Arizona
Departamento de Educación
Servicios de Aprendizaje del Inglés
Idioma Principal en el Hogar excluyendo el inglés (PHLOTE)
Encuesta sobre el Idioma en el Hogar
(Efectivo el 4 de abril de 2011)
Preguntas en conformidad con R7-2-306(B)(1), (2)(a-c) del Reglamento de la Junta Directiva.
Las respuestas que proporcione a las preguntas siguientes serán usadas para determinar si se
evaluará la competencia en el idioma inglés de su hijo(a).
1. ¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el
estudiante? ________________________________________________________________
2. ¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia? __________________________
3. ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante? ___________________________
Nombre del estudiante ___________________________ Núm. de identificación _____________
Fecha de nacimiento __________________________ Núm. de SAIS ______________________
Firma del padre o tutor ____________________________________ Fecha _________________
Distrito o Charter _______________________________________________________________
Escuela _______________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Please provide a copy of the Home Language Survey to the ELL Coordinator/Main Contact on site.
In SAIS, please indicate the student’s home or primary language.
1535 West Jefferson Street, Phoenix, Arizona 85007 • 602-542-0753 • www.azed.gov/oelas
ENCUESTA DE PADRES
Informacion del Estudiante
Nombre del Estudiante_________________________________________________________GRADO__________________
¿Ha sido retenido en algún grado?
Sí No
¿El estudiante ha sido suspendido?
Sí No
Por favor explique: __________________________________________________________________________________________
¿El estudiante ha sido expulsado o considerado para expulsión?
Sí
No
Por favor explique: __________________________________________________________________________________________
Nombre de la escuela ___________________________________________Fecha de expulsión______________________________
¿Cómo se comporta su hijo/a hacia personas con el personal de la escuela o sus superiores?_________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta el estudiante con otros estudiantes?_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Se ha enviado a su hijo a la oficina de la escuela debido a problemas de comportamiento? Sí No
En caso afirmativo, por favor explique: __________________________________________________________________
Por favor describa cualquier necesidad especial que tenga el estudiante: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
FORMULARIO DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Informacion del Estudiante
Nombre del Estudiante _________________________________________________________GRADO__________________
¿Alguna vez ha sido evaluado o tomado algún examen para indicar si necesita servicios de Educación Especial?
Si No
¿Tiene el estudiante algún Plan Individualizado de Educación (IEP)?
Si No
¿Alguna vez ha estado en algún programa de Educación Especial?
Si No
Por favor indique los programas que correspondan
 Discapacidad Específica de Aprendizaje (SLD)
 Discapacidad intelectual Lijera (MIID)
 Discapacidad emocional (ED)


 Otros problemas de salud (OHI) 

 Discapacidad Intelectual Moderada (MOID)

 Discapacidades Múltiples (MD)
 Niño (a) con Autismo (A) 


 Discapacidad Intelectual Grave (SID)

 Discapacidades Múltiples (MDSSI)


Deterioro Ortopédico (OI)
 Deterioro del habla o Lenguaje (SLI)
 Discapacidad Visual (VI)
 Lesión Cerebral Traumática (TBI)
 Discapacidad Auditiva (HI)

 Discapacidad de Desarrollo (DD)
¿Tiene el estudiante un Plan de Modificaciones 504?
Si No
¿Se ha diagnosticado a su niño (a) con cualquier condición médica que pueda tener un efecto sobre su capacidad para
participar y / o funcionar durante las actividades normales de la escuela?
SI No
Yo declaro que la información en este documento es verdadera y correcta a mi conocimiento.
Nombre de Padre o Madre/Tutor Legal (Letra de molde) ________________________________________________
Firma de Padre o Madre/Tutor Legal ______________________________________________________________
SOLICITUD DE DOCUMENTOS
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE_______________________________________FECHA DE NACIMIENTO_______________GRADO________
INFORMACIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR
INFORMACIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR
NOMBRE DE LA ESCUELA________________________________
NOMBRE DE LA ESCUELA________________________________
DOMICILIO____________________________________________
DOMICILIO____________________________________________
CIUDAD/ESTADO/POSTAL________________________________
CIUDAD/ESTADO/POSTAL________________________________
TELÉFONO____________________________________________
TELÉFONO____________________________________________
NÚMERO DE FAX ______________________________________
NÚMERO DE FAX ______________________________________
La información solicitada consiste de:









Formulario de baja (el #SAIS y el #CTDS de la escuela deberá ser incluido si la última escuela a la cual asistió está en Arizona)
Expediente académico oficial/Boletas
Registro de vacunas
Acta de nacimiento
Grados de baja
Datos y resultados de la prueba estatal
Tutela legal o acta de custodia
IEP actual, Plan 504, evaluación psicológica y otros registros de educación especial (SPED)
Resultados y Examen ELL
La Ley Federal de 99.31 permite que los registros educativos sean enviados a otras agencias educativas sin la firma de los padres.
POR FAVOR MANDE TODOS LOS EXPEDIENTES, INCLUYENDO LOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL A:






 Fecha de la 1a solicitud__________
 Fecha de la 2a solicitud __________  Fecha de la 3a solicitud __________
FORMULARIO DE PERMISOS
Informacion del Estudiante
Nombre del Estudiante_________________________________________________________GRADO__________________
USO DEL INTERNET
Como el padre/madre/tutor legal de este estudiante, yo entiendo que el acceso al internet en las escuelas Imagine es diseñado para
el currículo y propósitos de educación únicamente. Medidas han sido tomadas para eliminar el ingreso a páginas inapropiadas y con
material controversial, aun así, yo entiendo que es imposible eliminar el acceso completo a páginas inapropiadas y material
controversial, y no hago responsables a la escuela o a sus maestros por el material que sea visto en sus computadoras y red de
internet.
 DOY PERMISO  NO DOY PERMISO a que mi hijo/a tenga el acceso a la red de Internet. Tengo el derecho de negar el permiso
en cualquier momento y el acceso será parado inmediatamente. Cualquier empleado de las escuelas Imagine también tiene derecho
a cancelar el acceso en cualquier momento y por cualquier razón.
Este permiso permanecerá activo en el expediente escolar del estudiante, a menos que el padre pida que estos privilegios le sean
quitados al estudiante.
PERMISO DE DIFUNDIR INFORMACIÓN A LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
 DOY  NO DOY PERMISO a Imagine Schools, Inc. para grabar, filmar , o fotografiar, ya sea en audio, video, o foto, la imagen, la
semejanza, las palabras habladas, el trabajo estudiantil, el desempeño y el movimiento de mi hijo/a en cualquier forma (de aquí en
adelante referidos colectivamente como “Obras”), y para exhibir, publicar, distribuir, o exhibir estas obras o parte de las mismas con
el propósito de y en conexión con cualquier material que pueda ser creado por Imagine Schools, Inc., incluyendo, sin limitaciones,
para su publicación en la página web de Imagine Schools, Inc. y/ o para distribución en medios impresos o de difusión. Por la
presente acuerdan además que Imagine Schools, Inc es el único propietario de todos los derechos, títulos e intereses, incluyendo los
derechos de autor sobre las obras y en cualquier parte de los mismos para todos los fines, como Imagine Schools, Inc. determinará a
su entera discreción, sin limitación, la reserve o la indemnización a mi o a mi hijo/a. Al entrar en este consentimiento informado y la
liberación y la concesión del permiso del que se establece aquí, yo estoy autorizando expresamente a Imagine Schools, Inc. y/o a la
escuela para utilizar en su totalidad o en parte, el nombre, la semejanza, la imagen, las palabras habladas, el trabajo estudiantil, el
rendimiento y movimiento en relación con cualquier material para Imagine Schools, Inc., incluyendo sin limitación las Escuelas
Imagine, Inc., en todas las formas y medios de comunicación, como Imagine Schools, Inc. determina a su discreción. También
entiendo que Imagine Schools, Inc. será propietaria de todos los derechos, títulos e intereses incluyendo los derechos de autor, y de
los materiales, para ser utilizados y dispuestos en perpetuidad sin limitación como Imagine Schools, Inc. determinará a su entera
discreción. Al participar en este consentimiento y comunicado informado y al dar concesión del permiso como se indica aquí, yo
también estoy liberando a Imagine Schools, Inc. y sus respectivos funcionarios, directores, agentes y / o empleados de y en contra
de cualquier y toda responsabilidad, pérdida, daño, costos, y demandas que surjan de la participación de mi hijo(a) sin limitación en
eventos de medios, incluyendo,de difusión de televisión, materiales promocionales o proyectos de web.
Solicitud de excluir imágenes de estudiantes de la escuela debe hacerse por separado, por escrito a los directores con
firma del padre o tutor.
DETENER LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
A nuestra escuela se le puede requerir que provea los nombres de los estudiantes que actualmente asisten a nuestra escuela a otras
escuelas para propósitos de solicitación. Usted no tiene que participar en este programa.
 SÍ AUTORIZO  NO AUTORIZO a Imagine Schools a revelar información a los grupos que lo soliciten.
PERMISO DE CAMINAR
 DOY PERMISO  NO DOY PERMISO para que mi hijo(a) camine de la casa a la escuela o de la escuela a la casa sólo(a).
Yo declaro que la información en este documento es verdadera y correcta a mi conocimiento.
FIRMA DE PADRE O MADRE/TUTOR LEGAL__________________________________________________ FECHA_________________
CUESTIONARIO DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE
dddddd
Nombre del Estudiante____________________________  Hombre  Mujer Fecha de Nacimiento ___________ Grado ______

Dirección ____________________________ Ciudad __________ Código Postal ______ Número de Teléfono_________________
Padre/Tutor/Adulto al cuidado del estudiante _____________________________________ Relación_________________________
Descargo de responsabilidad: Este cuestionario está destinado a la dirección de la U.S.C.11435 de 42 Ley McKinney-Vento, que es también conocido como título X,
parte C de la Acta No Child Left Behind, Las respuestas a las siguientes preguntas ayudarán a determinar los criterios de elegibilidad para los servicios de la Ley
McKinney-Vento. Es ilegal hacer falsas declaraciones en este formulario.
1.  Sí

 No
¿Dirección del estudiante es un arreglo de vivienda temporal?

Si usted respondió NO por favor PARE AQUÍ y firme artículo 6. Es esencial devolver el formulario llenado a personal escolar.
Si respondió SI por favor complete el resto de este formulario.
2.  Sí

 No
¿Es el arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de las dificultades de vivienda o económicas?

3. ¿Dónde actualmente vive el estudiante? (Marque todas las que se aplican)
 En un refugio de emergencia/transición.
Por favor proporcione el nombre de refugio: ________________________________
 En un hotel/motel.
Por favor proporcione el nombre de hotel/motel: ____________________________
 Temporalmente con otra familia porque no podemos pagar o encontrar vivienda accesible.
 En un lugar no diseñado para ordinarios alojamientos para dormir como un coche o en un parque
 Otro lugar que no es adecuado para personas (por ejemplo, abandonó el edificio) Información específica:
__________________
 Con un adulto que no es un padre o tutor legal, o solo sin un adulto.
 Colocación de cuidado de crianza temporal en espera
4.  Sí  No
Migrantes – ¿Se han trasladado en cualquier momento durante los últimos tres 3 años a buscar trabajo temporal o
estacional en la agricultura (incluyendo vivero y procesamiento de aves, lechería etc.) o pesca?

5.  Sí

 No
¿Su hijo(a) tiene hermanos o hermanas?

Nota: Use el reverso de esta hoja si necesita más espacio.
Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________
Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________
Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________
6. El abajo firmante certifica que la información proporcionada anteriormente es exacta.
Nombre ____________________________________ Firme_________________________________ Fecha________________
Si cualquiera de la información cambia durante este año escolar póngase en contacto la escuela inmediatamente
Homeless Liaison Use Only- Check All That Apply
 Sheltered

 Doubled-Up

 Hotel/Motel

Unaccompanied Youth  Yes  No


 Awaiting Foster Care Placement

Departamento de Educación de Arizona
Formulario de Documentación de Residencia en Arizona
Nombre del Estudiante
Nombre de Escuela
Distrito Escolar o Escuela Chárter _____________________________________________
Padre/Tutor Legal
Como el padre del estudiante o represéntate legal, doy fe de que soy residente del estado de Arizona y
presento como prueba de esta declaración copia del siguiente documento que muestra mi nombre y la
dirección residencial o la descripción física de la propiedad donde reside el estudiante:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Licencia de conducir valida del Estado de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o registro
de vehículo
Escritura inmobiliaria o documentos de hipoteca
Recibo de pago de impuestos sobre la propiedad
Contrato de renta de casa/residencia
Factura de cuenta sobre el uso de agua, electricidad, gas. Cable de TV, o teléfono
Factura de tarjeta de crédito o de banco
Copia de la forma W-2 sobre declaración de ingresos
Talón del cheque de paga
Certificado de inscripción u otra identificación emitida por una tribu indígena reconocida que
contiene una dirección de Arizona.
Documentación de una agencia estatal, gobierno federal (Administración de Seguro Social,
Administración de Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona) o agencia
gubernamental de alguna tribu nativa Norte Americana.
Actualmente no puedo proporcionar ninguno de los documentos mencionados. Por lo tanto, he
proveído una declaración original, firmada y notariada por un residente de Arizona que da fe de
que he establecido residencia en Arizona con la persona que firma esta declaración.
__________________________________
________________
Firma del padre/tutor legal
Fecha
#2306606
Estado de Arizona
Declaración Jurada de Residencia Compartida
Juro o afirmo soy un residente del Estado de Arizona y que las siguientes personas viven conmigo en mi
residencia, se describe de las siguiente manera:
Las personas que viven con migo:
_____________________________________________________________________________
Ubicación de me residencia:
____________________________________________________________________________________
Yo presento en apoyo de esta declaración una copia del siguiente documento que muestra mi nombre y
dirección de residencia actual o descripción física de mi propiedad.
___
Licencia de conducir valida del Estado de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o registro
de vehículo
___
___
___
___
___
___
___
___
Escritura inmobiliaria o documentos de hipoteca
Recibo de pago de impuestos sobre la propiedad
Contrato de renta de casa/residencia
Factura de cuenta sobre el uso de agua, electricidad, gas. Cable de TV, o teléfono
Factura de tarjeta de crédito o de banco
Copia de la forma W-2 sobre declaración de ingresos
Talón del cheque de paga
Certificado de inscripción u otra identificación emitida por una tribu indígena reconocida que
contiene una dirección de Arizona.
___
Documentación de una agencia estatal, gobierno federal (Administración de Seguro Social,
Administración de Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona) o agencia
gubernamental de alguna tribu nativa Norte Americana.
___
Actualmente no puedo proporcionar ninguno de los documentos mencionados. Por lo tanto, he
proveído una declaración original, firmada y notariada por un residente de Arizona que da fe de
que he establecido residencia en Arizona con la persona que firma esta declaración.
Nombre impreso del declarante: ______________________________
Firma del declarante: ______________________________
Acknowledgement
Estado de Arizona
Condado de Maricopa
Lo anterior fue reconocido ante me este ____ día de _______________, 20____,
Por ____________________________________.
_______________________________
Notario Publico
Mi comisión se vence: __________________
#2306606