Entrenamiento en Habilidades Sociales para pacientes con

Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia
Entrenamiento en Habilidades Sociales para pacientes con
Esquizofrenia
Nicolás Alejandro Hernández Lira
Director Académico del
Instituto Cognitivo- Conductual de Salud Mental de México
México D.F.
Publicado junio 2009
INTRODUCCION
El Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), es una parte fundamental en el
tratamiento integral de la Esquizofrenia, pues esta enfermedad incluye dentro de sus rangos
distintivos el déficit en el funcionamiento social e interpersonal, siendo este un elemento
clave en la definición del trastorno; además de constituir una fuente de estrés y contribuir a
las recaídas y exacerbaciones sintomáticas, aumentando este déficit a lo largo del tiempo (si
no se atiende);por último se correlaciona levemente con los síntomas positivos y altamente
con los síntomas negativos.
Por todo esto, en los últimos años se han realizado cada vez más investigaciones y
programas de intervención basados en un entrenamiento social, con el fin de potenciar los
recursos individuales de afrontamiento y la red de apoyo social, con el fin de atenuar o
eliminar los estresores ambientales.
Pero que es el Entrenamiento en Habilidades Sociales?, actualmente no se ha llegado
a una definición completa de este tratamiento, todo depende del autor que se consulte y la
importancia que le dé a cada una de las características particulares que conforman todo el
ámbito social.
Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira
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I
Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia
Para no caer en redundancias y solo a manera de ejemplo, se mencionarán 2
definiciones que se consideran las más completas, sin embargo; si el deseo es conocer otras
o ahondar en el tema, será necesario recurrir a más autores.
De igual manera que con la definición, sucede con el contenido del programa, pues
algunos autores potencializan más algunos rasgos sociales que otros y han logrado
encontrar factores comunes a varias propuestas de contenido.
Por el momento iniciemos con la definición:
“El Entrenamiento en Habilidades Sociales es el ensayar conductas o destrezas que
posibiliten un adecuado funcionamiento interpersonal, que se concreten en capacidades de
comunicación verbal y no verbal, identificación de sentimientos internos, actitudes y
percepción del contexto interpersonal a través de la interacción social” (Liberman y Corrigan,
1993).
“El Entrenamiento en Habilidades Sociales es ese conjunto de conductas enseñadas a
un individuo, para que sean emitidas en un contexto interpersonal que expresan los
sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo
adecuado a la situación, respetando esas conductas en los demás, y que generalmente
resuelven los problemas inmediatos de la situación, mientras minimiza la probabilidad de
futuros problemas” (Caballo, 1986).
Corresponde a cada uno decidir cual es más completa, pero si es importante
darse cuenta de que cada autor maneja y sobresalta distintos aspectos del E H S, así como
lo haremos cada uno de nosotros al llevarlo a la práctica.
Antes de continuar, necesitaremos profundizar en las 2 corrientes teóricas que dan
origen y alimentan a esta estrategia terapéutica: la teoría del Aprendizaje Social y la teoría
Cognitivo – Conductual y de paso veremos que aporta cada teoría, pues a medida que
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II
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conozcamos a fondo este procedimiento y de donde surge, podremos crear distintas
maneras de intervención para un entrenamiento social
TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL
Se postula que el desarrollo de la conducta, incluido el estilo interpersonal de un
individuo, puede describirse, explicarse y predecirse con precisión partiendo de los principios
de la teoría del Aprendizaje pues si somos capaces de especificar la historia de aprendizaje
de un individuo, también comprenderemos su forma de manejar las situaciones.
Basados en esto, la teoría del aprendizaje social se aplica al desarrollo de las
habilidades, utilizando los principios del condicionamiento instrumental u operante,
enfatizando el papel tan importante que juegan o jugaron los factores ambiéntales y sus
consecuencias en el desarrollo y el mantenimiento de la conducta.
Sin embargo, algunos teóricos como Bandura, Rotter y otros, elaboraron su propia
propuesta de los principios de aprendizaje, refiriéndose a los efectos del “aprendizaje vicario”
(modelado), las expectativas de índole cognitiva, el valor subjetivo del reforzamiento, la
especificidad situacional de la conducta y el papel tan importante de las conductas cognitivas
(autoverbalizaciones y autoinstrucciones).
Así para explicar y realizar programas de intervención en el área social, se conjuntan
estos planteamientos y se desarrolla una nueva teoría de intervención, entonces se plantea
que las habilidades sociales se adquieren como consecuencia de varios mecanismos de
aprendizaje: reforzamiento positivo y negativo directo de las habilidades, experiencias de
aprendizaje vicario u observacional, retroalimentación personal e interpersonal y el desarrollo
de las expectativas cognitivas respecto a las situaciones interpersonales.
En el aprendizaje de habilidades como consecuencia del reforzamiento directo, es
importante destacar el valor subjetivo del reforzante que tiene para el sujeto que esta
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III
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desarrollando la conducta, así como las circunstancias bajo las cuales se produce el
reforzamiento.
El hecho de que se emita o no un tipo de habilidades en diferentes situaciones, estará
la mayoría de las veces determinada por la historia de reforzamiento con respecto a la
conducta en cuestión.
Por lo cual, un sujeto que interprete una nueva situación parecida a un anterior,
tenderá a conducirse de la manera en la que obtuvo un reforzamiento positivo, de ahí que la
generalización sea mayor si la nueva conducta tiene éxito en la nueva situación, y viceversa;
dejará de realizarse dicha conducta si durante varios intentos no es reforzada positivamente.
En
cuanto
al aprendizaje
de habilidades
como resultado de experiencias
observacionales, Bandura describió lo que denomino “modelado” (el que alguien desarrolle
una conducta y se aprenda a partir de ese ejemplo de reforzamiento).
Los efectos del modelado en el aprendizaje social pueden llevar a 3 consecuencias:
1. el observador, por el hecho de observar el modelo, adquiere una nueva conducta que
no presentaba anteriormente.
2. puede darse el efecto de desinhibición, el cual consiste en que el observador emita
con más frecuencia una conducta que ya presentaba (después de haber observado el
modelo).
3. también puede suceder lo contrario: inhibición, reduciendo el observador la frecuencia
de presentar una conducta, que antes del modelado era más frecuente.
Algunos factores que pueden facilitar el aprendizaje observacional, son:
a. Similitud percibida con el observador
b. Amabilidad del modelado.
c. Consecuencias observadas de la conducta social del modelado.
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IV
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d. La historia de aprendizaje particular del observador respecto de situaciones parecidas
a las que observa el modelado.
Al afrontar nuevas situaciones, las personas a menudo recuerdan, imaginan o imitan
las habilidades sociales que observaron en otro ante situaciones parecidas y cuyas
consecuencias fueron positivas.
Cuando un paciente esta internado, desde una perspectiva de aprendizaje social, la
relativa ausencia de modelos expertos reduce la posibilidad de que este aprenda por
observación conductas más adaptativas y también de que las habilidades apropiadas (en
caso de que alguna llegara a presentarse), resulten reforzadas por los que están en la misma
situación.
Utilizar la retroalimentación personal e interpersonal como aprendizaje de habilidades
es muy importante y común, pues en contextos sociales es la información por medio de la
cual la otra persona nos comunica su reacción ante nuestra conducta.
Esta puede ser de naturaleza positiva o negativa y llegar a ser un reforzamiento social
(presente o ausente), que es administrado contingentemente por la otra persona durante la
intervención.
Desafortunadamente
la
retroalimentación
no
se
da
cotidianamente
en
las
interacciones o se puede mal interpretar, por lo que se debe de buscar otro tipo de respuesta
o señal para confirmar la interpretación de la interacción.
Otra forma de predecir la conducta social, es la expectativa cognitiva que el sujeto
tiene sobre su desempeño en la interacción social especifica.
Las expectativas cognitivas, son creencias o predicciones sobre la probabilidad
percibida de afrontar con éxito una determinada situación, desarrolladas por experiencias
anteriores o experiencias similares.
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V
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Por ejemplo, la probabilidad de que una persona interactué en situaciones que
requieren habilidades para las que no se piensa satisfactoriamente equipado, es baja. Se
dice entonces, que la persona se piensa con baja expectativa de éxito.
Las expectativas negativas se adquieren la mayoría de las veces como resultado de
dificultades pasadas al manejar situaciones embarazosas, manteniéndose por cogniciones
de fracaso respecto a la ejecución de estas tareas o de la persona misma.
Existen 2 formas de modificar lo anterior: la primera sería cambiar la expectativa y la
forma de etiquetar la situación, además de cambiar también; la forma encubierta en como se
habla la persona antes de la interacción problemática, sin embrago, esto no basta si el
sujeto no realiza la segunda, que consiste en que se coloque realmente en la situación y
adquiera reforzamiento positivo una y otra vez, y aunque no de manera constante, si de
manera intermitente.
Es así como la teoría del aprendizaje social brinda una parte importante en el E H S,
aportando pautas para saber como y para que aplicar las distintas técnicas de
entrenamiento, nos da una dirección para saber de que manera nuestros pacientes
aprenderán a desempeñarse en el medio social (Nelly, 2002).
El aprendizaje de habilidades sociales en el ámbito natural suele suceder bajo
condiciones incompletas o desfavorables, en cambio; en la situación de tratamiento, es
posible crear un ambiente favorecedor del desarrollo de la conducta competente, aplicando
los mismos principios de aprendizaje de una manera más consistente, potente y directa.
TEORÍA COGNITIVA - CONDUCTUAL
El cognitivismo clínico no es algo homogéneo y todavía se halla en proceso de
desarrollo. Algunos autores como Mahoney (1991), mencionan que al menos existen 20
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VI
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enfoques en Terapia cognitivo – conductual; lo que les une es el énfasis común que
conceden a las estructuras de significado y los procesos de elaboración de la información. Lo
que los diferencia es un conjunto bastante heterogéneo de cuestiones de teoría general y
clínica que se traducen en las técnicas terapéuticas (Semerare, 2002).
Los principales representantes son Aaron Beck y Albert Ellis y sus respectivos
planteamientos teóricos y terapéuticos.
La teoría cognitiva nace (entre otras cosas), de la exigencia de renovar la teoría y la
praxis clínica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente (Camerini, 2000).
Para la teoría cognitiva los pacientes se comunican concientemente consigo mismos
(autoinstrucciones), a través de pensamientos que ocurren de manera automática sin la
experiencia de un esfuerzo de reflexión, además de poseer para quien lo produce una
característica de verdad absoluta sin oportunidad de critica.
El sujeto tiene la impresión de captar (gracias a estos pensamientos), el mundo tal y
como es, comprendiéndolo todo de manera inmediata, sin darse cuenta de que se trata de
valoraciones e inferencias subjetivas, susceptibles de discusión y opinión.
Existen además estructuras de donde surgen estos “pensamientos automáticos”, a
estas estructuras se les llama “esquemas cognitivos” y a través de estos esquemas podemos
diferenciar y codificar la información del medio ambiente, en sí, cuando acontece en nuestra
vida algún evento, lo analizaremos según nuestro esquema y tendremos un pensamiento
automático acerca del acontecimiento, lo cual nos llevará a una conducta a partir de la
interpretación de este acontecimiento.
La parte psicopatológica de la teoría considera a algunos esquemas disfuncionales
debido a que distorsiona la realidad, provoca sufrimiento porque no permite llegar a metas
planteadas para la vida además, porque no se adapta a las circunstancias del momento para
dar solución a un problema y evitar posteriores.
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VII
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Aunado a lo anterior existen problemas en el proceso de la información para llegar a
una valoración o a un juicio y tomar una decisión (conducta), también se realizan lo que se
llama “errores sistemáticos” que no permiten corregir las convicciones generadas por los
esquemas disfuncionales. De esta manera el paciente puede reaccionar con base en
supuestos autoanulantes e interpretar situaciones cotidianas de manera incorrecta para las
circunstancias del momento, juzgarse a si mismo de forma severa, llegar a conclusiones
inadecuadas o fracasar en la elaboración de estrategias convenientes para la solución de
dificultades interpersonales.
Solo se mencionaran los errores sistemáticos, si se desea conocer más sobre el tema,
se puede consultar a Beck, Rush, Shaw y Emery (1999).
Los errores sistemáticos son:
1. la deducción arbritaria.
2. la abstracción selectiva.
3. la generalización excesiva.
4. la personalización.
5. la maximización o minimización.
6. el pensamiento absolutista o dicotómico.
El tratamiento esta basado en el postulado central del procesamiento de la
información: la manera en que los individuos estructuran su experiencia determina como se
sienten y comportan.
Se le brinda privilegio por una parte al componente cognoscitivo como prerrequisito a
lo emocional (aunque de hecho se considera que son dos caras del mismo proceso), y por la
otra; a lo conductual en tanto observable y por tanto, verificable; creándose una interrelación
en un circuito que se repite una y otra vez retroalimentándose: pensamiento – emoción –
conducta – pensamiento – emoción – conducta – etc.
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VIII
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De ahí que sea importante cambiar los marcos de referencia con psicoterapia, pues es
a partir de estos marcos que organizamos las experiencias cotidianas o enfrentamos nuevas.
El mecanismo crucial en el proceso psicoterapéutico es la planificación y la
instrumentación de la modificación del sistema ideacional del paciente que lleva
secundariamente a adecuar sus conductas y por ende a aliviar sus síntomas.
Por eso los terapeutas que se dicen llamar cognitivo – conductuales no solo cambian
conductas, sin que también se abocan a el análisis de los contenidos del pensamiento, de las
ideas, de las “falsas creencias”, de los “pensamientos automáticos”, así como la organización
de las percepciones auto o heterodirigidas, no dejando de lado la importancia del análisis de
las conductas y actitudes sintomáticas resultantes (Zumaya, 1993).
LA VALORACION
Uno de los primeros pasos antes de iniciar un EHS es conocer al paciente, sus
habilidades cognoscitivas, sus déficits en cuento a estas, con que habilidades sociales
cuenta, el motivo de porque algunas no las ha aprendido o porque aunque ya las posea no
las lleva a cabo.
Existen diferentes test psicológicos que nos permiten darnos cuenta de los déficits del
paciente, de las distintas habilidades en que el paciente no se encuentra bien desarrollado,
permitiéndonos establecer un plan o programa de trabajo.
Aquí mencionaremos tres formas de conocer estos déficits que se consideran
funcionan para darse cuenta rápidamente de las necesidades sociales del paciente en
cuanto a habilidades se refiere.
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El primero que se aplica es el Mini Mental State Examination, conocido también como
el Examen Cognoscitivo Breve que valora el estado mental y habilidades cognoscitivas
(Folsstein y cols. 1995). Esta prueba nos permite darnos cuenta rápidamente si el paciente
logrará tener la suficiente atención, memoria y concentración para entender las distintas
técnicas de un EHS.
El segundo es la Escala de Observación Clínica de la Conducta Social, este
instrumento nos permite observar desde una perspectiva clínica los aspectos sociales del
paciente en los cuales es necesaria la intervención.
Los puntos que abarca dicha escala van desde calificar algo muy grave como la
conducta antisocial, hasta aspectos muy sencillos como la disposición a la critica y la
tolerancia para escuchar a los demás.
Se aplica en poco tiempo, además para obtener datos más confiables; se entrevista
también a la familia y al personal de salud si es que el paciente esta interno.
Por ultimo, se diseñan interacciones representativas que se aproximen a la situación
que el paciente parece no manejar bien, pero antes será necesario realizar una entrevista
para conocer las situaciones especificas de dificultad. El objetivo de esta entrevista es
identificar con precisión las ocasiones en que deben de aparecer habilidades sociales más
adaptativas.
Es necesario precisar al máximo la situación problemática e individualizar el
entrenamiento. Igualmente las situaciones en las que ocurre la evaluación deberán parecerse
lo más posible a aquellas en que el sujeto desea mejorar.
Una vez que ya se tiene la información clara, entonces se planea un role – play para
observar en vivo que habilidades del paciente es necesario trabajar y saber específicamente
en que parte de la interacción social es en donde falla el paciente.
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X
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EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Con lo que se ha mencionado podríamos decir que una respuesta socialmente
habilidosa sería el resultado final de una cadena de conductas que empezaría con una
recepción correcta de estímulos interpersonales relevantes, seguiría con el procesamiento
flexible de estos estímulos para generar y evaluar las posibles opciones de respuesta, de la
cual se seleccionaría la mejor y terminaría con la emisión apropiada o expresión manifiesta
de la opción escogida.
La descodificación de los estímulos situacionales necesitan de la recepción de la
información por los sentidos, la identificación perceptiva de los rasgos estimulares
importantes de la situación y la interpretación de estos rasgos dentro de un marco de
conocimiento existente.
El EHS supone que independientemente de porque un paciente no haya aprendido a
manejar con éxito ciertas interacciones personales, puede aprender competencias
conductuales más efectivas si se definen con claridad las habilidades deseadas y se aplican
sistemáticamente los principios de aprendizaje y se cambian las expectativas cognitivas
referente a la interacciones sociales, siendo de fundamental importancia aprender nuevas
pautas de conducta social y mejorar las autoinstrucciones y el proceso de información sobre
el actuar social, preparando el terreno para una generalización.
Por lo cual se debe de considerar para el inicio de una intervención los siguientes
puntos:
•
La habilidad social debe de considerarse dentro de un marco cultural determinado.
•
El paciente trae a la situación social sus propias actitudes, valores, creencias,
capacidades cognitivas y un estilo único de interacción.
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XI
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•
El paciente puede ya haber desarrollado cogniciones orientadas al fracaso y una
ansiedad anticipatorio al afrontar situaciones para cuyo manejo no se piensa preparado, a
partir de una experiencia previa.
•
Se debe de ajustar el EHS a la tolerancia del estrés del paciente, sus limitaciones del
proceso de información, o sea; déficit de habilidades, deterioros de aprendizaje y
características motivacionales.
•
No todos los pacientes presentan las mismas disfunciones, por lo cual no deben de
recibir el mismo formato de entrenamiento.
•
Las habilidades cognoscitivas (déficit), y la sintomatología aguda particular del
paciente, influye en el aprendizaje y retención de las habilidades sociales que van a ser
entrenadas. Así los déficits atencionales o una pobreza en la memoria verbal, puede llevar
a un entrenamiento mucho más lento y prolongado.
Con estos puntos aclarados podemos ahora definir el objetivo del EHS para personas
con Esquizofrenia: la adquisición de habilidades sociales, de pensamiento y emocionales
para desarrollar redes de apoyo social y de ayuda en el afrontamiento efectivo del estrés
cotidiano.
El objetivo de ensayar una conducta consiste en aprender a modificar modos de
respuesta no adaptativos, remplazándolos por nuevas respuestas.
El ensayo de la conducta se diferencia de otras formas de representación de papeles,
como el psicodrama, al centrarse en el cambio de conducta como un fin en sí mismo y no
como una técnica para identificar o expresar supuestos conflictos.
El objetivo de las técnicas cognitivas empleadas consiste en ayudar a los pacientes a
reconocer lo que se dicen a sí mismos y que a su vez; esto influye en sus emociones y en su
conducta social.
Lo que busca el terapeuta es establecer el cambio por y durante la práctica controlada
de las situación problemática y luego (lo que es más importante), facilitar la generalización de
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las habilidades aprendidas por el paciente a las situaciones conflictivas que tiene lugar en al
vida real, pues si los pacientes muestran habilidades sociales apropiadas durante el ensayo,
pero luego fracasan ene l contexto natural, la intervención no ha servido a una función
clínica.
Sin embargo, no en todos los casos será lo mejor un EHS, y aunque no existen
muchas contraindicaciones, si es necesario tomarlas en cuenta antes de iniciar este
tratamiento:
a. el ambiente real del paciente no toleraría el cambio en el nivel de competencia social y
trataría de impedir dicho cambio. Para lo cual es necesario trabajar también con el
ambiente real (que generalmente es la familia), para modificar algún patrón
problemático para el paciente.
b. existen procedimientos más eficaces que pondrían producir cambios más fácilmente
en el nivel de habilidades de los pacientes.
c. el nivel motivacional o la capacidad intelectual de un sujeto son tales que no se
beneficiarían con un EHS.
SUGERENCIA DEL CONTENIDO DEL PROGRAMA.
En la literatura que trata sobre el EHS existen varios formatos (dependiendo de la
prioridad que cada autor le da a cada aspecto social), pero todos tienen técnicas en común
que incluyen instrucciones, role play, ensayo conductual, modelamiento, feedback,
reforzamiento y reestructuración cognitiva, así como un formato estructurado y sistematizado
para la facilitación del aprendizaje y la construcción o desarrollo de las habilidades que cada
paciente necesita.
Algunos autores (Pérez, Fernández, Fernández, Amigo, 2003; Nelly, 2002, Caballo,
1993), proponen algunos contenidos o pasos que deberá tener un EHS.
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XIII
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1. Valoración de las habilidades sociales, emocionales y cognoscitivas del paciente (tests
y entrevistas).
2. Valoración y descripción de la situación o habilidad que se pretende desarrollar y los
motivos por los cuales aún no se ha desarrollado.
3. Explicación corta, precisa, sencilla del marco teórico del EHS, así como en lo que
consiste un programa y algunas técnicas.
4. Representación de lo que el paciente hace normalmente en esa situación.
5. Identificación de las posibles cogniciones desadaptativas que están influyendo en la
conducta socialmente inadecuada del paciente.
6. Identificación de los derechos humanos básicos implicados en la situación.
7. Identificación de un objetivo adecuado para la respuesta del paciente.
8. Evaluación por parte del paciente de los objetivos a corto y largo plazo (solución de
problemas).
9. Sugerencias de respuestas alternativas por los otros miembros del grupo el terapeuta,
concentrándose en pequeños aspectos (aspectos moleculares), que contiene la
actuación.
10. Demostración de una de estas respuestas por los miembros del grupo o por el
terapeuta para el paciente (modelado).
11. Representación por parte del paciente de la respuesta elegida, teniendo en cuenta la
conducta del modelo que acaba de presenciar y las sugerencias aportadas por los
miembros del grupo (es importante que el paciente adecue la respuesta a su forma de
ser, a su personalidad, para que no repita solamente lo que ve, sino que lo integre a
su repertorio social.
12. Evaluación de la efectividad de la respuesta, tanto para el que representó el papel (el
nivel de ansiedad que manejo y el grado de efectividad que considere tendrá su
respuesta), como por los demás miembros del grupo (basándose en el grado de
efectividad que consideren tendrá la conducta y la conducta habilidosa que tuvo quien
lo representó). La retroalimentación proporcionada tiene que subrayar los rasgos
positivos y señalar las conductas inadecuadas de manera amigable, no punitiva.
13. Tomando en cuenta la evaluación anterior, el terapeuta nuevamente representa
(modelar), la conducta; incorporando algunos de las sugerencias hechas en el paso
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XIV
Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia
anterior. Se sugiere que en cada ensayo no se intente mejorar más de dos elementos
a la vez.
14. Se repiten los pasos del 11 al 13 las veces que sean necesarios, hasta que el paciente
(principalmente), el terapeuta y los miembros del grupo consideren que la respuesta a
llegado a un nivel adecuado para ser llevada a la vida cotidiana.
15. Se dan las últimas instrucciones al paciente sobre la puesta en práctica de la conducta
ensayada en la vida real, las consecuencias positivas y negativas con las que puede
encontrarse siendo lo más importante que lo intente, no que tenga éxito.
16. Se le deja tarea para casa (practicar la conducta o pequeñas partes de la misma).
17. Una vez que ha regresado (siguiente sesión), se le pide al paciente que explique como
se sintió desarrollando la conducta, si lo hizo; pero si no, que explique de igual manera
cuales fueron sus pensamientos, motivos y conductas que lo llevaron a no intentar
realizar lo ya ensayado, esto con el fin de intentar modificarlo.
En cuanto al distanciamiento de las sesiones y duración de las mismas, estará
determinada por una serie de factores entre los cuales se incluye el nivel de funcionamiento
del paciente, la complejidad de la habilidad social que se esta entrenando y el nivel de déficit
que presenta el paciente.
Estos factores deben de tenerse presentes al planear la duración del entrenamiento,
pues el objetivo no es solamente enseñar al paciente a conducirse de forma socialmente
competente durante las practicas en las sesiones de entrenamiento, la mejora debe de
generalizarse al medio ambiente natural, y la mayor parte de las investigaciones realizadas
hasta el momento, indican que esta generalización no ocurrirá de manera automática,
aunque así parezca durante las sesiones.
Un requisito terapéutico que determina las periocidad de las sesiones, es que estas
sean lo suficientemente frecuentes como para que los pacientes no olviden los componentes
previamente entrenados o presenten un detrimento en la ejecución de algún componente de
una sesión a otra.
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Es muy común que los pacientes con Esquizofrenia presenten problemas en sus
habilidades cognoscitivas, por lo que se puede esperar que cualquier periodo entre sesiones
superior una semana ejerza una influencia nociva sobre el entrenamiento, por lo que es
aconsejable que las sesiones sean más frecuentes.
Tratar los componentes de la conducta ensayada con excesiva rapidez o intentar
consolidar el entrenamiento de varias conductas en una sola sesión, puede confundir al
paciente y resultar en una ejecución inconsistente. Además es preferible incluir sesiones de
entrenamiento adicionales para cualquier conducta o componente de la misma que presente
alguna dificultad.
LA GENERALIZACION.
Uno de los problemas que ya hemos mencionado, se refiere a la capacidad del
paciente para llevar a la vida real el entrenamiento en sesiones, esto es; generalizar lo
aprendido, de ahí que es necesario hacernos una pregunta ¿el paciente será capaz de emitir
respuestas asertivas ante situaciones distintas de las que se han practicado durante el
entrenamiento y que ya domina?
Para evaluar esto y lograr que el paciente le sea fácil generalizar se le presenta
variaciones de la practica que ya tiene dominada (variaciones que pueden ser preguntas
nuevas, variaciones en las características del interlocutor, entre otras), lo cual permitirá crear
nuevas estrategias para afrontar en su momento variaciones a lo ya ensayado, además el
paciente crea el pensamiento de que no todo va a ser exactamente igual a lo ensayado.
Otra forma es pedirle al paciente que describa las ocasiones que tiene de utilizar las
nuevas
habilidades en
interacciones reales
pidiéndole
que
se vaya
exponiendo
progresivamente a ellas aunque antes las evitara y haciéndonos esta pregunta ¿es necesario
trabajar con el paciente para “situarlo” en contextos naturales donde tenga oportunidad de
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Entrenamiento en Habilidades Sociales para Pacientes con Esquizofrenia
practicar la conducta entrenada?, ¿será necesario que enfoque la atención hacia
oportunidades que le brinda su ambiente natural para emplear las nuevas habilidades?.
Una estrategia que también resulta para la generalización es utilizar la modificación
cognitiva, pues muchas veces las inhibiciones mediadas cognitivamente impiden a los
pacientes utilizar las conductas sociales que ya saben realizar.
Para esto se le puede pedir al paciente que colabore con el terapeuta para identificar y
hacer una lista de las consecuencias positivas derivadas del empleo de las nuevas
habilidades en contextos naturales, así como también de las consecuencias negativas.
Muchos pacientes que antes carecían de habilidades siguen colocando su atención a
la posibilidad y el significado de resultados negativos, por lo cual se debe de discutir y
replantear durante y en las fases finales del tratamiento.
EL TRABAJO CON LA FAMILIA
Es necesario trabajar con las personas que viven con el paciente (generalmente es la
familia), cambiar falsas creencias sobre la enfermedad de su paciente, sobre su
recuperación, las expectativas que se han creado sobre la reintegración a la actividad
económica productiva. Esto se puede lograr mediante talleres psicoeducativos e intervención
con cada familia en particular.
Los talleres psicoeducativos ayudan a que la familia logré estructurar la poca
información que tiene sobre el padecimiento de su paciente, aclarando algunas dudas,
cambiando falsas creencias. Esto ayuda a que familiares de otros pacientes puedan ofrecer
soluciones a problemas comunes que se presentan y que les han dado resultado, claro que
siempre estará ahí el psicoterapeuta para orientarlos sobre las distintas actividades que
planteen.
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XVII
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La intervención en individual es igual de importante que el taller psicoeducativo, pues
permite a la familia plantear dudas de manera más particular sobre conductas de su paciente
y el manejo en casa.
Esto da oportunidad que de manera más directa y precisa se trate de ejercer el cambio
en la actitud de los familiares, buscando primeramente una sensibilización sobre la
enfermedad, para posteriormente llevar a cabo una reestructuración cognitiva.
CONCLUSIONES
El trabajo que se lleva a cabo mediante el EHS, constituye una parte fundamental en
el tratamiento del paciente Esquizofrénico, pues le ayuda a reestructurar parte del ambiente
que en ocasiones le constituye una fuente de estrés importante y que juega un papel
definitivo en las recaídas.
El EHS le permite al paciente ser parte constructora de su medio social, disminuyendo
en sí mismo la idea de disgregado social que inclusive la misma familia llega a fomentar, por
lo cual es importante incluir este entrenamiento social al plan de tratamiento cotidiano del
paciente con esquizofrenia, y a su vez; nosotros como psicoterapeutas tenemos la obligación
de prepararnos más en esta modalidad de terapia social, pues un EHS requiere del
conocimiento de distintas áreas de la psicología y de otras ciencias, no solo del área social,
debemos de profundizar más en el tema a través de lecturas y cursos que amplíen nuestro
conocimiento iniciado ya sobre este tema.
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Psic. Nicolás Alejandro Hernández Lira
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