1. La organización de los Hospitales
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La Organización en los hospitales y otras instituciones proveedoras de servicios de salud Autor: Dr. Santiago Gerardo Spadafora Médico especialista en Anestesiología, Terapia Intensiva, Nefrología, Administración Hospitalaria y Gestión de Instituciones de Salud. Jefe del Departamento de Educación a Distancia del Instituto Universitario Isalud. Ex Director del Hospital Interzonal General de Agudos Pedro Fiorito de Avellaneda y ex Subsecretario de Planificación de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Junio de 2002 1 Índice 1. La organización de los Hospitales..................................................................... 3 1.1 Introducción ................................................................................................ 3 1.2 Análisis Funcional de los Circuitos Administrativos de un Hospital ......... 5 1.1.1 Área de Servicios Finales ..................................................................... 5 1.1.2 Área de Servicios Intermedios ............................................................. 6 1.1.3 Área Administrativa ............................................................................. 8 1.1.4 Área Servicios Generales de Apoyo .................................................. 12 1.1.5 Área de Docencia e Investigación ...................................................... 14 2. Plan de Empresa .............................................................................................. 16 2.1 Concepto de Plan de Empresa ................................................................... 16 2.2 Formulación Estratégica............................................................................ 17 2.2.1 Diagnóstico Estratégico y Misión del Hospital ................................. 17 2.2.2 Formulación de las Líneas Estratégicas y los Objetivos Estratégicos 19 2.3 Planificación Operativa ............................................................................. 22 3. El Producto Hospitalario ................................................................................. 26 3.1 Introducción y Concepto de Producto Hospitalario .................................. 26 3.2 Evolución de la Medición del Producto Hospitalario ............................... 28 3.3 Evolución de la clasificación de procedimientos en nuestro país ............. 33 3.4 Casuística o Case Mix ............................................................................... 38 3.5 Construcción de los DRGs ........................................................................ 39 3.5.1 Establecimiento de las Categorías Diagnósticas Mayores ................. 40 3.5.2 Seguimiento de algoritmos de homogeneización .............................. 41 4. Indicadores de Rendimiento Hospitalario (Desempeño) ............................ 45 4.1 Definiciones .............................................................................................. 45 4.2 Indicadores ................................................................................................ 47 5. Redes de Salud ................................................................................................ 51 5.1 Introducción. La Integración Vertical y Horizontal en las Organizaciones Productivas ...................................................................................................... 51 5.2 La Integración en Salud: Las Redes .......................................................... 54 5.2.1 Concepto de redes de atención integral de salud ............................... 54 5.2.2 Causas de la integración de los prestadores en red ............................ 55 5.2.3 Objetivos de la integración en redes .................................................. 56 I ) La presencia de un Estado que cumpla con sus funciones indelegables 59 5.2.4 Factores de éxito de una red ............................................................... 59 5.3 Proceso de formación de una red .............................................................. 62 2 1. La organización de los Hospitales 1.1 Introducción Como se expresara en el módulo 1, el hospital es una empresa de servicios multiproducto de extrema complejidad por cuanto en él coexisten cuatro empresas diferentes con una muy amplia gama de producción: 1) Un hotel cuyos usuarios presentan mayores exigencias que en un hotel común. 2) Una empresa artesanal, con numerosos profesionales y con productos difíciles de definir: los servicios finales. 3) Una empresa que utiliza tecnología de punta con un gran turnover y procesos casi industriales: los servicios intermedios, auxiliares del diagnóstico y tratamiento. 4) Una escuela de formación técnica y profesional y un instituto de investigación. Siguiendo descripciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), O' Donnell ha resumido las funciones de los hospitales públicos, teniendo en consideración que estos: 1) Proveen atención médica integral, continuada e integrada en una red de servicios de complejidad creciente 2) Poseen un área programática, esto es, un área geográfica de cuya población es responsable en su asistencia. 3) Son efectores de programas de salud con acciones de promoción y prevención primaria, secundaria y terciaria. 4) Poseen funciones no explícitas como: Formador de recursos humanos Impulsor de la investigación Regulador de costos del mercado Sin embargo, debido a una serie de características de gestión de nuestros hospitales, independientemente de su dependencia jurisdiccional (nacional, provincial, municipal), existe un conjunto de disfunciones (hacen pero no debieran hacer) que se agregan a las verdaderas funciones del hospital: 1) Aceptación de demanda que no corresponde a su nivel de atención, y que debería ser resuelta en la red periférica del primer nivel. 2) Realización de subsidios cruzados a las obras sociales, prepagos y aseguradoras, mediante la prestación de servicios a sus beneficiarios (algunos de ellos de alto costo como los cuidados críticos) sin contraparte económica. Claramente contribuyen a estas disfunciones, las siguientes características que hacen a la gestión de la mayoría de los hospitales públicos: 3 Falta de una clara y eficaz política sanitaria por parte del Estado Funcionamiento aislado de otros efectores, sean centros de salud u otros hospitales Exceso de centralismo, con mínima capacidad en la toma de decisiones por parte de las autoridades de la institución Falta de planificación sobre la base de la necesidad de salud de la población y la misión del hospital. Déficits organizacionales, con estructuras poco flexibles y escasa definición de los procesos, procedimientos y actividades de las diversas unidades funcionales Mecanismos de gestión primitivos, particularmente sin control de gestión Presupuestos “en bolsa”, por partidas muy agregadas, sin relación alguna con los resultados de la gestión Escasa motivación del personal. Formas de pago fijas, relacionadas con cargos y obligación horaria, sin vinculación con los productos Ahora bien, como se ha expresado en el módulo 1, organizar es la función gerencial que consiste esencialmente en establecer quien hace qué. Establecer el quien, significa establecer las responsabilidades, las relaciones ya sea entre los miembros de un equipo de trabajo como entre los diversos equipos de trabajo y determinar las líneas de autoridad y de comunicación para la toma de decisiones, con el objetivo que las tareas se realicen adecuadamente. Establecer el que significa establecer para cada equipo de trabajo las actividades que debe realizar. Evidentemente son actividades comprendidas dentro de procedimientos y procesos específicos. A continuación se realizará un análisis funcional de los circuitos administrativos que percorren las Unidades Funcionales (UF) de las diversas áreas y sectores de un Hospital, así como los procesos y procedimientos administrativos de las diversas gestiones que en dichas UF se desarrollan. Se definen de este modo, en cada UF, tres niveles que responden a una estructura piramidal: Procedimientos: Conjunto básico de actividades que conforman una tarea rutinaria denominada proceso. La base de la pirámide. Procesos: Conjunto de procedimientos que componen gestiones. Gestiones: Conjunto de procesos que coordinados e integrados viabilizan operativamente el hospital. El vértice de la pirámide. Para gestionar una organización productiva no basta con conocer la técnica de gestión y manejar indicadores. La técnica de gestión y el manejo de indicadores sólo bastan para tener un cierto orden. Para gestionar, es 4 necesario además, conocer los procesos y procedimientos que en la organización productiva se desarrollan. 1.2 Análisis Funcional de los Circuitos Administrativos de un Hospital Para el análisis funcional de los circuitos administrativos de un hospital, se consideran las Unidades Funcionales, clasificadas en dos grandes grupos: Las Unidades Funcionales Asistenciales Las Unidades Funcionales no Asistenciales Dentro de las Unidades Funcionales Asistenciales encontramos dos áreas: 1. El área de los servicios finales 2. El área de los servicios intermedios o auxiliares del diagnóstico y la terapéutica Dentro de las Unidades Funcionales no Asistenciales encontramos tres áreas: 3. EL área administrativa 4. El área de servicios generales 5. El área de docencia e investigación 1.1.1 Área de Servicios Finales El área de Servicios Finales, o área de Gestión Clínica, está conformada por los sectores donde se produce una interacción permanentemente con el paciente, con procesos artesanales difíciles de sistematizar, con un elevado número de profesionales de gran especialización y en los cuales solamente es posible que egrese el producto hospitalario: el paciente curado total o parcialmente y el paciente fallecido. El área de los Servicios Finales (Gestión Clínica) comprende las siguientes unidades funcionales: 1.1 Unidades funcionales correspondientes al sector de internación Proceso: Admisión y Registro de la actividad clínica en Internación Procedimientos: Admisión y Registro de la actividad clínica de internación en cada uno de los servicios 1.2 Unidades funcionales correspondientes al sector al sector de consultorios externos Proceso: Admisión y Registro de la actividad clínica en Consulta Ambulatoria Programada 5 Procedimiento: Admisión y Registro de la actividad clínica de las Consultas Ambulatorias de cada uno de los servicios 1.3 Unidades funcionales correspondientes al sector de urgencias Unidad funcional: Urgencias Proceso: Admisión y Registro de la actividad clínica en Urgencias Procedimiento: Admisión y Registro de la actividad clínica en Shock Room Procedimiento: Admisión y Registro de la actividad clínica en Observación Procedimiento: Admisión y Registro de la actividad clínica en Consulta ambulatoria de urgencia 1.4 Unidades funcionales correspondientes al sector de cuidados intensivos Proceso: Admisión y Registro de la actividad clínica en Cuidados Intensivos Procedimiento: Admisión y Registro de la actividad clínica en la/s Unidad/es de Cuidados Intensivos 1.5 La Unidad funcional Hospital de Día Proceso: Admisión y Registro de la actividad clínica en Hospital de Día Procedimiento: Admisión y Registro de la actividad clínica en el Hospital de Día 1.1.2 Área de Servicios Intermedios El área de Servicios Intermedios, también conocida como de área de los Servicios Auxiliares del Diagnóstico y la Terapéutica, está conformada por aquellas sectores que interactúan en la asistencia del paciente aunque de forma transitoria, que contribuyen en el resultado del producto, pero de las cuales no egresa directamente el paciente. En el área de Servicios Intermedios (Servicios Auxiliares del Diagnóstico y la Terapéutica) identificamos las siguientes unidades funcionales: 1.1.2.1 El Laboratorio 1.1.2.2 El servicio de Diagnóstico por Imágenes 1.1.2.3 El servicio de Hemoterapia 1.1.2.4 El servicio de Anatomía Patológica 1.1.2.5 El Centro Quirúrgico o sector de Quirófanos 1.1.2.6 El Centro Obstétrico 1.1.2.7 El servicio de Anestesiología 1.1.2.8 El servicio de Endoscopía 1.1.2.9 El servicio de Rehabilitación 1.1.2.10 El servicio de Esterilización 1.1.2.11 El servicio de Medicina Nuclear 6 1.1.2.1 Unidad funcional: Laboratorio Proceso: Recepción de muestras y entrega de resultados Procedimiento: Recepción de muestras y entrega de resultados en Internación Procedimiento: Recepción de muestras y entrega de resultados en CCEE Procedimiento: Recepción de muestras y entrega de resultados en Urgencias 1.1.2.2 Unidad funcional: Diagnóstico por Imágenes Proceso: Solicitud de examen y entrega de resultados Procedimiento: Solicitud de examen y entrega de resultados de pacientes en Consulta ambulatoria Procedimiento: Solicitud de examen y entrega de resultados de pacientes en Internación Procedimiento: Solicitud de examen y entrega de resultados de pacientes en Urgencias 1.1.2.3 Unidad funcional: Hemoterapia Proceso: Solicitud y entrega de sangre o hemoderivados Procedimiento: Solicitud y entrega programada de sangre o hemoderivados Procedimiento: Solicitud y entrega de sangre o hemoderivados de urgencia 1.1.2.4 Unidad funcional: Anatomía Patológica Proceso: Solicitud de examen y entrega de resultados Procedimiento: Solicitud de examen y entrega de resultados de Biopsias Procedimiento: Solicitud de examen y entrega de resultados de estudios Citológicos 1.1.2.5 Unidad funcional: Centro Quirúrgico Proceso: Programación y Registro de la actividad de los Quirófanos Procedimiento: Programación quirúrgica Procedimiento: Registro de la actividad asistencial del Centro Quirúrgico 1.1.2.6 Unidad funcional: Centro Obstétrico Proceso: Registro de la actividad del centro obstétrico Procedimiento: Registro de partos y reanimaciones de recién nacidos 1.1.2.7 Unidad funcional: Servicio de Anestesiología Proceso: Registro de la actividad del servicio de Anestesiología Procedimiento: Registro de las visitas pre anestésicas Procedimiento: Registro de prácticas de Anestesia 7 1.1.2.8 Unidad funcional: Servicio de Endoscopía Proceso: Registro de la actividad del servicio de Endoscopía Procedimiento: Registro de prácticas endoscópicas en pacientes internados Procedimiento: Registro de prácticas endoscópicas en pacientes ambulatorios 1.1.2.9 Unidad funcional: Servicio de Rehabilitación Proceso: Registro de la actividad del servicio de Rehabilitación Procedimiento: Registro de prácticas de Rehabilitación en pacientes internados Procedimiento: Registro de prácticas de Rehabilitación en pacientes ambulatorios 1.1.2.10 Unidad funcional: Esterilización Proceso: Recogida y entrega de materiales y ropa Procedimiento: Recogida y entrega de materiales para los Servicios Asistenciales Procedimiento: Recogida y entrega de materiales para el Centro Quirúrgico y el Centro Obstétrico Procedimiento: Recogida y entrega de ropa los Servicios Asistenciales, el Centro Quirúrgico y el Centro Obstétrico 1.1.2.11 Unidad funcional: Medicina Nuclear Proceso: Registro de la actividad del servicio de Medicina nuclear Procedimiento: Registro de la actividad del servicio de Medicina nuclear 1.1.3 Área Administrativa De acuerdo a la dimensión del hospital, los sectores tienen varias UF, o agregan las funciones en menos UF o simplemente en una. En un hospital de nivel II (mediana complejidad y alrededor de 150 a 200 camas), en el área administrativa reconocemos los siguientes sectores: 1.1.3.1 El sector Gestión de Pacientes 1.1.3.2 El sector de Estadísticas 1.1.3.3 El sector Gestión Económico-financiera 1.1.3.4 El sector Gestión de Suministros 1.1.3.5 El sector Gestión del Personal 1.1.3.6 El sector Gestión y Control del Patrimonio 1.1.3.7 La Mesa de Entrada 1.1.3.8 Asesoría Legal 8 1.1.3.1 El sector Gestión de Pacientes El sector de Gestión de Pacientes contiene las unidades funcionales de: a) Recepción, Informes y Orientación b) Admisión y Egresos c) Turnos d) Archivo de HC e) Servicio Social a) Unidad funcional: Atención al Usuario Proceso: Atención al ingreso y valoración de la satisfacción Procedimiento: Recepción, Informes y Orientación de los usuarios Procedimiento: Recepción de reclamaciones y sugerencias de los usuarios Procedimiento: Valoración de la satisfacción de los usuarios b) Unidad funcional: Admisión y Egresos Proceso: Gestión de Admisión y Egreso Procedimiento: Ingreso Hospitalario Programado Procedimiento: Ingreso Hospitalario desde Urgencias Procedimiento: Alta hospitalaria Procedimiento: Defunciones Proceso: Censo diario de pacientes Procedimiento: Censo diario de internación c) Unidad funcional: Turnos Proceso: Gestión de Turnos Procedimiento: Gestión de Agenda Procedimiento: Reserva de turnos d) Unidad funcional: Archivo de Historias Clínicas Proceso: Gestión de entrega, recolección y archivo de HH.CC. Procedimiento: Entrega y recolección de HH.CC. para CC.EE, Internación y Urgencias. e) Unidad funcional: Servicio Social Proceso: Gestión de las necesidades sociales de los pacientes Procedimiento: Censo de pacientes carecientes Procedimiento: Gestión de recursos socio sanitarios 1.1.3.2 El sector de Estadísticas Unidad funcional: Estadísticas Proceso: Gestión de las estadísticas hospitalarias Procedimiento: Elaboración de la Estadística asistencial e Indicadores 9 1.1.3.3 El sector Gestión Económico-financiera El sector de Gestión Económico-financiera contiene las unidades funcionales de: a) Contabilidad y Presupuesto b) Tesorería c) Facturación a) Unidad Funcional: Contabilidad y Presupuesto Proceso: Control del patrimonio financiero Procedimiento: Elaboración del presupuesto contable Procedimiento: Elaboración del presupuesto financiero Procedimiento: Gestión del gasto: Cuentas a Pagar Procedimiento: Ejecución del Egreso / Anticipo Procedimiento: Gestión de las Cuentas a Cobrar Procedimiento: Definición, elaboración y seguimiento de Costos Proceso: Elaboración de los Informes de gestión Procedimiento: Elaboración de los Informes de gestión Proceso: Elaboración y control del presupuesto Procedimiento: Elaboración del Proyecto de presupuesto Procedimiento: Control de la Ejecución del presupuesto b) Unidad Funcional: Tesorería Proceso: Gestión de pagos y cobranzas Procedimiento: Elaboración de los sistemas de distribución de fondos Procedimiento: Pago de haberes al personal de planta Procedimiento: Pago de honorarios profesionales contratados Procedimiento: Pago a proveedores Procedimiento: Cobranza por débito automático Proceso: Elaboración de los Informes de gestión Procedimiento: Informes de gestión para la contaduría c) Facturación Proceso: Gestión de la facturación de las prestaciones a terceros pagadores Procedimiento: Auditoría técnica y administrativa de prestaciones; Prefacturación de control Procedimiento: Emisión de Facturas Procedimiento: Despacho de Facturas Procedimiento: Análisis de Débitos Procedimiento: Gestión de Base de Datos Procedimiento: Gestión de cobro por Débito Automático ante la SSS Proceso: Elaboración de los Informes de gestión Procedimiento: Informes de gestión para la contaduría 10 1.1.3.4 El sector Gestión de Suministros El sector de Gestión de Suministros contiene las U. funcionales de: a) Compras y Contrataciones b) Almacenes generales c) Farmacia a) Unidad Funcional: Compras y Contrataciones Proceso: Compras y Contrataciones Procedimiento: Compras de insumos Procedimiento: Compras de bienes de capital b) Unidad Funcional: Almacenes generales Proceso: Solicitud y entrega de elementos Procedimiento: Recepción de solicitudes y entrega de insumos Proceso: Requerimiento de compra y reposición de insumos Procedimiento: Elaboración del requerimiento de compra y reposición de insumos c) Unidad Funcional: Farmacia Proceso: Solicitud y entrega de medicamentos Procedimiento: Solicitud y entrega de Unidosis Procedimiento: Solicitud y entrega de pedidos diarios Procedimiento: Solicitud y entrega de Stock semanales Procedimiento: Solicitud y entrega de medicación urgente Procedimiento: Solicitud y entrega de nutrición parenteral Proceso: Requerimiento de compra y reposición de medicamentos e insumos Procedimiento: Elaboración del requerimiento de compra y reposición de Medicamentos e insumos 1.1.3.5 El sector Gestión del Personal El sector de Gestión de Personal contiene las unidades funcionales de: a) Unidad Funcional: Registro de RRHH b) Unidad Funcional: Administración de los RRHH c) Unidad Funcional: Control de Asistencia d) Unidad Funcional: Desarrollo del Recurso Humano a) Unidad Funcional: Registro de RRHH Proceso: Registro y Archivo de documentación y certificación laboral Procedimiento: Elaboración de los legajos de cada agente; archivo y control de documentación y certificaciones 11 b) Unidad Funcional: Administración de los RRHH Proceso: Gestión administrativa de los RRHH Procedimiento: Gestión de los ingresos (altas) Procedimiento: Gestión de licencias Procedimientos: Gestión de beneficios Procedimiento: Gestión de egresos (bajas) c) Unidad Funcional: Control de Asistencia Proceso: Control de asistencia Procedimiento: Control del cumplimiento del régimen horario ordinario y extraordinario d) Unidad Funcional: Desarrollo del Recurso Humano Proceso: Desarrollo de incentivos Procedimiento: Implementación de incentivos positivos Procedimiento: Implementación de incentivos negativos 1.1.3.6 Gestión y Control del Patrimonio Unidad Funcional: Gestión y Control del Patrimonio Proceso: Patrimonio Procedimiento: Registro de bienes de capital Procedimiento: Registro de los movimientos de bienes de capital 1.1.3.7 Mesa de Entrada Unidad Funcional: Mesa de Entrada Proceso: Mesa de Entrada Procedimiento: Gestión de documentos y Expedientes 1.1.3.8 Asesoría Legal Unidad Funcional: Asesoría Legal Proceso: Asesoría Legal Procedimiento: Tratamiento de la Praxis médica Procedimiento: Reclamo a deudores por prestaciones 1.1.4 Área Servicios Generales de Apoyo En el área de Servicios Generales de apoyo, se reconocen dos sectores: 1.1.4.1 Sector de Conservación y Mantenimiento 1.1.4.2 Sector de Hotelería 12 1.1.4.1 Sector de Conservación y Mantenimiento El sector de Conservación y Mantenimiento contiene las unidades funcionales de: a) Bioingeniería b) Estructura edilicia c) Instalaciones a) Unidad funcional: Bioingeniería Proceso: Conservación y Mantenimiento del equipamiento de uso médico Procedimiento: Solicitud de reparación del equipamiento de uso médico b) Unidad funcional: Estructura edilicia Proceso: Conservación y Mantenimiento del edificio Procedimiento: Solicitud de reparación de edificio c) Unidad funcional: Instalaciones Proceso: Conservación y Mantenimiento de instalaciones Procedimiento: Solicitud de reparación de instalaciones 1.1.4.2 Sector de Hotelería El sector de Hotelería (conocido también como Intendencia) contiene las unidades funcionales de: a) Comunicaciones b) Transportes c) Alimentación y Dietética d) Lavadero e) Mucamas y Limpieza f) Seguridad a) Unidad funcional: Comunicaciones Proceso: Gestión de las Comunicaciones Procedimiento: Solicitud de derivación de pacientes b) Unidad funcional: Transportes Proceso: Gestión del Transporte Procedimiento: Solicitud de transporte c) Unidad funcional: Alimentación y Dietética Proceso: Gestión de Cocina y Dietología Procedimiento: Solicitud de dietas para pacientes internados 13 d) Unidad funcional: Lavadero y Ropería Proceso: Gestión de Lavandería y Ropería Procedimiento: Recolección de ropa sucia Procedimiento: Entrega de ropa limpia Procedimiento: Solicitud y entrega de vestimenta nueva e) Unidad funcional: Mucamas y Limpieza Proceso: Gestión del servicio de mucamas y limpieza Procedimiento: rutina del servicio de mucamas y limpieza f) Unidad funcional: Seguridad Proceso: Gestión de Seguridad Procedimiento: Plan de seguridad Procedimiento: Plan de contingencia (evacuación total o parcial) 1.1.5 Área de Docencia e Investigación En el área de Docencia e Investigación se reconocen los siguientes sectores: 1.1.5.1 Docencia 1.1.5.2 Investigación 1.1.5.3 Biblioteca 1.1.5.4 Comités Técnico-Científicos 1.1.5.5 Auditoría Médica 1.1.5.1 Sector Docencia El sector Docencia contiene las unidades funcionales de: a) Formación continuada y eventos b) Residencias médicas c) Formación de Enfermería a) Unidad funcional: Formación continuada y eventos Proceso: Organización y participación en eventos formativos Procedimiento: Programa de formación continuada Procedimiento: Solicitud de asistencia a Congresos Procedimiento: Solicitud de organización de Ateneos b) Unidad funcional: Residencias médicas Proceso: Gestión de los Programas de formación de residentes Procedimiento: Solicitud de cupo de residentes Procedimiento: Registro de la actividad de residentes 14 c) Unidad funcional: Formación de Enfermería Proceso: Gestión de los Programas de formación en enfermería Procedimiento: Solicitud de participación en cursos de enfermería Procedimiento: Registro de la actividad de los cursos de enfermería 1.1.5.2 Sector Investigación Unidad funcional: Investigación Proceso: Organización de los estudios de Investigación Procedimiento: Registro de los estudios de investigación 1.1.5.3 Sector Biblioteca Unidad funcional: Biblioteca Proceso: Gestión de Biblioteca Procedimiento: Solicitud y devolución de libros 1.1.5.4 Sector Comités Técnico-Científicos Unidad funcional: Comités Técnico-científicos Proceso: Gestión de los Comités Técnico-científicos Procedimiento: Registro de la actividad de los comités Técnico-científicos 1.1.5.5 Sector Auditoría Médica Unidad funcional: Auditoría médica Proceso: Organización de la auditoria médica Procedimiento: Registro de la actividad de Auditoría médica El conocimiento tanto de los procesos y procedimientos de cada UF, como de las actividades que componen cada procedimiento, así como su descripción formal en un documento denominado Manual de Procedimientos Administrativos Hospitalarios, es esencial al momento de evaluar la pertinencia de la gestión y/o la necesidad de producir modificaciones. Proceso este último que se denomina reingeniería de procesos. 15 2. Plan de Empresa 2.1 Concepto de Plan de Empresa Todas las Organizaciones Sociales tienen un motivo para su existencia, una finalidad última por la cual fueron creadas, una misión que cumplir. Misión por medio de la cual se alcanzan los objetivos previstos y se expresan los valores que dichas organizaciones encarnan. Para llevar a cabo esta misión, cada Organización Social establece anticipadamente un conjunto de criterios y directivas de gestión que orientan y definen su finalidad última, así como su posicionamiento y actividades, denominado Plan Estratégico o Plan de Empresa. El Plan Estratégico es una herramienta de planificación que, basado en la realidad preexistente del entorno y la hipótesis de evolución, intenta formalizar e instrumentar las directivas y criterios de gestión y funcionamiento de la Organización para poder desarrollar plenamente su misión, con la voluntad además, de incidir y adaptarse a los posibles cambios. La formulación del plan de empresa de un hospital tiene dos ejes, dos grandes Capítulos: 1. La Formulación Estratégica 2. La Planificación Operativa 16 2.2 Formulación Estratégica La formulación estratégica, con un horizonte a cinco años, incluirá las siguientes tres actividades: 1.1Elaboración del Diagnóstico Estratégico. El análisis de la estructura y funcionamiento Hospital, así como el análisis de los entornos, demográficos, socioeconómicos, culturales, epidemiológicos y de servicios de salud, en todos los aspectos que puedan tener repercusiones sobre el hospital, en la actualidad y en un futuro previsible. 1.2 La definición de la Misión del Hospital. La finalidad última en el marco de la filosofía y política sanitaria, expresa el motivo de la existencia del hospital. 1.3 La definición de las Líneas Estratégicas y los Objetivos Estratégicos. Los objetivos estratégicos varían de acuerdo si se trata de un Hospital nuevo o si se trata de un Hospital que ya está en funcionamiento. 2.2.1 Diagnóstico Estratégico y Misión del Hospital El Diagnóstico Estratégico y la definición de la Misión, han sido desarrollados en el Módulo 1. Sintéticamente, el Diagnóstico Estratégico de la institución se basa en dos actividades esenciales: 1. El análisis de los entornos, demográficos, socio-económicos, culturales, epidemiológicos y de servicios de salud, en todos los aspectos que puedan tener repercusiones sobre el hospital, en la actualidad y en un futuro previsible. 2. El análisis de la estructura y funcionamiento del propio Hospital. En el análisis externo se analiza la comunidad, sus necesidades y sus problemas de salud, se identifican y valoran las fuerzas, tanto generales (política económica por ejemplo), como particulares (competidores directos por ejemplo), que al externo de la organización tienen la potencialidad de impactar, ya sea positivamente (oportunidades) o negativamente (amenazas), sobre lo que dicha organización quiere y puede hacer. En el análisis interno de la organización se valora qué está haciendo actualmente, qué está capacitada la organización para hacer y que es lo que se 17 quiere hacer. Qué se quiere, con qué se cuenta y de que se adolece. Sus fortalezas y sus debilidades. Concretamente, el análisis estratégico pretende realizar: 1. Análisis del entorno 1.1 El Macroentorno Mapa político Estudio Epidemiológico Escenario Legal y ordenación sanitaria Análisis de la estructura Demográfica de la Población de Derecho del Área del Hospital Datos Epidemiológicos específicos del área de referencia Análisis socioeconómico 1.2 El Microentorno Oferta sanitaria del área El objetivo y posicionamiento de los diversos actores 1.3 Conclusiones del análisis del entorno e identificación de oportunidades y amenazas 2. Análisis de situación interno del Hospital 2.1 Análisis de las Instalaciones 2.2 Análisis de los Recursos Humanos 2.3 Análisis de la Tecnología 2.4 Análisis de la Actividad Asistencial 2.5 Análisis de la Actividad docente e investigación 2.6 Análisis de las Comisiones o Comités existentes en el Hospital 2.7 Análisis de la relación con otros Agentes Sociales 2.8 Análisis de los Servicios externalizados 2.9 Análisis del Sistemas de Información 2.10 Análisis de la Información Económico Financiera 2.11 Análisis de la Calidad 2.12 Análisis de los Beneficios y las Ventajas Sintéticamente puede decirse que, el análisis estratégico pretende hacer un cuidadoso diagnóstico de: 1. La situación de la comunidad: a) El mapa político b) El estudio epidemiológico de las necesidades de salud y los recursos 2. La relación del problema con la misión de la organización 3. El objetivo y posicionamiento de los diversos actores: a) La cadena de valor agregado: proveedores, procesos y compradores 18 b) Los competidores Cada uno de estos componentes, que se enumeran en las filas de la matriz DOFA, son analizados en detalles y se distribuye según corresponda en una de las cuatro columnas de la matriz. Como resultado de los análisis del entorno y del propio hospital surge entonces una descripción detallada de: 1. En el frente interno: a) Fortalezas b) Debilidades 2. En el frente externo: a) Oportunidades b) Amenazas La Misión de un Hospital, también analizada en el módulo 1, expresa la finalidad última de la organización, en el marco de la filosofía y política sanitaria. Expresa el motivo de la existencia del hospital. Queda entonces por desarrollar la Formulación de las Líneas Estratégicas y los Objetivos Estratégicos. 2.2.2 Formulación de las Líneas Estratégicas y los Objetivos Estratégicos En la definición de las líneas estratégicas y los objetivos Estratégicos de un Hospital en funcionamiento, así como con uno nuevo, debe darse respuesta puntual a las necesidades observadas en el diagnóstico estratégico. La metodología a seguir se estructura sobre las siguientes tres etapas: 1) Definición de las principales líneas estratégicas 2) Identificación de objetivos 3) Asociación y jerarquización de los objetivos 1) Definición de las principales líneas de actuación que debería emprender la organización, que surgen como conclusión del análisis DAFO y que se orientan a: Corregir debilidades Afrontar amenazas Potenciar fortalezas Aprovechar oportunidades 2) Identificación de objetivos para cada una de las actuaciones (líneas estratégicas) propuestas. Ejemplo de algunos Objetivo Estratégicos: Adecuar la oferta asistencial a las necesidades de la población 19 Producir una descentralización de la gestión Disminuir las listas de espera en CC.EE Flexibilizar el modelo de gestión de RR.HH Fortalecer el modelo de gestión ante la incertidumbre del entorno Implicar los profesionales con la organización Impulsar el nivel científico del Hospital Aumentar la autonomía de gestión para el Hospital Mejorar la motivación del personal Optimizar la utilización de los recursos Mejorar la orientación al usuario Potenciar el Hospital como referente regional Mejorar el posicionamiento del Hospital ante las transferencias económicas del nivel central Prestigiar la imagen del Hospital Promover la competencia interna Restablecer la normalidad de la actividad una vez finalizadas las obras 3) Finalmente, el último paso consiste en un ejercicio de ordenamiento, asociación y jerarquización de los objetivos identificados atendiendo a las prioridades de la organización. En el caso de la identificación de objetivos estratégicos del ejemplo, la asociación y jerarquización de objetivos sería la del siguiente cuadro: Hospital de de Hospital referencia referencia Posicionamiento transferencias Prestigiar imagen Hospital Motivación Motivación personal personal Adecuación Adecuación de la la oferta oferta de Orientación al usuario Optimización utilización recursos Listas de espera en CC.EE. Déficits Déficits organizativos organizativos Política de de Política calidad calidad Orientación al usuario Impulso nivel científico Autonomía Autonomía de gestión gestión de Descentralización gestión Flexibilización gestión RR.HH. Implicación profesionales con Htal. Impulso nivel científico Prestigiar imagen Hospital Descentralización gestión Listas de espera en CC.EE. Implicación profesionales con Htal. Optimización utilización recursos Promover la competencia interna Restablecer la normalidad actividad Flexibilización gestión RR.HH. Fortalecimiento modelo de gestión 20 Finalmente, en la definición de los Objetivos Estratégicos de un Hospital nuevo no debe faltar: Definición del modelo de Estructura Organizacional. Definición del Modelo de Funcionamiento. Explicitación de las prestaciones que habrá de brindarse. Definición del probable crecimiento que involucre nuevas prestaciones. Definición del techo tecnológico que se habrá de alcanzar. Explicitación del nivel máximo de complejidad a tratar en cada una de las especialidades. 21 2.3 Planificación Operativa Las acciones y resultados de la Planificación Operativa son diferentes si se trata de un Hospital que se pone en funcionamiento o bien se trata del Fortalecimiento de un Hospital existente. En el caso de un Hospital nuevo es necesario establecer: La definición de las funciones de las diversas áreas y la asignación de responsables. La definición de cómo se operativizarán las prestaciones que habrá de brindar el Hospital. La definición del plan de puesta en funcionamiento. En el caso de tratarse del Fortalecimiento Institucional de un Hospital existente, una vez realizada la Formulación Estratégica y determinados los Objetivos Estratégicos, se prosigue con la Operativización de los Objetivos Estratégicos. Esto es: la definición para cada una de los Objetivos Estratégicos, de acciones implementables, acotadas en el tiempo, asignadas a un responsable y de fácil seguimiento y control. Operativizar los Objetivos Estratégicos significa definir acciones implementables, acotadas en el tiempo, asignadas a un responsable y de fácil seguimiento y control a través del establecimiento de metas, para cada una de los Objetivos Estratégicos. Se trata, en suma, de un trabajo “top-down” en el que, partiendo del vértice que representan los objetivos estratégicos, se llega a definir acciones, responsables y plazos concretos de ejecución. En las siguiente tabla se presenta el desarrollo de los objetivos operativos a partir de algunos de los objetivos estratégicos propuestos. Para cada uno de ellos se identifican: Objetivos operativos Objetivos de menor nivel, derivados de los objetivos estratégicos. Acciones Actuaciones concretas que permitan alcanzar los objetivos operativos. Metas operativas Indicador u objetivo cuantificable o mensurable. 22 Responsable Persona designada como “tutor” del objetivo. Se trata del responsable último y coordinador de las acciones definidas. Timing Horizonte temporal establecido para la realización de las acciones. Vínculos Relación entre objetivos operativos definidos para distintos objetivos estratégicos. Evaluación La definición de un sistema de evaluación y control de resultados. 23 Ejemplo de acuerdo a los Objetivos Estratégico identificados en la Formulación Estratégica Objetivo Estratégico 1: POTENCIAR EL HOSPITAL COMO REFERENTE DE LA PROVINCIA 1A OBJETIVO OPERATIVO 1.A.1. Potenciar la imagen corporativa PRESTIGIAR LA IMAGEN DEL HOSPITAL ACCIONES Plan de Comunicación del Hospital: Interno META OPERATIVA A la población Al Ministerio de Salud Al Gobierno Municipal o Provincial Rediseño de la imagen corporativa 1.A.2. Reforzar la integración del Hospital en la sociedad Aumento de la participación de personas externas al Hospital en actividades propias del mismo. RESPONSABLE TIMING VÍNCULOS Edición y distribución de una Guía del Usuario Difusión del Plan Estratégico del Hospital Jornadas de “puertas abiertas” del Hospital Plan de Voluntariado Programa de mecenazgo Formalización de la relación con Asociaciones. 1.A.3. Potenciar servicios diferenciadores del entorno sanitario inmediato Servicios médicos: Cirugía Endoscópica Cirugía Vascular Cirugía Mayor Ambulatoria Cirugía Laparoscópica Oncología Clínica del Dolor Unidad de Nutrición Puesta en marcha de nuevas Unidades. 3.2. Servicios Centrales: Unidad de Valoración Socio sanitaria Laboratorio de referencia Banco de Sangre Provincial Otros servicios: Sistemas de información 25 3. El Producto Hospitalario 3.1 Introducción y Concepto de Producto Hospitalario El hospital, como organización productiva, concretamente como una empresa de servicios de salud, obtiene unos resultados por medio de los múltiples procesos que desarrolla. Asimismo, por la particularidad de que en los procesos que se desarrollan dentro del hospital interviene como insumo principal el propio paciente, el resultado de su actividad puede desdoblarse en dos aspectos: 1. Visto desde la perspectiva del paciente: el resultado propiamente dicho, esto es el outcome, la variación del estado de salud en términos de variación de la calidad de vida. 2. Visto desde la perspectiva administrativa del hospital: el producto hospitalario, esto es el output, la definición de la producción final fruto de las distintas actividades ejecutadas por la organización en la atención de un determinado paciente. En un esquema: Imputs o Recursos de entrada: 1. Insumos 2. Factores Productivos Estructura RRHH 3. Recursos financieros 4. Paciente Procesos en el Ciclo de Actividades de Atención del paciente Corriente de salida Tecnología Organizacional: 1. Conocimientos Output: Productos 2. Tecnología Outcome: Resultados 3. Actividades Tiempo Tradicionalmente se reconoce la complejidad de la medición del resultado de las empresas de salud. No sólo por ser empresas de servicios, donde ya de por sí es difícil la medición de los resultados, sino también por la propia complejidad de las actividades que en ellas se desarrollan. Sin embargo, sin instrumentos de medición de los resultados de una actividad, no es posible conocer los efectos de las decisiones que se toman, ni por lo tanto el ejercicio real de responsabilidades sobre dichas decisiones. 26 Con respecto a la medición del resultado de la actividad asistencial, esto es desde la perspectiva del paciente (no es el objeto del presente trabajo), existen tres tipos de instrumentos: 1. La descripción del resultado de la atención calificada por parte del médico tratante: Paciente curado totalmente Paciente curado parcialmente sin secuelas (mejorado) Paciente curado parcialmente con secuelas Paciente fallecido 2. La percepción del paciente como satisfacción de la atención, medida a través de encuestas tradicionales de satisfacción. 3. La percepción de los pacientes como variación de la calidad de vida a través de modernas encuestas especiales preparadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS): World Health Organization Quality of Life (WHOQOL). 27 3.2 Evolución de la Medición del Producto Hospitalario Desde un comienzo de la sistematización de la gestión clínica se advirtió la necesidad de establecer un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP), que permitiese esencialmente la comparación entre centros hospitalarios. Inicialmente se agruparon los pacientes de acuerdo al principal proceso asistencial involucrado y por ende con gran relación del servicio del que egresaban: Pacientes quirúrgicos, adultos y pediátricos Pacientes clínicos, adultos y pediátricos Partos Rápidamente se advirtió que para un adecuado SCP era indispensable contar con algunas otras variables que permitieran definir mejor el producto. Surgieron entonces dos clasificaciones de suma importancia: 1. La clasificación Internacional de las Enfermedades 2. La clasificación de las Prestaciones o Procedimientos, especialmente los Quirúrgicos La clasificación Internacional de las Enfermedades es realizada por la OMS y se conoce como International Classification of Disease; ICD 9 (novena revisión) y ICD 10 (décima revisión). Los ICD- 9 CM (Clinical Modification), están disponible desde 1.982; los ICD-10, están actualmente disponibles, mientras que los ICD –10- PCS (Procedure Care System), o clasificación de procedimientos están todavía pendientes. La clasificación de los procedimientos más utilizada es la establecida por la agencia de los Estados Unidos denominada Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS; Centros para los servicios del Medicare y el Medicaid). El CMS, que fuera creada en 1.977 con el nombre de Health Care Financial Administration (HCFA), es una dependencia del Ministerio de Salud norteamericano (Department of Health and Human Services; DHHS), ubicada en Baltimore, estado de Maryland, cuya misión es la de financiar y administrar los Programas públicos de salud Medicare (nuestro PAMI), Medicaid (Seguro público para pobres) y State Child Health Insurance Program (SCHIP, seguro público para niños pobres no comprendidos en el Medicaid). La clasificación de los procedimientos del Medicare está disponible en Internet. La evolución de la codificación de diagnósticos y procedimientos surgió para optimizar la gestión clínica, no sólo desde la perspectiva de la información estadística epidemiológica, sino también desde la perspectiva de obtener información estratégica para la gestión y el financiamiento. 28 Para alcanzar ese objetivo, operativamente se produjo un gran esfuerzo en vincular dos variables: 1. La homogeneidad clínica, esto es la similitud de las características clínicas, esencialmente determinado por episodios iguales o diagnósticos iguales tanto de la patología de base como de las comorbilidades y complicaciones 2. La homogeneidad en el proceso de cuidados y consecuente homogeneidad en el consumo de recursos de los pacientes de una misma clase. Obviamente con el objetivo de establecer los costos de atención de estos grupos. Surgieron de este modo diversos tipos de SCP, que tienen como componente común el uso generalizado de información rutinaria denominada Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), la transformación de esa información en códigos alfanuméricos en una base de datos y su lectura y procesamiento a través de softwares específicos. Los más destacados SCP son: 1) Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (Diagnosis Related Group DRGs) y sus derivados (All Patients DRGs; Refined DRGs) 2) Los Disease Staging (DS) 3) Los Patients Management Categories (PMC) El Minimum Base Data Set (MBDS), que en realidad debiera denominarse Conjunto Mínimo de Datos Básicos y no Conjunto Mínimo Básico de Datos, está compuesto en general por alrededor de 14 ítems que luego son convertidos a códigos alfa numéricos. Estos son: 1. Identificación del Hospital 2. Identificación del Paciente 3. Fecha de Nacimiento 4. Sexo 5. Residencia 6. Cobertura Financiera 7. Fecha de Ingreso 8. Circunstancia de Ingreso (motivo de consulta) 9. Diagnóstico: siempre deben ser la mayor cantidad y hasta un máximo de 14 Diagnóstico principal Diagnóstico de las comorbilidades (enfermedades previas) Diagnóstico de las complicaciones 10. Procedimientos Quirúrgicos y Obstétricos: hasta 14 11. Procedimientos Diagnósticos 12. Fecha de Alta 13. Circunstancia de Alta (fallecido o no) 14. Identificación del Médico Responsable 29 Conversión del CMBD en SCP, por ejemplo en DRGs Pac. 1 Edad Sexo Circ. Alta Diag 1 Diag 2 Proc 1 Proc 2 Fecha Fecha Ingr. Egr. Pac. 2 Edad Sexo Circ. Alta Diag 1 Diag 2 Proc 1 Proc 2 Fecha Fecha Ingr. Egr. Inf. Adminsitrativa Pac. N Edad Sexo Circ. Alta Información Clícnica Diag 1 DRG XX Diag 2 Proc 1 Proc 2 Fechas Fecha Fecha Ingr. Egr. Días de Estancia La disponibilidad de medidas estandarizadas de la producción hospitalaria permite la comparación entre hospitales, constituyéndose en un elemento de gran potencial para la gestión clínica. Su utilidad es clara en: Vigilancia epidemiológica Investigaciones científicas Formación continuada Planificación Análisis de costos Gestión de recursos Con respecto a la utilización de medidas estandarizadas de la producción hospitalaria para la gestión, es importante visualizar que estas herramientas deben ser utilizadas como instrumento de información para ser eficientes y no como elemento de persecución. De hecho, si no se explica a los médicos y se los involucra en la utilización del sistema, no es posible avanzar en comparación alguna entre hospitales. Por ende tampoco es posible conocer si los costos de una organización son mayores porque se están asistiendo pacientes más enfermos o bien porque la institución es más ineficiente. 30 Los Diagnosis Related Groups (DRGs), los más conocidos y difundidos SCP modernos, fueron desarrollados por la Universidad de Yale (Estado de Connecticut, Estados Unidos) a partir de 1.968, para clasificar y agrupar pacientes internados con enfermedades agudas, con homogeneidad clínica (igual diagnóstico, complicaciones y comorbilidades) y de consumo de recursos, con el objeto de facilitar la gestión clínica. Sólo para conocer la intensidad del consumo de recursos por parte de las diferentes categorías de pacientes; no para conocer costos ni proveer al financiamiento. Sin embargo, primero en 1.978 el Estado de New Jersey y luego en 1.983, el Medicare comenzaron a utilizar los DRGs para establecer el mecanismo de pago a los hospitales. El Medicare comenzó a utilizar los 468 DRGs de la Universidad de Yale, para cambiar su mecanismo de pago a los hospitales. Basados en la media de lo que se pagaba para esos 468 diagnósticos convertidos a DRGs, el Medicare estableció un precio prospectivo para cada uno de ellos, independientemente de lo que luego, cada uno de ellos efectivamente resultara en costos. A través de este mecanismo de pago, donde se pactaba previamente el precio entre los Hospitales y el Medicare para los diversos DRGs, precio prospectivo o Fixed-Price Prospective Payment System (PPS), en cambio del pago por un precio que miraba retrospectivamente los costos, los Hospitales comenzaron a compartir el riesgo con los aseguradores. Si gastaban más del precio fijado incurrían en pérdida financiera. Los DRGs es el SCP más profusamente validado fuera de los EEUU, particularmente en 10 países Europeos y algunos Asiáticos. De modo similar a los DRGs (SCP para internación) se desarrollaron a partir de la ICD, los Ambulatory Patients Group (APGs), un sistema de clasificación de pacientes ambulatorios, que a partir del año 1.995 están siendo utilizados para el pago a profesionales por parte del Medicaid en algunos Estados de EEUU. El Disease Staging (DS) ha sido objeto de una investigación evaluativa en Gran Bretaña e Italia, mientras que los Patients Management Categories (PMC) lo han sido en España. Los tres sistemas son distintos en sus características tal como se resume en la siguiente tabla. 31 Tabla comparativa de características básicas de tres SCP Características Unidad de Clasificación Criterio de Clasificación Método de Construcción Asignación Inclusión de Gravedad Actualizaciones Extensión GRD Episodios: Diagnóstico o Procedimiento Consumo de recursos Estudios empíricos Única 479 DS Diagnósticos Clave Progresión de la enfermedad Opinión médica Múltiple 400 enfermedades por 3 estadíos; Más de 10.000 combinaciones distintas Anuales Discrecionales Extensiva en EEUU Limitada en EEUU. y 10 países 3 países Europeos Europeos y algunos Asiáticos PMC Diagnósticos Clave Patrones de cuidados Opinión médica Múltiple 831; Más de 10.000 combinaciones distintas Discrecionales Limitada en EEUU y 2 países Europeos Para la utilización en el campo de la gestión clínica, es de suma importancia la sencillez y facilidad de comprensión por parte de los médicos, ya que la correcta utilización de un nuevo instrumento requiere de un esfuerzo extra de capacitación. En este sentido es importante reconocer que la característica de múltiple asignación de los DS y los PMC comporta dificultades para la representación simple de la actividad global de los servicios hospitalarios aunque tienen el beneficio de proveer un detalle más pormenorizado de los casos. 32 3.3 Evolución de la clasificación de procedimientos en nuestro país En nuestro país, a fines de la década de 1.960 tuvo su aparición en escena un instrumento de clasificación de prácticas asistenciales destinado a establecer el pago a los prestadores denominado Nomenclador Nacional de Prestaciones. Instrumento muy polémico y claramente determinante del modelo de atención de la salud por vía de establecer qué se pagaba y cuánto se pagaba por las diversas prestaciones de salud. El primer esbozo de nomenclador lo constituyó en 1.968, la aparición en el ámbito sanatorial del “libro verde”. Ese mismo año, la Ley 17.850, se convirtió en el primer intento gubernamental de elaboración de un Nomenclador Nacional de Prestaciones. Esta Ley congelaba por cuatro meses los aranceles, tarifas u honorarios de las prestaciones médicas y paramédicas convenidos entre las obras sociales y los proveedores de servicios, y proponía establecer en dicho plazo “las bases de un nuevo sistema que contemple: un nomenclador uniforme de prestaciones, aranceles, tarifas u honorarios generales con diferencias zonales, implementación de una auditoría de los servicios, normas de trabajo, técnicas y administrativas uniformes, un mecanismo de conciliación y arbitraje obligatorio para los casos de conflicto y toda otra disposición destinada a asegurar el ordenamiento de las prestaciones médicas y paramédicas que se convengan entre las entidades mencionadas”. También en 1.968, por medio de la Ley 18.045, se estableció una comisión de trabajo redactora de un proyecto de Nomenclador Nacional de Prestaciones, conformada por funcionarios de la Secretaría de Salud Pública, técnicos de diversas OS, representantes de entidades profesionales médicas y miembros de la Comisión Nacional de Obras y Servicios Sociales. Sin embargo, el paso más firme de avance hacia la instalación del Nomenclador Nacional se produjo en 1.970 cuando por la Ley 18.483, se estableció la “vigencia en todo el territorio del país, de los nomencladores de prestaciones médicas, odontológicas y de análisis bioquímicos” que figuraban en el anexo de la norma. Nomenclador “vigente” pero no obligatorio, muy similar al que posteriormente en 1.977 fue por decreto, obligatorio su utilización. 33 También en 1.970 se creó en jurisdicción del Ministerio de Salud por la Ley 18.912, un organismo permanente de elaboración y actualización de los diferentes nomencladores, aranceles, índices arancelarios y tarifas y derechos, constituido con participación paritaria de las diversas entidades de prestadores por una parte y, por la otra, de las OS y mutualidades con representatividad de alcance nacional. Estos son los antecedentes del nacimiento del nomenclador nacional de prestaciones médicas y sanatoriales, cuya implementación obligatoria recién surgió en 1.977 por medio del decreto 3.115 del PEN, que operativizaba el Nomenclador anexo al Decreto 2.935/77, de aprobación del posteriormente muy famoso “Nomenclador Nacional de Prestaciones”. Dicho Nomenclador contenía 5 grandes capítulos: 1. El Nomenclador de prácticas quirúrgicas 2. El Nomenclador de prácticas especializadas 3. El Nomenclador de prácticas bioquímicas 4. El Nomenclador de prácticas odontológicas 5. Normas generales y particulares La esencia del Nomenclador Nacional es la Codificación de las prestaciones. Cada una de las prestaciones, sean quirúrgicas, bioquímicas, odontológicas o bien las prácticas especiales, tienen asignadas un código numérico que las identifica para la asignación del correspondiente valor. El Nomenclador de Prácticas Quirúrgicas, que codifica las prácticas quirúrgicas por medio de un código numérico de seis números agrupados en tres prefijos, esta dividido en 13 áreas anatómicas quirúrgicas primarias (listadas según un ordenamiento anatómico de cefálico a caudal), expresadas en el primer prefijo del código: 01. Operaciones en el Sistema Nervioso 02. Operaciones en el Aparato de la Visión 03. Operaciones Otorrinolaringológicas 04. Operaciones en el Sistema Endocrino 05. Operaciones en el Tórax 06. Operaciones en la Mama 07. Operaciones en el Sistema cardiovascular 08. Operaciones en el Aparato Digestivo y Abdomen 09. Operaciones en los Vasos y Ganglios Linfáticos 10. Operaciones en el Aparato Urinario y Genital Masculino 11. Operaciones en el Aparato Genital Femenino y Operaciones Obstétricas 12. Operaciones en el Sistema Músculo Esquelético 13. Operaciones en la Piel y Tejido Celular Subcutáneo 34 Al primer prefijo de código del área anatómica de intervención primaria, se le agrega otro prefijo de dos dígitos correspondiente a la ubicación exacta de la cirugía: Ejemplo: 01. Operaciones en el Sistema Nervioso; 01.01. Operaciones en el Cráneo. Finalmente el último prefijo establece el tipo específico de cirugía. Ejemplo: 02 (Aparato de la visión) .02 (Párpados) .04 Excéresis de Chalazio. El Nomenclador de Prácticas Especializadas, que codifica las prácticas específicas de cada especialidad por medio de un código numérico de seis números agrupados en tres prefijos, esta dividido en 29 áreas de especialidad (del 14 al 44, con excepción de 38 y 39 que no tienen asignada especialidad), expresadas en el primer prefijo del código y listadas por orden alfabético: 14. Alergia 15. Anatomía Patológica 16. Anestesiología 17. Cardiología 18. Ecografías 19. Endocrinología 20. Gastroenterología 21. Genética Humana 22. Ginecología y Obstetricia 23. Hematología 24. Hemoterapia 25. Rehabilitación Médica 26. Medicina Nuclear 27. Nefrología 28. Neumonología 29. Neurología 30. Oftalmología 31. Otorrinolaringología 32. Pediatría 33. Psiquiatría 34. Radiología 35. Terapia Radiante 36. Urología 37. Síndromes Clínicos 40. Terapia Intensiva 41. Cuidados Intensivos 42. Asistencia en Consultorio, Domicilio e Internación 43. Prestaciones Sanatoriales y de Enfermería 44. Unidad Coronaria Móvil. Unidad Respiratoria Móvil Los otros dos prefijos puntualizan la práctica específica dentro de cada especialidad. 35 El Nomenclador de Prácticas Bioquímicas codifica las prácticas bioquímicas específicas por medio de un código numérico de tres números del 001 al 999. El Nomenclador de Prácticas Odontológicas, que codifica las prácticas odontológicas por medio de un código numérico de seis números agrupados en tres prefijos, esta dividido en áreas expresadas en el primer prefijo del código: 01. Consultas 02. Operatoria Dental 03. Endodoncia sin obturación 04. Prótesis 05. Odontología Preventiva 06. Ortodoncia y Ortopedia Funcional 07. Odontopediatría 08. Periodoncia 09. Radiología odontológica 10. Cirugía Bucal Los otros dos prefijos puntualizan la práctica específica. Rápidamente en el marco de la Ley 18.912 se establecieron las unidades de pago de cada una de las prácticas codificadas. Dichas unidades estaban dirigidas tanto a los profesionales individuales como a las clínicas, sanatorios y hospitales privados que prestaban servicios a los afiliados de obras sociales, mutualidades y entidades análogas: El “Galeno”, como unidad de pago de honorarios profesionales La “Unidad Sanatorial”, como unidad de pago a las clínicas En 1.972 se estableció, absurdamente por intermedio de sendas Leyes del PEN, el valor de cada una de estas unidades. La Ley 19.697, que establecía el valor de las “unidades sanatoriales”. La Ley 19.698, que establecía el valor del “galeno”. Todo en el marco de la Comisión Paritaria Nacional para la concertación de los convenios tarifarios entre prestatarios y prestadores. También en 1.972 también se sancionó y promulgó la Ley 19.710, de regulación de las prestaciones de atención médica, tanto ambulatorias como de internación, que otorgaban las obras y servicios sociales incluidos en el sistema de la ley 18.610 ya sea a través de servicios propios o contratados. En esta Ley ya se establecieron las modalidades de contratación de los prestadores que aún hoy siguen vigentes: a) Por profesionales en relación de dependencia con remuneración fija b) Por capitalización c) Por cartera fija d) Por prestaciones e) Por formas mixtas 36 Ese mimo año (1.972), se promulgó la Ley 19.740, de creación del Registro Nacional de Prestadores de Atención Médica e Internación. A lo largo de la vida del Nomenclador Nacional, se produjo una gran presión distorsionadora del modelo de atención de la salud al no financiarse prestaciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, pagarse misérrimamente el primer nivel de atención y pagarse proporcionalmente mucho más, las prestaciones que utilizaban aparatología de uso médico, esencialmente de alta complejidad. Esto constituyó un poderoso desincentivo para la Atención Primaria de la Salud y un poderoso incentivo para que los profesionales de la salud se munieran de algún “aparatito para poder facturar” y los sanatorios, aún los que por su capacidad resolutiva solamente podían asistir pacientes en cuidados mínimos, incorporaran al calor de la ausencia de regulaciones efectivas, diversos aspectos de alta complejidad. Un hito importante se conformó cuando en el año 1.989 se consolidó el pago por cápitas y módulos que tibiamente se había esbozado en 1.986, produciéndose la transferencia del riesgo desde el sector financiador hacia el sector prestador. Hasta ese entonces, a través del pago por prestaciones, el sector financiador absorbía todo el riesgo. Comenzaron a surgir de este modo, diversos nomencladores modulares que determinan aranceles globales (honorarios y gastos) que agregan las prácticas que se hallaban desagregadas en el Nomenclador Nacional. Los Nomencladores que habitualmente son utilizados en el ámbito hospitalario y sanatorial son los siguientes: 1) Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas con PMO 2) Nomenclador global 3) Nomenclador Municipal de la Ciudad de Buenos Aires 4) Nomenclador para Hospitales Públicos de Gestión descentralizada 5) Nomenclador para Discapacitados 6) Nomenclador para Entidades Aseguradoras 7) Nomenclador de Anestesiología 8) Nomenclador INSSJP-SAMI 37 3.4 Casuística o Case Mix Se denomina casuística o case mix de un hospital a los distintos tipos de pacientes tratados por dicho hospital. El término de complejidad del case mix se utiliza para referirse a un conjunto de atributos de los pacientes asistidos en los hospitales, que incluye: 1. La gravedad de la enfermedad 2. El pronóstico 3. La dificultad en el tratamiento 4. La necesidad de actuación médica 5. El consumo de recursos Sin embargo, la complejidad del case mix varía desde la perspectiva que se analiza: Desde la perspectiva médica interesan los primeros tres puntos Desde la perspectiva de los administradores, interesan los puntos 4 y 5 Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad de la casuística están frecuentemente relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por ejemplo los pacientes que se encuentran en fase terminal afectados por un cáncer, están gravemente enfermos, el pronóstico es ominoso y el tratamiento es muy dificultoso, sin embargo la necesidad de actuación médica es mínima y escaso el consumo de recursos, más allá de los cuidados básicos de enfermería. Es por ello que se considera primitivo la manera de elaborar el case mix de un hospital a partir de los diagnósticos de egreso. Esto es: tomar todos lo egresos de un año codificados por ICD 9 (considerando los 4 dígitos) y determinar cual de esos diagnósticos se presenta con una frecuencia mayor a dos casos por año, descartando los de frecuencia menor. Algunos agrupan los diagnósticos utilizando sólo tres dígitos y produciendo en consecuencia un mayor nivel de agrupamiento. En este aspecto, la gran ventaja de los DRGs es la de no sólo establecer con fidelidad la complejidad de la casuística de un hospital, sino además posibilitar la relación de la casuística de dicho hospital con la demanda de recursos y por ende con los costos asociados a dicha casuística. Una casuística más compleja, desde el punto de vista de los DRGs, significa que el hospital trata pacientes que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad en el tratamiento, de peor pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica. 38 3.5 Construcción de los DRGs En la construcción de los DRGs, para enfrentar el desafío de agrupar pacientes clínicamente similares (similar edad, igual diagnóstico de base, similares condiciones de salud previas y similares complicaciones) con similares consumos de recursos, se ensayaron diversas estrategias. Inicialmente se utilizó un “enfoque normativo” o teórico en el que los médicos definían los DRGs a partir de las característica de los pacientes que consideraban importantes para la intensidad del consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran número de especificaciones para las cuales ocurría información que no siempre se hallaba disponible en los hospitales. Si toda la gama de pacientes se hubiera clasificado de este modo, se hubieran obtenidos miles de DRGs, por lo que se hizo evidente que se debía partir de la empiria, esto es de la experiencia de los hospitales. Sin embargo, también se descubrió que sólo los datos del hospital no bastaban. Se requería entonces, en un mismo proceso, examinar los datos estadísticos históricos del hospital asociado al juicio revisor médico para que el resultado sea coherente. Se concluyó entonces que las características básicas del esquema de clasificación de pacientes por DRGs, para cualquiera que quisiera desarrollar un sistema del tipo, deberían ser: Utilización de la información recopilada de forma habitual por el hospital Llegar a un número manejable de DRGs que englobara a todos los pacientes en internación: unos cientos Cada DRG debería contener pacientes que fueran similares desde el punto de vista clínico (edad semejante, igual diagnóstico de base y similares comorbilidades y complicaciones) Cada DRG debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos Para establecer los DRGs es necesario seguir dos pasos bien definidos 1. Establecer los diagnósticos de egresos más frecuentes y agruparlos por Categorías Diagnósticas Mayores 2. Agrupar los casos que tienen homogeneidad clínica y que concomitantemente tienen consumo semejante de recursos siguiendo los siguientes algoritmos: a) Clínico o quirúrgico Mayor Menor b) Complicaciones y comorbilidades Mayor Menor c) Edad 39 3.5.1 Establecimiento de las Categorías Diagnósticas Mayores Se tomaron dos criterios: Primero se estableció una categoría mayor que se correspondiese con un aparato o sistema orgánico principal; Por ejemplo, CDM del Sistema Respiratorio. Dentro de cada una de estas CDM se incluyeron las enfermedades relacionadas con dicho sistema u órgano. Luego, para las enfermedades que no pueden vincularse predominantemente a un órgano o sistema, se establecieron otras CDM; Por ejemplo, CDM de Enfermedades Infecciosas Sistémicas. Las Categorías Diagnósticas Mayores de los DRGs son los siguientes 25: 1. Enfermedades y trastornos del Sistema Nervioso 2. Enfermedades y trastornos del Aparato de la Visión 3. Enfermedades y trastornos Otorrinolaringológicas 4. Enfermedades y trastornos del Sistema Respiratorio 5. Enfermedades y trastornos del Sistema cardiovascular 6. Enfermedades y trastornos del Aparato Digestivo y Abdomen 7. Enfermedades y trastornos del Sistema Hepatobiliar y Páncreas 8. Enfermedades y trastornos del Sistema Musculoesquelético y Tejido Conectivo 9. Enfermedades y trastornos de la Piel, Tejido Celular Subcutáneo y la Mama 10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos 11. Enfermedades y trastornos del Aparato Urinario 12. Enfermedades y trastornos del Sistema Reproductor Masculino 13. Enfermedades y trastornos del Sistema Reproductor Femenino 14 Embarazo, parto y puerperio 15. Recién Nacidos y Cuadros del período perinatal 16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema inmune 17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (Sistémicas o afectación no especificada) 19. Enfermedades y trastornos mentales 20. Consumo de alcohol / drogas y trastornos mentales inducidos por ellos 21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas 22. Quemaduras 23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con servicios sanitarios 24. Infecciones por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana 25 Politraumatismos importantes 40 3.5.2 Seguimiento de algoritmos de homogeneización En este paso, a través del seguimiento de diversos algoritmos, se trata de agrupar casos que tienen homogeneidad clínica y que concomitantemente tienen consumo semejante de recursos. Algoritmo Clínico Quirúrgico La primera agrupación de pacientes consistente con el consumo homogéneo de recursos es de acuerdo si utilizan o no el quirófano, de lo cual resultan dos grupos de DRGs: DRGs clínicos DRGs quirúrgicos Un detalle a considerar es que algunos DRGs (los iniciales) utilizaban siempre el diagnóstico principal como puerta de entrada en la CDM. En cambio, los posteriores All Patients DRGs (AP DRGs) pueden utilizar como puerta de entrada a la categoría, además del diagnóstico principal: El procedimiento Un diagnóstico secundario (HIV, Politraumatismos) La edad (mayor o menor de 29 días) Quedan entonces, por ejemplo para la CDM de enfermedades y trastornos del Sistema Nervioso o CDM 01: 1. CDM 1 Q Craneotomía 2. CDM 1 Q Procedimientos espinales 3. CDM 1 Q Procedimientos vasculares extracraneales 4. CDM 1 Q Liberación del túnel carpiano 5. CDM 1 Q Procedimientos sobre nervios craneales y periféricos 6. CDM 1 M Trastornos y lesiones espinales 7. CDM 1 M Neoplasias del sistema nervioso (SN) 8. CDM 1 M Trastornos degenerativos del SN 9. CDM 1 M Esclerosis múltiple y ataxia cerebelosa 10.CDM 1 M Trastornos cerebrovasculares específicos excepto AIT 11.CDM 1 M Ataque Isquémico Transitorio (AIT) y oclusiones precerebrales 12.CDM 1 M Trastornos cerebrovasculares no específicos 13.CDM 1 M Trastornos de nervios craneales y periféricos 14.CDM 1 M Infecciones del SN excepto meningitis viral 15.CDM 1 M Meningitis viral 16.CDM 1 M Encefalopatía hipertensiva 17.CDM 1 M Estupor y coma no traumáticos 18.CDM 1 M Convulsiones y cefalea 19.CDM 1 M Otros trastornos del SN 41 Algoritmo de complicaciones y comorbilidades Una vez agrupados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM se evalúa la existencia de comorbilidades y complicaciones, que evidentemente pueden afectar de forma consistente el consumo de recursos hospitalarios. De estas se consideran sólo las comorbilidades y complicaciones consideradas mayores, esto es, aquellas que podrían prolongar un día la estancia en el hospital en el 75% de los casos. Son ejemplos de complicaciones mayores (CC): Neumonía Abscesos de pared Neumótorax Infección urinaria Retención urinaria Son ejemplos de comorbilidades mayores: Obstrucción crónica al flujo aéreo Asma bronquial Cardiopatía isquémica Hipertensión severa La lista de complicaciones y comorbilidades es prácticamente la misma para cada DRG. Sin embargo, dependiendo del diagnóstico principal del paciente, algunos diagnósticos de la lista básica de complicaciones y comorbilidades pueden ser excluidos si están estrechamente relacionados con el diagnóstico principal. Por ejemplo, la retención urinaria es una complicación para un paciente ingresado para cirugía de la vía biliar, pero no para un paciente con diagnóstico principal de adenoma de próstata. Algoritmo de edad El algoritmo de edad se utiliza solamente para definir algunos DRGs. En esos casos se consideran pacientes pediátricos a los pacientes de 17 años o menos. 42 La secuencia de algoritmos para los DRGs tradicionales sería 1. Diagnóstico que ubica el DRG en una de las 25 CDM 2. Es Clínico o Quirúrgico: M DRG Q DRG 3. Tiene o no complicación o comorbilidad mayor: M DRG con y sin CC Q DRG con y sin CC 4. Tiene 17 o más años: M DRG con CC > o < de 17 años M DRG sin CC > o < de 17 años Q DRG con CC > o < de 17 años Q DRG sin CC > o < de 17 años Luego de aplicados los cuatro algoritmos a los DRGs Clínicos y Quirúrgicos de las Categorías Diagnósticas Mayores quedan definidos los DRGs definitivos. En el caso del ejemplo de los DRGs de la CDM 01 sería: 1. CDM 1 Q Craneotomía edad > 17 excepto por trauma 2. CDM 1 Q Craneotomía por trauma edad >17 3. CDM 1 Q Procedimientos espinales 4. CDM 1 Q Procedimientos vasculares extracraneales 5. CDM 1 Q Liberación del túnel carpiano 6. CDM 1 Q Procedimientos sobre nervios craneales y periféricos con CC 7. CDM 1 Q Procedimientos sobre nervios craneales y periféricos sin CC 8. CDM 1 M Trastornos y lesiones espinales 9. CDM 1 M Neoplasias del sistema nervioso (SN) con CC 10.CDM 1 M Neoplasias del sistema nervioso (SN) sin CC 11.CDM 1 M Trastornos degenerativos del SN 12.CDM 1 M Esclerosis múltiple y ataxia cerebelosa 13.CDM 1 M Trastornos cerebrovasculares específicos excepto AIT 14.CDM 1 M Ataque Isquémico Transitorio (AIT) y oclusiones precerebrales 15.CDM 1 M Trastornos cerebrovasculares no específicos con CC 16.CDM 1 M Trastornos cerebrovasculares no específicos sin CC 17.CDM 1 M Trastornos de nervios craneales y periféricos con CC 18.CDM 1 M Trastornos de nervios craneales y periféricos sin CC 19.CDM 1 M Infecciones del SN excepto meningitis viral 20.CDM 1 M Meningitis viral 21.CDM 1 M Encefalopatía hipertensiva 22.CDM 1 M Estupor y coma no traumáticos 23.CDM 1 M Convulsiones y cefalea edad > 17 con CC 24.CDM 1 M Convulsiones y cefalea edad > 17 sin CC 25.CDM 1 M Otros trastornos del SN con CC 26. CDM 1 M Otros trastornos del SN sin CC 43 La secuencia de algoritmos para los AP DRGs sería 1. Es > de 29 días Sí pasa a los DRG neonatales: CDM 15 No continúa 2. Tiene HIV Sí pasa a los DRG de HIV: CDM 24 No continúa 3. Tiene transplante Sí pasa a los DRG de transplantes: CDM transplantes No continúa 4. Tiene politraumatismos Sí pasa a los DRG de politraumatismos: CDM 25 No continúa Por último existen los AP DRGs Refined (refinados) que además de todo lo anterior agregan dos elementos que califican el outcome: 1. Gravedad de la enfermedad 2. Riesgo de muerte Con lo cual cada AP DRG queda con dos subíndices Gravedad de la enfermedad Leve Moderada Grave Extrema Riesgo de muerte 44 4. Indicadores de Rendimiento Hospitalario (Desempeño) Previo al desarrollo de los Indicadores de Rendimiento Hospitalario, o mejor de Desempeño Hospitalario, se procederá a establecer algunas definiciones. 4.1 Definiciones Cama de Hospital: Una cama de hospital implica recursos de personal, espacio, equipos y material para la atención del paciente. Se incluyen entre las camas de hospital, además de las de adulto de tamaño normal, las de niño, de tamaño más reducido, con o sin baranda, las cunas de recién nacidos patológico, y las incubadoras, si están instaladas regularmente. No se cuentan como camas de hospital las cunas de recién nacidos sanos en el hospital, las cunas de lactantes sanos, que acompañan a la madre durante el período de internación de ésta. Tampoco se cuentan como camas de hospital, las camas de trabajo de parto, las ubicadas en los servicios intermedios de diagnóstico y tratamiento, las ocupadas por pacientes de consultorios de emergencia mientras esperan ser internados, las camas de médicos y otras de personal del establecimiento, las que están en depósito, ni las de acompañante. Camas de dotación: Es el número de camas asignadas al Establecimiento por la autoridad competente, funcionando regularmente para la internación del paciente en períodos de actividad normal. Las camas de dotación deben actualizarse periódicamente en lapsos no menores de un año. Para los hospitales oficiales la dotación será propuesta por el Director del Establecimiento, para su aprobación por el organismo del cual dependa (nacional, provincial, municipal). Camas disponibles: Es el número de camas realmente instaladas en el hospital en condiciones de uso para la atención de pacientes hospitalizados, independientemente de que estén o no ocupadas. El número de camas disponibles puede variar diariamente debido a: 1) Que se agreguen camas por demanda estacional, emergencia, etc. 2) Que se retiren camas para reparación, desinfección, pintura del local, clausura temporaria del servicio, etc. Solamente deben contarse como camas disponibles las camas oscilantes, las incubadoras, las camas de pre parto y las de recuperación postoperatoria, en los casos de que estén ocupadas por pacientes que no tienen reservada una cama en el sector correspondiente. 45 Paciente nuevo: Es la persona que concurre por primera vez al Establecimiento para utilizar los servicios de diagnóstico y/o tratamiento. Paciente antiguo: Es la persona que concurre al Establecimiento por segunda vez o ulteriores para utilizar los servicios de diagnóstico y/o tratamiento, es decir que ya recibió atención anteriormente en algunos de los servicios del establecimiento. Paciente hospitalizado: Es la persona que ocupa una cama de hospital mientras recibe atenciones de diagnóstico y/o tratamiento. Paciente ambulatorio: Es la persona que utiliza los servicios y/o tratamiento en un hospital pero que no ocupa una cama de hospital. Ingreso: Es la entrada de una persona al hospital como paciente hospitalizado. Todo ingreso al hospital involucra la ocupación de una cama de hospital. No deben considerarse “ingresos”: 1) Los recién nacidos sanos en el establecimiento. 2) Los nacidos muertos en el establecimiento. 3) Las personas que mueren mientras son trasladadas al establecimiento. 4) Las personas que mueren en el consultorio de emergencia o en el shock room. 5) Los traslados de un paciente de un sector de internación a otro dentro del hospital. Egreso: Es la salida del establecimiento de un paciente hospitalizado. Un egreso implica la conclusión de un período de hospitalización y la desocupación de una cama de hospital; ya sea por alta o por defunción. Alta: Comprende todas las circunstancias en que un paciente hospitalizado se retira vivo del hospital por alguna de las siguientes razones: 1) Por alta definitiva. 2) Por alta médica transitoria. 3) Por traslado a otro establecimiento. 4) Por otras causas (retiro voluntario o fuga). Alta médica definitiva: Es el egreso de un paciente hospitalizado por autorización médica, que implica la finalización del tratamiento de hospitalización. Alta médica transitoria: Es el egreso de un paciente hospitalizado por autorización médica, que implica la finalización de una etapa de tratamiento de hospitalización. 46 Traslado a otro establecimiento: Es la derivación de un paciente por parte del hospital a otro establecimiento para continuar con el tratamiento de hospitalización. No se considerarán como traslado a otro establecimiento cuando se realice por voluntad del paciente o familiares. Consulta Médica: Es la atención brindada por el médico a un paciente ambulatorio. Si un paciente recibe varias atenciones por Médico en un mismo día, ya sea en el mismo o distinto consultorio externo, deberán computarse tantas consultas como atenciones médicas recibidas. Si varios médicos examinan en un mismo momento a un enfermo, éste recibe solo una consulta. Consulta médica de primera vez: Es la brindada a un paciente por la primera vez, en este hospital, por esta enfermedad (u otro episodio de la misma patología, una vez dado de alta de la primera). Consulta médica ulterior: Es la brindada a un paciente por segunda vez o ulterior en este hospital, por esta enfermedad. Paciente día: Es el conjunto de servicios brindados a un paciente hospitalizado en el período comprendido entre las 0hs. y las 24 hs. de un día censal. Es decir que la atención brindada diariamente a un paciente hospitalizado, se computa como un paciente día. Día cama disponible: Es el período de 24 hs. durante el cual una cama de hospital se mantiene a disposición para el uso de pacientes hospitalizados. Si una cama estuvo ocupada durante 9 días, de un mes de treinta días, tuvo una disponibilidad de uso de treinta días-cama, pero en total brindó nueve pacientesdía. Días de estada: Es el número de días de permanencia en el hospital de un paciente egresado, comprendido entre la fecha de ingreso y la fecha de egreso. 4.2 Indicadores 1. Promedio diario de camas disponibles (PDCD) Es el número de camas que en promedio estuvieron disponibles diariamente. Se obtiene dividiendo el total de días-camas disponibles durante un período por el número de días del período. Es una primera aproximación muy grosera al desempeño del hospital. PDCD = Total días-camas disponibles del período Número de días del período 47 El total de días-camas disponibles del período se obtiene del Resumen del Censo Diario. 2. Porcentaje ocupacional de camas (POC) Es el porcentaje de camas que en promedio estuvieron ocupadas diariamente durante un período. Se obtiene dividiendo el total de pacientes día del período por el total de días-cama disponibles del período. Es una mejor aproximación, pero que sólo refleja el porcentaje de camas sin ser utilizadas, pero nada nos dice del desempeño de las que estuvieron ocupadas. Lo óptimo es que haya un POC del 85%. POC = Total de pacientes-día del período x 100 Días cama disponibles del período Los datos para éste porcentaje se obtienen del Resumen de Censo Diario. 3. Giro camas (GC) Es una medida de utilización de camas que indica el número de pacientes egresados que en promedio pasaron por cada cama durante un período. Se obtiene dividiendo el número de egresos por el promedio de camas disponibles durante un período. Como el anterior es un indicador tradicional pero muy pobre al momento de expresar desempeño. Giro cama = Total de egresos del período . Promedio de camas disponibles del período Los datos para su cálculo se obtienen del Censo Diario. 4. Promedio días de estada (PDE) Es el indicador que más expresa el desempeño de un hospital. Se reconocen varios PDE. 4.1 Promedios de días de estada o Estancia Media Es el número de días que en promedio cada paciente egresado durante un período, ha permanecido internado en un determinado hospital. Se obtiene dividiendo la suma de días de estada de los pacientes egresados en un período por el número de egresos del mismo período. La Estancia Media corresponde a cada hospital. En realidad dice poco si no va acompañado de la explicitación de la casuística del hospital. PDE = Días de estada de los pacientes egresados en el período N° de egresos en el período Los datos para este cálculo se obtienen del informe de hospitalización. 48 4.2 Estancia Media de Referencia o Estancia Media Estándar (EME) Es la resultante de considerar todas los egresos no de un hospital sino de varios hospitales de una región. Es el número de días que en promedio cada paciente egresado durante un período, ha permanecido internado considerando todos los hospitales de una región. EME = Sumatoria de las EM de cada hospital Número de hospitales 4.3 Índice de Estancia Media Es el cociente entre las EM de un hospital y la EME de la región. Un valor inferior a la unidad indica que la EM del hospital es más corta que la de referencia. Indice de Estancia Media = EM EME Hasta aquí, al no considerarse los diversos case mix de los hospitales, la EM poco habla del desempeño. 4.4 Estancia Media de cada DRG Es el número de días que en promedio cada paciente egresado durante un período, ha permanecido internado en un determinado hospital por cada DRG. Es el indicador más sensible de desempeño, siempre que se lo relacione con el resultado de la atención médica en términos de mejora en la calidad de vida y satisfacción del paciente. Estancia Media por DRG = Sumatoria de EM de un determinado DRG Número de pacientes de dicho DRG 5. Tasa de mortalidad hospitalaria (TMH) Es la relación entre el N° de defunciones ocurridas en el hospital durante un período y el N° de egresos (altas y defunciones) durante el mismo período. Es un indicador de desempeño si se lo vincula con la casuística. TM H= N° de defunciones en un período x 100 N° de egresados del período Los datos se obtienen del Resumen de Censo Diario 49 6. Concentración de consultas (CC) Mide el número total de consultas por cada consulta de 1ra. vez de un período. Se calcula dividiendo el número total de consultas por el número de consultas de 1ra. vez de un período. CC = N° total de consultas de un período . N° de consultas de 1ra. vez del mismo período Los datos se obtienen del Informe mensual de consultorio externo. 7. Porcentaje de consultas de 1ra. Vez (PCPV) Mide el peso de consultas de primera vez sobre el total de consultas. Se calcula dividiendo el número de consultas de primera vez por el número total de consultas de un período, por cien. PCPV = N° de consultas de 1ra. vez de un período x100 N° total de consultas del mismo período Los datos se obtienen del informe mensual de consultorio externo. 50 5. Redes de Salud 5.1 Introducción. La Integración Vertical y Horizontal en las Organizaciones Productivas En todo los sistemas económicos, los sujetos de la actividad económica o agentes económicos son siempre cuatro actores: 1. Las Familias 2. Las Organizaciones Productivas 3. El Sistema Bancario y Financiero 4. El Estado Estos sujetos tienen relaciones que constituyen el circuito económico. Mercado de Bienes y Servicios de consumo Insumos Demanda Sistema Organización Préstamos Bancario Productiva Financiero Ahorro Familias Mercado de Factores Productivos Las Familias intervienen produciendo tres hechos: 1) Demandan bienes y servicios al mercado de bienes y servicios de consumo 2) Ahorran en el sistema bancario-financiero 3) Ofrecen factores productivos en el mercado de factores productivos Se denomina Factores Productivos a: 1. El Trabajo 2. Los Recursos Naturales 3. El Capital El Trabajo es la capacidad cerebral y física de la que dispone la población económicamente activa (15 a 65 años). Son los recursos humanos (RRHH). 51 Se denominan Recursos Naturales aquellos recursos por los que el hombre no hace nada para que existan. Sí los transforma. Por ejemplo la tierra. El Capital está constituido por las maquinarias y edificios. Es la maquinaria instalada (en el edificio). Los factores productivos se convierten en costos para las organizaciones productivas o empresas. Las Organizaciones Productivas interviene en el sistema económico de tres formas: 1) Organizan los factores productivos, dado que posee la capacidad empresarial para ello, y paga a las familias propietarias de dichos factores productivos. 2) Toman préstamos del sistema bancario-financiero. 3) Producen bienes y servicios demandados por las familias a través de la combinación de insumos, factores productivos, recursos económicos y tecnología organizacional, y los ofrece en el mercado de bienes y servicios. El agregado de los factores productivos (Recursos naturales, capital y trabajo) a los insumos (provistos por los proveedores) se denomina Valor Agregado. En cambio, la sumatoria de los factores productivos más la tecnología determina la Capacidad Productiva de un Sistema Económico; Capacidad Productiva = Trabajo + Capital + Recursos Naturales + Tecnología. En un esquema: Procesos en el Imputs o Ciclo de Actividades Recursos de entrada: Transformación Corriente de salida 3. Insumos (Proveedores) Tecnología Organizacional: 4. F. Productivos (Familias) 1. Conocimientos: Información Recursos Naturales 2. Tecnología: herramientas Output + Capital y técnica Outcome Trabajo 3. Actividades: transformación 3. Recursos financieros de los imputs en outputs (Financiadores) Tiempo La cadena de valor agregado está constituida por: 1. Los Recursos de Entrada: Proveedores (organizaciones proveedoras de insumos), Recursos Humanos y Financiadores 2. Los Procesos (organización productiva que realiza la actividad de transformación y provee el bien o servicio que produce) 3. Los Compradores de los bienes y servicios 52 En los sistemas productivos se habla de integración cuando hay alguna agregación de recursos en la cadena de la cadena de valor agregado. Se consideran dos tipos de integraciones: 1) La Integración Vertical 2) La Integración Horizontal Existe integración vertical, cuando hay, en la cadena de valor agregado, agregación de recursos distintos. Por ejemplo entre la organización proveedora del bien o servicio y alguna de las organizaciones proveedoras de insumos; Es clásico el ejemplo de grandes empresas transnacionales fabricantes de automóviles que adquirían hasta las plantaciones necesarias para extraer el caucho para fabricar sus propios neumáticos. Existe integración horizontal, cuando hay agregación de recursos iguales de la cadena de valor agregado. Por ejemplo de los RRHH entre sí. Pueden ser diferentes (médicos, enfermeros, técnicos,) pero se integran horizontalmente convocados por un mismo motivo: la atención del paciente; Un policonsultorio. En el ámbito industrial las relaciones verticales en un proceso de producción y distribución de un único bien son claras. Desde la obtención de las materias primas hasta la llegada del producto elaborado al consumidor, existen etapas obligatorias en la cadena de valor agregado: Obtención de la materia prima Elaboración de los componentes del producto Montaje del producto Distribución del mismo Consumo Todas estas actividades pueden ser realizadas por diferentes empresas que utilizarán el mercado (compraventa) para relacionarse entre ellas o, por el contrario, una empresa puede tomar varios o la totalidad de los pasos antedichos a su cargo (integración vertical), sin salir al mercado. En las empresas manufactureras, las ventajas de la integración vertical se relacionan con los costos de producción, la protección de las inversiones, la competitividad y la apropiación de la renta de los diferentes pasos del proceso. Requiere de una gran coordinación de las actividades que, en general, se obtiene mediante la propiedad única (compras, fusiones). En la integración horizontal, las empresas industriales logran fundamentalmente economía de escala (menor costo de producción al lograr mejores precios de compra por mayores cantidades y disminuir el costo fijo). 53 5.2 La Integración en Salud: Las Redes 5.2.1 Concepto de redes de atención integral de salud En los últimos años, en virtud de los cambios que en gran parte del mundo se van produciendo en los sistemas de salud, se comenzó a aplicar el concepto de integración vertical al campo de la salud. Sin embargo, en el campo de la salud, a diferencia del sector industrial, donde la integración vertical se refiere a la integración dentro de la misma empresa de todas o varias etapas del proceso productivo, el concepto es más amplio. El concepto de redes integrales de atención de la salud implica dos cosas: 1) La integración de los tres niveles de atención en un solo sistema coordinado. 2) La posibilidad de que existan diversos propietarios; no necesariamente puede existir un sólo propietario de todos los componentes de la red prestacional. Por lo tanto, en salud, integración vertical no es sinónimo de “propiedad única” de los niveles. Pueden integrarse hospitales públicos con prestadores privados de alta complejidad y médicos que, en sus propios consultorios, actúen como médicos de cabecera de una población determinada. Además de laboratorios y centros radiológicos de diferente tamaño que abastezcan las necesidades de estudios de primer nivel de dicha población. 54 El supuesto subyacente es que existiendo una buena coordinación, es posible brindar una prestación integral con una mayor utilización racional de los recursos que se dispone. Con propietario único o con varios propietarios, la coordinación del sistema, esto es el esquema de gobierno que garantice la integralidad de la atención, adquiere una importancia decisiva para el éxito de la red. Es importante resaltar que en salud, cuando se habla de integración en redes no se refiere a la del financiador con el prestador como por ejemplo un prepago (financiador) posee un sanatorio (organización productiva). La integración horizontal en salud tampoco requiere una propiedad única. La integración horizontal, por ejemplo de varios médicos en un policonsultorio, tiene que ver con la necesidad de racionalizar los costos mediante la economía de escala y la complementación de servicios. Por último, es importante reconocer que muchas veces se confunde la formación de una red de servicios de salud con la “acumulación” de prestadores de diferentes niveles. Muchas de las experiencias en nuestro país, de integración de redes, son más declamadas que reales por cuanto existen escasas experiencias de redes que funcionen como tales, es decir con un esquema de gobierno encargado de coordinar e introducir los incentivos adecuados a los prestadores que permitan cumplir adecuadamente con los contratos pautados. Es frecuente que se denominen redes de atención de la salud simplemente a la reunión de prestadores en una UTE (unión transitoria de empresas), que la mayoría de las veces tiene enormes dificultades para integrarse realmente, así como articularse para brindar un servicio eficiente y de calidad. 5.2.2 Causas de la integración de los prestadores en red Las causas más importantes que han promovido la integración en red de los proveedores de servicios de salud son: La mayor complejidad asistencial: el desarrollo tecnológico explosivo y su alto costo hacen inviable, en una sociedad con recursos escasos, que un prestador pueda poseer todo el equipamiento necesario para satisfacer las necesidades de la población y cubrir el costo de adquisición, funcionamiento y mantenimiento del mismo. Esto es válido tanto para prestadores privados como públicos. 55 La mayor demanda de la población: la población, gracias a la mayor educación, el mayor acceso a la información (sea esta correcta o no) y la mayor conciencia de sus derechos, exige a las autoridades públicas o a los financiadores a los que aporta directa o indirectamente, voluntaria u obligadamente, una adecuada cobertura médica en calidad e integralidad. La escasez de los recursos económicos: el incremento del costo de atención de la salud sumado a las recurrentes crisis económicas, hacen necesaria una utilización racional de todos los recursos. Las formas de pago de los servicios de salud y la utilidad económica del prestador: una de las tendencias en el mundo y en el país es el cambio en las formas de pago; desde el pago por prestación o por cada acto médico, se ha ido pasando al pago de un valor fijo por persona que potencialmente puede requerir asistencia (cápita). Este mecanismo de pago de los servicios de salud implica que la transferencia del riesgo económico al prestador, por cuanto el pago habrá de ser la misma por cada persona, utilice o no el servicio; sea esta utilización de la menor o mayor complejidad. En consecuencia el prestador se ve constreñido a coordinar extremadamente los servicios para no sobreprestar y para poder obtener mayores utilidades. 5.2.3 Objetivos de la integración en redes Objetivo principal El objetivo principal de la integración en redes de los proveedores de servicios de salud es la maximización de la utilidad, sea económica como social, a través de una mejor utilización racional de los recursos que se dispone (eficiencia). Objetivos específicos Los objetivos específicos de una sistema asistencial integral, integrado en red debieran ser: Promover un modelo de atención de la salud basado en el en el paradigma de la Atención Primaria de la Salud (APS) y el manejo coordinado de la atención médica. Esto es, con énfasis en la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el acercamiento de los recursos sanitarios hacia los individuos y familias que han visto quebrada su salud, sin que necesiten acercarse al hospital. 56 Como la APS pretende que los recursos de salud se acerquen a las personas anticipándose a que estas recurran al hospital una vez enfermas, y en consecuencia, muchas de sus tareas se desarrollan en el primer nivel de atención, ha habido una tendencia a reducir el concepto de APS considerándola solamente como el primer nivel de contacto de los individuos, familias y comunidades con el sistema de salud. Sin embargo la APS no es un nivel de atención de la salud ni un programa vertical dentro de la atención de la salud. Es una estrategia horizontal que atraviesa todo el campo de la salud y los tres niveles de atención de la salud. Además sus acciones son integrales, o sea que la APS no sólo comprende acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, sino que también abarca acciones curativa y de rehabilitación. De hecho es común que en APS se denomine prevención primaria a las acciones de promoción y protección de la salud, prevención secundaria al diagnóstico precoz y la prevención de las complicaciones de los procesos curativos y prevención terciaria a la rehabilitación precoz y la reinserción social del paciente. La integración en redes trata de superar las dos principales críticas que pueden realizarse a la estrategia de APS surgida en la reunión de Alma Ata en la ex URSS en 1978 (reunión promovida por la OMS y UNICEF): El vacío entre las políticas enunciadas y los instrumentos operativos. Nacer como paradigma de atención de la salud en oposición al paradigma hospitalario, curativo y sobreespecializado, y no como un paradigma superador que contuviese el anterior. Para superar el vacío instrumental de Alma Ata, las redes de atención promueven tres estrategias instrumentales muy fuertes: La presencia del médico de familia con población a cargo La articulación aceitada de los tres niveles La aplicación de criterios de medicina basada en la evidencia El manejo coordinado implica la existencia de un ente o grupo con función coordinadora entre y dentro de los diferentes niveles de atención, atendiendo al supuesto de que la atención fraccionada tradicional conlleva desorientación del usuario y confusión de los roles de los diferentes niveles de prestación, con la consecuente pérdida de tiempo y gasto innecesario. Mejorar los sistemas de información clínica y administrativa e integración de las mismas en una base de datos. La existencia de una coordinación de la red implica la existencia de un centro de recepción de datos, tanto clínicos como administrativos, su incorporación a una base de datos a partir de la cual puede pueden ser transformados en información para la gestión. 57 Alinear las estrategias con los incentivos. En una red, lo que le conviene a un integrante de la misma, le debe convenir a los restantes integrantes de su mismo nivel y a los integrantes de los otros niveles. Esta “alineación” de intereses no surge espontáneamente; debe ser implementada por los integrantes de la red a través del organismo coordinador. La alineación de intereses y estrategias se consigue de diferentes maneras: una de las más importantes es la forma de pago. Para superar los incentivos negativos tanto del pago por cada acto profesional (sobreprestación y sobrefacturación) en el ámbito privado y de la seguridad social, así como del pago de una retribución fija por una determinada carga horaria en el sector público (la existencia de horas ociosas), se ha difundido el pago por cápita. El pago de una suma fija por cada beneficiario de la red a los actores principales del sistema: a) Médicos de cabecera b) Especialidades de uso frecuente c) Centros de estudios complementarios del primer nivel d) Centros de internación e) Prestadores de alta complejidad alinea los intereses de todos por cuanto: a) Ninguno de ellos tiene incentivos para la realización de prestaciones innecesarias b) Se favorecen los mecanismos de control cruzado entre ellos. Por ejemplo, los laboratorios y radiólogos de primer nivel y los prestadores de segundo nivel (internación) supervisarán derivaciones innecesarias por los médicos de cabecera o especialistas, estos harán lo mismo con rechazos de atención por los prestadores de segundo nivel. Promover una mejora en la calidad en la atención de la salud. Una suma de factores coinciden en la promoción de una mejora en la atención de la salud: a) La existencia de un médico de cabecera que conoce la HHCC del paciente, su historia familiar, laboral, social, implica por si mismo una mayor calidad asistencial. b) La conveniencia del propio sistema en aplicar medidas de promoción y prevención debido a que los beneficios económicos de los integrantes de la red están ligados a la conservación de la salud y no a la cura de la enfermedad c) La utilización de cada nivel de atención para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que les corresponde. 58 Queda absolutamente claro que estos objetivos específicos de una red de prestadores van a ser realidad solamente si se dan en el sistema, dos supuestos básicos: I ) La presencia de un Estado que cumpla con sus funciones indelegables 1. Modular el Sistema a) Fijar las prioridades y las políticas en materia de salud. b) Establecer las reglas que den al sistema coherencia con los objetivos políticos. Esto es las reglas del juego para los actores. c) Ejercer los mecanismos de evaluación y control. 2. Financiar la compra de servicios para quienes no tienen capacidad de acceso a los seguros privados ni a los seguros sociales que se brindan a través del empleo. II) La existencia de un usuario (beneficiario, paciente, cliente) del sistema con poder. Poder que esencialmente está dado por dos elementos: 1. Sus conocimientos 2. Su posibilidad (libertad) de elección 5.2.4 Factores de éxito de una red Una red integral de prestaciones médicas no tiene asegurado el éxito por la magnitud de sus contratos externos o por la minuciosidad de sus contratos internos. El éxito dependerá esencialmente del cumplimiento de una serie de factores que hacen al logro de los objetivos antes detallados: Alineación detrás de los objetivos de la red: Todos los prestadores participantes deben tener una clara conciencia de la necesidad de integrar una red, de la filosofía de la misma, de sus objetivos, de las prioridades estratégicas y de los beneficios que ellos tendrán integrándola. El término alineación va mucho más allá, en su significado, que el de compatibilizar intereses y conveniencias económicas que racionalicen el gasto. Se trata de uno de los puntos más difíciles de lograr. El motivo de esta dificultad es que las redes están constituidas por personas, las que deben aprender a trabajar en equipo, integradamente. Esto no es fácil en ningún grupo de personas pero lo es menos cuando se trata de profesionales de la salud, que por su formación, tienen una clara tendencia al trabajo individual. En este sentido, Rovere ha resumido cinco pasos que permiten una integración humana real en salud: 1. Reconocimiento que el otro existe 2. Conocimiento de lo que el otro es o hace 3. Colaboración con el otro con periodicidad creciente 4. Cooperación con el otro, compartiendo actividades y recursos 59 5. Asociación con el otro en objetivos y proyectos Se trata de niveles de integración de firmeza y dificultad de obtención crecientes. Pero es una integración real, a diferencia de los grupos artificiales creados por “decisión de la superioridad”. Liderazgo por parte de los conductores de la red: El trabajo de manera integrada implica un profundo cambio cultural y organizacional. Este cambio debe ser liderado por los responsables de la conducción de la red. En este sentido es oportuno, como en todo tipo de conducción, distinguir entre autoridad y poder. El coordinador de la red tiene la autoridad, esto es el derecho guiar las acciones de los otros, de conducir a los demás miembros de la red, por su posición formal. Sin embargo no basta con la autoridad para que las decisiones que se toman sean cumplidas adecuadamente. Hace falta además el poder, esto es la capacidad de lograr que los demás hagan lo que se desea de ellos. Existen seis atributos del poder necesarios considerar en una organización y que todos claramente deben percibir: 1. La legitimidad del poder; Haber accedido legítimamente 2. La representatividad del poder; Tener la representatividad del grupo 3. La experiencia o expertise del poder; Tener los conocimientos del tema 4. El carisma del poder; Suscitar adhesión 5. El poder de castigo; Capacidad de castigar 6. El poder de recompensa; Capacidad de recompensar Orientación de la red a las necesidades de los usuarios y búsqueda permanente de una mejora en la calidad de la atención. Finalmente el éxito o el fracaso de una red asistencial depende en esencia de la conformidad de los usuarios. Estos deben percibir que la red satisface sus expectativas, que no sólo son la resolución técnica de sus problemas de salud sino la facilidad, rapidez, sencillez, con que se accede a los diversos niveles de la red, así como el buen trato recibido. Utilización apropiada de la tecnología de la información: Se trata de uno de los aspectos claves en el adecuado funcionamiento de una red. La única manera de poder monitorear la oportunidad y racionalidad de las prestaciones que brinda cualquiera de los niveles de la red es mediante información en tiempo real, que permita a la coordinación de la misma construir una base de datos y los correspondientes indicadores que den la información relevante (cuadro de mando) que permita la toma de decisiones necesarias, sean estas correcciones de desvíos, creación de nuevos servicios, etc. No hay red eficiente en lo clínico, administrativo y económico sin información en tiempo real. Información, no muchos datos sin no elaborar que no constituyen fuente de información relevante. La actual tecnología informática y de comunicaciones permite 60 desarrollar un sistema de información completo a bajo costo, incorporando al mismo a todos los niveles de atención. Eficiencia en al contención de los costos: la integración en red y la alineación de los integrantes de la misma mediante la coparticipación del riesgo y los sistemas de pago descriptos, favorece la disminución de costos con mejor utilización de los escasos recursos. Sin embargo, uno de los objetivos de la coordinación de la red debe ser la detección de desvíos en dichos costos y las innovaciones necesarias para contenerlos y disminuirlos. Los clientes de una red de proveedores de atención de la salud, esto es, quienes finalmente son los compradores de los servicios provistos por aquella: el Estado, la seguridad social o seguros privados, requieren competitividad en los costos para una más eficiente utilización de la masa dineraria de que dispone. 61 5.3 Proceso de formación de una red La construcción de una red de salud es un proceso complejo con seis etapas cuyo cumplimiento contribuye a la fortaleza de la integración: 1. Determinar la necesidad de existencia de la red 2. Determinar las características de la población beneficiaria y de los prestadores existentes 3. Investigar la existencia de otras redes que actúen como competencia 4. Desarrollar la estructura de la red 5. Seleccionar a los prestadores integrantes de la red 6. Establecer el modelo de gestión 1) Determinar la necesidad de existencia de la red Por parte de: Los financiadores Los prestadores Los usuarios No siempre es necesaria la formación de una red. Su utilidad está relacionada con la existencia de una población en cantidad y concentración determinada, de prestadores en cantidad suficiente y complejidad diversa, de financiadores que necesiten la integración por razones económicas o de calidad prestacional. No son necesarios la conjunción de todos los factores para decidir la integración. En una zona geográfica con población de bajo poder adquisitivo, con prestadores de mediana complejidad de propiedad estatal, con escasa o nula existencia de alta complejidad y con profesionales generalistas que actúan en sus consultorios privados, una red puede mejorar mucho la atención de dicha población al integrar esos médicos como médicos de cabecera con el hospital público, explicitando las funciones y actividades de cada nivel, capacitando a la población en la utilización de la red. La red misma preverá y facilitará la derivación racional de la alta complejidad a otra zona geográfica que la posea. Estas medidas mejorarán la calidad y oportunidad de la atención médica. Por el contrario, una red puede ser de escaso resultado cuando se organiza para un segmento de fuerte poder adquisitivo que se asiste a través de prestadores privados de manera directa o a través de seguros (prepagos). Esa población está acostumbrada a consultar a quien le parezca más adecuado (“yo pago y voy adonde quiero”) y no aceptará el ingreso al sistema a través de un médico de cabecera si cree que sus síntomas requieren la consulta a un especialista. 62 Una importante empresa de medicina prepaga del país fracasó en la instauración de un plan asistencial con médicos de cabecera como puerta de entrada al sistema al tener como potencial interesada a una población que no acepta esta modalidad de atención. 2) Determinar las características de la población beneficiaria y de los prestadores existentes Es necesario conocer: Perfil socioeconómico de la población beneficiaria Cultura y preferencias de la misma en la atención médica Cantidad, complejidad, historial de los prestadores existentes 3) Investigar la existencia de otras redes que actúen como competencia Determinar su magnitud, extensión, fortaleza, debilidades y clientes. 4) Desarrollar la estructura de la red Establecida la necesidad o conveniencia de una red, deberá determinarse : Puntos de entrada a la red: médicos de cabecera, sistema de urgencias y emergencias. Tamaño y ubicación de la sub red de apoyo al primer nivel: laboratorios, imágenes de baja complejidad. Tamaño y ubicación de la sub red de segundo nivel de atención: hospitales, clínicas, sanatorios, prácticas de mediana complejidad. Tamaño y ubicación de la sub red de prestaciones de alta complejidad que no se encuentren incorporadas a los prestadores de segundo nivel. 5) Seleccionar a los prestadores integrantes de la red Se trata de uno de los aspectos claves para el éxito de la red. Dicha selección debe efectuarse teniendo en cuenta los puntos antedichos y debe contemplar una adecuada alineación de los potenciales prestadores en la filosofía, visión, objetivos de la red así como la conveniencia individual de integrarla. En este sentido, el historial de los prestadores y las entrevistas juegan un papel decisivo más allá de los imprescindibles valores profesionales tradicionales. Estas entrevistas permitirán una mejor selección y, simultáneamente, el inicio de la construcción de una visión común de la utilidad de la atención integrada. 6) Establecer el modelo de gestión Este ítem implica: Explicitar y normalizar las actividades de cada nivel. Coordinar la interrelación entre los diferentes niveles: Establecer un sistema explícito de referencia y contra referencia. 63 Para ello es necesario desarrollar: El ente coordinador, estableciendo sus funciones y actividades El sistema de comunicación, que debe ser ágil, económico, sencillo y en tiempo real El sistema informático que aporte la información necesaria en lo clínico, económico y administrativo El sistema de transporte Planificar y hacer conocer a los integrantes de la red los mecanismos de evaluación y control a implementar: Establecer las técnicas de seguimiento y la información relevante a utilizar Establecer incentivos adecuados (esencialmente económicos y de formación) en cada nivel de la red, que alineen los interese de cada integrante de la red con los intereses de la propia red. 64
