Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario

Exploración física del paciente con síntomas
del tracto urinario inferior: Tacto rectal
Rafael Remesal Serrano
Departamento Médico GSK
2
La HBP se puede diagnosticar en AP
Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas
demostró que:
• Existe
una concordancia entre el
diagnóstico inicial realizado basado en la
historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y
el realizado en la consulta del urólogo que
realizo además una ecografía (Volumen
prostático y volumen residual),
uroflujometría y sedimento urinario con una
alta sensibilidad y aceptable especificidad.
Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006
3
Varón con Disuria
Jorge, es un paciente varón de 57 años.
Nos comenta que desde hace varios días tiene
molestias al orinar (Disuria) y que levantado varias
veces por la noche para orinar (Nocturia).
Cree que la orina es más oscura.
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
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RECOMENDADAS
OPCIONALES
NO RECOMENDADAS
Historia clínica
Ecografía abdominal
Urografía
Evaluación síntomas
Ecografía transrectal
Cistometría
Exploración física (TR)
Estudio urodinámico
(Presión-flujo)
TAC
PSA
Flujometría
RMN
Creatinina (FR)
Residuo post-miccional
Básico de orina
Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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Paciente con
Síntomas de Tracto Urinario Inferior
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas
Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
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Antecedentes de interés
1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e
hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm
2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina
1,1 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
5. Trabaja de administrativo.
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su HTA
¿Deberíamos saber algo más?
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Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Síntomas obstructivos
Síntomas irritativos
Dificultad para iniciar la micción
Urgencia miccional
Flujo urinario débil
Polaquiuria
Esfuerzo en el paso de la orina
Nícturia
Micción intermitente
Incontinencia
Sensación de vaciado incompleto
Retención urinaria
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Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
¿Qué otras enfermedades tienen estos
síntomas?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Infección del tracto urinario
Cáncer de vejiga
Litiasis vesical
HBP
Prostatitis
Cáncer de próstata
Vejiga hiperactiva
Estenosis de uretra
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ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS
INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
• Cuestionario universal y validado
• Cuantifica la sintomatología en:
leve-moderada-severa.
• Monitoriza la progresión de la
enfermedad y los efectos del
tratamiento.
- Leve 0 a 7
- Moderada 8 a 19
- Severa 20 a 35
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BAREMO INTERNACIONAL DE SINTOMATOLOGÍA PROSTÁTICA (I-PSS)
Nunca
1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la
sensación, al terminar de orinar, de que su vejiga no se
vaciaba por completo?
1 de
Cada 5
1 de cada
3
1 de
cada 2
2 de
cada 3
Casi
siempre
00
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
00
1
2
3
4
5
Ningun
a
1
vez
2
veces
0
1
1
2
Puntos
2. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido que orinar más de una vez en menos de
dos horas?
3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha
sucedido que se le interrumpía o cortaba
intermitentemente el chorro mientras orinaba?
4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha
resultado difícil aguantarse las ganas de
orinar?
5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido el chorro de orina flojo?
6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido que apretar o esforzarse para empezar a
orinar?
7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido que orinar cada noche, desde que se
acuesta hasta que se levanta por la mañana?
3
4
5 veces
veces veces
I-PSS. 5
3
4
5
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La puntuación total de la escala IPSS
indica la gravedad de los síntomas
Puntuación
IPSS
Gravedad de
los síntomas
Descripción de los síntomas
0–7
Leves
Poco molestos, flujo de orina
razonable y volumen residual
bajo
8–19
Moderados
Molestos, reducción del
volumen residual pero sin
complicaciones
≥20
Graves
Complicaciones de la
obstrucción
La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del
flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja
Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico
adecuado sólo con la evaluación de los síntomas
Desarrollada por la AUA
Adaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267–273
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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TABLA . Calidad de vida derivada de los síntomas urinarios.
Encantado
Si tuviese que
pasar el resto de su
vida como lo suele
hacer ahora ¿cómo
se sentiría?
0
Contento
1
Más bien
satisfecho
2
Indiferente
3
Más bien
insatisfecho
44
Mal
Muy
mal
5
6
Puntos
15
Exploración física
• Se debe realizar un tacto rectal
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral,
fimosis y balanitis
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo
vesical
• Valorar los testes y la uretra.
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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Exploración abdominal
• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones
dérmicas.
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Urinoanálisis
Bacteriuria. (+++)
 Hematuria. (+)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA
Resultado del PSA de 0,9 ng/ml
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Exploración Tacto Rectal
Metodología:
• Explicación de la prueba al paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO
22
TACTO CON TACTO
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Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito
Supino
Posición Decúbito
Supino
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
24
Exploración Tacto Rectal
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Tacto rectal. Parámetros a valor
Sensibilidad.
Indolora
Tamaño.
Consistencia
Ca. Próstata
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
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CLASIFICACION
HBP
•
•
•
•
grado I
grado II
grado III
grado IV
20-30 grs
30-50
50-80
más de 80
27
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
•Diagnóstico
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Paciente con Nocturia
Caso 2
29
Varón con Nocturia
Javier, es un paciente varón de 67 años.
Nos comenta que desde hace varios meses tiene
molestias para iniciar la micción y que se levanta
varias veces por la noche para orinar (Nocturia).
Durante el día tiene que ir cada dos horas más o
menos y le altera bastante su vida cotidiana.
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Antecedentes de interés
1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso
81 Kg, Talla 160 cm
2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 2-4 cervezas al día
5. Jubilado
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su Diabetes
¿Deberíamos saber algo más?
31
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Urinoanálisis
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA
Resultado del PSA de 2,4 ng/ml
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Exploración Tacto Rectal
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
•Diagnóstico
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Paciente con asintomático con
PSA elevado
Caso 3
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Varón con PSA elevado
Luis, es un paciente varón de 60 años.
Paciente que acude a la consulta por que en la
revisión anual de su empresa le han realizado un
PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.
Se encuentra asintomático
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Exploración Tacto Rectal
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
•Diagnóstico
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Ejercicio Práctico
Valorar los siguientes 3 casos
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el Modelo 1?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el Modelo 2?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
42
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el Modelo 3?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
43
44