SOLICITUD DE AYUDAS DE SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES

SOLICITUD DE AYUDAS DE SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES. CONVOCATORIA 2016.
AYUNTAMIENTO DE HORNACHOS
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre
Estado Civil
C/
Apellidos y Nombre
Nacionalidad
Nº
Sexo
NIF/NIE
Bloque
Fecha de
Nacimiento
Estado
Civil
NIF/NIE
Teléfono de Contacto
Escalera
Puerta
HORNACHOS
Nivel de
parentesco
Recursos
económicos/ingresos
que percibe
Procedencia de los ingresos
económicos
DATOS DE LAS AYUDAS DE SUMINISTROS DE MÍNIMOS VITALES
Cuantía Total de la Ayuda de suministros mínimos vitales que se SOLICITA__________________________________ Euros
Tipo de ayuda eléctrica
Gastos relacionados con el suministro de energía
eléctrica o agua potable (deudas 6 meses)
Gastos energía eléctrica hasta 6 Kw/hora día por
domicilio
Gastos de suministro de agua potable hasta 100
litros diarios por persona
Cuantía solicitada
Por
medio de la presente SOLICITO al Ayuntamiento de Hornachos las Ayudas de suministros mínimos vitales regulada en el Decreto 289/2015, de 30 de octubre, por el que
se establecen las bases reguladoras de las subvenciones a conceder por la Junta de Extremadura a los Ayuntamientos de la región para la financiación de las ayudas para
garantizar a los ciudadanos el derecho al acceso a los servicios de suministros mínimos vitales (D.O.E. nº 214 de 6 de noviembre de 2015) y
DECLARO
PRIMERO.- La veracidad de todos los datos consignados en esta solicitud, que los datos aportados se ajustan a la realidad y que no existe omisión de datos.
SEGUNDO.- Haber solicitado tanto yo como el resto de miembros de mi unidad familiar las siguientes prestaciones, ayudas, subsidios, etc.
Apellidos y Nombre
NIF/NIE
Prestaciones, Ayudas, Subsidios
Solicitados
Fecha de
solicitud
Entidad a la que se ha
solicitado
Estado de la
solicitud
AUTORIZO
1.- A los diferentes servicios y unidades administrativas del Ayuntamiento de Hornachos a recabar de oficio los datos de empadronamiento y convivencia.
2.- Al Ayuntamiento de Hornachos a ceder los datos personales y cuanta información obra en el expediente administrativo de concesión de la ayuda de suministros
mínimos vitales, a la Consejería de Sanidad y Políticas Sociales de la Junta de Extremadura.
ME COMPROMETO
A comunicar inmediatamente al Ayuntamiento o al Servicio Social de Base desde la fecha de presentación de esta solicitud urgente cualquier variación en los requisitos que
pudiera incidir en el reconocimiento de la prestación, aportando la documentación acreditativa correspondiente.
A justificar, en el caso de que la ayuda de suministros mínimos vitales me sea concedida, el destino y la finalidad de la ayuda en el plazo de 15 días así como al cumplimiento
del resto de obligaciones establecidas en el Decreto 289/2015, de 30 de octubre (D.O.E. nº 214 de 6 de noviembre de 2015).
ACEPTO: La ayuda que me pueda ser concedida por el concepto y cuantía que se determine, y las obligaciones derivadas de la concesión de dicha ayuda.
En Hornachos a ____ de _______________ de 2016.
Fdo.: