Guías para la práctica en adultos

EDICION
1ª Septiembre 2005
EJEMPLARES
1.500
© Osakidetza/Servicio vasco de salud
Administracion de la Comunidad Autónoma del País Vasco
INTERNET
www.osanet.euskadi.net<http://www.osanet.euskadi.net
coordinació[email protected]
I.S.B.N.
84-89342-46-6
D.L.:
BI-2742-05
EDITA
Osakidetza/Servico vasco de salud
Alava, 45
01006 Vitoria-Gasteiz
P.V.P.
6 Euros (IVA incluido)
2
Indice
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
RECONOCIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
INTRODUCCIÓN
.......................................................
9
DISEÑO Y DESARROLLO DEL PROYECTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
MARCO TEÓRICO: CONSTRUCTOS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON . . . . . . . . .
13
VALORACIÓN DE NECESIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
• Necesidad de oxigenación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
• Necesidad de alimentación
..........................................
25
...........................................
29
• Necesidad de eliminación
• Necesidad de moverse y mantenerse en buena posición
.....................
34
• Necesidad de dormir y descansar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
• Necesidad de vestirse y desvestirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
• Necesidad de termorregulación
41
.......................................
• Necesidad de higiene corporal e integridad cutánea
........................
43
• Necesidad de evitar peligros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
• Necesidad de comunicarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
• Necesidad espiritual
...............................................
54
• Necesidad de realizarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
• Necesidad de recrearse
.............................................
60
• Necesidad de aprender
.............................................
62
INTERVENCIONES POR ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
............................
67
ESTANDARIZACION DE PROCESOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
• PCE para personas con HTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
• PCE para personas con diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106
• PCE para personas en fase terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
• PCE para personas con problemas de movilidad
...........................
109
• PCE para personas con asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
• PCE para personas con EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
112
3
ANEXOS
.............................................................
113
• Guías de falta de autonomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115
• Procedimientos de intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123
• Catálogo de diagnósticos enfermeros por necesidades
......................
139
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
145
GUIA RESUMIDA DE VALORACIÓN
4
Presentación
Osakidetza/Servicio vasco de salud tiene como misión proveer los servicios sanitarios públicos a sus ciudadanos para satisfacer las necesidades de salud bajo los principios de equidad, solidaridad, eficiencia, y calidad mediante el desarrollo de actividades de promoción, prevención, cuidado y mejora de la
salud.
Su orientación está marcada decididamente hacia el paciente, lo que significa que éste y su proceso
constituyen el factor de orientación y de priorización de todas las decisiones y actuaciones en el servicio, demandando de toda la organización comportamientos específicos, como son entre otros, la
consideración integral y el trato personalizado.
La misión de las enfermeras de atención primaria es proporcionar los cuidados necesarios para mejorar, conservar o promover la salud de los usuarios/familiares, potenciando sus propios recursos para
que puedan ejercer su autocuidado.
Esta Guía de la práctica que ahora se presenta, responde a la necesidad de ofrecer a las enfermeras
de atención primaria un instrumento que les facilite cumplir con su misión, aportando elementos conceptuales y metodológicos para la priorización de sus intervenciones mediante la aplicación del proceso de atención de enfermería bajo el marco del modelo de necesidades de Virginia Henderson.
Además se han incluido los Planes de Cuidados Estandarizados de los procesos en los que las enfermeras de atención primaria asumen el control y seguimiento según la Oferta Preferente del Contrato
Programa en Atención Primaria.
Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su elaboración expresándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia que han plasmado
y por su contribución en la mejora de los cuidados de enfermería, que entre otros, son los que aportan valor añadido a nuestro sistema sanitario.
Jon Darpón Sierra
DIRECTOR DE ASISTENCIA SANITARIA
5
Reconocimientos
La realización de este proyecto ha sido promovida por la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Subdirección de Atención Primaria y Comunitaria de Osakidetza/Servicio vasco de salud.
GRUPO DE TRABAJO
Aguirre Odriozola, Isabel. Enfermera. C.S. Casco Viejo. Comarca Gipuzkoa Oeste
Amezua Urcelay, Karmen. Enfermera. C.S. Gernika. Comarca Interior
Arara Vidal, Isabel. Enfermera. C.S. Muskiz. Comarca Ezkerraldea-Enkarterri
Bagües Erriondo, Mikel. Enfermero. JUAP C.S. Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este
Bilbao Madariaga, José Luis. Enfermero. C.S. de Gernika. Comarca Interior
Causo Mouriz, Carmen. Enfermera. Jefe Servicio Atención Primaria. Osakidetza
Elorriaga Axpe, Antonio. Enfermero. JUAP C.S. Algorta. Comarca Uribe
Fernández de Gamboa Quitian, Isabel. Enfermera. E.U. de Enfermería de Vitoria
Fdez de Larrea Ortiz de Zárate, Fernando. Enfermero. JUAP C.S. Llodio. Comarca Interior
Gómez Zabala, Mª José. Enfermera. C.S. Landako. Comarca Interior
Ibarguengoitia Alonso, Javier. Enfermero. C.S. Basurto-Briñas. Comarca Bilbao
Izquierdo de la Guerra, Ana. Enfermera. Organización Central de Osakidetza
Jiménez Pérez, Maite. Enfermera. C.S. Indautxu. Comarca Bilbao
Miguel Martín , David. Enfermero. Organización Central de Osakidetza
Oyarzabal Uriarte, Maria Angeles. Enfermera. Adjunta Dir. Enf. Comarca Araba
Robledo Arrabola, Mª Jesús. Enfermera. C.S. Albia. Comarca Bilbao
Ruiz de Alegría Fdez de Retana, Begoña. Enfermera. E.U. de Enfermería de Vitoria
Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Enfermera. Asesora de Enfermería. Organización Central
Sacristán Sainz de Aja, Blanca. Enfermera. C.S. Ortuella. Comarca Ezkerraldea-Enkarterri
Sedano Gárate, Marian. Enfermera. C.S. San Martín. Comarca Araba
Sola Gainza, Mª Ángeles. Enfermera. C.S. Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este
Torroba Balda, Isabel. Enfermera. C.S. Llodio. Comarca Interior
7
Urkiola Pujana, Carmen. Enfermera. C.S. Azkoitia. Comarca Gipuzkoa Oeste
Usandizaga Endaya, Arantza. Enfermera. Adjunta Dir. Enf. Comarca Gipuzkoa Este
Villa Canive, Arantza. Enfermera. C.S. Gernika. Comarca Interior
COLABORADORES
Bilbao Markaida, Begoña. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Bilbao
Díez Alonso, Charo. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Gipuzkoa Oeste
Gallo Estrada, Luis Ángel. Enfermero. Director Enfermería. Comarca Interior
Pérez de Eulate Berraondo, Pilar. Enfermera. Responsable de Formación Continuada.
Porta Fernández, Ana. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Araba
Prada López, Carmen. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Ezker-Enkarte.
Rodríguez Ramírez, Carmen. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Gipuzkoa Este
Sánchez Mata, Ángel. Enfermero. Director Enfermería Comarca Uribe
Santo Tomás Pajarrón, Alberto. Enfermero. Director E.U. de Enfermería de Vitoria
AGRADECIMIENTOS
A las enfermeras/os responsables del Grupo de Validación y Pilotaje de la Guía por su esfuerzo, experiencia y profesionalidad y a todas las personas que han contribuido para la realización de este proyecto, sin cuya ayuda y colaboración no hubiera sido posible.
8
Introducción
Hoy día, los profesionales de salud comparten que el ser humano es un ser biológico-psicológico-espiritual y social, inmerso en un medio que influye positiva o negativamente. La relación de la persona
con su entorno determinará su estado de salud y su grado de bienestar. Por tanto, la salud no es concebida como un estado - estar sano o estar enfermo - sino como un proceso de crecimiento y desarrollo del ser humano desde un punto de vista integral.
El equipo de atención primaria tiene como finalidad dar respuesta a las necesidades de salud de las
personas, tanto considerándolas como individuos o como grupos familiares. Desde esta perspectiva las
enfermeras1 debemos adoptar nuevas estrategias prácticas que nos ayuden a responder adecuadamente a los procesos de cambio que experimenta la atención en salud.
Las enfermeras desde su aportación persiguen desarrollar capacidades, para que la persona, cuidador
y familia puedan realizar los cuidados que emergen ante un cambio en sus vidas derivado de un diagnóstico médico o de un cambio de ciclo vital. Este propósito se consigue por medio de un proceso en
el cual la enfermera, elabora juicios profesionales identificando áreas de cuidado en el paciente y/o
familia y ayudando a satisfacer las necesidades de forma indirecta o directamente. De forma directa
cuando el paciente no puede hacerlo por sus propios recursos, es decir, la situación requiere suplencia por parte de la enfermera, e indirectamente cuando se le ayuda a aprender o a obtener habilidades y recursos de sí mismo o de otra persona para satisfacer sus necesidades.
Este documento ha sido elaborado con el fin de orientar a las enfermeras en la búsqueda de información para detectar las necesidades insatisfechas de las personas a las que atiende y para planificar
los cuidados que se precisen. En este documento no se pretende, en ningún momento, explicar el
cómo recoger la información y el porqué de la elección de esos datos.
El documento comprende 5 capítulos. Para ayudar en su comprensión se ha elaborado unos apartados que explican (1) el diseño y desarrollo del plan trabajo, (2) los conceptos elementales del modelo
de Virginia Henderson, (3) una guía de valoración de las necesidades, orientando qué tipo de información se debe recoger en cada necesidad; (3) muestra una guía de los objetivos e intervenciones
generales para adecuarlas a la individualidad, (4) se presentan etiquetas e intervenciones estandarizadas a determinados procesos, y (5) una estandarización de procesos seleccionados.
Este trabajo es fruto de la colaboración de distintos profesionales enfermeros del campo de la asistencia, gestión y docencia. Este grupo es consciente de la limitación que supone poder elaborar una
estructura que recoja la totalidad de las situaciones vividas por las personas usuarias del servicio enfermero; por esto el grupo está abierto ha recibir aquellas sugerencias de otras enfermeras, que como
resultado de la reflexión, experiencia e investigación contribuyan a la mejora de este instrumento.
1 El término "enfermeras" indica tanto a enfermeras como a enfermeros.
9
Diseño y desarrollo
del proyecto
En el ambito de la Atención Primaria existia una demanda para registrar la actividad enfermera en el
proceso asistencial y recoger informáticamente todos los cuidados y actividades que la enfermera realiza en la práctica asistencial.
En el año 1999, la Dirección Asistencia Sanitaria - Subdirección de Atención Primaria de Osakidetza
respondiendo a la demanda y con el apoyo de los Gerentes y Direcciones de Enfermería de las 7
Comarcas de Osakidetza, pone en marcha el proyecto.
Tras un análisis contextual previo se definió el objetivo que fue "Elaborar una guía que sirviese de
orientación y marco de referencia de los cuidados específicos proporcionados en la práctica clínica en
Atención Primaría y favorecer la planificación de actividades dirigidas a potenciar, reforzar, mantener
o recuperar capacidades de autocuidado en los usuarios."
Se preveían mejoras a diferentes niveles: por un lado favorecía la calidad y equidad en los cuidados
prestados a los usuarios debido a la unificación de los criterios en la práctica clínica enfermera; y por
otro lado se conseguía facilitar la comunicación del equipo inter e intradisciplinario, a la vez que entre
centros, a través de un lenguaje unificado.
Se procedió a diseñar un plan que contempló la creación de grupos de trabajo, el establecimiento de
un cronograma y la programación de reuniones periódicas de trabajo.
Se formalizarón dos grupos de trabajo:
1. El grupo central, compuesto por 12 enfermeras asistenciales (pertenecientes a las 7 Comarcas
Sanitarias), 2 enfermeras docentes (E U E de Vitoria), 2 enfermeras SSCC ( DAS y SAP), 2 enfermeras integradas en SSCC en el proyecto de Osabide.
2. El grupo de apoyo comarcal, constituido por enfermeras asistenciales, cuya función fue la de
apoyar y asesorar a la enfermera responsable de su comarca.
Estos grupos establecieron un organigrama de creación, pilotaje, formación e implantación del proyecto y evaluación.
A lo largo de tres años los grupos instauraron dinámicas de trabajo, incluyendose la revisión de literatura científica, recopilación de experiencias similares, discusión de la información obtenida en los centros de trabajo y el consenso en las conclusiones.
En una primera fase se decidió el modelo de enfermería que serviría de base para la guía de cuidados;
se escogió el modelo de Virginia Henderson al ser este un modelo extendido, con grandes posibilidades de poderse articular a nuestro medio y ser asumido por Osakidetza/Servicio vasco de salud.
11
A. CREACIÓN: Se elaboró una guía de valoración enfermera que recoge catorce necesidades básicas
del ser humano y por cada necesidad, Manifestaciones de Dependencia e Independencia, Factores
de Riesgo y Fuentes de Dificultad; posteriormente, se seleccionaron los Diagnósticos enfermeros
más habituales y por último se desarrolló el Plan de Cuidados con Objetivos e Intervenciones de
Enfermería.
Paralelamente a este trabajo, se diseñó la estructura informática y se fue integrando la guía en la
aplicación informática 3S Osabide.
A posteriori se continuó ésta con una segunda parte que consistia en la estandarización de algunos de los procesos mas prevalentes e identificables de salud-enfermedad en Atención Primaria.
Así, se desarrollaron los estándares de cuidados enfermeros para 4 procesos clínicos crónicos (personas con problemas de HTA, Diabetes, Asma, EPOC) y para 2 procesos relacionados con situaciones de vida (personas con problemas de movilidad y personas que se encuentran en la fase final de
sus vidas).
B. PILOTAJE: En el año 2001, con el ánimo de validar la herramienta, se dio formación de la Guía de
cuidados tanto a nivel metodológico como informático a enfermeras de los centros donde se pilotaría, así como a los responsables de cada una de las Comarcas y posteriormente se comenzo el
pilotaje en siete centros de Atención Primaría, uno por cada Comarca Sanitaria.
La elaboración de las propuestas y sugerencias de mejora, fue valorada, revisada y discutida en cada
grupo de Trabajo Comarcal, para posteriormente someterse a aprobación por los miembros del
Grupo de Trabajo Central.
C. FORMACIÓN E IMPLANTACIÓN: La implantación del programa Osabide en los Centros de Atención Primaria se ha venido haciendo de forma paulatina e inexorable, partiendo siempre de una formación a los profesionales que van a hacer uso de dicho programa. Las Direcciones de Enfermería
Comarcales, en su labor de falicitadores y difusores, van convocando cursos formativos al respecto.
D. EVALUACIÓN: El grupo reconoció desde el principio la importancia de facilitar una mejora continua y el dar cabida a aquellas aportaciones que se puediesen hacer desde el colectivo de Enfermería de Atención Primaria hacia este proyecto.
12
Marco teórico:
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Trabajar desde una perspectiva multidisciplinar, el equipo de enfermeras debe definir el servicio enfermero para explicitar su aportación al equipo que persigue la rehabilitación, el mantenimiento y la promoción de la salud de las personas a las que atiende. Para tal fin, es imprescindible partir de una
estructura conceptual que ayude a definir el servicio específico enfermero que permita, en el equipo
intradisciplinario, la unificación de criterios para: reconocer las áreas de servicio enfermero, identificar
áreas de cuidado, explicitar la finalidad que se persigue y establecer las intervenciones enfermeras.
Un marco conceptual es una representación mental del cuidado, el cual es sistemáticamente construido para organizar el pensamiento de las enfermeras acerca de qué hacer y transferir este pensamiento a la práctica para beneficio del cliente y la profesión (Mckenna, 1994). El marco conceptual de
partida es el de Virginia Henderson. En los textos de Hamer y Henderson (1955) y Henderson (1968)
la Enfermería es definida como:
"Ayudar a las personas (sanas o enfermas) en la realización de actividades que contribuyen al mantenimiento de la salud, a su recuperación o a una muerte digna y en paz; actividades que podría llevar a cabo si poseyera los conocimientos, la voluntad o la fuerza
necesaria. Es también una aportación exclusiva el ayudar al individuo a independizarse de
la asistencia tan pronto como sea posible.."
Desde este punto de partida, el servicio enfermero en Atención Primaria irá dirigido, principalmente,
ayudar a adquirir capacidades a la persona para manejar, por sí misma, situaciones derivadas de una
enfermedad o del ciclo vital que le permitan alcanzar el mayor grado de bienestar. Los profesionales
enfermeros a través de diferentes instrumentos, gestión de recursos y aplicación de diferentes métodos, ayudarán a las personas a adquirir conocimientos, a desarrollar habilidades y estimular para que
lleven a cabo acciones correctas que favorezcan su salud y bienestar.
Toda persona lleva a cabo una serie de acciones, con un fin y un significado. Estos significados están
modelados por un contexto cultural y social y por otros factores como la etapa de desarrollo, la situación de salud. Por tanto, comprendemos a la persona como un ser integral con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí. La persona en interacción
con su entorno promueve el desarrollo y crecimiento de sus capacidades para su cuidado. La autora
propone catorce necesidades o áreas de valoración de la persona, que ante una situación de cambio,
la enfermera debe valorar.
◗ Respirar normalmente
◗ Comer y beber adecuadamente
◗ Eliminar por todas las vías corporales
13
◗ Moverse y mantener posturas adecuadas
◗ Dormir y descansar
◗ Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse
◗ Mantener la higiene y aseo personal y proteger los tegumentos
◗ Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
◗ Evitar peligros ambientales
◗ Comunicarse con los demás
◗ Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
◗ Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
◗ Participar en actividades recreativas
◗ Aprender, descubrir nuevas formas de vivir.
La persona se reconoce influida positiva o negativamente por el entorno, por lo que Henderson recomienda a la enfermera modificar el entorno de tal forma que promueva su salud. Si entendemos que
una persona en su proceso de vida en interacción con su entorno le lleva a vivir situaciones nuevas,
estas situaciones conllevaran cambios en sus prácticas de cuidado, que en muchas ocasiones le llevará a desarrollar las nuevas capacidades requeridas o modificar las presentes. Es responsabilidad de los
profesionales comprender las acciones de cuidado, para lo cual es imprescindible valorar su contexto
identificando especificidades con la finalidad ofertar y proporcionar cuidados adaptados a las características individuales.
Las capacidades se hacen visibles a través de las acciones de cuidado que conllevan la satisfacción de
necesidades. El término utilizado como necesidad no es sinónima de carencia sino de requisito, entendido como meta fundamental para mantener la integridad física, psicológica y social que le permite
su desarrollo y crecimiento.
La valoración de las acciones de cuidado a sí mismo o de un cuidador hacia una persona con pérdida
de autonomía, desde la estructura que propone el modelo, nos servirá para establecer juicios profesionales de estado de independencia y estado de dependencia.
Estado de independencia esta definido por el nivel adecuado de capacidades desarrollado por la persona - o en su defecto por el cuidador - que le lleva a realizar actividades de cuidado correctas para
satisfacer las necesidades de acuerdo a su etapa de desarrollo, edad y situación de salud.
Por otro lado, está el juicio de estado de dependencia Éste viene determinado por la manifestación de
la persona de ausencia de acciones o realización de acciones incorrectas, en un grado insuficiente que
condicionan la satisfacción de las necesidades fundamentales.
Identificado este primer nivel llega el momento de establecer Juicio diagnóstico diferencial entre
suplencia y ayuda.
Suplencia: Este juicio se puede llegar a establecer cuando la persona se aprecia una falta de autonomía. Entendiendo por falta de autonomía la incapacidad física e intelectual de la persona que no le
permiten satisfacer las necesidades fundamentales mediante acciones realizadas por ella misma. Pode-
14
mos encontrar a personas que, debido a su edad, etapa de desarrollo y/o situación, no ha desarrollado sus capacidades o las han perdido temporalmente o definitivamente, no existiendo potencial a
desarrollar. En estas situaciones el profesional enfermero establece un juicio clínico de problema de
autonomía, que conlleva a la decisión de no desarrollar capacidades y potenciales directamente en la
persona-cliente; dirigiendo las intervenciones a suplir la falta de autonomía. En estos casos las acciones pueden ser realizadas, desde la suplencia, por un familiar, cuidador o incluso por la propia enfermera. Establecer el juicio diferencial entre suplencia (problema de autonomía) o ayuda conlleva la
toma de decisiones desde el juicio ético.
Ayuda: En algunas situaciones podemos llegar a identificar que la persona o cuidador no realiza las
acciones de forma adecuada en cantidad o calidad suficientes por una serie de limitaciones que no le
permiten desarrollar capacidades. Este juicio se puede llegar a establecer, ante un cambio en la vida
de una persona, donde es recomendable y necesario la adquisición de nuevas acciones o la modificación de las anteriores. Las enfermeras ayudan a desarrollar fuerza, conocimiento o voluntad, en la propia persona o en el cuidador.
En algunas situaciones la persona necesita desarrollar fuerza. La persona sufre una carencia o disminución de la capacidad psicomotriz, de tono o movilidad necesaria para realizar las actividades requeridas; es entonces cuando la intervención enfermera puede dirigirse a desarrollar estos déficits para
llegar a descubrir nuevas formas de "poder hacer" o recuperar las anteriores.
Otra situación puede derivarse cuando la persona no tiene capacidad psíquica. La falta de fuerza psíquica, también puede ser permanente o temporal, cuando la persona no es capaz de tomar una decisión o la decisión tomada es juzgada por parte de la enfermera como no adecuada. La enfermera dirige su intervención hacia poder desarrollar potenciales de afrontamiento y mejorar la toma de
decisiones. Esta última situación debe ser analizada y valorada con profundidad para discernir dilemas
éticos que emergen.
Para desarrollar conocimientos la intervención enfermera se dirige a enseñar qué acciones son las indicadas para manejar una situación de salud y cómo llevarlas a la práctica. La persona tiene que tener
capacidad para percibir, procesar y recordar la información.
Ante la falta de voluntad la intervención enfermera se orienta a estimular a la persona, durante el
tiempo preciso, para que la persona ponga en práctica las acciones con la suficiente frecuencia y duración en el tiempo necesario. La enfermera actuará desde los principios de autonomía y beneficencia.
15
Valoración de necesidades
Valoración de las necesidades
Este capítulo recoge, de forma amplia, la información que podría ser susceptible de recoger con respecto a cada necesidad. Sin embargo, ante una situación concreta, la enfermera seleccionará los datos
pertinentes de la valoración que orientarán y fundamentarán su juicio diagnóstico. En este capítulo se
presentan dos apartados: valoración y diagnostico.
La valoración esta subdividida a su vez en dos subapartados de manifestaciones y factores.
Las manifestaciones son datos que indicarán al profesional si la necesidad está satisfecha o no, es
decir, si la persona lleva acciones correctas debido a su situación, etapa de desarrollo. Estos datos tienen que ser proporcionados por los propios pacientes o captados por la enfermera a través de examen físico, conversaciones u observación. Toda la información debe de estar basada en datos, y no en
conjeturas, que permitan establecer con rigor el nivel de acciones de cuidado por parte de uno mismo
o del cuidador.
Se ha llamado DBP (Datos básicos del paciente) a aquellos datos considerados como importantes y
relevantes para transferir información entre los diferentes profesionales del equipo mustidisciplinario.
La valoración de los factores exige un profundización de la recogida de información. Los factores son
aquellos elementos del contexto de la persona que podemos identificar como precipitantes de las
manifestaciones no deseables que se han recogido en el apartado anterior. Se presentan algunas situaciones que pueden asociarse a manifestaciones correspondientes a una determinada necesidad. Hasta
este nivel de valoración se pueden presentar dos acontecimientos:
Identificación de acciones inadecuadas por cantidad o calidad, y por tanto valoramos qué
factor asociado está contribuyendo a ese hecho. Esto nos orientará hacia un juicio profesional de un diagnóstico real.
En otra situación, podemos encontrar que no identificamos manifestaciones de dependencia y proseguimos en nuestra valoración identificando factores que estando presentes
no han contribuido todavía a la manifestación del problema, entonces, consideramos que
esta situación es de riesgo, por tanto, diagnóstico de riesgo.
Una vez identificado las manifestaciones y los factores, es necesaria la ampliación de la valoración para
concretar el área de intervención. Así, la discriminación de las fuentes de dificultad nos ayudarán a
seleccionar las intervenciones para dirigir la actividad cuidadora a desarrollar habilidad, dar estimulo
y/o proporcionar conocimiento suficiente para que la persona o cuidador puedan adquirir capacidad
para llevar acabo acciones saludables que permitan manejar adecuadamente su situación.
19
El diagnóstico es el otro apartado, se presentan algunas etiquetas diagnósticas de la taxonomía
NANDA seleccionadas y relacionadas con las acciones de cada necesidad. Estas etiquetas diagnósticas
serán la conclusión del proceso y resultado del juicio clínico, es decir del análisis y la toma de decisiones que el profesional realiza en base a la información recogida en la valoración.
Se presentan etiquetas en las que se pueden aplicar a situaciones reales o de riesgos. Por cada etiqueta diagnóstica se presenta la definición recogida de la NANDA, los factores asociados y las manifestaciones. Las manifestaciones son los datos que seleccionados de la valoración fundamentan y justifican el juicio clínico.
20
1. Necesidad de oxigenación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para asegurar la captación de oxígeno, indispensable para la vida
celular, y expulsar dióxido de carbono producto de la combustión celular, de forma satisfactoria para
mantener su nivel de independencia.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios y evolución que manifiesta el cliente con respecto a la amplitud, frecuencia, dificultad o mejoría para respirar, expectorar, toser; sensación de opresión en el pecho,
dolor al respirar. Indicar también si percibe con qué tiene relación el cambio.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas o acciones que ha puesto en marcha ante los cambios percibidos, ingesta de líquidos, disminuir la actividad, realizar ejercicio, humidificar el ambiente, realizar
ejercicios respiratorios, etc. También interesa recoger la valoración del cliente ante las medidas utilizadas.
Tabaco: Anotar si la persona fuma SÍ/NO/Exfumador. Especificar en observaciones desde cuándo
fuma, cuánto, cuál es la causa que le desencadena el fumar (por ansiedad, placer..), si desea dejar de
fumar o no, etc.
Frecuencia cardíaca: Anotar el número de pulsaciones por minuto.
Tensión arterial sistólica: Anotar la tensión arterial sistólica.
Tensión arterial diastólica: Anotar la tensión arterial diastólica.
Pulso pedio derecho: Anotar si el pulso en EID está Presente – Disminuido – Ausente.
Pulso pedio izquierdo: Anotar si el pulso en EII está Presente – Disminuido – Ausente.
Eco-Doppler derecho: Anotar resultado numérico del Indice Tobillo/Brazo derechos.
Eco-Doppler izquierdo: Anotar resultado numérico del Indice Tobillo/Brazo izquierdos.
Coloración de piel y mucosas: Anotar tipo de coloración de la piel y mucosas. Aclarando si esta es
Normal – Pálida – Cianótica.
Perfusión de tegumentos: Anotar si la perfusión es Buena – Regular – Mala. Fijarse en si las extremidades estan frías, hay falta de vello y si hay disminución del llenado capilar.
Frecuencia respiratoria: Anotar el número de respiraciones por minuto.
Porcentaje de saturación de oxigeno: Registrar porcentaje.
21
Modo de respirar: Registrar en texto el tipo de respiración: por nariz o por boca, abdominal o torácica, profunda o superficial, regular o irregular.
Dificultad para respirar: Registrar No – Disnea de esfuerzo – Disnea en reposo, segun nos relate u
observemos.
Ruidos respiratorios: Registrar aquellos ruidos respiratorios detectados, ya sean Normal-Vesiculares
o Anormal-adventicios (estertores, crepitancias, roncus, sibilancias)
Reflejo de tos: Registrar Sí/No. Especificar si tose de forma habitual, en qué momentos más o menos.
Tipo de tos: Registrar la Ausencia o bien si esta es Irritativa – Seca – Productiva.
Expectoración: Registrar Sí/No. Especificar características de las secreciones.
FACTORES RELACIONADOS:
Compresiones externas: Indagar si hace uso de prendas o dispositivos de sujeción que comprimen
dificultando la circulación sanguínea, ya sea a nivel de extremidades o torácica (faja, cinturón, medias,
zapatos, escayolas, vendajes). Relacionar con la N. de Vestirse y Desvestirse.
Contacto con irritantes respiratorios: Detectar si está en contacto con productos tóxicos: a nivel
laboral (humos, pinturas), hábito tabáquico, contaminación atmosférica, ambiental (humos), agentes
alérgenos (polvo, ácaros..). Relacionar con la N. de Evitar Peligros.
Debilidad: Detectar carencias de vitaminas, Fe, nutrición deficiente, períodos prolongados de encamamiento, procesos que provoquen una pérdida de componentes energéticos o deshabituación a la
actividad.
Desequilibrio entre aporte y demanda de O_: Detectar actividades en las que la persona manifiesta dificultad respiratoria. Detectar procesos que dificulten el aporte de oxígeno, o situaciones que
provoquen disminución de la capacidad ventilatoria pulmonar.
Dificultad para expectorar: Detectar ambiente seco, inmovilidad, compresión costal, sedentarismo, secreciones espesas, disminución de la ingesta de líquidos, causas por las que exista disminución
de la luz del bronquio, sensación de asco o de no percepción de acumulo de secreciones.
Disminución de la expansión pulmonar: Observar poca expansión del tórax, respiración abdominal
inexistente o inadecuada, debilidad muscular, colocación en posiciones incorrectas. En caso de cirugía,
advertir la existencia de compresiones externas (vendajes torácicos, ropa que comprime) e internas
(obesidad, embarazo)
Forma de toser incorrecta: Observar cómo tose, desconocimiento de técnicas provocadoras de tos,
falta de costumbre.
Medidas higiénicas incorrectas: Detectar abuso de tabaco, falta de ejercicio, exposición al calor
directo excesivo (mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, calefacción)
Medidas posturales incorrectas: Observar alineación corporal incorrecto, adopción de posturas que
aumentan el riesgo vascular (mucho tiempo de pie, cruzar las piernas)
22
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona a la correcta ventilación, permeabilidad de las vías respiratorias y transporte de oxígeno adecuado.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona ala correcta ventilación, permeabilidad de las vías respiratorias y transporte de oxígeno
adecuado.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan a la correcta ventilación, permeabilidad de las vías
respiratorias y transporte de oxígeno adecuado.
DIAGNÓSTICOS
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Y50.0
Estado en que una persona tiene insuficiente energía
psicológica o fisiológica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas
R/c: Desequilibrio entre aporte y demanda de O_
Debilidad
Medidas higiénicas incorrectas
RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Y50.1
Mx: Informes verbales de debilidad o fatiga;
frecuencia cardíaca o tensión arterial
anormales en respuesta a la actividad;
malestar o disnea de esfuerzo
Estado en que una persona está en riesgo de
experimentar falta de energía psicológica o
fisiológica para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas
R/c: Desequilibrio entre aporte y demanda de O_
Debilidad
Medidas higiénicas incorrectas
LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS
Y26.0
Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables
R/c: Contacto con irritantes respiratorios
Debilidad
Dificultad para expectorar
Disminución de la expansión pulmonar
Forma de toser incorrecta
Medidas posturales incorrectas
Medidas higiénicas incorrectas
Mx: Disnea; ruidos respiratorios adventicios;
ausencia o inefectividad de la tos; cianosis;
cambios en la frecuencia, el ritmo o la
profundidad respiratoria; agitación
23
PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFECTIVA
Y28.3
Reducción del aporte de oxígeno que provoca la
incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar
R/c: Compresiones externas
Medidas higiénicas incorrectas
Medidas posturales incorrectas
Mx: Edema; signo de Homan positivo; pulsos
débiles o ausentes; cambios en la tensión
arterial de las extremidades; palidez; cambios
en la temperatura de la piel; alteración de la
sensibilidad; enlentecimiento en la curación
de las lesiones
RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFECTIVA
Y28.4
R/c: Compresiones externas
Medidas higiénicas incorrectas
Medidas posturales incorrectas
24
Reducción del aporte de oxígeno que
puede provocar la incapacidad para
nutrir los tejidos a nivel capilar
2. Necesidad de alimentación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para asegurar el crecimiento, el mantenimiento de sus tejidos y la
energía indispensable para su funcionamiento, ingiriendo alimentos de buena calidad, en cantidad
suficiente y de forma satisfactoria para mantener el nivel de independencia.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios y evolución que manifiesta el cliente con respecto a la masticación, deglución, digestión, tolerancia, peso, integridad de la mucosa oral, aumento o disminución
de la ingesta que se toma, sensación de saciedad, sed o hambre. Indicar también si percibe con qué
puede tener relación el cambio.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas o acciones que ha puesto en práctica ante los cambios percibidos. Como pudieran ser cambios de dieta, ajuste de prótesis, aumento de la higiene bucal, ingesta de líquidos, disminuir la actividad, realizar ejercicio. Recoger, así mismo, la valoración del cliente
ante las medidas adoptadas.
Talla: Anotar, en centímetros, la altura de esa persona.
Peso: Anotar el peso de la persona en gramos.
IMC: Anotar el número que resulta de dividir el Peso (kg) entre la Altura al cuadrado (m_) dándole a
la tecla sumatoria Â. Este ítem nos indica si la persona está bajo el peso recomendado para su altura
o si está por encima de su peso recomendado. Se aceptan los siguientes rangos: menos de 20, peso
bajo; entre 20-24.9, peso dentro de los límites normales; entre 25-29.9, sobrepeso grado 1; entre 3039.9, sobrepeso grado 2 u obesidad; más de 40, obesidad mórbida.
Dificultad en la masticación / deglución: Registrar si masticación y deglución son Normal – Dificultosa. Especificar posturas, situaciones en las que ocurre, sensación de "stop" del bolo alimenticio,
regurgitación.
Dificultad en la digestión: Registrar Sí/No y especificar si hay dispepsia o algún otro tipo de dificultad en la digestión.
Aporte de alimentos: Registrar si este es Adecuado – Inadecuado cuantitativamente y cualitativamente.
Aporte de líquidos: Registrar si este es Adecuado – Inadecuado cuantitativamente y cualitativamente.
Grado de autonomía para comer: 0
1
2
3
4
-
Come solo
Come con ayuda material
Come con ayuda de otra persona
Come con ayuda material y de otra persona
Suplencia total
25
FACTORES RELACIONADOS:
Aporte de nutrientes superior al gasto energético: Detectar ingesta de alimentos hipercalórica
(cantidad y tipo de alimentos inadecuados), observar concentración de la toma alimenticia al final del
día. Relacionarlo con el grado de actividad y sedentarismo en la N. de Dormir y Descansar.
Aporte de nutrientes menor al gasto energético: Averiguar si existe disminución del apetito, falta
de sensación de hambre, ingesta de alimentos hipocalórica y relacionarlo con el grado de actividad de
la N. Movimiento y ejercicio.
Conceptos erróneos acerca de la alimentación: Indagar costumbres alimenticias e ideas sobre la
alimentación en la cultura familiar, comer en respuesta a claves externas como la hora o la situación
social, hábitos en la comida, compra y forma de cocinar (emparejar la comida con otras actividades,
no desayunar, comer o cenar solo un plato, cantidad abusiva de comida, cocinar con excesiva grasa,
falta de ideas), percepción en cuanto a los alimentos.
Conceptos erróneos sobre la ingesta de líquidos: Indagar costumbres sobre la ingesta de líquidos
e ideas en la cultura familiar (el agua engorda, a más líquidos heces más líquidas, sí se bebe mucho
se suda mucho, la ingesta de líquido provoca incontinencia urinaria, no es necesario beber, da lo
mismo cualquier tipo de líquidos..), falta de sensación de sed (hay que beber cuando se tiene sed)
Dificultad para masticar: Indagar estado inadecuado de las piezas dentarias, prótesis mal ajustada,
no adaptación de los alimentos a la situación, falta de fuerza en la mandíbula, disfunción de los músculos masticatorios. Interrelacionar el estado de la mucosa oral con la N. de Higiene y Protección de
los tegumentos.
Dificultad para procurarse alimentos/líquidos: Averiguar si existen limitaciones en el movimiento,
intolerancia a la actividad, debilidad (dificultad para sujetar o mover los utensilios) Relacionar con la N.
de Movimiento y ejercicio, descoordinación de movimientos (temblor, dificultad para llevarse la comida
a la boca..), barreras arquitectónicas, estructurales. Averiguar estado anímico, deterioro cognitivo.
Ingesta sin control: Detectar si existe inestabilidad emocional, relación comida / recompensa, situaciones de estrés, tensión, aburrimiento, sentimientos de culpa, uso de medidas incorrectas para calmar el hambre (picar entre horas alimentos inadecuados)
Olvido de beber: Averiguar si la persona no es consciente de la necesidad de beber, si no se da cuenta.
Rechazo a los alimentos: Detectar inestabilidad emocional, relación comida/disgustos, situaciones de
estrés o tensión, expectativas sobre su físico, miedo a engordar, asco a la comida, sentimiento de culpa
por comer
Técnicas inadecuadas de deglución: Averiguar si come deprisa o con ansiedad, si mastica de forma
incorrecta, traga trozos grandes de alimentos, adopta posturas inadecuadas (tumbado, sentado encorvado), disminución de habilidades conscientes del reflejo de la deglución, paso de alimentos a vías respiratorias, debilidad de los músculos que intervienen en la deglución.
Uso incorrecto de los recursos: Averiguar forma de cocinar (exceso de grasa, salsas, fritos), falta de
ideas en la preparación de la dieta, en los alimentos a comprar (alimentos sustitutos)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aporte de nutrientes equilibrado.
26
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona el aporte de nutrientes equilibrado.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan el aporte de nutrientes equilibrado.
DIAGNÓSTICOS
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO
Y24.1
Estado en que una persona experimenta un
aporte de nutrientes que excede sus
necesidades metabólicas
R/c: Aporte de nutrientes superior al gasto energético
Conceptos erróneos acerca de la alimentación
Ingesta sin control
Uso incorrecto de los recursos
Mx: Peso superior en un 10-20% al ideal para su
talla, sexo y constitución corporal; IMC>25;
información u observación de patrones
alimentarios inadecuados
RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
POR EXCESO
Y24.2
Estado en que una persona está en riesgo de
experimentar un aporte de nutrientes que
excede sus necesidades metabólicas
R/c: Aporte de nutrientes superior al gasto energético
Conceptos erróneos acerca de la alimentación
Ingesta sin control
Uso incorrecto de los recursos
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO
Estado en que una persona experimenta un
aporte de nutrientes insuficiente para cubrir
sus necesidades metabólicas
R/c: Aporte de nutrientes inferior al gasto energético
Conceptos erróneos acerca de la alimentación
Dificultad para masticar
Dificultad para procurarse alimentos/líquidos
Rechazo a los alimentos
Uso incorrecto de los recursos
Mx: Peso corporal inferior en un 20% o más al
peso ideal; IMC<20; informes u observación
de aporte alimentario inadecuado y menor
que el recomendado
RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Y22.1
Estado en que la persona está en riesgo de sufrir
una deshidratación vascular, celular o intracelular
R/c: Conceptos erróneos sobre la ingesta de líquidos
Dificultad para procurarse alimentos/líquidos
Olvido de beber
27
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN
Y53.1
Funcionamiento anormal del mecanismo de la
deglución asociado con déficit de la estructura o
función oral, faríngea o esofágica
R/c: Técnicas inadecuadas de deglución
Mx: Observación de evidencias de dificultad en la
deglución (estasis de alimentos en la cavidad
oral, tos, atragantamiento); rechazo de los
alimentos; náuseas antes de la deglución; signos
de aspiración; reflujo nasal; dolor epigástrico;
regurgitación del contenido gástrico
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN
Y53
Deterioro de la habilidad para realizar o completar
las actividades de alimentación
R/c: Dificultad para procurarse alimentos/líquidos
Mx: Inefectividad para coger los alimentos con los
utensilios y llevarlos a la boca; incapacidad de
completar una comida de forma socialmente
aceptada
28
3. Necesidad de eliminación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles para el
organismo; es decir, de todos aquellos productos de desecho que proceden bien del metabolismo
celular de los nutrientes o bien de los restos de alimentos ingeridos no absorbidos; por tanto abarca
los procesos de salida de los elementos de desecho en los que intervienen diferentes órganos y sistemas como: sistema digestivo, sistema urinario, la piel y el sistema reproductor a través de la menstruación.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a la frecuencia del patrón fecal o de la micción; pérdida de control de esfínteres; aumento, disminución o
aparición del dolor, picor o escozor; sensación o falta de sensación de presión en el recto; aumento o
disminución del esfuerzo al orinar o defecar...
Medidas utilizadas: Registrar las medidas o acciones que ha puesto en marcha ante el cambio percibido como ayuda utilizada, realización de algún tipo de dieta... También es interesante recoger la
valoración del cliente ante la medida utilizada.
ELIMINACIÓN FECAL:
Defecación / semana: Anotar el número de defecaciones por semana. El rango de normalidad está
entre 3-7 veces/semana.
Control de esfínter anal: Registrar Sí/No. Ampliar en observaciones en qué momentos se produce y
la frecuencia.
Percepción de eliminación fecal: Registrar si el cliente considera su patrón habitual de eliminación
fecal (frecuencia y características) dentro de la normalidad. Valorar también si el horario es regular.
Uso de laxantes: Registrar Nunca – Ocasional – Habitual. Si se desea ampliar la información recogerla
en observaciones, por ejemplo el tipo de laxante, frecuencia e inicio de uso.
Características de heces: Anotar Normal – Anormal. Y especificar consistencia, cantidad y aspecto
de heces.
Molestia / dificultad al defecar: Registrar No – Dolor – Picor – Escozor. Especificar esfuerzo excesivo, sensación o falta de sensación de presión en el recto.
ELIMINACIÓN URINARIA:
Micciones / día: Anotar el número de micciones al día.
29
Control del esfínter uretral: Anotar si este es Sí – No – Ocasional – No nocturno.
Características: Anotar Normal – Anormal. Podemos especificar el color, olor, cantidad de cada micción.
Molestia / dificultad al orinar: Registrar No – Dolor – Picor – Escozor. Especificar qué tipo de molestia (espasmo, incapacidad para llegar al WC)
Pérdida de orina: Registrar si ésta es No – Mucha cantidad – Pequeña Cantidad – Predecible – Goteo
Continuo. Predecible será en el caso de que la persona perciba el llenado vesical.
Grado de autonomía para eliminar: 0
1
2
3
4
-
Autónomo
Con ayuda material
Con ayuda de otra persona
Con ayuda material y de otra persona
Suplencia total
FACTORES RELACIONADOS:
ELIMINACIÓN FECAL:
Apreciación errónea: Valorar en este ítem los conceptos erróneos que parten del ambiente familiar
y social.
Barreras arquitectónicas / ropa: Especificar las dificultades del entorno y de la vestimenta, relacionándolo con la información registrada con respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse.
Cambios de comportamiento: Relacionar con la N. de Evitar peligros, con la información respecto a
cambios de ánimo. Detectar miedo a la defecación.
Cambios recientes: Registrar los cambios de horario, falta de intimidad, cambio de lugar o de dieta,
estrés.
Deterioro de la cognición: Detectar cuando la persona no percibe la sensación de presión y/o repleción rectal.
Dificultad para realizar los movimientos relacionados con la evacuación: Detectar dificultad
para defecar o miccionar en los lugares adecuados. Averiguar limitaciones de la movilidad, relacionándolo con la N. de Moverse y mantenerse en buena posición.
Disfunción neuromuscular: Averiguar pérdida del tono del esfínter, informes de conciencia de la
incontinencia.
Inhibición del reflejo: Averiguar falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar.
Malos hábitos alimenticios: Relacionar con la información de la necesidad de alimentación con respecto a la ingesta de líquidos, fibra y cantidad de alimentos ingeridos en cada comida.
Poca actividad: Relacionar con la necesidad de movimiento, indicando cómo afecta el nivel de actividad al peristaltismo.
Posición incorrecta: Averiguar si la posición de defecar permite la realización de la prensa abdominal.
30
ELIMINACIÓN URINARIA:
Aumento de la presión intrabdominal: Registrar si la persona tiene un útero gravídico o sobrepeso.
Barreras arquitectónicas / ropa: Especificar sobre las dificultades del entorno. Relacionar con la
información registrada en la N. de Vestirse y desvestirse.
Debilidad de los músculos pélvicos: Confrontar si la persona está en situación de menopausia o
envejecimiento.
Deterioro de la cognición: Detectar cuando la persona no percibe la sensación de llenado vesical,
no es consciente de la incontinencia.
Dificultad para realizar los movimientos relacionados con la evacuación: Detectar dificultad
para defecar o miccionar en los lugares adecuados. Averiguar limitaciones de la movilidad, relacionándolo con la Necesidad de Movimiento y mantenerse en buena posición.
Disminución de la capacidad vesical: Detectar disminución del tono del esfínter vesical y procesos
inflamatorios abdominales.
Disfunción neurológica: Registrar sobre traumatismos o enfermedades que producen una afectación
de la médula espinal, o incluso cirugía que afecte a la contracción autónoma del músculo detrusor.
Irritación vesical: Profundizar en hábitos de ingesta, como productos derivados de la cafeína y que
contengan alcohol.
Sobredistensión entre micciones: Averiguar falta de respuesta habitual a la urgencia de miccionar,
inhibición del reflejo.
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona la eliminación adecuada.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona la eliminación adecuada.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan la eliminación adecuada.
DIAGNÓSTICOS
ESTREÑIMIENTO
Y20.1
Reducción de la frecuencia normal de evacuación de una persona
acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces,
éstas son excesivamente duras y/o secas
R/c: Cambios de comportamiento
Cambios recientes
Inhibición del reflejo
Malos hábitos alimenticios
Poca actividad
Posición incorrecta
Mx: Frecuencia de eliminación intestinal inferior al
patrón habitual; heces de consistencia dura;
informe de sensación de presión en el recto,
abdomen distendido, masa palpable; esfuerzo
excesivo para defecar; dolor al defecar;
disminución del volumen de heces
31
ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO
Y20.2
Estado en que una persona se autodiagnostica
estreñimiento y asegura una evacuación intestinal
diaria mediante el abuso de laxantes, enemas
y supositorios
R/c: Apreciación errónea
Mx: Expectativa de una eliminación intestinal
diaria, con el consiguiente abuso de laxantes,
enemas o supositorios; expectativas de una
eliminación intestinal cada día a la misma hora
INCONTINENCIA FECAL
Y20.0
Cambio en los hábitos normales de eliminación
intestinal caracterizado por la emisión
involuntaria de heces
R/c: Barreras arquitectónicas / ropa
Deterioro de la cognición
Disfunción neuromuscular
Mx: Goteo constante de heces blandas; olor fecal;
manchas fecales en la ropa o en la ropa de la
cama; piel perianal enrojecida
DIARREA
Y20.3
Eliminación de heces líquidas, no formadas
R/c: Cambios de comportamiento
Cambios recientes
Mx: Aumento de la frecuencia de eliminación
intestinal; urgencia; sonidos intestinales
hiperactivos; dolor y/o calambres
abdominales; heces líquidas y sueltas
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Y29.2
Estado en que una persona experimenta una
pérdida de orina de menos de 50 ml que se
produce al aumentar la presión abdominal
R/c: Aumento de la presión intrabdominal
Debilidad de los músculos pélvicos
Sobredistensión entre micciones
Mx: Información u observación de goteo al
aumentar la presión abdominal; urgencia
urinaria; polaquiuria (frecuencia superior a
una micción cada 2 horas)
32
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Y29.3
Estado en que una persona experimenta una
emisión involuntaria de orina poco después de
sentir una intensa sensación de urgencia de orinar
R/c: Barreras arquitectónicas / ropa
Disminución de la capacidad vesical
Irritación vesical
Sobredistensión entre micciones
Mx: Urgencia urinaria; polaquiuria (frecuencia
superior a una micción cada 2 horas);
contractura, espasmo vesical; nicturia;
micciones de poca cantidad (menos de 100
cc); micciones de gran cantidad (más de 550
cc); incapacidad para llegar al váter a tiempo
INCONTINENCIA URINARIA TOTAL
Y29.4
Estado en que la persona experimenta una
pérdida de orina continua e imprevisible
R/c: Deterioro de la cognición
Disfunción neurológica
Mx: Flujo continuo de orina a intervalos
imprevisibles sin distensión o falta de
inhibición de las contracciones/espasmos
vesicales; nicturia
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL VÁTER
Y57
Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por sí misma las actividades
de uso del orinal o del váter
R/c: Dificultad para realizar los movimientos
relacionados con la evacuación
Deterioro de la cognición
Mx: Incapacidad para manipular la ropa para la
evacuación; incapacidad para realizar la higiene
adecuada tras la evacuación; incapacidad para
sentarse o levantarse del váter o del orinal;
incapacidad para llegar hasta el váter o el
orinal; incapacidad para limpiar el váter o el
orinal o después de su uso
33
4. Necesidad de moverse y mantenerse en buena posición
DEFINICIÓN
Acciones que lleva a cabo una persona para realizar los movimientos adecuados y mantener su sistema músculo-esquelético bien alineado, contribuyendo a su bienestar y a su buen funcionamiento del
organismo.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a posturas que puede o no puede adoptar, limitación o mejora de movimientos, pérdida o aumento de fuerza, mejora o empeoramiento en la marcha y el equilibrio.
Medidas utilizadas: Registrar las conductas modificadoras, los sistemas de apoyo o las acciones
(masajes, cambios de postura..) que ha puesto en marcha ante el cambio. Interesa recoger la valoración del cliente ante la medida.
Lado dominante: Anotar cuál es el lado dominante de la persona Derecho – Izquierdo.
Limitaciones para actividades de la vida diaria: Registrar Sí/No. Especificar las AVD que no puede
realizar.
Alineamiento corporal: Anotar si el alineamiento corporal es Simétrico – No simetrico al eje, poniendo atención en la bipedestación, sedestación y en decúbito. Describiendo aquellas posturas adoptadas por el cliente que favorecen el aumento de tensiones en articulaciones, músculos y tendones.
Postura que no puede adoptar: Especificar si Puede todas – Decúbito lateral derecho – Decúbito
lateral izquierdo – Decúbito prono – Decúbito supino – Sedestación – Bipedestación – Varias/Otras. Ya
sea por dolor, limitación músculo-esquelética o prescripción médica.
Limitación articular: Registrar Sí/No y en comentarios describir las limitaciones de flexión y extensión
de las articulaciones. Si es apropiado, completar con las limitaciones de rotación interna y externa, de
abducción y aducción de las cuatro extremidades. Anotar si en la realización del movimiento la persona manifiesta dolor.
Equilibrio: Anotar si este es Estable – Inestable, y especificar dificultad para mantener el equilibrio en
la marcha y sentado, dificultad para iniciar el paso, arrastramiento de los pies, marcha a pequeños
pasos, atáxica, balanceo lateral exagerado, marcha espástica (hemiplejía o paraplejía)
Coordinación motora: Registrar Sí/No. Anotar si hay presencia de temblores, espasmos...
Fuerza muscular: Atendiendo a las extremidades, registrar si existe No movilidad – Contracción
voluntaria – Movilidad sin gravedad – Vence gravedad – Vence gravedad y resistencia.
34
Grado de autonomía para moverse: 0
1
2
3
4
-
Autónomo
Con ayuda material
Con ayuda de otra persona
Con ayuda material y de otra persona
Suplencia total
FACTORES RELACIONADOS:
Barreras arquitectónicas: Detectar barreras del entorno o estructurales.
Creencias erróneas respecto a la actividad física: Relacionarlo con la edad, tipo de actividad que
se cree adecuada en la familia o cultura.
Debilidad: Averiguar disminución de la fuerza y resistencia cardiopulmonar, conocer si tiene disminuido el tono muscular, falta de condición física, pérdida de masa ósea, en situaciones de encamamiento, déficit nutricional, sedentarismo, desuso, situaciones de envejecimiento o procesos degenerativos.
Resistencia a intentar el movimiento: Ver situaciones en que manifieste inseguridad al moverse,
dolor o apatía.
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su desplazamiento o la postura correcta.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona su desplazamiento o la postura correcta.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan su desplazamiento o la postura correcta.
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA MOVILIDAD
Y50.4
Limitación en el movimiento independiente,
intencionado, del cuerpo o de una o más
extremidades
R/c: Barreras arquitectónicas
Creencias erróneas respecto a la actividad física
Debilidad
Resistencia a intentar movimiento
Mx: Deterioro de la coordinación; limitación
articular o de los movimientos; equilibrio
inestable; disminución del tiempo de reacción
35
5. Necesidad de dormir y descansar
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para dormir y descansar, en calidad y cantidad suficiente, con el fin
de permitir a la persona obtener el pleno rendimiento.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a la calidad y cantidad de horas de dormir y descansar (actividades que le reportan descanso), sensación de
aumento o disminución de cansancio.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio, como relajación, infusiones, medicamentos. También interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada. En caso de
tomar medicación, registrar tipo, dosis, desde cuándo lo toma y si se automedica o es bajo prescripción médica.
Horas de sueño / día: Registrar número de horas dedicadas a dormir. Anotar, si interesa, la distribución de las horas que duerme durante el día y/o la noche.
Calidad de sueño percibida: Registrar Buena – Regular – Mala. Atender a lo que nos diga sobre la
dificultad en conciliar y/o mantener el sueño.
Nivel de actividad en la vida diaria: Registrar el grado de actividad de la vida diaria:
◗ Sedentaria: actividades que se realizan sentado y en las que no hace falta mover los brazos
o muy poco: leer, escribir, comer, ver la televisión, oír la radio, coser, jugar a las cartas, trabajo de oficina o en cadena de montaje.
◗ Ligera: cocinar, lavar los platos, lavar a mano ropa ligera, planchar, pasear, trabajar de pie
moviendo los brazos, escribir a máquina rápidamente y otras actividades más vigorosas que
se llevan a cabo estando sentado, trabajar en la enseñanza, en una cadena de montaje.
◗ Moderada: hacer las camas, barrer, pasar el aspirador, encerar, hacer un trabajo ligero de jardín y ebanistería, andar con paso ligero, otras actividades que se realizan de pie que precisan
movimientos moderados de los brazos y actividades realizadas estando sentado y con movimientos vigorosos de los brazos. Trabajar de pintor, hacer un trabajo industrial ligero, trabajar
en la enseñanza, como repartidor.
◗ Activa: pasar el aspirador o encerar con intensidad, lavar la ropa a mano, tender la colada,
sacudir colchones, realizar otras tareas pesadas, andar muy rápido, jugar a bolos o al golf,
hacer trabajos de jardín. Trabajar como repartidos de correo, en la ebanistería pesada, como
entrenador, profesor de deportes, jugar con niños, trabajo de granja, construcción, lavar el
coche, pintar exteriores e interiores.
36
◗ Muy activa: nadar, jugar a tenis, correr, jugar a fútbol, esquiar, ir en bicicleta. Trabajar con
herramientas pesadas, transportar cargas, trabajar en la construcción, como agricultor o
ganadero, realizar trabajo industrial duro, cargar madera, cortar leña, cortar el césped sin
motor.
Sensación de agotamiento: Registrar No – Falta de energia – Apatía – Falta de concentración – Irritabilidad –Varias/Otras. Especificar repercusiones del agotamiento en las actividades de la vida diaria
FACTORES RELACIONADOS:
Cambios ambientales: Indagar sobre cambios en el estilo de vida (horarios, consumo de alcohol o
de estimulantes como la cafeína), cambios de vivienda, presencia de personas no habituales, cambios
de temperatura.
Excesivas demandas sociales y/o del rol: Averiguar situaciones de cambio social o de rol que conllevan un aumento del grado de actividad o de responsabilidad (del trabajo, rol de cuidador..). Relacionar con la información de la N. de Realizarse.
Hábitos incorrectos: Averiguar si quita tiempo de sueño para otras actividades, o si hay consumo de
estimulantes.
Tensión emocional: Averiguar preocupaciones o problemas que vive la persona, de tipo familiar, económico, laboral, en relación con el pronóstico, pérdidas personales..
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el dormir y descansar adecuadamente.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona el dormir y descansar adecuadamente.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan el dormir y descansar adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS
ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SUEÑO
Y50.5
Trastorno de la cantidad y calidad del sueño
(suspensión de la conciencia periódica, natural)
limitado en el tiempo
R/c: Cambios ambientales
Hábitos incorrectos
Tensión emocional
Mx: Informe de dificultad para conciliar y/o
mantener el sueño; quejas verbales de no
sentirse bien descansado; tiempo total de
sueño menor del considerado normal para la
edad
37
FATIGA
Y50.3
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento
y disminución de la capacidad para el trabajo
mental y físico al nivel habitual
R/c: Excesivas demandas sociales y/o del rol
Hábitos incorrectos
Mx: Sensación de agotamiento; incapacidad para
restaurar la energía incluso después del sueño;
falta de energía o incapacidad para mantener el
nivel de actividad de la vida diaria; aumento de
los requerimientos de descanso; letargo o
apatía; aumento de las quejas físicas; alteración
de la concentración; reducción de la libido;
irritabilidad o labilidad emocional
38
6. Necesidad de vestirse y desvestirse
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para procurarse ropas adecuadas según las circunstancias (momento del día, actividad) que le permitan protegerse de las inclemencias del tiempo, permitan la libertad
de movimientos y aseguren el bienestar, la protección, y el poder manifestar sus sentimientos, su personalidad, su grupo de pertenencia a través del vestido.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a la ropa
que utiliza; capacidad de elección, de colocación, de calzarse, de atarse, y quitarse la ropa; también
aquellas sensaciones de falta de libertad, opresión, incomodidad, adaptación a actividades específicas.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio de situación, como tipo de ropa,
con velcro en vez de botones, calzado más amplio, sin cordones, posturas distintas para la colocación
de la ropa. También interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Ropa / calzado adecuado: Registrar Sí/No. Averiguar si la ropa o el calzado que utiliza interfiere en
su situación de salud/enfermedad. Especificar si es inadecuado, el tipo de ropa o calzado que utiliza,
en que situaciones o actividades de la vida cotidiana, la limpieza de la ropa.
Acto de vestirse: Registrar Correcto – Incorrecto. Sobre la capacidad de la persona para vestirse o
desvestirse en el orden lógico a su situación. Contrastar son la necesidad de movimiento y ejercicio..
Grado de autonomía para vestirse: 0
1
2
3
4
-
Autónomo
Con ayuda material
Con ayuda de otra persona
Con ayuda material y de otra persona
Suplencia total.
FACTORES RELACIONADOS:
Dificultad para ponerse / quitarse la ropa: Averiguar si existen limitaciones en el movimiento, intolerancia a la actividad, debilidad (dificultad para sujetar la ropa, zapatos o vestimenta sin abrochar o
mal abrochados) Relacionar con la N. de Movimiento y ejercicio, descoordinación de movimientos
(deterioro neuromuscular, temblor, disminución del grado articular), presencia de dispositivos que alteran la movilidad escayolas férulas, presencia de dolor.
Dificultad para procurarse ropa o calzado: Averiguar si existe deterioro cognitivo-perceptivo, inestabilidad emocional, apatía.
Hábitos incorrectos: Indagar costumbres sobre la forma de vestirse (posturas inadecuadas, ropa ajustada, utilización de cinturones, medias cortas, ropa fina, gruesa) e ideas en la cultura familiar y social
o de rol (para presumir hay que sufrir, según como esté vestido así te tratan, seguir la moda)
39
Utilización inadecuada de dispositivos: Averiguar el uso incorrecto de dispositivos para vestirse y
desvestirse, relacionarlo con debilidad de los músculos, descoordinación, olvidos sobre la utilización,
miedos. Contrastar con la N. de Evitar peligros (autoestima)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el vestirse y desvestirse adecuadamente.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona el vestirse y desvestirse adecuadamente.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan el vestirse y desvestirse adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIRSE
Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por sí misma las actividades
de vestirse y arreglo personal
R/c: Dificultad para procurarse ropa o calzado
Dificultad para ponerse, quitarse la ropa
Hábitos incorrectos
Utilización inadecuada de utensilios
Mx: Uso de ropa o calzado habitual inadecuado;
inefectividad para ponerse o quitarse las
prendas de ropa necesarias; deterioro de la
capacidad para obtener o reemplazar prendas
de vestir; deterioro de la capacidad para
mantener el aspecto a un nivel satisfactorio
40
7. Necesidad de termorregulación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para mantener su temperatura corporal interna dentro de unos límites, que garanticen y faciliten la homeostasis orgánica y el bienestar de la persona.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a aumento de sensaciones de frío o calor.
Medidas utilizadas: Anotar las acciones o las medidas que ha puesto en marcha ante los cambios
percibidos. Recoger los recursos disponibles (dotación de calefacción, ventilación, mantas) También
interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Temperatura corporal: Registrar grado de temperatura corporal.
Homogeneidad térmica en piel: Registrar Sí/No. Valorar si hay o no hay diferencia en la temperatura al tacto de las extremidades inferiores y superiores.
Sensación térmica habitual: Registrar Normal - Frío - Calor. Refiriéndose a la percepción de sentir
frío o calor en un ambiente habitual (friolero, caluroso)
Escalofríos: Registrar Sí/No.
Sudoración: Registrar Sí/No.
Sofocos: Registrar Sí/No.
Adaptación a los cambios térmicos: Registrar Adecuada – Inadecuada según los medios utilizados
con respecto a cambios térmicos extremos (p. ej. Ola de calor)
FACTORES RELACIONADOS:
Ausencia de percepción de temperatura: Detectar si hay situaciones en las que la persona es incapaz de distinguir la temperatura, especificando su localización.
Desequilibrio entre producción y pérdida de calor: Averiguar si la actividad es insuficiente, el
aporte de dieta es hipocalórico, edad avanzada.
Dificultad para procurarse recursos: Detectar dificultad en la movilización o deterioro cognitivo por
el que la persona no utiliza las medidas para aumentar o disminuir el calor corporal.
41
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para utilizar las medidas adecuadas para mantener una temperatura confortable.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona el mantenimiento de su temperatura corporal.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras para mantener la temperatura corporal.
DIAGNÓSTICOS
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE
LA TEMPERATURA CORPORAL
Y25.4
Estado en que la persona está en riesgo de fallo
en el mantenimiento de la temperatura corporal
dentro de los límites normales
R/c: Ausencia de percepción de temperatura
Desequilibrio entre producción y pérdida de calor
Dificultad para procurarse recursos
42
8. Necesidad de higiene corporal e integridad cutánea
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para conservar la piel de su cuerpo limpia y sana con la finalidad de
proteger al organismo de la invasión de partículas, sustancias y gérmenes que pueden dañar al organismo y mantener un aspecto que permita la relación con los demás.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a sensación de olor, sudoración, pérdida de continuidad de la piel, sequedad, picor o escozor, falta o aumento de sensibilidad, cambios en la coloración de piel o mucosas. También anotar si hay cambio en el
mantenimiento de una piel limpia y sana.
Medidas utilizadas: Anotar las acciones o las medidas ante el cambio, como la frecuencia del patrón
de higiene, elección de productos hidratantes, geles con pH neutro, etc. También interesa recoger la
valoración del cliente ante la medida utilizada.
Estado higiénico: Registrar si este es Adecuado – Inadecuado. Especificar, si es necesario, en comentario el estado higiénico a nivel de piel, uñas, pelo, boca, pliegues intercutáneos y genitales.
Estado de piel adecuado: Registrar Sí/No. Especificar alteración en la hidratación, grosor, resistencia
y flexibilidad.
Lesiones en piel: Se registrará No – Úlcera por presión – Úlcera vascular – Úlcera neuropática – Herida traumática – Herida quirúrgica – Quemadura – Erupción – Eccema – Absceso – Varias/Otras. Especificar origen de la lesión, zona, extensión y descripción, tratamiento (se puede añadir un formulario
específico)
Grado de autonomía para asearse: 0
1
2
3
4
-
Autónomo
Con ayuda material
Con ayuda de otra persona
Con ayuda material y de otra persona
Suplencia total.
FACTORES RELACIONADOS:
Alteración emocional: Desmotivación, apatía, miedo.
Aporte nutricional incorrecto: Averiguar si existe pérdida nutricional (adelgazamiento, pérdida de
tejido conectivo de soporte) Contrastar con la N. de Alimentación.
Conceptos erróneos: Indagar costumbres sobre hábitos higiénicos (uso de productos agresivos, higiene bucal ocasional, se lava poco, importancia del secado de la piel, falta de hidratación) e ideas en la
cultura familiar – social (expresiones como "sí te lavas mucho se te cae la piel a cachos", "al lavarte
te acatarras", "hay partes del cuerpo que hay que lavar poco"..)
43
Contacto con fuerzas de presión o roce: Detectar si existe inmovilidad, deterioro cognitivo-perceptivo, disminución de la sensibilidad y/o del riego sanguíneo, pliegues por obesidad, presencia de dispositivos como férulas o prótesis que produzcan roce o dificulten la realización de la higiene, cambios
de postura y miedo al dolor.
Contacto con irritantes: Detectar situaciones de humedad, incontinencia fecal o urinaria, así como
presencia de ostomía, catéteres, productos alérgicos a la piel.
Debilidad: Averiguar si existe deterioro neuromuscular, disminución de masa muscular, fuerza o resistencia. Contrastar con la N. de Moverse y Mantenerse en buena postura. Pérdida nutricional, contrastar con N. de Alimentación.
Dificultad para utilizar los utensilios: Averiguar si existe descoordinación en el movimiento, disminución de fuerza, dificultad articular, deterioro cognitivo-perceptivo (olvidos, descuidos)
Disminución de la hidratación: Local o sistémica, averiguar si se produce una disminución de salivación, respiración por boca, tendencia a piel y mucosas secas, disminución de la elasticidad por cambios asociados a la edad. Contrastar con la N. de Alimentación.
Disminución del riego sanguíneo: averiguar color, temperatura de la piel, cambios asociados a la
edad avanzada, posturas que adopta (cambios posturales, inmovilidad)
Utilización inadecuada de los recursos: Averiguar si utiliza calzado que oprima o prendas que dificultan en el riego sanguíneo. Contrastar con la N. de Vestirse y desvestirse. Cepillos para la limpieza.
Inadaptación a las barreras arquitectónicas, a la estructura del baño, dispositivos de ayuda para la
higiene (cortaúñas, esponja con mango..)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el mantener la piel sana y limpia y proteger los tegumentos adecuadamente.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que
condiciona el mantener la piel sana y limpia y proteger los tegumentos adecuadamente.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas modificadoras que condicionan el mantener la piel sana y limpia y proteger los tegumentos adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Y27.1
Estado en que el individuo tiene una alteración de
la epidermis o de la dermis
R/c: Aporte nutricional incorrecto
Contacto con fuerzas de presión o roce
Contacto con irritantes
Disminución de la hidratación
Disminución del riego sanguíneo
Mx: Invasión de las estructuras corporales;
destrucción de las capas de la piel; alteración
de la superficie cutánea
44
RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA
Y27.2
Estado en que la persona está en riesgo
riesgo de sufrir una alteración de la piel
R/c: Aporte nutricional incorrecto
Conceptos erróneos
Contacto con fuerzas de presión o roce
Contacto con irritantes
Disminución de la hidratación
Disminución del riego sanguíneo
ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL
Y27.0
Alteraciones en los labios y tejidos blandos de la
cavidad oral
R/c: Conceptos erróneos
Contacto con fuerzas de presión o roce
Disminución de la hidratación
Mx: Higiene oral inefectiva; existencia de lesiones
y/o infecciones bucales (edemas, úlceras,
sangrados, caries..); boca seca o de mal
sabor; dolor/ malestar oral
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: HIGIENE
Y51
Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por sí misma las
actividades de baño/higiene
R/c: Alteración emocional
Conceptos erróneos
Debilidad
Dificultad para utilizar los utensilios
Utilización inadecuada de los recursos
Mx: Incapacidad para obtener los artículos de
baño; ncapacidad para lavarse o secarse todo
o parte del cuerpo; incapacidad para disponer
de una fuente de agua o llegar hasta ella;
incapacidad para regular la temperatura o el
flujo del agua; incapacidad para entrar y salir
del baño
45
9. Necesidad de evitar peligros
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para poder permitir y mantener el desarrollo y crecimiento físico y
psicológico, para lo cual es necesario que la persona viva en medios y entorno que no sean agresivos
ni física ni psicológicamente.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que expresa la persona respecto a aumento o disminución de la incidencia de lesiones, caídas, infecciones, quemaduras… Anotar los cambios respecto a
la estructura, aspecto o función de su cuerpo. Averiguar partes del cuerpo que la persona no tiene en
cuenta y que puede estar en riesgo de lesionarse. Registrar también, aquellos cambios sobre situaciones
que puedan alterar el equilibrio habitual que sean vividas como una situación de crisis, de amenaza o de
pérdida: cambio de estatus o roles, cambio de grupos de pertenencia, muerte o separación de personas
o seres allegados, paso de etapas de ciclo vital, cambios en la integridad funcional y/o física.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas puestas en marcha ante el aumento y disminución de las
lesiones e infecciones… Indagar sobre conductas de riesgo de embarazo no deseado, enfermedades
de transmisión sexual, abandono de revisiones periódicas, no vacunación cuando es recomendada y
otras conductas aplicadas a las actividades de ocio, trabajo y actividades de la vida diaria.
Conductas de riesgo: Anotar No – Automedicación – Uso sustancias tóxicas – Anticoncepción inadecuada – No prevención ETS – No vacunación – Entorno físico inadecuado – Varias/Otras. Especificar
en comentarios si se precisa
Afrontamiento físico: Averiguar si ante situaciones de crisis o amenazantes o ante pérdidas manifiesta No manifestaciones – Palpitaciones/Taquicardia – Ahogos – Insomnio – Mareos – Aumento de
deposiciones – Aumento de sudoración – Disminución del apetito – Aumento de la ingesta – Pérdida
de la libido – Varias/Otras.
Afrontamiento psicoemocional: Anotar los cambios de comportamientos asociados a crisis, situaciones amenazantes o pérdidas. Algunas de estas manifestaciones pueden ser: No manifestaciones Inseguridad – Agitación/Actividad excesiva – Rumiación – Apatía/Inactividad – Desvaloración de si
mismo – Falta de concentración – Agresividad – Evitación – Aislamiento – Miedo – Varios/Otras.
Proceso de duelo: Tras valorar las respuestas emotivas y conductuales ante una pérdida, averiguar en
qué etapa del proceso de duelo se encuentra: Negación/Evitación – Rabia/Cólera – Negociación –
Depresión/Llanto – Aceptación
FACTORES RELACIONADOS:
Deterioro de la cognición: Detectar si la persona no percibe las condiciones de riesgo del entorno
o no es consciente de sus limitaciones. Valorar grado de orientación temporo-espacial. Relacionarlo
con la N. de Comunicación.
46
Disminución de la capacidad perceptiva: Indagar situaciones de hemianopsia, ACV, ceguera unilateral.
Falta de control sobre productos tóxicos: Indagar sobre situaciones de ceguera, estados anímicos
y deterioros cognitivos que pueden provocar un no control de la dosis medicamentosa o del manejo
de productos tóxicos.
Falta de drenaje emocional: Averiguar si la persona no puede expresar o carece de apoyo en el
entorno para expresar sentimientos, pensamientos acerca de la pérdida real o percibida. El sentimiento de pérdida puede deberse a pérdidas de personas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales y
también a la pérdida de partes o funciones corporales. Relacionar con la N. de Realizarse, la N. de
Comunicación y la N. de Valores y creencias.
Falta de medidas preventivas: Indagar sobre entorno y vivienda, y sobre las acciones incorrectas que
lleva la persona a cabo y que pueden afectar a su estado de defensas primarias (solución de continuidad de la piel, cambio del pH de las secreciones, estasis de los líquidos corporales) y defensas secundarias (inmunosupresión, anemias, enfermedades crónicas, edades límites) indagar el uso o no de preservativos y de conductas promiscuas.
Falta de sistemas de apoyo: Detectar la falta de utilización de sistemas de apoyo que favorezcan el
desplazamiento y/o equilibrio, o que aumenten la seguridad. Valorar debilidad muscular, inestabilidad,
descoordinación, falta de sensibilidad, disminución de la visión. Relacionar con la N. de Moverse y
mantenerse en buena postura y la N. de Comunicación.
Sentimiento de culpa: Valorar los sentimientos de culpa ante el proceso de pérdida. Indagar expresiones como "no he hecho lo suficiente", "tenía que haber actuado de otra manera", "ha sido por
mi culpa"..
Situación de amenaza: Valorar los cambios en el funcionamiento del rol, expectativas de metas, crisis situacionales, problemas familiares, cambio en el estado de salud, pérdidas de personas o del estatus social, cambio de residencia, cambio en la imagen corporal, enfermedades estigmatizadas como
el cáncer o el SIDA.
Utilización inadecuada de medidas de seguridad: Valorar las condiciones de seguridad que reúne
el entorno: suelos resbaladizos, alfombras sin fijación, falta de asideros, camas altas, dificultad en los
accesos...
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para utilizar las medidas preventivas y de afrontamiento para propiciar su desarrollo y crecimiento.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
llevar a cabo las medidas preventivas y de afrontamiento para propiciar su desarrollo y crecimiento.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar a
cabo las medidas preventivas y de afrontamiento para propiciar su desarrollo y crecimiento.
47
DIAGNÓSTICOS
RIESGO DE TRAUMATISMO
Y23.4
Aumento del riesgo de lesión tisular accidental, por
ejemplo, heridas, quemaduras, fracturas, caídas
R/c: Deterioro de la cognición
Falta de sistemas de apoyo
Utilización inadecuada de las medidas de seguridad
RIESGO DE INTOXICACIÓN
Y23.2
Aumento del riesgo de exposición accidental o
ingestión de sustancias o productos peligrosos en
dosis suficiente para causar una intoxicación
R/c: Falta de control sobre productos tóxicos
RIESGO DE INFECCIÓN
Y25.3
Estado en que la persona presenta un aumento del
riesgo de ser invadida por microorganismos patógenos
R/c: Falta de medidas preventivas
ANSIEDAD
Y30
Sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; el
origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo; sentimiento de
aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que advierte de un
peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza
R/c: Situación de amenaza
Mx: Disminución de la productividad; mal contacto
ocular; agitación; expresión de preocupaciones;
atención centrada en el yo; trastorno del sueño;
arrepentimiento; irritabilidad, distrés, angustia;
temor; inseguridad; aumento de la respiración;
palpitaciones; dolor abdominal; aumento de la
transpiración; diarrea; sequedad bucal;
debilidad; enrojecimiento facial; espasmos
musculares; náuseas; frecuencia urinaria;
bloqueo del pensamiento; confusión;
rumiación; deterioro de la atención y
concentración; disminución del campo
perceptual; tendencia a culpar a otros
48
DUELO ANTICIPADO
Y33.0
Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las cuales los
individuos (familias, comunidades) intentan superar el proceso de modificación
del autoconcepto provocado por la percepción de la pérdida potencial
R/c: Falta de drenaje emocional
DUELO DISFUNCIONAL
Y33.1
Mx: Perdida potencial de algo significativo;
tristeza; expresión de sufrimiento o de
negación ante la pérdida; expresión de culpa,
cólera, llanto; pacto; alteración del sueño, de
la alimentación, de la comunicación, de los
niveles de actividad y/o de la libido
Fracaso o prolongación en el uso de respuestas intelectuales y emocionales
mediante las que los individuos (familias, comunidades) intentan superar el proceso
de modificación del autoconcepto provocado por la percepción de una pérdida
R/c: Falta de drenaje emocional
Sentimiento de culpa
Mx: Inefectividad para reiniciar relaciones; revivir
experiencias pasadas con igual intensidad del
duelo; interferencia prolongada con el
funcionamiento vital; inicio o exacerbación de
respuestas somáticas o psicosomáticas;
negación de la pérdida; expresiones de culpa;
expresiones de temas no resueltos; cólera;
tristeza; llanto
DESATENCIÓN UNILATERAL
Y62.6
Estado en que la persona no tiene conciencia
perceptiva de un lado de su cuerpo ni le presta
atención
R/c: Disminución de la capacidad perceptiva
Utilización inadecuada de medidas de seguridad
Mx: Persistente falta de atención a los estímulos
del lado afectado, autocuidado inadecuado;
precauciones posturales o de seguridad
respecto al lado afectado; no mirar hacia el
lado afectado; dejar alimentos en el plato en
el lado afectado
49
10. Necesidad de comunicación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para relacionarse con sus semejantes. Pone de manifiesto un proceso dinámico verbal y no verbal permitiendo a las personas una accesibilidad mutua, poner en común
sentimientos, opiniones, informaciones y experiencias.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto a la
comunicación, expresión o no de sentimientos, opiniones, entender y hacerse entender, y respecto a la
interacción social y la orientación. Si lo relaciona con algún acontecimiento o situación en concreto.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio. Uso de métodos alternativos, simbologías, ambientes facilitadores de la expresión y orientación. Búsqueda de un grupo de pertenencia, aumentar los contactos sociales, etc. También interesa recoger la valoración del cliente ante la
medida utilizada.
Capacidad visual:
◗ (0) Ve adecuadamente con o sin lentes correctoras
◗ (1) Problemas de visión pero ve suficiente para cumplir las actividades cotidianas
◗ (2) No ve el contorno de los objetos y necesita de otra guía para las actividades cotidianas
◗ (3) Ciego
Capacidad auditiva:
◗ (0) Oye convenientemente con o sin audífono
◗ (1) Oye si se le habla fuerte o necesita que le instalen audífono
◗ (2) Sordo, comprende por gestos o algunas palabras
◗ (3) Sordo, incapaz de comprender lo que se le comunica
Comunicación verbal:
◗ (0) Habla normalmente
◗ (1) Tiene un defecto en el lenguaje pero consigue expresar su pensamiento
◗ (2) Tiene defecto grave en el lenguaje pero expresa necesidades primarias o responde a preguntas simples
◗ (3) Incapaz de comunicarse
50
Memoria (Función Mental):
◗ (0) Memoria normal
◗ (1) Olvida hechos recientes (nombres, citas) pero recuerda hechos importantes
◗ (2) Olvida regularmente cosas de la vida corriente (cocinar, tomar sus medicamentos..)
◗ (3) Amnesia casi total
Orientación (Función Mental):
◗ (0) Bien orientado en el tiempo y en el espacio
◗ (1) A veces se desorienta dentro del tiempo y el espacio
◗ (2) Orientado sólo en cortos espacios de tiempo y de espacio
◗ (3) Desorientado completamente
Comprensión (Función Mental):
◗ (0) Comprende bien lo que se le explica o pide
◗ (1) Lento en comprender explicaciones o peticiones
◗ (2) No comprende parcialmente, necesita repeticiones
◗ (3) No comprende
Juicio (Función Mental):
◗ (0) Valora las situaciones y toma decisiones sensatas
◗ (1) Valora las situaciones y necesita consejo para tomar decisiones sensatas
◗ (2) Valora mal las situaciones y no toma decisiones sensatas que sí se le sugieren
◗ (3) No valora las situaciones y toma decisiones fuera de lugar
Coherencia verbal / no verbal: Registrar Sí/No, atendiendo a la capacidad para expresarse a través
de la mirada, posición, gestos, expresión de la cara.
Relación afectiva percibida: Registrar Existente – Inexistente. Podemos especificar la calidad de sus
relaciones con familiares, amigos o compañeros, con los que puede expresar emociones, pensamientos, sentimientos e ideas.
Sensación de soledad: Registrar Sí/No. Especificar si existen situaciones en las que se encuentra
rechazado, incomprendido, distinto a los demás, a disgusto. Tiene expresiones como "mis hijos no se
acuerdan de mí", "no vienen a verme", "nadie me comprende"..
Preocupación por su sexualidad: Registrar Sí/No y especificar dificultades o limitaciones en su relación sexual, relacionándolo con algún hecho o situación concreta.
FACTORES RELACIONADOS:
Barreras ambientales y sociales: Averiguar falta de recursos que faciliten la comunicación, como
teléfono, utensilios para los desplazamientos, limitación para entender, analfabetismo..
Carencia de técnicas alternativas de comunicación: Indagar en situaciones de traqueotomía,
defecto anatómico del aparato de fonación, otros problemas de fonación, auditivos y visuales.
51
Conflicto con los valores sociológicos: Averiguar diferentes formas de actuación relacionada con
creencias, costumbres, cultura (conductas sociales no aceptadas, diferentes culturas, inmigrantes..)
Deterioro de la cognición: Valorar situación de enfermedad que curse con demencia (Alzheimer,
multiinfarto, Párkinson..), cambios temporales y continuos de residencia.
Diferencias culturales: Indagar dificultades para comunicarse con el entorno por diferencias culturales, desconocimiento del idioma.
Falta de grupo de pertenencia: Averiguar relaciones personales no satisfactorias e indagar sobre
falta de grupo de pertenencia.
Miedo a la pérdida de función: Indagar sobre situaciones como postinfarto, menopausia, histerectomía, prostatectomía, enfermedades (depresión, diabetes) y tratamientos, en que la persona exprese
frases como "ya no sirvo", "ya no puedo", "ya no debo". Averiguar creencias erróneas respecto a la
sexualidad. Relacionarlo con la N. de Evitar peligros.
Miedo al rechazo: Indagar situaciones de cambios de estructura y funcionamiento corporal (mastectomía, presencia de catéteres, ostomía, amputaciones..) que pueden llevar a un cambio en la percepción de sí mismo y de su reconocimiento personal, cambios en los ciclos vitales (adolescencia..) Establecer relación con la N. de Evitar peligros y la N. de Realizarse (valores sociales no aceptados)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su comunicación.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su comunicación.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su comunicación.
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
Y10.0
Estado en que la persona sufre una disminución,
retraso o falta de capacidad para recibir, procesar,
transmitir y usar un sistema de símbolos para
comunicarse
R/c: Carencia de técnicas alternativas de comunicación
Diferencias culturales
Mx: Negativa o incapacidad para hablar;
incapacidad para hablar y comprender el
lenguaje dominante; verbalizar con dificultad,
poco claro o inapropiadamente; dificultad para
expresar los pensamientos y necesidades
52
DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL
Y73.0
Estado en que la persona participa en un intercambio social
en cantidad insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva
R/c: Conflicto con los valores sociológicos
Falta de grupo de pertenencia
Miedo al rechazo
AISLAMIENTO SOCIAL
Y73.1
Mx: Verbalización u observación de malestar en
las situaciones sociales; expresiones de
sensación de soledad; verbalización u
observación de incapacidad para recibir o
transmitir una sensación de pertenencia,
cariño, interés o historia compartida
Soledad experimentada por la persona y percibida como un estado
negativo o amenazador impuesta por otros
R/c: Barreras ambientales y sociales
Conflicto con los valores sociológicos
Miedo al rechazo
Mx: Ausencia de personas significativas de
soporte; tristeza; mutismo, hostilidad, falta de
contacto ocular; conducta y expresión de
valores aceptables en la subcultura, pero
inaceptables en el grupo cultural dominante;
expresión de sentimientos de soledad, de
rechazo; sentirse distinto
PATRONES SEXUALES INEFECTIVOS
Y72
Estado en que la persona expresa preocupación
respecto a su sexualidad
R/c: Miedo a la pérdida de función
Miedo al rechazo
SÍNDROME DE DETERIORO EN
LA INTERPRETACIÓN DEL ENTORNO
Y10.1
Mx: Manifestación de dificultades, limitaciones o
cambios en los comportamientos o
actividades sexuales
Falta de orientación respecto a las personas,
el espacio, el tiempo, o las circunstancias, durante
más de 3-6 meses que requiere un entorno protector
R/c: Deterioro de la cognición
Mx: Constante desorientación en entornos
conocidos y desconocidos; estados
confusionales crónicos; pérdida de memoria;
incapacidad para seguir instrucciones simples;
incapacidad para razonar; incapacidad para
concentrarse; lentitud en la respuesta a las
preguntas
53
11. Necesidad espiritual
DEFINICIÓN
Acciones y comportamientos que realiza una persona dirigidos a dar sentido y significado a su vida,
conforme a su noción personal del bien y del mal, adecuado o incorrecto y de lo que es importante o
significativo.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto al
aumento o disminución de esperanza, de la serenidad, ilusión por la vida, pasividad, preguntarse por
los significados de la vida y la muerte, recuestionamiento de valores y creencias.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas y conductas utilizadas ante los cambios: aumento de prácticas religiosas, búsqueda de ayuda espiritual, pensamiento positivo sobre la situación, revisión del pasado y replanteamiento del futuro, buscar la soledad o meditación, renegar de las creencias (religión,
amistad, familia). Indagar cómo ha superado otras situaciones similares.
Valores significativos a su vida: Averiguar qué es importante o significativo para la persona en este
momento, si tieneel estímulo que le impulsa a vivir.
Creencias/Valores. Interferencia en cuidados: Registrar Sí/No si las actuaciones o indicaciones derivadas de los cuidados interfieren en su sistema de valores y creencias.
Pérdida de valores espirituales: Seleccionar: No – Replanteamiento de valores – Por qué y para qué
cuestionado – Incapacidad para prácticas religiosas – Rechazo a relaciones sociales – Varios/Otros.
Registrar las consecuencias a las que le lleva el afrontamiento de la situación que está viviendo.
Pérdida de esperanza: Registrar No o manifestaciones tales Falta de implicación en los cuidados –
Indiferencia ante los estímulos – Disminución expresión emocional – Alteraciones en la ingesta – Alteraciones del sueño – Varios/Otros.
FACTORES RELACIONADOS:
Amenaza a los valores personales: Averiguar si la situación vivida conlleva un replanteamiento de
valores, alejamiento de las prácticas y rituales o separación de los vínculos culturales.
Dificultad para el manejo de recursos: Indagar sobre la falta de soporte que le ayuda en la toma
de decisiones, coherente con sus valores, interferencias o falta de experiencia en la toma de decisiones. Averiguar sobre el nivel de información que necesita la persona y sobre las diferentes fuentes de
información de las que se nutre y la divergencia del contenido.
Pérdida de lo significativo: Indagar situaciones de sufrimiento de larga duración, de pérdidas (personales, funcionales, estructurales, económicas, sociales) ante las cuales la persona se siente sin fuerza, abandonada y sin salida, con revisión y o conflicto de sus valores o creencias. También averiguar si
hay una restricción prolongada de la actividad que crea aislamiento). Relacionar con la N. de Realizarse y N. de Comunicarse.
54
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su bienestar espiritual.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su bienestar espiritual.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su bienestar espiritual.
DIAGNÓSTICOS
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL
Y80
Alteración del principio vital que satura todo el ser
de la persona e integra y transciende la naturaleza
biológica y psicosocial del ser humano
R/c: Amenaza a los valores personales
Mx: Expresiones de preocupación sobre el
significado de la vida/muerte o sistema de
valores; verbalización de conflictos internos
sobre las creencias; verbalización de
preocupación respecto a las relaciones con la
deidad; cuestiones sobre el significado de la
propia existencia; incapacidad para participar
en las prácticas religiosas habituales;
preguntas sobre las implicaciones
morales/éticas del régimen terapéutico
CONFLICTO DE DECISIONES
Y02.1
Estado de incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar
cuando la elección entre acciones diversas implica riesgo,
pérdida o supone un reto para los valores personales
R/c: Amenaza a los valores personales
Dificultad para el manejo de recursos
DESESPERANZA
Y60.0
Mx: Expresión de incertidumbre sobre las
elecciones y las consecuencias no deseadas de
las alternativas; retraso en la toma de
decisiones; verbalización de sentimientos de
sufrimiento mientras se intenta tomar una
decisión; signos de tensión
Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o
elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho
R/c: Pérdida de lo significativo
Mx: Pasividad; disminución de la verbalización;
disminución de las emociones y respuesta a
los estímulos; verbalizaciones de "no puedo",
suspiros; incapacidad para satisfacer sus
necesidades básicas
55
12. Necesidad de realizarse
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona que le permiten sentirse útil, válida y querida, con el fin de satisfacer sus
aspiraciones. Las acciones que el individuo adopte le permiten utilizar el sentido creador y su potencial al
máximo. Cuando un individuo recibe gratificación por sus acciones le lleva a la realización plena.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto a un
aumento o disminución de responsabilidades derivadas del desempeño de los roles sociales, laborales
y familiares e integración en dichos roles.
Medidas utilizadas: Anotar las conductas adoptadas o respuestas del cliente ante el cambio percibido, pasividad, hiperactividad, aislamiento, tensión… Interesa recoger la valoración del cliente ante la
medida utilizada.
Roles asumidos: Registrar personas a su cuidado y responsabilidades asumidas.
Autovaloración del rol: Registrar si la persona se encuentra Satisfecho – Poco satisfecho – Insatisfecho con sus roles.
Adaptación al rol: Valorar la percepción de utilidad, control y participación en la toma de decisiones
en los roles familiares, sociales y laborales. Registrar si la adaptación en Buena – Mala. En caso de mala
adaptación, valorar la expresión de manifestaciones de pérdida, de aumento o disminución de ingesta, alteraciones del sueño, aislamiento social, consumo de alcohol, agresividad, actitud de superioridad, proyección de culpa en otro, etc.
Desempeño del rol: Registrar si las conductas y capacidades del cliente en su rol social, laboral y
familiar responden a las demandas de su rol o si por el contrario, el desempeño del rol es inadecuado
y la persona manifiesta sobrecarga por la demanda de responsabilidades, o una interferencia entre los
diferentes roles o un desconocimiento de las capacidades necesarias para asumir el nuevo rol. Registraremos: Adecuado – Sobrecarga por la demanda – Interferencia de roles – Desconocimiento del rol
– Varios/Otros.
Autoconcepto corporal negativo: Indagar sobre conductas o expresiones que manifiesten un autoconcepto corporal negativo: No manifestaciones – Negatividad hacia su cuerpo – Ocultamiento de una
parte – Exposición de una parte – Varios/Otros.
Autoestima negativa: Registrar manifestaciones verbales sobre sí mismo, saber si se autoevalúa positivamente, o manifiesta vergüenza y se autoevalúa como incapaz para afrontar acontecimientos,
dependencia de las opiniones de los demás, falta de contacto ocular. Anotaremos si hay No manifestaciones – Autopercepción negativa – Poca asertividad – Varios/Otros.
56
FACTORES RELACIONADOS:
Aumento de la demanda de responsabilidad: Averiguar demandas sociolaborales y familiares,
expresiones "como soy su hija…", "como soy su mujer…", "como soy el cabeza de familia…"
Diferencia entre expectativas del individuo y las sociales: Averiguar si las expectativas de la persona son alcanzables según sus recursos personales y materiales. Si la percepción de la persona es adecuada a la realidad, si hay una percepción aumentada de las responsabilidades. Indagar sobre el grado
de control y toma de decisiones que tiene en expectativa ante su proceso. Averiguar socialización inadecuada.
Inadecuación de los recursos disponibles: Indagar sobre la falta de espacios y tiempo para aliviar
tensiones, falta de sistemas de apoyo o de gratificaciones y recompensas, no utilizar o no solicitar la
ayuda disponible.
Incertidumbre sobre los cuidados y enfermedad: Indagar aprensión e incertidumbre del cliente y/o
cuidador ante los cuidados que hay que dispensar o sobre la enfermedad o proceso.
Pérdida o cambio funcional y/o estructural: Indagar ante cambios recientes que conlleven alteración de la imagen corporal, pérdida de funciones fisiológicas, déficits cognitivos, falta de aprendizajes, pérdida de autonomía, cambios en la responsabilidad social. Relacionar con la N. de Evitar peligros.
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su realización.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su realización.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su realización.
DIAGNÓSTICOS
DESEMPEÑO DEL ROL INEFECTIVO
Y71
Patrones de conducta y expresión
que no concuerdan con las expectativas,
normas y contexto en que se encuentra
la persona
R/c: Diferencia entre expectativas
del individuo y las sociales
Mx: Alteración de las percepciones del rol; conflicto
de roles; sobrecarga con el rol (insatisfacción,
negación, confusión); adaptación inadecuada al
cambio o transición; impotencia
57
AFRONTAMIENTO INEFECTIVO
Y02
Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los
agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas
habituales o para usar los recursos disponibles
R/c: Aumento de la demanda de responsabilidad
Diferencia entre expectativas del individuo
y las sociales
Inadecuación de los recursos disponibles
BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
Y61.3
Mx: Uso de formas de afrontamiento que impiden
una conducta adaptativa; falta de conductas
orientadas al logro de objetivos/resolución de
los problemas; expresiones de incapacidad
para afrontar la situación o para pedir ayuda;
alta tasa de enfermedad/accidentes
Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía
en respuesta a una situación actual
R/c: Pérdida o cambio funcional y/o estructural
Mx: Verbalizaciones autonegativas; evaluación de
sí mismo como incapaz de manejar las
situaciones; conducta indecisa, no asertiva
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
Y61.0
Confusión en la imagen mental que la persona
tiene de su yo físico
R/c: Pérdida o cambio funcional y/o estructural
Mx: Sentimientos negativos sobre el cuerpo;
conductas de evitación, control o
reconocimiento del propio cuerpo; alteración
en la estimación de la relación espacial del
cuerpo en el entorno; ocultamiento o
exposición excesiva de una parte corporal;
percepción de rechazo o reacción de los otros
CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DEL CUIDADOR
Y02.9
R/c: Aumento de la demanda de responsabilidad
Diferencia entre expectativas del individuo
y las sociales
Inadecuación de los recursos disponibles
Incertidumbre sobre los cuidados y/o enfermedad
La persona percibe o demuestra
dificultad para desempeñar el papel
de cuidador de la familia
Mx: Dificultad para realizar los cuidados
requeridos; preocupación con los cuidados
habituales, sentimiento de interferencia del
rol de cuidador en otros roles; cambio en el
estado de salud del cuidador; conflictos
familiares; sensación de estrés o depresión en
su relación con el receptor de los cuidados;
sentimientos de pérdida
58
RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO
DEL ROL DEL CUIDADOR
Y02.8
El cuidador es vulnerable a la percepción
de dificultad para desempeñar
su rol de cuidador de la familia
R/c: Aumento de la demanda de responsabilidad
Diferencia entre expectativas del individuo y las sociales
Inadecuación de los recursos disponibles
Incertidumbre sobre los cuidados y/o enfermedad
59
13. Necesidad de recrearse
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para procurarse disfrute por medio de actividades recreativas, en su
tiempo libre, que permiten liberar tensiones y preocupaciones proporcionando descanso.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto al
aumento o disminución de: actividades recreativas, sensación de disfrute, desconexión de la rutina,
cambios en cuanto a sus distracciones / diversiones habituales.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio, como aumento o disminución de
la actividad deportiva, acudir a centros recreativos, participación en actividades de ocio, excursiones,
reuniones con amigos o asociaciones, emplear tiempo en música, lectura, arte, etc. También interesa
recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Sensación de aburrimiento: Registrar Sí/No. Anotar si la situación hace que no pueda realizar las
actividades y pasatiempos habituales.
Calidad de ocio percibida: Registrar la sensación de satisfacción e insatisfacción respecto al tiempo
que dedicas a actividades no derivadas de responsabilidades laborales, familiares y sociales.
FACTORES RELACIONADOS:
Apatía: Indagar situaciones en las que la persona no encuentra finalidad o beneficio a la realización
de actividades ociosas, no muestra interés ni sentimientos positivos hacia ello. Averiguar situaciones
emocionales que entorpecen el desarrollo de actividades recreativas, como indiferencia, tristeza,
depresión, fatiga..
Uso inadecuado de los recursos: Indagar sobre si utiliza o si tiene dificultades para utilizar los recursos disponibles a su alcance (ofertas sociales y culturales, ayudas económicas, accesos, horarios, acceso a la información..) Averiguar si hay ausencia de programación para actividades de ocio y circunstancias que influyen en la estructuración de ese tiempo (falta de creatividad, sobrecarga de otras
actividades no recreativas).
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el recrearse.
60
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el recrearse.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el recrearse.
DIAGNÓSTICOS
DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS
Y50.2
Estado en que una persona experimenta una
disminución de la estimulación, del interés o de la
participación en actividades recreativas o de ocio
R/c: Apatía
Uso inadecuado de recursos
Mx: Afirmaciones de la persona de aburrimiento,
deseos de tener algo que hacer; dificultad para
realizar los pasatiempos habituales
61
14. Necesidad de aprender
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para adquirir conocimientos, actitudes y habilidades que le permita la
modificación de sus comportamientos, con el objetivo de mantener el bienestar.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto a la
modificación de conductas ante su proceso.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio percibido, proactivo, busca personas e información, medidas pertinentes y preventivas, pasividad, falta de interés ante el cambio, conductas de evitación... También interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Cumplimiento del plan / tratamiento: Registrar Sí – Parcial – No. Anotar conducta de cumplimiento o incumplimiento del tratamiento, plan de cuidados pactado, programa de consulta e instrucciones
para prevenir complicaciones.
Áreas de educación: Registrar áreas específicas que haya que edudar para el manejo de cuidados y
tratamiento
Recursos de aprendizaje: Valorar la necesidad que tiene el paciente, cuidador o grupo familiar de la
utilización de recursos, anotando No precisa – Programas del Sistema Sanitario – Recursos sociales
(ayuda a domicilio, telealarma.. ) – Apoyo de asociaciones – Varios/Otros.
FACTORES RELACIONADOS:
Actitudes negativas hacia la conducta de salud: Indagar sobre el proceso de aceptación. Relacionar con las manifestaciones de la fase de duelo de la N. de Evitar Peligros.
Contradicción con creencias y valores: Indagar sobre el cambio que reporta el plan en su rutina y
la coherencia en el mantenimiento de los valores y creencias. Averiguar las prioridades, lo significativo y la percepción de gravedad o importancia de la situación, falta de confianza en el tratamiento.
Relacionar con la N. Espiritual.
Dificultad para el manejo de recursos: Averiguar la capacidad de comprensión de las actividades
derivadas del proceso, indagar sobre los recursos disponibles para manejar el plan terapéutico, la complejidad del mismo (polimedicación, técnicas complicadas..) y la implicación de los miembros en el plan
establecido. Relacionarlo con la N. de Comunicación (déficits sensoriales, no saber leer..)
Falta de familiaridad en conductas promotoras de salud: Averiguar falta de conocimientos en
prácticas de salud, si la persona se encuentra en un medio pobre en recursos socio-sanitarios.
62
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aprendizaje.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aprendizaje.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aprendizaje.
DIAGNÓSTICOS
INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Y02.4
Conducta de una persona o de un cuidador que no
coincide total o parcialmente con un plan terapéutico o
de promoción de la salud acordado. Lo cual puede
conducir a resultados inefectivos o parcialmente efectivos
Mx: Conducta indicativa de incumplimiento del
tratamiento; no asistencia a las visitas
concertadas; falta de progresos; evidencia de
desarrollo de complicaciones o de exacerbación
de los síntomas
R/c: Actitudes negativas hacia la conducta de salud
Contradicción con creencias y valores
Dificultad para el manejo de los recursos
RIESGO DE INCUMPLIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
Y02.5
Conducta de una persona o de un cuidador que puede llegar a no
coincidir total o parcialmente con un plan terapéutico o de promoción
de la salud acordado. Lo cual puede conducir a resultados inefectivos
o parcialmente efectivos
R/c: Actitudes negativas hacia la conducta de salud
Contradicción con creencias y valores
Dificultad para el manejo de los recursos
CONDUCTAS GENERADORAS
DE SALUD
Y01.0
Situación en que la persona con una salud estable busca activamente
formas de alterar los hábitos sanitarios personales y/o el entorno para
alcanzar un nivel más alto de salud
R/c: Dificultad para el manejo de los recursos
Falta de familiaridad en conductas promotoras
de salud
Mx: Expresión u observación de deseos de buscar
un nivel más alto de bienestar o de un mayor
control sobre las prácticas de salud; expresión
de preocupación sobre la repercusión de
condiciones ambientales sobre la salud
63
Inter venciones por etiquetas diagnósticas
Intervenciones por
etiquetas diagnósticas
Si en el capítulo anterior está enfocado a la recogida de información, en éste se presentan las distintas etiquetas diagnósticas que se pueden deducir de las valoraciones. Las etiquetas diagnósticas están
agrupadas en las 14 necesidades, de acuerdo a las manifestaciones específicas por las que una etiqueta diagnóstica es definida y pueden ser identificadas dentro del marco de valoración de la necesidad concreta.
Se han seleccionado aquellas etiquetas diagnósticas de NANDA que, bajo la experiencia de enfermeras de Atención Primaria, son identificadas con mayor frecuencia. Asimismo, se añadieron otras etiquetas citadas en estudios realizados en el Estado Español en el ámbito comunitario. A cada etiqueta
diagnóstica se asocian factores relacionados, que dan respuesta al porqué surge el problema.
Las enfermeras tras identificar los problemas y proyectar el plan de acción deben ser capaces de mostrar que sus intervenciones tienen impacto en los clientes, para evaluar el resultado es necesario establecer un objetivo. Por cada etiqueta diagnóstica se presentan tres objetivos que se diferencian entre
sí por la finalidad que expresan: desarrollo de habilidades, aumento de conocimiento y estimulación
del compromiso.
En último lugar a cada etiqueta se presentan las intervenciones asignadas a cada objetivo. Dichas intervenciones están agrupadas por diferentes colores orientando la finalidad de la intervención a desarrollar conocimiento, habilidad o a estimular. Las intervenciones estandarizadas han sido seleccionadas de
la bibliografía y de las propuestas del NIC.
La enfermera de acuerdo a su valoración de la situación seleccionará el objetivo y las intervenciones
que, bajo su criterio profesional, considere oportunas para responder a la necesidad de cuidado de la
persona o cuidador.
67
69
Y50.1
Riesgo de
intolerancia a
la actividad
4.- Desequilibrio entre
aporte y demanda de O_
3.- Debilidad
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
4.- Desequilibrio entre
aporte y demanda de O_
3.- Debilidad
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
Intolerancia a la
actividad
Y50.0
FACTORES
• 24.- Expresa su deseo de mantener la máxima independencia en las actividades
• 23.- Demuestra la aplicación de principios de
la mecánica corporal / ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilización de las
extremidades / técnicas de respiración controlada
• 22.- Identifica la causa que puede provocar
una intolerancia a la actividad
21.-La persona mantendrá su nivel de energía
fisiológica o psicológica
• 33.- Expresa compromiso para llevar las
medidas establecidas
• 3.- Demuestra habilidad en las medidas establecidas para optimizar el aporte y gasto de O_
• 2.- Identifica las medidas que optimizan su
tolerancia a la actividad
1.- La persona realizará actividades de la vida
diaria sin esfuerzo excesivo
OBJETIVOS
1. Necesidad de oxigenación
DIAGNOSTICO
Cod. 1
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
12.- Ayudar a identificar factores y repercusiones de la intolerancia a la actividad
13.- Identificar medidas que ahorren energía y aumenten el nivel de actividad
14.- Enseñar principios de mecánica corporal, fortalecimiento y de movilización
15.- Ayudar a identificar los propios límites de tolerancia a la actividad
16.- Enseñar a identificar los signos que indiquen interrupción de la actividad
17.- Elaborar programa para el mantenimiento de actividad física
321.- Ayudar a evaluar periódicamente el nivel de tolerancia a la actividad
18.- Adiestrar en el entrenamiento respiratorio controlado
19.- Programar descansos a lo largo del día y por lo menos 8 h. nocturnas
20.- Motivar la autonomía, reconocer logros y esfuerzo, reforzar la acción eficaz
21.- Incentivar interacción social
248.- Otras intervenciones
1.- Ayudar a identificar repercusiones en su vida y en otras necesidades
2.- Identificar medidas que ahorren energía y aumenten el nivel de actividad
3.- Enseñar principios de mecánica corporal, fortalecimiento y de movilización
4.- Ayudar a identificar los propios límites de tolerancia a la actividad
5.- Enseñar manejo de oxigenoterapia, si precisa
6.- Contratar un programa efectivo y progresivo de actividades de la vida diaria
7.- Adiestrar en el entrenamiento respiratorio
8.- Elaborar programa progresivo de actividad física
9.- Sugerir que empiece por las actividades más sencillas y significativas
10.- Motivar la autonomía, reconocer logros y esfuerzo, reforzar la acción eficaz
11.- Incentivar interacción social
247.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
70
Y28.3
Perfusión
tisular
periférica
ineficaz
1.- Compresiones
externas
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
9.- Medidas posturales
incorrectas
2.- Contacto con
irritantes respiratorios
3.- Debilidad
6.- Disminución de la
expansión pulmonar
7.- Forma de toser
incorrecta
5.- Dificultad para
expectorar
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
9.- Medidas posturales
incorrectas
Limpieza
ineficaz de vías
aéreas
Y26.0
FACTORES
DIAGNOSTICO
Necesidad de oxigenación
• 32.- Expresa su deseo de integrar el plan
prescrito en su vida diaria
• 31.- Demuestra habilidad en las medidas y
plan propuesto
• 30.- Identifica agravantes y medidas que
optimizan la perfusión tisular periférica
29.- La persona presentará mantenimiento o
mejora de la perfusión tisular periférica
• 28.- Manifiesta intención de seguir el plan
propuesto
• 27.- Demuestra habilidad en las medidas
que ayudan a mantener libres las vías aéreas
• 26.- Explica fisiología respiratoria y agravantes del problema e identifica medidas de
mejora
25.- La persona mantendrá vías aéreas libres
de secreciones y obstrucciones
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
101.- Identificar factores de riesgo y medidas para su problema de perfusión periférica (arterial y/o venoso)
102.- Ayudar a identificar signos y síntomas de agravamiento
103.- Educar sobre la higiene diaria cuidadosa, con especial atención de los pies (*)
104.- Enseñar a prevenir lesiones térmicas, traumáticas y químicas
109.- Ayudar a identificar los factores de riesgo que condicionan la perfusión periférica (arterial y/o venoso) y sus s/s
110.- Educar sobre la prevención de las lesiones/la higiene de los pies (*)
105.- Ayudar a adoptar medidas higiénicas diarias
106.- Ayudar a adoptar medidas posturales y ejercicios de activación gemelar
107.- Establecer conjuntamente plan de deambulación diaria progresiva (3-4 Km)
111.- Ayudar a adoptar medidas higiénico-posturales y ejercicios de activación
gemelar
108.- Elogiar logros y esfuerzos e importancia de perseverar en medidas saludables
250.- Otras intervenciones
61.- Ayudar a identificar síntomas de agravamiento respiratorio
62.- Ayudar a conocer y controlar factores de riesgo
63.- Ayudar a conocer medidas correctas de limpieza de vías aéreas (*)
64.- Educar sobre el uso de inhaladores y, si se considera, de espirómetro
65- Si indicado, dar educación sobre los efectos nocivos del tabaco
66- Si indicado, enseñar ejercicios respiratorios previamente a intervención
67.- Establecer programa de ejercicio moderado de mejora cardiopulmonar
68.- Ayudar a mantener buen estado nutricional e hidratación
69.- Lograr evitar o reducir en lo posible irritantes ambientales
70.- Reconocer logros y esfuerzos
249.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
71
1.- Compresiones
externas
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
9.- Medidas posturales
incorrectas
Riesgo de
perfusión tisular
periférica
inefectiva
Y28.4
FACTORES
DIAGNOSTICO
Necesidad de oxigenación
• 7.- Expresa su deseo de integrar el plan prescrito en su vida diaria
• 6.- Demuestra habilidad en las medidas y
plan propuesto
• 5.- Identifica factores de riesgo y medidas
que optimizan la perfusión tisular periférica
4.- La persona presentará mantenimiento o
mejora de la perfusión tisular periférica
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
36.- Ayudar a identificar factores de riesgo condicionantes de la perfusión periférica (arterial y/o venoso)
37.- Ayudar a identificar signos y síntomas de perfusión tisular eficaz
38.- Educar sobre la higiene diaria cuidadosa con especial atención de los pies (*)
39.- Enseñar a prevenir lesiones térmicas, traumáticas y químicas
40.- Ayudar a identificar los factores de riesgo que condicionan la perfusión periférica (arterial y/o venoso) y sus s/s
41.- Educar sobre la prevención de las lesiones/la higiene de los pies (*)
42.- Ayudar a adoptar medidas higiénicas diarias
43.- Ayudar a adoptar medidas posturales y ejercicios de activación gemelar
44.- Establecer conjuntamente plan de deambulación diaria progresiva (3-4 Km)
45.- Ayudar a adoptar medidas higiénico-posturales y ejercicios de activación
gemelar
46.- Elogiar logros y esfuerzos e importancia de perseverar en medidas saludables
47.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
72
Y24.2
Riesgo de
desequilibrio
nutricional por
exceso
21.- Aporte de
nutrientes mayor al
gasto energético
22.- Conceptos erróneos
acerca de la
alimentación
23.- Ingesta sin control
24.- Uso incorrecto de
los recursos
21.- Aporte de
nutrientes mayor al
gasto energético
22.- Conceptos erróneos
acerca de la
alimentación
23.- Ingesta sin control
24.- Uso incorrecto de
los recursos
Desequilibrio
nutricional por
exceso
Y24.1
FACTORES
• 48.- Manifiesta su deseo de seguir el plan
terapéutico preventivo establecido
• 47.- Realiza las medidas establecidas para
prevenir el aumento de peso
• 46.- Identifica factores a controlar y medidas
a realizar para evitar el aumento de peso
45.- La persona recuperará / mantendrá el
peso adecuado a su edad, sexo, talla y constitución corporal siguiendo una dieta equilibrada
• 44.- Se compromete a mantener el plan pactado
• 43.- Realiza medidas establecidas para equilibrar el aporte y el gasto energético
• 42.- Identifica medidas adecuadas que favorecen la pérdida de peso
41.- La persona se aproximará al peso acordado
OBJETIVOS
2. Necesidad de alimentación
DIAGNOSTICO
Cod. 2
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
141.- Ayudar a identificar los factores que aumentan el peso y sus repercusiones
142.- Ayudar a identificar situaciones en que usa la comida como recompensa
143.- Reforzar los beneficios del ejercicio físico
144.- Ayudar a reconocer las consecuencias de la obesidad en la salud
145.- Desaconsejar comidas abundantes, picoteo y bebidas alcohólicas o calóricas
146.- Informar sobre grupos de alimentos, formas de combinarlos y cocinarlos
147- Establecer programa de ejercicio moderado para combatir el sedentarismo
148.- Confeccionar dieta adaptada al gasto energético, gusto, hábitos y recursos
149.- Buscar una conducta modificadora ante la ingesta
150.- Aconsejar sobre forma de presentación, de comer y sobre horarios
151.- Animar la continuidad de actividades gratificantes que refuercen la autoestima
152.- Considerar conveniencia de procurarse apoyo psicológico individual o grupal
242.- Otras intervenciones
121.- Ayudar a conocer situaciones en que usa la comida como recompensa
122.- Ayudar a identificar relación entre alimento, ejercicio y gasto energético
123.- Ayudar a conocer los riesgos asociados con estar obeso
124.- Informar sobre grupos de alimentos, formas de combinarlos y cocinarlos
322.- Reforzar los recursos sociales de que dispone
131.- Informar sobre grupos de autoayuda, relajación y manejo del estrés
134.- Identificar, informar y establecer programas relacionados con el ejercicio físico y la alimentación
125.- Determinar peso y porcentaje de grasa corporal ideales de la persona
126.- Establecer programa realista de ejercicio moderado
127.- Confeccionar dieta hipocalórica, al gusto, hábitos y recursos
128.- Aconsejar sobre forma de presentación, de comer y sobre horarios
129.- Marcarse objetivos semanales realistas de ejercicio, dieta y pérdida de peso
130.- Alentar a recoger en una tabla el peso periódicamente
132.- Considerar conveniencia de apoyo psicológico individual o grupal
133.- Reforzar avances y esfuerzo realizado, instando a continuar
241.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
73
25.- Aporte de
nutrientes menor al
gasto energético
22.- Conceptos
erróneos acerca de los
alimentos
26.- Dificultad para
masticar
27.- Dificultad para
procurarse
alimentos/líquidos
28.- Rechazo a los
alimentos
24.- Uso incorrecto de
los recursos
29.- Conceptos
erróneos sobre la
ingesta de líquidos
27.- Dificultad para
procurarse
alimentos/líquidos
30.- Olvido de beber
Desequilibrio
nutricional por
defecto
Riesgo de
déficit de
volumen de
líquidos
Y22.1
Y24.0
FACTORES
DIAGNOSTICO
Necesidad de alimentación
• 55.- Manifestará intención de perseverar
con el plan terapéutico
• 54.- Aplica medidas para mantener hidratación
• 53.- Identifica indicadores y factores de riesgo de déficit de volumen de líquidos y medidas para optimizar su hidratación
52.- La persona mantendrá una hidratación
adecuada
• 51.- Expresa su deseo de seguir el plan establecido
• 50.- Adquiere habilidad en las medidas de
adecuación de ingesta calórica y nutritiva a
sus necesidades metabólicas
• 101.- Identifica factores causales de su déficit nutricional y las medidas para paliarlo
49.- La persona se aproximará al peso acordado
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
181.- Ayudar a identificar signos y síntomas de déficit de líquidos
182.- Educar sobre factores causales y situaciones de riesgo de depleción de líquidos
183.- Ayudar a conocer medidas y recursos para mantener una hidratación correcta
184.- Establecer toma de líquido frecuente, acorde a restricciones y preferencias
185.- Ayudar a adoptar medidas higiénicas y de hidratación de piel y mucosas
186.- Asistir en la toma de medidas ambientales adecuadas (Tª, exposición al sol..)
187.- Reforzar logros y esfuerzo realizado
244.- Otras intervenciones
153.- Ayudar a identificar los factores causantes de su déficit nutricional
154.- Ayudar a reconocer los riesgos para la salud que conlleva estar bajo peso
155.- Educar sobre alimentos, forma de sustituir, combinar, cocinar y presentar
156.- Educar sobre cómo facilitar la ingesta, masticación, digestión y absorción
157. - Determinar pauta de medición de peso, consumo calórico y tipo de alimentos
158. - Planificar dieta hipercalórica adaptada a gasto, gusto, hábitos y recursos
159. - Planificar medidas: déficit de salivación – chupar limón; mal sabor de boca
- higiene bucal; usar especias, aflojar ropa, descansar
160.- Procurarse entorno agradable (compañía, sin dolor, prisa, cansancio, olores)
164.- Adecuar la cantidad y calidad de los alimentos a los gustos del paciente.
161.- Marcarse objetivos realistas sobre el aumento de peso
162.- Reforzar logros, esfuerzos y aplicación de medidas efectivas
163.- Ayudar a afrontar situaciones conflictivas no relacionadas con la comida
323.- Valorar conveniencia de contacto con trabajador social, psicólogo, dietista
243.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
74
Y53
Déficit de
autocuidado:
alimentación
Y53.1
Deterioro de la
deglución
DIAGNOSTICO
27.- Dificultad para
procurarse
alimentos/líquidos
31.- Técnicas
inadecuadas de
deglución
FACTORES
Necesidad de alimentación
• 63.- Expresa su deseo de aumentar al máximo su capacidad para alimentarse solo/a
• 62.- Adquiere habilidad en las medidas
adaptativas
• 61.- Identifica los recursos para compensar,
reducir o superar la dificultad
60.- La persona demostrará un aumento de la
capacidad para alimentarse sola
• 59.- Expresa su deseo de poner en práctica
los cambios y el plan acordado
• 58.- Adquiere habilidad en las medidas que
optimizan su capacidad de deglución
• 57.- Identifica causas del problema y medidas para paliarlo
56.- La persona mejorará su capacidad de
deglución
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
198.- Determinar juntos el grado de dependencia en las actividades para alimentarse
199.- Enseñar uso de dispositivos de ayuda para resolver dificultades funcionales
200.- Adiestrar en ejercicios de amplitud y de fortalecimiento muscular
201.- Ayudar a establecer una dieta equilibrada a su gusto, limitaciones y hábitos
202.- Planificar el momento de las comidas (analgesia, descanso..)
203.- Planificar tablas de ejercicio diarias
204.- Para comer colocar a la persona en posición funcional y alimentos al alcance
205.- Ir eliminando dispositivos de ayuda según se vayan haciendo innecesarios
206.- Alentar a empezar con habilidades más sencillas e ir progresando en dificultad
207.- Procurarse ambiente relajado y privado
324.- Estimular contacto social en las comidas cuando posea cierta destreza
208.- Alentar la participación activa
209.- Elogiar los logros y reconocer el esfuerzo, estimulando acciones eficaces
246.- Otras intervenciones
188.- Identificar conjuntamente qué alimentos y factores provocan broncoaspiración
189.- Adiestrar en los pasos del proceso de deglución
190.- Ayudar a identificar signos y síntomas de broncoaspiración
191.- Educar en la prevención y actuación ante atragantamiento o broncoaspiración
192.- Confeccionar dieta equilibrada ajustada a las limitaciones de la persona
193.- Planificar el momento de las comidas (analgesia, descanso..)
194.- Ayudar a mantener posición Fowler, erguido, alineado, cabeza flexionada
195.- Procurarse entorno íntimo, relajado y sin distracciones durante las comidas
196.- Instar a la persona para que se concentre en cada paso del acto de comer
197.- Elogiar todo logro e intento realizado
245.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
75
Y20.2
Estreñimiento
subjetivo
Y20.1
Estreñimiento
DIAGNOSTICO
Cod. 3
109.-Apreciación
errónea
103.-Cambios de
comportamiento
104.-Cambios recientes
105.-Inhibición del
reflejo
106.-Malos hábitos
alimenticios
107.-Poca actividad
108.-Posición incorrecta
FACTORES
• 172.- Expresa intentar medidas diarias
correctas para la evacuación intestinal
• 171.- Lleva a cabo medidas favorecedoras de
evacuación intestinal, sin utilizar laxantes,
supositorios y enemas permanentemente
• 170.- Describe patrón de defecación normal
y factores que influyen en su percepción de
estreñimiento
169.- La persona reconocerá el patrón de normalidad intestinal sin emparejarlo con eliminación diaria
• 168.- Integra en su vida cotidiana los cambios
pactados
• 167.- Demuestra habilidad en el manejo de
medidas para mejorar su evacuación intestinal
• 166.- Identifica relación entre sus hábitos
higiénico-dietéticos y su patrón intestinal
165.-La persona adquirirá un hábito deposicional regular, con emisión de heces de consistencia blanda, cuya eliminación no provoque dolor
ni requiera esfuerzo excesivo
OBJETIVOS
1. Necesidad de eliminación
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
393.- Ayudar a construir un concepto de "patrón normal de eliminación intestinal"
394.- Ayudar a analizar la definición sociocultural de evacuación intestinal
395.- Ayudar a identificar los efectos del uso continuado de laxantes
396.- Educar en medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la eliminación fecal (*)
397.- Ayudar a programar rutina diaria de deposición y limpieza
398.- Revisar y planificar dieta e ingesta diaria de líquidos
399.- Establecer un plan de ejercicio moderado
400.- Planificar una disminución en el uso de laxantes, supositorios y enemas
401.- Ayudar a fijar objetivos a medio o largo plazo
402.- Elogiar esfuerzos y logros
403.- Otras intervenciones
373.- Ayudar a identificar la importancia de llevar un patrón regular
374.- Ayudar a identificar los factores que provocan o acentúan el estreñimiento
375.- Educar en medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la eliminación fecal (*)
376.- Adiestrar en técnicas específicas (masaje abdominal, baños de asiento..)
377.- Ayudar a programar rutina diaria de deposición y limpieza
378.- Establecer dieta (2 l. agua, fibra) según preferencias y recursos
379.- Establecer plan de ejercicio moderado general y del tono abdominal
380.- Aplicar, si es preciso, protocolo de extracción de fecalomas (*)
381.- Favorecer intimidad y comodidad (material de distracción…)
382.- Ayudar a fijar objetivos a medio o largo plazo
383.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
76
Y20.3
Diarrea
Y20.0
Incontinencia
fecal
DIAGNOSTICO
103.- Cambios de
comportamiento
104.- Cambios recientes
110.- Barreras
arquitectónicas / ropa
123.- Deterioro de la
cognición
124.- Disfunción
neuromuscular
FACTORES
Necesidad de eliminación
• 189.- Expresa su deseo de seguir el plan propuesto
• 188.- Demuestra habilidad en las medidas
preventivas
• 187.- Identifica factores causales del episodio diarreico
186.- La persona recuperará su hábito deposicional habitual con emisión de heces de consistencia, olor y aspecto normales
• 185.- Expresa deseo de incorporar en su vida
diaria las medidas higiénico-preventivas o
paliativas
• 175.- Demuestra habilidad las medidas
correctoras de la incontinencia fecal
• 174.- Identifica causas de incontinencia fecal
y las medidas que existen para resolverla o
paliarla
173.- La persona experimentará una disminución o desaparición de los episodios de incontinencia fecal
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
426.- Educar sobre los efectos de la diarrea sobre el organismo
427.- Identificar factores y medidas correctoras (alimentos, higiene, controlar estrés)
428.- Enseñar a evaluar el estado de la zona perianal
429.- Confeccionar plan dietético adecuado de alimentos y líquidos (*)
430.- Ayudar a establecer plan de reposo relativo
431.- Favorecer la intimidad y autoestima
432.- Otras intervenciones
413.- Ayudar a identificar las situaciones en que defeca de forma involuntaria
414.- Educar en medidas dietéticas y de cuidado y protección de la piel
415.- Ayudar a identificar los síntomas previos a la defecación
416.- Facilitar acceso rápido y seguro al WC, eliminando barreras (espacio, ropa)
417.- Registrar ingestas y deposiciones, así como si tiene un sistema de alerta
418.- Planificar el mantenimiento de una nutrición e hidratación adecuadas
419.- Determinar un programa de manejo intestinal rutinario
420.- Mantener clima de intimidad y confianza
421.- Facilitar la expresión de sentimientos y disminución de ansiedad
422.- Discutir las expectativas de los objetivos y procedimientos propuestos
423.- Ayudar a que tenga en mente que los éxitos se producen a largo plazo
424.- Elogiar esfuerzos y animar a seguir con las acciones
425.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
77
Y29.3
Incontinencia
urinaria de
urgencia
Y29.2
Incontinencia
urinaria de
esfuerzo
DIAGNOSTICO
110.-Barreras
arquitectónicas o de
ropa
128.-Disminución de la
capacidad vesical
129.-Irritación vesical
127.- Sobredistensión
vesical entre micciones
125.-Aumento de la
presión intraabdominal
126.-Debilidad de los
músculos pélvicos
127.-Sobredistensión
vesical entre micciones
FACTORES
Necesidad de eliminación
• 197.- Expresa su deseo de integrar los cambios en su vida cotidiana
• 196.- Demuestra destreza en las medidas de
reeducación vesical
• 195.- Explica los factores que afectan al proceso de micción y las medidas correctoras
194.- La persona experimentará una disminución de los episodios de pérdida de orina
• 193.- Expresa el compromiso de llevar a
cabo las medidas acordadas
• 192.- Demuestra habilidad en la realización
de las técnicas de refuerzo de la musculatura pélvica y demás medidas de reeducación
vesical
• 191.- Explica factores coadyuvantes de
incontinencia de esfuerzo y las medidas de
mejora
190.- La persona experimentará una disminución de la incontinencia urinaria
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
446.- Ayudar a identificar los factores de su incontinencia y las repercusiones
447.- Reforzar importancia de responder al reflejo de micción y usar ropa adecuada
448.- Educar en medidas de detección y prevención de irritación e infección urinaria
449.- Aconsejar uso de compresas absorbentes hasta que consiga la continencia total
450.- Planificar ejercicios de Kegel y de relajación de músculos abdominales
451.- Ayudar a poner en marcha un plan de reeducación vesical
452.- Relacionar toma de líquidos y micciones para establecer pauta y horarios
453.- Establecer un sistema de aviso (timbre)
454.- Crear ambiente de confianza para la expresión de inquietudes y expectativas
455.- Reforzar logros obtenidos y la conveniencia de seguir con acción efectiva
456.- Animar a fomentar relaciones sociales y continuar con la vida normal
457.- Otras intervenciones
433.- Ayudar a identificar factores causales y repercusiones en su vida
434.- Ayudar a que comprenda la anatomía y fisiología del aparato urinario.
435.- Enseñar ejercicios de Kegel y reeducación vesical (*)
436.- Ayudar a identificar medidas para la continencia vesical (deambulación, ropa)
437.- Aconsejar uso de compresas absorbentes hasta que consiga la continencia
438.- Relacionar toma de líquidos y micciones para establecer pauta y horarios
439.- Programar plan de ejercicios pélvicos a lo largo del día
440.- Planificar dieta sin diuréticos e irritantes, con fibra y acidificantes de orina
441.- Crear ambiente de confianza para la expresión de inquietudes y expectativas
442.- Reforzar logros obtenidos y conveniencia de seguir con acciones efectivas
443.- Remarcar que lleva de 6 a 12 semanas ver fortalecimiento pélvico
444.- Animar a fomentar relaciones sociales y continuar con la vida normal
445.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
78
Y57
Déficit de
autocuidado:
uso del váter
Y29.4
Incontinencia
urinaria total
DIAGNOSTICO
131.-Dificultad para
realizar los movimientos
relacionados con la
evacuación
123.-Deterioro de la
cognición
123.-Deterioro de la
cognición
130.-Disfunción
neurológica
FACTORES
Necesidad de eliminación
• 205.- Expresa su intención de realizar las
actividades planificadas
• 204.- Demuestra habilidad en el uso de dispositivos adaptativos, técnicas de movilización y ejercicios de amplitud y fortalecimiento
• 203.- Explica el origen de la dificultad y los
recursos con los que cuenta
202.- La persona mejorará la capacidad para
usar el orinal o para acceder al váter
• 201.- Expresa su deseo de seguir el plan programado
• 200.- Demuestra habilidad en las técnicas de
reeducación vesical / sondaje intermitente /
colocación y mantenimiento de un dispositivo de drenaje urinario externo
• 199.- Explica factores y medidas para prevenir infección urinaria o irritación de la piel
perineal
198.- La persona experimentará una disminución de los episodios de pérdida de orina
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
484.- Enseñar técnicas de movilización y traslado
485.- Educar progresivamente en el uso de aparatos y técnicas compensatorias
486.- Educar sobre ejercicios de amplitud de movimientos y fortalecimiento
487.- Determinar la capacidad, qué puede hacer y tipo de ayuda que requiere
488.- Usar ayudas técnicas (silla con asiento hueco, barras, sistema de aviso)
489.- Establecer un patrón de eliminación
490.- Asegurar el seguimiento de una dieta rica en fibra y líquidos
491.- Determinar y proporcionar el nivel de ayuda para la higiene tras la evacuación
493.- Ayudar a adaptar el entorno para ser accesible y seguro (arquitectura y ropa)
494.- Respetar la intimidad y no dar sensación de prisa
495.- Reforzar logros obtenidos, estimular la participación activa
496.- Otras intervenciones
473.- Ayudar a identificar los factores que determinan la incontinencia
474.- Educar en la detección de signos y síntomas de irritación e infección urinaria
475.- Educar en medidas preventivas de irritación e infección urinaria (*)
476.- Educar en cuidados específicos (sondaje intermitente, drenaje externo…)
477.- Establecer horario de micciones anticipándose a la incontinencia
478.- Planificar rutina de aseo y valoración de piel y dispositivos de drenaje
479.- Asegurar dieta rica en fibra que garantice la eliminación intestinal
480.- Animar a que elija ropas amplias de cierres fáciles
481.- Crear ambiente de confianza para la expresión de inquietudes y expectativas
482.- Reforzar logros obtenidos y la conveniencia de seguir con acción efectiva
483.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
79
41.- Barreras
arquitectónicas
42.- Creencias erróneas
respecto a la actividad
física
43.- Debilidad
44.- Resistencia a
intentar movimiento
Deterioro de la
movilidad
Y50.4
FACTORES
• 84.- Expresa su deseo de cooperar en la
movilización de acuerdo con sus capacidades
• 83.- Demuestra habilidad en la realización de
las técnicas de compensación
• 82.- Explica las complicaciones de la inmovilidad y la forma de prevenirlas
81.- La persona adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización
OBJETIVOS
4. Necesidad de moverse y mantenerse
en buena posición
DIAGNOSTICO
Cod. 0
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
231.- Otras intervenciones
230.- Incentivar interacción social
229.- Permitir libre expresión de sentimientos
228.- Reconocer los logros y el esfuerzo, sin sobrevalorarlos
227.- Animar a que realice por sí misma todas las actividades que pueda
226.- Ayudar a adaptar el entorno físico (rampas, barandillas, cosas al alcance)
225.- Ayudarle a levantarse, deambular o permanecer sentado, según tolere
224.- Determinar los cambios en el estilo de vida y la forma de llevarlos a cabo
223.- Programar ejercicios para mejorar tono, fuerza muscular y movilidad articular
222.- Educar sobre posiciones corporales funcionales y las técnicas de movilización
221.- Ayudar a valorar el nivel de movilidad, factores y alcance en la vida diaria
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
80
Y50.3
Fatiga
65.- Excesivas demandas
sociales y/o del rol
63.- Hábitos incorrectos
62.- Cambios
ambientales
63.- Hábitos incorrectos
64.- Tensión emocional
Alteración del
patrón de sueño
Y50.5
FACTORES
• 128.- Manifiesta deseos de participar en las
actividades familiares, laborales y sociales
• 127.- Aplica las medidas acordadas para
ahorrar energía
• 126.- Identifica las causas de la fatiga
125.- La persona expresará una disminución de
la sensación de agotamiento
• 124.- Integra el plan propuesto
• 123.- Demuestra habilidad en las medidas
que le ayudan a recuperar su patrón de
sueño
• 122.- Identifica los factores que alteran su
patrón de sueño
121.- La persona recuperará su patrón de sueño
habitual
OBJETIVOS
5. Necesidad de dormir y descansar
DIAGNOSTICO
Cod. 4
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
271.- Ayudar a identificar efectos del agotamiento en la vida y en las relaciones
272.- Explicar mecánica corporal, técnicas de ahorro de energía y de relajación
279.- Ayudar a evitar que la fatiga genere tensiones domésticas
273.- Organizar actividades priorizando según recursos y apoyos sociales
274.- Ahorrar energía (quitar actividad superflua, distribuir tareas y descansos)
275.- Programar alternadas actividades lúdicas, laborales, de ejercicio y de descanso
276.- Ayudar a disminuir exigencias laborales y del entorno
277.- Aconsejar evitar tomar decisiones en momentos de agotamiento
278.- Favorecer seguridad, destacando que se requiere tiempo para la recuperación
280.- Facilitar expresión de sentimientos sobre interferencias de la fatiga en su vida
281.- Otras intervenciones
161.- Ayudar a conocer los factores que dificultan el sueño
325.- Educar en medidas que favorecen el sueño (relajación, masajes, leer..)
262.- Reforzar importancia del sueño, en su función reparadora
263.- Aconsejar reducir líquidos, vaciar vejiga y no estar en la cama si no se duerme
264.- Evitar estar mucho en la cama, estimulantes, comidas copiosas y siesta larga
265.- Programar aumento de actividad diurna, evitándola una hora antes de acostarse
266.- Establecer horario para dormir y descansar atendiendo a preferencias y edad
267.- Ayudar a controlar efectos de la medicación prescrita para dormir
268.- Adecuar el entorno (cama confortable, temperatura, tranquilidad..)
269.- Animar a expresar preocupaciones que puedan dificultar el sueño
270.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
81
Y52
Déficit de
autocuidado:
vestirse y
acicalarse
DIAGNOSTICO
Cod. 5
81.- Dificultad para
procurarse ropa o
calzado
82.- Dificultad para
ponerse / quitarse la
ropa
83.- Hábitos incorrectos
84.- Utilización
inadecuada de
dispositivos
FACTORES
• 144.- Expresa su deseo de hacer por sí misma
su arreglo personal
• 143.- Demuestra habilidad en las medidas
que le ayudan a compensar la dificultad
• 142.- Identifica el origen de la dificultad y los
recursos con los que cuenta
141.- La persona mantendrá / aumentará su
capacidad para vestirse y acicalarse
OBJETIVOS
6. Necesidad de vestirser y desverstirse
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
314.- Otras intervenciones
313.- Animar a eliminar dispositivos de ayuda a medida que se hagan innecesarios
312.- Reforzar logros, estimular la participación activa
311.- Insistir en la conveniencia de usar ropa distinta durante el día y la noche
310.- Respetar la intimidad y no dar sensación de prisa
309.- Programar ejercicios diarios
308.- Si dificultad visual, acordar un sistema de ordenación de la ropa
307.- Seleccionar ropa adecuada al momento, temperatura y situación
306.- Determinar capacidad para el arreglo personal, tipo y forma de obtener ayuda
305.- Educar sobre técnicas para el alivio del dolor o mejora de su tolerancia
304.- Educar sobre ejercicios de amplitud de movimientos y fortalecimiento
303.- Supervisar mientras se viste hasta que demuestre poder hacerlo solo/a
302.- Educar en el uso de aparatos y técnicas compensatorias
301.- Enseñar técnicas de movilización y traslado
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
82
100.- Ausencia de
percepción de
temperatura.
101.- Desequilibrio entre
la producción y pérdida
de calor
102.- Dificultad para
procurarse recursos
Riesgo de
desequilibrio de
la temperatura
corporal
Y25.4
FACTORES
• 164.- Expresa su deseo de participar en el
plan de cuidados
• 163.- Demuestra habilidad en las medidas
que le ayudan a eliminar / reducir los factores
predisponentes
• 162.- Identifica los factores que predisponen
a la alteración de la temperatura corporal
161.- La persona mantendrá la temperatura
corporal dentro de límites normales en todo
momento
OBJETIVOS
7. Necesidad de termorregulación
DIAGNOSTICO
Cod. 6
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
372.- Otras intervenciones
371.- Estimular la participación en el plan de cuidados
370.- Reconocer logros y esfuerzos
369.- Ayudar a evitar temperaturas extremas
368.- Ayudar a adaptar ropa a la temperatura ambiente, edad y situación
367.- Asegurar una hidratación adecuada
366.- Establecer control y registro de la temperatura y demás signos vitales
365.- Aconsejar ropa de fibras naturales y proteger las partes corporales expuestas
364.- Desaconsejar alcohol, tabaco, corrientes y cambios bruscos de temperatura
363.- Ayudar a conocer los signos y síntomas de hiper o hipotermia
362.- Educar sobre fisiología de la termorregulación y los límites normales
361.- Ayudar a identificar factores que influyen en el mantenimiento de temperatura
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
83
143.-Aporte nutricional
incorrecto
144.- Contacto con
fuerzas de presión o
roce
145.- Contacto con
irritantes
146.- Disminución de la
hidratación
147.- Disminución del
riego sanguíneo
143.- Aporte nutricional
incorrecto
148.- Conceptos
erróneos
144.- Contacto con
fuerzas de presión o
roce
145.- Contacto con
irritantes
141.- Disminución de la
hidratación
147.- Disminución del
riego sanguíneo
Deterioro de la
integridad
cutánea
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutánea
Y27.2
Y27.1
FACTORES
• 232.- Expresa su deseo de participar en el
plan de cuidados pactado
• 231.- Demuestra habilidad en las medidas
para prevenir o paliar los factores
• 230.- Identifica los factores que predisponen
a la aparición de lesiones
229.- La persona mantendrá la integridad
cutánea
• 228.- Manifiesta su deseo de seguir el plan
propuesto
• 227.- Demuestra la forma correcta de curar la
lesión / de proteger la piel
• 226.- Identifica los factores causales de las
lesiones
225.- La persona mejorará / recuperará la integridad cutánea
OBJETIVOS
8. Necesidad de higiene corporal e
integridad cutánea
DIAGNOSTICO
Cod. 7
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
508.- Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas
509.- Educar sobre los signos y síntomas que preceden a la lesión de la piel
510.- Educar sobre medidas para el cuidado de la piel y la prevención de lesiones
511.- Ayudar a asimilar la importancia de una nutrición e hidratación correctas
512.- Detectar necesidad de recursos materiales y/o sociales
513.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y específicas (ostomía..) (*)
514.- Ayudar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
515.- Ayudar a planear una nutrición e hidratación adecuadas
516.- Reforzar logros, estimular la participación activa en el plan de cuidados
517.- Ayudar en la expresión de preocupaciones y sentimientos
518.- Otras intervenciones
497.- Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas
498.- Educar sobre la forma de curar la lesión y el cuidado que necesita la piel
499.- Ayudar a asimilar la importancia de una nutrición e hidratación correctas
500.- Detectar necesidad de recursos materiales y/o sociales
501.- Realizar la cura de las lesiones según esté indicado por su naturaleza y estado
502.- Ayudar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
503.- Evitar masajes sobre zonas enrojecidas, pálidas o lesionadas
504.- Ayudar a adoptar medidas preventivas (*)
505.- Reforzar logros, estimular la participación activa en el plan de cuidados
506.- Ayudar en la expresión de preocupaciones y sentimientos
507.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
84
148.- Conceptos
erróneos
144.- Contacto con
fuerzas de presión o
roce
146.- Disminución de la
hidratación
149.- Alteración
emocional
148.- Conceptos
erróneos
150.- Debilidad
151.- Dificultad para
utilizar los utensilios
152.- Utilización
inadecuada de los
recursos
Alteración de la
mucosa oral
Déficit de
autocuidado:
higiene
Y51
Y27.0
FACTORES
DIAGNOSTICO
• 240.- Expresa el deseo de realizar por sí
misma el aseo diario
• 239.- Demuestra la habilidad necesaria para
realizar su higiene corporal en la medida de
lo posible
• 238.- Identifica el origen de la dificultad y los
recursos de que dispone para compensarla
237.- La persona mantendrá / aumentará su
capacidad para realizar su higiene corporal
• 236.- Reconoce la importancia de la instauración de medidas y la perseverancia en su
empleo
• 235.-Realiza correctamente las medidas
higienico-terapéuticas para el cuidado bucodental
• 234.- Explica los cuidados para recuperar la
integridad de la mucosa oral y los factores
causantes
233.- La persona mejorará / recuperará la integridad de la mucosa oral
OBJETIVOS
Necesidad de higiene corporal e integridad cutánea
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
529.- Enseñar técnicas de movilización y traslado
530.- Educar en el uso de aparatos y técnicas compensatorias
531.- Educar sobre ejercicios de amplitud de movimientos y fortalecimiento
532.- Educar sobre técnicas alternativas para el alivio o tolerancia al dolor
533.- Determinar actividades de higiene capaz de realizar y la ayuda que requiere
534.- Planear una reeducación progresiva
535.- Seleccionar el momento adecuado para la higiene (analgesia, descansado)
553.- Favorecer la sistematización del aseo
554.- Programar los ejercicios diarios sin forzar articulaciones ni provocar dolor
555.- Adaptar el entorno para mejorar accesibilidad, seguridad y ahorrar energía
556.- Supervisar las actividades de higiene hasta pueda hacerlo sola
557.- Respetar intimidad, evitar exposiciones innecesarias, sin dar sensación de prisa
558.- Elogiar logros y esfuerzo realizado, estimulando la participación activa
559.- Animar a eliminar dispositivos de ayuda a medida que se hagan innecesarios
560.- Otras intervenciones
519.- Educar sobre los factores de riesgo de lesión de la mucosa oral
520.- Enseñar la higiene bucal
521.- Recomendar lubrificación de labios, excepto si oxigenoterapia
522.- Reforzar la importancia de consulta anual con el dentista
523.- Establecer rutina de higiene bucal
524.- Ayudar con los cuidados de prótesis dentales
525.- Asegurar una hidratación y nutrición correctas
526.- Reforzar logros, estimular la participación activa en el plan de cuidados
527.- Ayudar a solicitar ayuda especializada si precisa
528.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
85
Y23.2
Riesgo de
intoxicación
Y23.4
Riesgo de
traumatismo
DIAGNOSTICO
Cod. 8
166.- Falta de control
sobre productos tóxicos
163.- Deterioro de la
cognición
164.- Falta de sistemas
de apoyo
165.- Utilización
inadecuada de medidas
de seguridad
FACTORES
• 252.- Manifiesta su intención de seguir el
plan propuesto
• 251.- Realiza correctamente las medidas
preventivas de intoxicaciones alimenticias
y/o medicamentosas
• 250.- Identifica las situaciones de riesgo y las
precauciones para evitarlas
249.- La persona no presentará signos ni síntomas de intoxicación
• 248.- Expresará su deseo de poner en marcha
las medidas preventivas
• 247.- Realiza correctamente las medidas preventivas de lesiones traumáticas
• 246.- Identifica los factores de riesgo específicos y las medidas de prevención
245.- La persona no sufrirá ningún tipo de
lesión traumática
OBJETIVOS
9. Necesidad de evitar peligros y
seguridad psicológica
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
584.- Ayudar a determinar situaciones y productos peligrosos
585.- Educar sobre la prescripción del tratamiento médico
586.- Educar sobre efectos secundarios e interacciones del tratamiento médico
587.- Enseñar medidas generales de seguridad respecto a las sustancias tóxicas (*)
588.- Enseñar principios de manipulación y conservación de alimentos
589.- Aconsejar tener cerca el número de Información Toxicológica (915620420)
590.- Reforzar importancia de vigilancia en niños, personas desorientadas o confusas
591.- Ayudar a decidir qué medidas de seguridad instaurar y cómo
592.- Diseñar un sistema que asegure la exactitud de dosis y fármaco
593.- Ayudar en la decisión de ir a un centro especializado
594.- Confrontar las razones para la instauración de las medidas de seguridad
595.- Elogiar esfuerzo y actitud de participación
596.- Valorar contacto con trabajador social
597.- Otras intervenciones
573.- Ayudar a reconocer los factores de riesgo personales y ambientales
574.- Educar en medidas de seguridad y vigilancia (desorientada, inestable, niños)
575.- Reforzar el cumplimiento de las normas de seguridad laboral, vial y doméstica
576.- Aconsejar tener los números telefónicos de urgencias a mano
577.- Determinar cambios para adaptar el entorno a las necesidades de seguridad
578.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales en el hogar (*)
579.- Planear revisiones de sistemas de ayuda visual, auditivo o para moverse
580.- Dar reconocimiento acerca de las medidas preventivas que aplica
581.- Confrontar las razones para la instauración de las medidas de seguridad
582.- Elogiar esfuerzo y actitud de participación
583.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
86
Y30
Ansiedad
Y25.3
Riesgo de
infección
DIAGNOSTICO
168.- Situación de
amenaza
167.- Falta de medidas
preventivas
FACTORES
• 260.- Manifiesta su intención de seguir el
plan propuesto
• 259.- Adquiere habilidad en la aplicación de
estrategias de afrontamiento y de técnicas
de relajación
• 258.- Identifica los acontecimientos y/o personas que generan la respuesta ansiosa
257.- La persona relatará una disminución de
los síntomas de ansiedad
• 256.- Se compromete a seguir las medidas
pactadas
• 255.- Demuestra habilidad en medidas de
higiene y autocuidado requeridas
• 254.- Identifica las situaciones de riesgo de
infección y las medidas preventivas
253.- La persona se mantendrá libre de infección
OBJETIVOS
Necesidad de evitar peligros y seguridad psicológica
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
623.- Ayudar a identificar las manifestaciones de ansiedad y sus posibles fuentes
624.- Enseñar formas de interrumpir la progresión de la ansiedad (*)
625.- Determinar las interferencias en la vida diaria y en la dinámica familiar
626.- Brindar la información que precise y/o solicite
627.- Ayudar a poner en marcha estrategias de relajación y afrontamiento eficaces
628.- Establecer pautas para intentar normalizar la vida diaria
629.- Ayudar a plantear objetivos a corto plazo, focalizando en la situación actual
630.- Ayudar a minimizar los elementos ansiógenos del medio ambiente (ruido..)
631.- Ayudar a canalizar la energía excesiva planificando ejercicio o pasatiempos
632.- Estimular el uso de las estrategias de afrontamiento eficaces
633.- Favorecer respuestas positivas y la participación en sus cuidados
634.- Animar a expresar sentimientos, sin minimizar su importancia
635.- Otras intervenciones
613.- Enseñar medidas sanitarias y domésticas (inmunizaciones, lavado de manos..)
614.- Educar sobre prácticas sexuales seguras
615.- Educar sobre signos y síntomas de infección e importancia de comunicarlo
616.- Enseñar técnicas especiales (herida, ostomía, sonda..) (*)
617.- Determinar los riesgos específicos y las medidas que deberían instaurarse
618.- Supervisar la aplicación correcta de la técnica específica
619.- Apreciar la aplicación de medidas preventivas propuestas
620.- Favorecer expresión de sentimientos y preocupaciones
621.- Ayudar a corregir conceptos erróneos, evitando temores o aislamiento social
622.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
87
Y33.1
Duelo
disfuncional
Y33.0
Duelo
anticipado
DIAGNOSTICO
169.- Falta de drenaje
emocional
170.- Sentimiento de
culpa
169.- Falta de drenaje
emocional
FACTORES
• 268.- Participa en la toma de decisiones
sobre su vida
• 267.- Adquiere competencia en el empleo
de técnicas de relajación y de afrontamiento
• 266.- Identifica el significado de la pérdida
265.- La persona progresará en las etapas del
proceso de duelo hasta lograr la resolución de
la pérdida
• 264.- Participa en la toma de decisiones
sobre su vida
• 263.- Adquiere competencia en el empleo
de técnicas de relajación y en la expresión de
sentimientos
• 262.- Identifica el significado de la pérdida
261.- La persona progresará en las etapas del
proceso de duelo hasta lograr la resolución de
la pérdida
OBJETIVOS
Necesidad de evitar peligros y seguridad psicológica
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
653.- Ayudar a identificar la pérdida y las áreas de la vida cotidiana alteradas
654.- Enseñar indicadores de resolución y de falta de resolución del duelo
655.- Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores
656.- Ayudar a identificar los recursos propios y los apoyos familiares y/o sociales
657.- Enseñarle técnicas de relajación y de afrontamiento
658.- Informar de los peligros del uso de alcohol, fármacos o drogas como escape
659.- Planificar actuaciones encaminadas a restaurar la normalidad de la vida diaria
660.- Controlar la administración de fármacos tranquilizantes y/o sedantes
661.- Planificar momentos para practicar la relajación
662.- Ayudar a crear entorno seguro, confortable y tranquilo
663.- Ayudar a coger habilidad en el afrontamiento activo de la pérdida
664.- Favorecer la expresión de sentimientos respecto a la pérdida (escucha activa..)
665.- Estimular el establecimiento de objetivos de futuro realistas
666.- Respetar y apoyar las creencias religiosas y valores personales
667.- Facilitar el contacto con personas en situaciones similares
668.- Si persiste, consultar o aconsejar consulta con profesional de salud mental
669.- Otras intervenciones
636.- Ayudar a identificar la pérdida anticipada y la fase de duelo en que se haya
637.- Ayudar a identificar recursos y cambios en la familia y en la vida diaria
638.- Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores
639.- Reforzar importancia de la expresión de sentimientos y la progresión del duelo
640.- Explicarle el desarrollo normal del duelo
641.- Enseñarle técnicas de relajación y de afrontamiento
642.- Brindar la información que precise y/o solicite
643.- Ayudar a centrarse en actividades de desarrollo, aprendizaje y distracción
644.- Planificar momentos para practicar la relajación
645.- Establecer relación de confianza, promoviendo la expresión de sentimientos
646.- Hablar de proyectos y objetivos futuros
647.- Ayudar a crear entorno seguro, confortable y tranquilo
648.- Adoptar medidas y cuidados si la persona tiene enfermedad terminal (*)
649.- Fomentar y reforzar la toma de decisiones sobre su vida y cuidados de salud
650.- Respetar y apoyar las creencias religiosas y valores personales
651.- Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de aflicción
652.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
88
Y62.6
Desatención
unilateral
DIAGNOSTICO
171.- Disminución de la
capacidad perceptiva
165.- Utilización
inadecuada de medidas
de seguridad
FACTORES
• 272.- Expresa su intención de poner en práctica el plan de cuidados establecido
• 271.- Demuestra habilidad para compensar
limitaciones y proteger de lesiones la parte
afectada
• 270.- Identifica los riesgos de la situación y
sus repercusiones
269.- La persona aumentará la atención que
presta al lado corporal afectado
OBJETIVOS
Necesidad de evitar peligros y seguridad psicológica
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
683.- Otras intervenciones
682.- Contactar con terapeuta ocupacional y fisioterapeuta
681.- Ayudar a fijar objetivos realistas
680.- Animar a hablar y expresar sentimientos respecto a la pérdida y repercusiones
679.- Estimular la deambulación temprana
678.- Ayudar a evaluar y adecuar la seguridad de los entornos físicos (orden, luz..)
677.- Orientar en el entorno y ayudar a reconocer e integrar el campo corporal
676.- Ayudar a planear masajes y ejercicios de amplitud del lado afectado
675.- Favorecer estímulos en lado afecto según compense la anulación
674.- Estimular progresivamente la conciencia del lado afectado
673.- Enseñar autocuidados (empezar por la parte afecta, inspección periódica)
672.- Ayudar a identificar los recursos, su uso y la necesidad de ayuda externa
671.- Enseñar técnicas de movilización, protección y posición anatómica
670.- Educar sobre grado de afectación sensoperceptiva y repercusiones en su vida
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
89
Y73.0
Deterioro de la
interacción
social
225.- Conflicto con los
valores sociológicos
226.- Falta de grupo de
pertenencia
227.- Miedo al rechazo
223.- Carencia de
técnicas alternativas de
comunicación
224.- Diferencias
culturales
Deterioro de la
comunicación
verbal
Y10.0
FACTORES
• 332.- Expresa su intención de poner en práctica el plan propuesto
• 331Demuestra habilidad en la aplicación de
técnicas de comunicación y relación
• 330.- Identifica las razones de su dificultad
para iniciar o mantener un intercambio
social satisfactorio
329.- La persona participará en un intercambio
social suficiente y efectivo
• 328.- Expresa su deseo de poner en práctica
los medios alternativos de comunicación
• 327.- Demuestra habilidad en la aplicación
del método alternativo para comunicarse
• 326.- Identifica los métodos compensatorios
325.- La persona se comunicará eficazmente
con las personas de su entorno
OBJETIVOS
10. Necesidad de comunicarse
DIAGNOSTICO
Cod. 9
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
745.- Ayudar a identificar los factores causales de la inefectividad social
746.- Ayudar a identificar las personas o grupos soporte y el grado de apoyo
747.- Enseñar reglas, usos y costumbres sociales
748.- Educar en habilidades de comunicación: escucha activa, empatía
749.- Ayudar a conocer intereses o actividades que le gustaría y podría hacer
750.- Ayudar a identificar grupos de la comunidad que puedan servir de integración
751.- Planificar el aumento progresivo de los contactos sociales
752.- Ayudarle a practicar habilidades y técnicas de comunicación jugando a .roles
753.- Favorecer participar en actos colectivos y de relación con otros grupos de edad
773.- Fomentar actividades de enriquecimiento personal, desaconsejando pasividad
774.- Adecuar entorno para máxima movilidad y ver formas alternativas de contacto
775.- Ayudar a minimizar barreras en la comunicación (audífono, idioma, signos..)
776.- Ayudar a fijar expectativas sociales realistas
777.- Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras
778.- Permanecer accesible y animar a expresar sentimientos
779.- Elogiar los logros alcanzados
780.- Aconsejar la asistencia a terapias de grupo de autoayuda
781.- Otras intervenciones
733.- Ayudar a comprender el problema y los métodos compensatorios
734.- Enseñar métodos para comunicarse (escribir, dibujo, signos, leer labios..)
735.- Ayudar a conocer los recursos intelectuales y físicos compensatorios
736.- Reforzar la importancia de las revisiones periódicas
737.- Revisar las posibles ayudas indicadas: audífono, gafas, intérprete
738.- Planear el entrenamiento del método comunicativo y uso de ayudas.específicas
739.- Evaluar la eficacia de las técnicas alternativas utilizadas
740.- Ayudar a crear ambiente favorable (sin apremio, dejar acabar, de uno
en.uno..)
741.- Favorecer la expresión de sentimientos como cólera o frustración
742.- Elogiar los avances y logros
743.- Ayudar a contactar con personas o grupos en su situación o con el logopeda
744.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
90
Y73.1
Aislamiento
social
DIAGNOSTICO
228.- Barreras
ambientales y sociales
225.- Conflicto con los
valores sociológicos
227.- Miedo al rechazo
FACTORES
Necesidad de comunicarse
• 336.- Se compromete a poner en marcha el
plan acordado
• 335.- Demuestra habilidad en la puesta en
práctica de técnicas alternativas de comunicación y relación
• 334.- Identifica las razones del sentimiento
de aislamiento
333.- La persona expresa verbalmente que su
sensación de soledad ha desaparecido o se ha
reducido
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
800.- Otras intervenciones
799.- Considerar asistencia a terapias de grupo de autoayuda
798.- Ayudar a fijar expectativas sociales realistas
797.- Permitir que controle el ritmo de apertura social, animando a que no desista
796.- Permanecer accesible y dar retroalimentación positiva que afiance seguridad
795.- Determinar manera de reducir o disimular impacto del cambio o aspecto físico
794.- Sopesar la conveniencia de adoptar un animal de compañía
793.- Fomentar actividades de enriquecimiento personal, desaconsejando pasividad
792.- Ayudar a minimizar barreras en la comunicación (audífono, idioma, signos..)
791.- Favorecer participar en actos colectivos y de relación con otros grupos de edad
790.- Promover la reanudación de antiguas relaciones sociales
789.- Ayudar a planificar el aumento progresivo de los contactos sociales
788.- Identificar alternativas de contacto: teléfono, cartas, apuntarse a un club..
787.- Identificar actividad no competitiva ni amenazadora en la que pueda participar
786- Ayudar a identificar grupos de la comunidad que puedan servir de integración
785.- Ayudar a identificar a las personas o grupos soporte y el grado de apoyo
784.- Educar en habilidades de comunicación: escucha activa, empatía
783. .Enseñar reglas, usos y costumbres sociales
782.- Identificar los factores que contribuyen al sentimiento de aislamiento social
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
91
Y10.1
Síndrome de
deterioro en la
interpretación
del entorno
Y72
Patrones
sexuales
inefectivos
DIAGNOSTICO
230.- Deterioro de la
cognición
229.- Miedo a la
pérdida de función
227.- Miedo al rechazo
FACTORES
Necesidad de comunicarse
• 344.- Manifiesta su deseo de participar en la
confección y puesta en práctica del plan de
cuidados
• 343.- Demuestra habilidad en los cuidados y
la protección
• 342.- Explica el proceso causal y su evolución prevista
341.- La persona mantendrá / aumentará el
nivel actual de orientación
• 340.- Expresa su deseo de poner en práctica
las modificaciones necesarias
• 339.- Adquiere las habilidades requeridas
para solucionar o paliar su problema
• 338.- Identifica los factores causales y/o contribuyentes a la alteración
337.- La persona expresará una mayor satisfacción con su vida sexual
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
815.- Ayudar a conocer la fisiopatología del proceso causal
816.- Identificar grado de deterioro cognitivo y habilidades motoras
817.- Identificar repercusiones en la vida cotidiana y familiar y los peligros físicos
818.- Enseñar recursos familiares y sociosanitarios de que se dispone y su acceso
819.- Enseñar técnicas de reorientación y habilidades de suplencia
820.- Reforzar importancia de la nutrición, hidratación y descanso
821.- Orientarle en el espacio, tiempo y las personas (*)
822.- Ayudar a establecer las medidas de seguridad necesarias
823.- Establecer entorno sistemático y significativo, evitar cambios de domicilio
824.- Estimular áreas conservadas (música, rompecabezas, manualidades)
825.- Evitar sobrecarga y deprivación sensorial, al máximo nivel de actividad
826.- Fomentar su participación en los cuidados
827.- Tener presente las necesidades de la familia al planificar los cuidados
828.- Mantener actitud de empatía, imparcialidad y aceptación
829.- Favorecer la expresión de sentimientos y preocupaciones
830.- Otras intervenciones
801.- Revisar cambios en su vida y la afectación de estos en la vida sexual
802.- Ayudar a corregir conceptos erróneos y aclarar conceptos de la sexualidad
803.- Explorar el significado de los papeles sexuales y las presiones sociales
804.- Reforzar aspectos biopsicosociales de la sexualidad y reproducción
805.- Ayudar a conocer formas alternativas de expresión sexual
806.- Reforzar prevención de enfermedades de transmisión sexual y anticoncepción
807.- Ayudar a establecer modificaciones convenientes a la situación
808.- Ayudar a planear medidas y entorno que facilita la actividad sexual (*)
809.- Si tratamiento contribuye al problema, aconsejar consulta con el médico
810.- Establecer relación y entorno de confianza, privado, relajado y confidencial
811.- Fomentar expresión de sentimientos (pena, culpa, ira), temores y expectativas
812.- Reconocimiento de los logros obtenidos
813.- Valorar la necesidad de acudir a otro profesional
814.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
92
Y02.1
Conflicto de
decisiones
Y80
Sufrimiento
espiritual
DIAGNOSTICO
Cod. 10
243.- Amenaza a los
valores personales
244.- Dificultad para el
manejo de recursos
243.- Amenaza a los
valores personales
FACTORES
• 352.- Manifiesta su intención de seguir la
decisión adoptada
• 351.- Demuestra habilidad en la toma de
decisiones y la realización de técnicas de
canalización de estrés
• 350.- Identifica claramente origen del conflicto y las diversas opciones existentes
349.- La persona manifestará haber tomado
una decisión en conciencia, de acuerdo con sus
valores / creencias
• 348.- Manifiesta su intención de poner en
práctica las soluciones alternativas propuestas
• 347.- Demuestra habilidad en la realización
de técnicas de control, clarificación de valores
y canalización del estrés
• 346.- Identifica los valores que se hallan en
conflicto
345.- La persona manifestará sentirse bien consigo misma
OBJETIVOS
11. Necesidad espiritual
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
843.- Proporcionar la información necesaria para tomar una decisión informada
844.- Ayudar a identificar los valores implicados, las opciones, los pros y contras
845.- Ayudar a clarificar conceptos erróneos
846.- Enseñar método de solución de problemas
847.- Enseñar técnicas de relajación y canalización del estrés
848.- Aonsejar que posponga la decisión hasta estar en mejor condición emocional
849.- Diseñar un plan para minimizar repercusiones del conflicto en su vida
850.- Ayudarle a practicar las habilidades en el método resolutivo
851.- Planificar ejercicios de relajación y manejo del estrés
852.- Favorecer consulta con persona de su confianza que le ayude en el conflicto
853.- Establecer relación de confianza, no paternalista, para expresar sentimientos
854.- Favorecer comunicación entre las personas implicadas en el conflicto
855.- Brindar apoyo, respetando la decisión tomada
856.- Otras intervenciones
833.- Ayudar a aclarar naturaleza del conflicto (valores), soluciones o alternativas
834.- Informar sobre la terapia, alternativas y consecuencias de no seguirla
835.- Enseñar canalización del estrés y refuerzo interno (visualización, meditación)
836.- Ayudar a cumplir preceptos y prohibiciones morales o religiosas
837.- Ayudar a determinar valores a través de la reflexión
838.- Facilitar contacto con personas que ayuden a recuperar el bienestar espiritual
839.- Ayudar a planificar y practicar ejercicios de relajación y técnicas alternativas
840.- Animar a compartir sus preocupaciones y sentimientos en materia espiritual
841.- Expresar respeto y sensibilidad por las ideas, creencias y valores
842.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
93
Y60.0
Desesperanza
DIAGNOSTICO
245.- Pérdida de lo
significativo
FACTORES
Necesidad espiritual
• 356.- Participa activamente en la toma de
decisiones respecto a su vida o sus cuidados
• 355.- Adquiere habilidad en los autocuidados, canalización del estrés y en plantearse
objetivos de esperanza
• 354.- Formula una valoración realista de la
situación, identificando las alternativas de
que dispone
353.- La persona expresará la percepción de
tener un mayor control sobre sí misma y/o
sobre su entorno
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
872.- Otras intervenciones
871.- Facilitar la consulta con un especialista en salud mental
870.- Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas
869.- Favorecer la expresión de emociones y dudas
868.- Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente
867.- Involucrar a la persona en sus cuidados, estimularla a decidirlos y hacerlos
866.- Crear ambiente que facilite la práctica de su religión, meditación o reflexión
865.- Si desinterés por vivir, crear entorno seguro y determinar peligro de autolesión
864.- Ayudar a mantener las relaciones con los seres queridos
863.- Plantear un grado de consecución de metas de sencillas a más complejas
862.- Ayudar a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza
861.- Enseñar técnicas de canalización del estrés
860.- Ampliar los mecanismos de resolución de problemas
859.- Enseñar los cuidados y técnicas para suplir las deficiencias
858.- Ayudar a valorar la situación, principios en juego, lo controlable y los cambios
857.- Ayudar a identificar las áreas de esperanza en su vida
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
94
Y02
Afrontamiento
inefectivo
264.- Aumento de la
demanda de
responsabilidad
263.- Diferencia entre
expectativas del
individuo y las sociales
283.- Inadecuación de
los recursos disponibles
263.- Diferencia entre
expectativas del
individuo y las sociales
Desempeño del
rol inefectivo
Y71
FACTORES
• 387.- Se compromete a introducir en su vida
los cambios pactados
• 386.- Desarrolla habilidades en el uso de técnicas para control y canalización del estrés
• 385.- Identifica los factores causales de la
situación así como los recursos personales y
del entorno para afrontarla
369.- La persona recuperará una conducta
adaptativa y la capacidad de solución de problemas para responder a las demandas y roles
de la vida
• 368.- Se compromete a poner en práctica el
plan de cuidados pactado
• 367.- Demuestra habilidad en el desempeño
de sus roles, las técnicas de relajación y
manejo del estrés
• 366.- Identifica el origen de la alteración en el
desempeño del rol y los recursos de que dispone
365.- La persona expresará una mayor satisfacción con el desempeño del rol
OBJETIVOS
12. Necesidad de realizarse
DIAGNOSTICO
Cod. 11
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
886.- Confrontar factores causales y repercusiones de la situación actual
893.- Ayudar a conocer los recursos personales y del entorno
894.- Ayudar a identificar estrategias previas de afrontamiento eficaz
895.- Ayudar a valorar ventajas e inconvenientes de cada alternativa
896.- Educar en indicadores de exceso de ansiedad y en cómo canalizarlo
897.- Enseñar método de solución de problemas (*)
898.- Ayudar a evaluar experiencias por sí mismas y no según experiencias pasadas
899.- Ayudar a establecer expectativas de vida y objetivos realistas
900.- Favorecer estrategias de colaboración con personas cercanas
901.- Planificar momentos para la relajación y el ocio
902.- Ayudar a crear un ambiente en el que la persona se siente seguro
903.- Favorecer máxima participación y control sobre su vida
904.- Tener en cuenta el efecto combinado de acontecimientos estresantes
905.- Fijar límites a las continuas demandas de atención
906.- Permitir y estimular la expresión de sentimientos
907.- Indicar la necesidad de obtener apoyo y consejo de un especialista
908.- Otras intervenciones
873.- Ayudar a identificar roles desempeñados, origen del conflicto y repercusiones
874.- Ayudar a conocer los recursos personales, familiares y sociales
875.- Reforzar las conductas necesarias para el cambio de roles o roles nuevos
876.- Enseñar técnicas de relajación y canalización del estrés
877.- Identificar actividades alternativas que pueda realizar (clases de adulto..)
878.- Ayudar a limitar los problemas a su contexto, que no interfieran en otras áreas
879.- Facilitar el ensayo de roles para explicitar expectativas y practicar conductas
880.- Ayudarle a programar las actividades del día
881.- Planificar actividades de ocio y relajación
882.- Permitir y estimular la expresión de sentimientos
883.- Facilitar interacciones grupales de referencia
884.- Promover la toma de decisiones
885.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
95
Y61.0
Trastorno de la
imagen
corporal
265.- Pérdida funcional
y/o estructural
265.- Pérdida funcional
y/o estructural
Baja autoestima
situacional
Y61.3
FACTORES
DIAGNOSTICO
Necesidad de realizarse
• 395.- Se muestra dispuesta a poner en práctica las estrategias de adaptación identificadas
• 394.- Adquiere habilidad en la realización de
técnicas compensatorias de la pérdida corporal
• 393.- Identifica repercusiones del cambio o
pérdida, recursos de que dispone y medidas
compensatorias
392.- La persona expresará una percepción
realista de su imagen corporal
• 391.- Expresa una mayor confianza en su
capacidad para afrontar la situación conflictiva actual
• 390.- Demuestra habilidad en la utilización
de técnicas y dispositivos compensatorios y
de afrontamiento
• 389.- Hace una valoración realista de sus
cualidades y limitaciones
388.- La persona expresará una evaluación
positiva de sí misma y de sus capacidades
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
929.- Ayudar a identificar limitaciones y repercusiones del cambio o pérdida
930.- Ayudar a identificar recursos personales y ayudas sociales
931.- Identificar mecanismos de adaptación previos y etapas de la adaptación
932.- Contrastar percepciones y expectativas personales y sociales con la realidad
933.- Educar en la forma de recuperar el control de la función perdida
934.- Ayudar a minimizar el impacto (prótesis, ropa..)
935.- Programar rehabilitación para la adquisición de habilidad (cognitiva/motriz)
936.- Ayudar a adaptar el entorno a la nueva situación
937.- Animar a explorar sentimientos, creando ambiente tranquilo y de confianza
953.- Fomentar participación en la planificación y desempeño de actividades
954.- Elogiar los logros obtenidos y destacar valía personal
955.- Evitar reforzar la negación del cambio, ayudando a reconocer la parte afecta
956.- Intentar transmitir una imagen de sí mismo positiva y natural
957.- Fijar límite de tiempo para hablar del cambio de imagen corporal, si precisa
958.- Facilitar contacto con personas o grupos con el mismo problema
959.- Otras intervenciones
913.- Reexaminar percepción negativa que tiene de sí mismo y razón de autocrítica
914.- Identificar logros anteriores
915.- Ayudar a identificar sus virtudes y las respuestas positivas de los demás
916.- Enseñar técnicas de autoafirmación
917.- Reforzar la elección y control de situaciones
918.- Ayudar a formular planes de trabajo, ocio y de relaciones sociales
919.- Ayudar a planificar objetivos y actividades según sus posibilidades
920.- Establecer pautas de conducta intentando normalizar su vida cotidiana
921.- Planificar establecimiento de nuevas relaciones sociales
922.- Reforzar valía personal, reafirmar virtudes y alentar avances sin sobrevalorar
923.- Estimular actividades o proyectos satisfactorios de alta probabilidad de éxito
924.- Fomentar aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede
925.- Mantener clima de confianza, respeto, discreción y sinceridad
926.- Considerar a la familia como grupo de apoyo y parte activa del plan
927.- Valorar conveniencia de acudir a grupos de autoayuda o a psicoterapia
928.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
96
Y02.8
Riesgo de
cansancio en
el desempeño
del rol del
cuidador
264.- Aumento de la
demanda de
responsabilidad
263.- Diferencia entre
expectativas del
individuo y las sociales
266.- Incertidumbre
sobre los cuidados y/o
enfermedad
283.- Inadecuación de
los recursos disponibles
264.- Aumento de la
demanda de
responsabilidad
263.- Diferencia entre
expectativas del
individuo y las sociales
266.- Incertidumbre
sobre los cuidados y/o
enfermedad
283.- Inadecuación de
los recursos disponibles.
Cansancio en el
desempeño del
rol del cuidador
Y02.9
FACTORES
DIAGNOSTICO
Necesidad de realizarse
• 384.- Manifiesta su deseo de seguir desempeñando el papel de cuidador o acepta la
imposibilidad de cuidar a la persona en el
domicilio
• 383.- Demuestra habilidad en la proporción
de cuidados, técnicas de relajación y canalización del estrés
• 382.- Identifica los factores estresantes y las
medidas para paliar la sensación de incapacidad
381.- La persona expresará sensación de capacidad para afrontar la situación
• 399.- Manifiesta su deseo de seguir desempeñando el papel de cuidador o acepta la
imposibilidad de cuidar a la persona en el
domicilio
• 398.- Demuestra habilidad en la proporción
de cuidados, técnicas de relajación y canalización del estrés
• 397.- Identifica los factores estresantes y las
medidas para paliar la sensación de incapacidad
396.- La persona expresará un aumento de la
sensación de capacidad para afrontar la situación
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
938.- Diferenciar factores modificables generadores de tensión, recursos y su acceso
939.- Ayudar a identificar adecuación de los mecanismos de afrontamiento
940.- Educar sobre el problema de salud y los cuidados necesarios
941.- Enseñar técnicas de relajación y autocuidados como cuidador
942.- Informar de la existencia y beneficios de grupos de autoayuda y asociaciones
943.- Planear la modificación o eliminación de factores susceptibles de ello
944.- Ayudar a organizar los cuidados según recursos y necesidades del cuidador
945.- Planificar períodos de descanso y distracción
946.- Valorar opción de ingreso temporal en una institución de la persona cuidada
947.- Estimular la expresión y el manejo de sentimientos (culpa, frustración)
948.- Apoyar las decisiones tomadas
949.- Animar a participar en grupos de apoyo
950.- Otras intervenciones
960.- Diferenciar factores modificables generadores de tensión, recursos y su acceso
961.- Ayudar a identificar adecuación de los mecanismos de afrontamiento
962.- Educar sobre el problema de salud y los cuidados necesarios
963.- Enseñar técnicas de relajación y autocuidados como cuidador
964.- Informar de la existencia y beneficios de grupos de autoayuda y asociaciones
973.- Planear la modificación o eliminación de factores susceptibles de ello
974.- Ayudar a organizar los cuidados según recursos y necesidades del cuidador
975.- Planificar períodos de descanso y distracción
976.- Valorar opción de ingreso temporal en una institución de la persona cuidada
977.- Estimular la expresión y el manejo de sentimientos (culpa, frustración)
978.- Apoyar las decisiones tomadas
979. -Animar a participar en grupos de apoyo
980.- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
97
Y50.2
Déficit de
actividades
recreativas
DIAGNOSTICO
Cod. 12
183.- Apatía
184.- Uso inadecuado
de los recursos
FACTORES
• 288.- Expresa su deseo de participar en las
actividades recreativas planificadas
• 287.- Desarrolla las habilidades para participar en las actividades lúdicas escogidas
• 286.- Identifica sus propios recursos y los del
entorno
285.- La persona participará en actividades
recreativas adecuadas a su edad y situación
OBJETIVOS
13. Necesidad de recrearse
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
704.- Otras intervenciones
703.- Elogiar los logros obtenidos
702.- Poner en contacto con otras personas o grupos con el mismo interés
701.- Animar a disfrutar de las actividades elegidas y a comentar la experiencia
700.- Ayudar a evaluar las actividades, grado de distracción y placer que dan
699.- Reducir en lo posible el dolor o cualquier otra sintomatología
698.- Ayudar a crear ambiente para la distracción y a obtener los recursos necesarios
697.- Planificar actividades diarias, intercalando descanso, actividad y ocio
696.- Confeccionar un listado de actividades de su gusto entre las que pueda elegir
1000.- Explicar ejercicios para disminuir el dolor.
695.- Ayudar a definir los recursos y limitaciones personales, humanas y materiales
694.- Ayudar a explorar gustos y áreas de interés recreativo y su significado
693.- Explicar la necesidad y beneficios de las actividades recreativas
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
98
203.- Actitudes
negativas hacia la
conducta de salud
204.- Contradicción con
creencias y valores
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
Incumplimiento
del tratamiento
Y02.4
FACTORES
• 308.- Manifiesta compromiso para desarrollar
el plan propuesto
• 307.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
• 306.- Explica consistencia del tratamiento,
efectos deseados y adversos, consecuencias
del no seguimiento y alternativas terapéuticas
existentes
305.- La persona actuará de acuerdo con el
seguimiento del plan terapéutico propuesto
OBJETIVOS
14. Necesidad de aprender
DIAGNOSTICO
Cod. 13
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
726.- Otras intervenciones
725.- Ayudar a experimentar los beneficios de la terapia
724.- Favorecer evolución del proceso de negación
723.- Fomentar máxima participación y toma de decisiones en lo posible
722.- Posibilitar la expresión de dudas e inquietudes
721.- Favorecer consulta con una persona de su confianza si conflicto ético
720.- Determinar diferencias entre el paciente y cuidadores respecto a su condición
719.- Planificar los cuidados atendiendo a la comprensión, recursos y familia
718.- Ayudar a desarrollar un horario escrito de toma de medicación
717.- Incorporar cambios de forma paulatina y regular, respetando el estilo de vida
716.- Asegurar comprensión de poder revocar la decisión y acudir al equipo de salud
715.- Ayudar a identificar conocimientos y experiencias que influyen en su decisión
714.- Educar en la forma de paliar o controlar los efectos secundarios
713.- Sopesar razones de la terapia, las consecuencias de no seguirla y alternativas
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
99
Y01.0
Conductas
generadoras
de salud
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
293.- Falta de
familiaridad en
conductas promotoras
de salud
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
203.- Actitudes
negativas hacia la
conducta de salud
204.- Contradicción con
creencias y valores
Riesgo de
incumplimiento
del
tratamiento
Y02.5
FACTORES
DIAGNOSTICO
Necesidad de aprender
• 403.- Manifiesta compromiso para seguir
manteniendo la conducta de búsqueda de
salud
• 402.- Demuestra habilidad en las estrategias
para llevar a cabo las modificaciones propuestas
• 401.- Explica los cambios a realizar para la
promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad
400.- La persona se mostrará satisfecha por el
nivel de salud/bienestar alcanzado
• 407.- Manifiesta compromiso para desarrollar el plan propuesto
• 406.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
• 405.-Identifica efectos deseados y adversos,
consecuencias del no seguimiento y alternativas terapéuticas
404.- La persona seguirá actuando con el plan
terapéutico propuesto
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
81.- Determinar los requisitos personales y/o familiares en materia de salud
982.- Identificar los factores modificables y los no modificables
983.- Discutir los efectos nocivos de determinadas conductas o hábitos
984.- Proporcionar educación para la salud de acuerdo a capacidad y necesidades
985.- Informar de grupos de autoayuda, de mejora de la salud y/o medioambientales
986.- Ayudar a priorizar los aspectos a abordar
987.- Establecer objetivos realistas a corto y largo plazo, y criterios para evaluarlos
988.- Planear estrategias de mejora en el uso de recursos personales y comunitarios
989.- Posibilitar la expresión de dudas e inquietudes
990.- Evitar crear falsas expectativas
991.- Fomentar máxima participación y toma de decisiones en lo posible
992.- Valorar conveniencia de participar en programas de educación grupal
993.- Otras intervenciones
22.- Sopesar las razones de la terapia, consecuencias de no seguirla y alternativas
23.- Explicar en qué consiste su proceso y sus factores condicionantes
24.- Reforzar conocimientos sobre el tratamiento farmacológico
25.- Presentar las modificaciones de vida bajo protocolo
26.- Informar sobre consecuencias del no seguimiento del plan terapéutico
27.- Educar en la forma de paliar o controlar los efectos secundarios.
35.- Presentar el plan terapéutico (modificaciones de vida, tto. farmacológico…) y
las consecuencias del no seguimiento
28.- Ayudar a incorporar el plan en las AVD, implicando al cuidador si es preciso
29.- Desarrollar habilidad en la autotoma de: TA, glucemia capilar, inhalador..
30.- Adiestrar al paciente y familia en la habilidad para el manejo del tratamiento
farmacológico, analgésico etc... y sus efectos
994.- Incorporar cambios de forma paulatina y regular, respetando el estilo de vida
995.- Ayudar a desarrollar un horario escrito de toma de medicación
996.- Planificar los cuidados atendiendo a la comprensión, recursos y familia
997.- Favorecer consulta con una persona de su confianza si conflicto ético.
31.- Ayudar en la expresión del balance del plan terapéutico
32.- Fomentar máxima participación y toma de decisiones en lo posible
33.- Ayudar a experimentar los beneficios de la terapia
998.- Posibilitar la expresión de dudas e inquietudes
999.- Favorecer evolución del proceso de negación
34- Otras intervenciones
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
Estandarización de porcesos
Estandarización de procesos
La estandarización de procesos surge de la necesidad de agilizar el día a día del ejercicio enfermero en
los centros de salud y el deseo de seguir sensibilizando a las enfermeras del beneficio en la utilización
del módulo enfermero de cuidados de la aplicación informática Osabide.
Los procesos hoy estandarizados, se escogieron para su estandarización por ser procesos que estaban
contemplados por la Oferta Preferente como áreas importantes de actuación en Atención Primaria,
cuya relevancia y magnitud describía y subrayaba el propio Plan de Salud de la CAPV.
El grado de estandarización se comprende teniendo en cuenta que se ha hecho un esfuerzo por seleccionar:
1. las mínimas intervenciones posibles.
2. las intervenciones prioritarias y significativas para englobar la definición y resolución de los diagnósticos más frecuentemente presentes en el mayor número de personas con el problema descrito
en el estándar de proceso en cuestión.
3. las intervenciones más prevalentes dentro del servicio enfermero prestado a las personas que tienen los problemas recogidos por los estándares de proceso que se han desarrollado.
4. las intervenciones que sobre todo hacen hincapié nuestro rol de educar a la persona en aquellas
acciones de cuidado que no realice correctamente o de forma suficiente.
Los procesos estandarizados hasta la fecha son 6:
1. personas con problemas de HTA
2. personas con problemas de diabetes
3. personas con problemas de movilidad
4. personas en la fase final de la vida
5. personas con problemas de asma
6. personas con problemas de EPOC
Merece la pena matizar de forma enfática, que esta estandarización no resultará del todo efectiva en
lo que a la resolución de los problemas de nuestros pacientes se refiere, si al mismo tiempo no se individualizan las intervenciones recomendadas o no se ahonda en la valoración de las necesidades.
El formato en el que aparecen estos proceso estandarizados es el mismo que en el del resto de la Guía;
es decir:
Etiqueta diagnóstica – Factor Relacionado – Objetivos – Intervenciones
103
105
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
Riesgo de
Incumplimiento
del tratamiento
Y02.5
FACTORES
DIAGNOSTICO
• 407.- Manifiesta compromiso para desarrollar
el plan propuesto
• 406.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
• 405.- Explica consistencia del tratamiento,
efectos deseados y adversos, consecuencias
del no seguimiento y alternativas terapéuticas
existentes
404.- La persona actuará de acuerdo con el
seguimiento del plan terapéutico propuesto
OBJETIVOS
Personas con problemas hipertensión arterial
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
23.- Explicar en qué consiste su proceso y sus factores condicionantes s
35.- Presentar el plan terapéutico (modificaciones de vida, tto.farmacológico…) y
las consecuencias del no seguimiento
28.- Ayudar a incorporar el plan terapéutico en las AVD, implicando si es preciso
al cuidador
29.- Desarrollar habilidad correspondiente a su proceso en la autotoma de: TA,
glucemia capilar, tiras de orina, inhalador…
31.- Ayudar en la expresión del balance del plan terapéutico
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
106
Y02.5
Riesgo de
Incumplimiento
del
tratamiento
Y24.1
Desequilibrio
nutricional por
exceso
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
22.-Conceptos erróneos
acerca de la
alimentación
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
Riesgo de
Perfusión tisular
periférica
inefectiva
Y28.4
FACTORES
DIAGNOSTICO
• 407.- Manifiesta compromiso para desarrollar el plan propuesto
• 406.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
• 405.- Explica consistencia del tratamiento,
efectos deseados y adversos, consecuencias
del no seguimiento y alternativas terapéuticas existentes
404.- La persona actuará de acuerdo con el
seguimiento del plan terapéutico propuesto
• 42.- Identifica medidas adecuadas que favorecen la pérdida de peso
41.- La persona se aproximará al peso acordado
• 6.- Demuestra habilidad en las medidas y
plan propuesto
• 5.- Identifica agravantes y medidas que optimizan la perfusión tisular periférica
4.- La persona presentará mantenimiento o
mejora de la perfusión tisular periférica
OBJETIVOS
Personas con problemas de diabetes mellitus
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
23.- Explicar en qué consiste su proceso y sus factores condicionantes s
35.- Presentar el plan terapéutico (modificaciones de vida, tto.farmacológico…) y
las consec.del no seguimiento
28.- Ayudar a incorporar el plan terapéutico en las AVD, implicando si es preciso
al cuidador
29.- Desarrollar habilidad correspondiente a su proceso en la autotoma de: TA,
glucemia capilar, tiras de orina, inhalador…
31- Ayudar en la expresión del balance del plan terapéutico
134.- Identificar, informar y establecer programas relacionados con el ejercicio físico y la alimentación
40.- Ayudar a identificar los factores de riesgo que condicionan la perfusión periférica (arterial y/o venoso) y sus s/s
41.- Educar sobre la prevención de las lesiones/la higiene de los pies(*)
45.- Ayudar a adoptar medidas higiénico-posturales y ejercicios de activación
gemelar
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
107
Y272
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutánea
Y27.0
Alteración de
la mucosa oral
Y20.1
Estreñimiento
Y24.0
Desequilibrio
nutricional por
defecto
DIAGNOSTICO
144.- Contacto con
fuerzas de presión o
roce
148.- Conceptos
erróneos
103.- Cambios de
comportamiento
28.- Rechazo a los
alimentos
FACTORES
• 231.- Demuestra habilidad en las medidas
para prevenir o paliar los factores
• 230.- Identifica los factores que predisponen
a la aparición de lesiones
229.- La persona mantendrá la integridad
cutánea
• 234.- Explica los cuidados para recuperar la
integridad de la mucosa oral y los factores
causantes
233.- La persona mejorará/recuperará la integridad de la mucosa oral
• 167.- Demuestra habilidad en el manejo de
medidas para mejorar su evacuación intestinal
• 166.- Identifica relación entre sus hábitos
higiénico-dietéticos y su patrón intestinal
165.- La persona adquirirá un hábito deposicional regular, con emisión de heces de consistencia blanda, cuya eliminación no provoque
dolor ni requiera esfuerzo excesivo
• 50.- Adquiere habilidad en las medidas de
adecuación de ingesta calórica y nutritiva a
sus necesidades metabólicas
49.- La persona se aproximará al peso acordado
(*)
OBJETIVOS
1. CONOCIMIENTO
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
508.- Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas
513.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y específicas (*)
520.- Enseñar la higiene bucal
375.- Educar en medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la eliminación fecal (*)
380.- Aplicar, si es preciso, protocolo de extracción de fecalomas (*)
164.- Adecuar la cantidad y calidad de alimentos a los gustos del paciente
Personas que se encuentran en una situación terminal
108
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
264.- Aumento de la
demanda de
responsabilidad
261.- La persona progresará en las etapas del
proceso de duelo hasta lograr la resolución de
la pérdida
169.- Falta de drenaje
emocional
• 406.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
404.- La persona actuará de acuerdo con el
seguimiento del plan terapéutico propuesto
• 384.- Manifiesta su deseo de seguir desempeñando el papel de cuidador o acepta la
imposibilidad de cuidar a la persona en el
domicilio
• 383.- Demuestra habilidad en la proporción
de cuidados, técnicas de relajación y canalización del estrés
381.- La persona expresará sensación de capacidad para afrontar la situación
• 262.- Identifica el significado de la pérdida
OBJETIVOS
FACTORES
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
30.-Adiestrar al paciente y familia en la habilidad para manejar las pautas farmacológicas, analgésicas y sus efectos
944.- Ayudar a organizar los cuidados según recursos y necesidades del cuidador
947.- Estimular la expresión y el manejo de sentimientos (culpa, frustración)
639.- Reforzar importancia de la expresión de sentimientos y la progresión del
duelo
641.- Enseñarle técnicas de relajación y de afrontamiento (*)
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
(*) El objetivo del diagnóstico "Desequilibrio nutricional por defecto" se ciñe al significado derivado de la intervención, en ningún caso se pretende conseguir literalmente lo que en él
se describe; se ha mantenido de esta forma unicamente por respetar la estructura informática ya establecida previamente.
Y02.5
Riesgo de
Incumplimiento
del
tratamiento
Y02.8
Riesgo de
cansancio en el
desempeño del
rol del cuidador
Y33.0
Duelo
anticipado
DIAGNOSTICO
Personas que se encuentran en una situación terminal
109
Y73.0
Deterioro de la
interacción
social
Y23.4
Riesgo de
traumatismo
Y27.2
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutánea
Y50.4
Deterioro de la
movilidad
DIAGNOSTICO
227.- Miedo al rechazo
165.- Utilización
inadecuada de medidas
de seguridad
144.- Contacto con
fuerzas de presión o
roce
43.- Debilidad
FACTORES
• 331.- Demuestra habilidad en la aplicación
de técnicas de comunicación y relación
• 330.- Identifica las razones de su dificultad
para iniciar o mantener un intercambio
social satisfactorio
329.- La persona participará en un intercambio
social suficiente y efectivo
• 247.- Realiza correctamente las medidas
preventivas de lesiones traumáticas
• 246.- Identifica los factores de riesgo específicos y las medidas de prevención
245.- La persona no sufrirá ningún tipo de
lesión traumática
• 231.- Demuestra habilidad en las medidas
para prevenir o paliar los factores
• 230.- Identifica los factores que predisponen
a la aparición de lesiones
229.- La persona mantendrá la integridad
cutánea
• 84.- Expresa su deseo de cooperar en la
movilización de acuerdo con sus capacidades
• 82.- Explica las complicaciones de la inmovilidad y la forma de prevenirlas
81.- La persona adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización
OBJETIVOS
Personas con problemas de movilidad
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
746.- Ayudar a identificar las personas o grupos soporte y el grado de apoyo
773.- Fomentar actividades de enriquecimiento personal, desaconsejando pasividad
573.- Ayudar a reconocer los factores de riesgo personales y ambientales
578.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales en el hogar (*)
508.- Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas
513.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y específicas (*)
222.- Educar sobre posiciones corporales funcionales y las técnicas de movilización
227.- Animar a que realice por sí misma todas las actividades que pueda
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
110
264.- Aumento de la
demanda de
responsabilidad
Riesgo de
cansancio en el
desempeño del
rol del cuidador
Y02.8
FACTORES
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
• 384.- Manifiesta su deseo de seguir desempeñando el papel de cuidador o acepta la
imposibilidad de cuidar a la persona en el
domicilio
• 383.- Demuestra habilidad en la proporción
de cuidados, técnicas de relajación y canalización del estrés
381.- La persona expresará sensación de capacidad para afrontar la situación
Personas con problemas de movilidad
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
944.- Ayudar a organizar los cuidados según recursos y necesidades del cuidador
947.- Estimular la expresión y el manejo de sentimientos (culpa, frustración)
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
111
Y02.5
Riesgo de
Incumplimiento
del
tratamiento
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
Riesgo de
intolerancia a la
actividad
Y50.1
FACTORES
DIAGNOSTICO
• 407.- Manifiesta compromiso para desarrollar el plan propuesto
• 406.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
• 405.- Explica consistencia del tratamiento,
efectos deseados y adversos, consecuencias
del no seguimiento y alternativas terapéuticas existentes
404.- La persona actuará de acuerdo con el
seguimiento del plan terapéutico propuesto
• 23.- Demuestra la aplicación de principios de
la mecánica corporal / ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilización de las
extremidades / técnicas de respiración controlada
21.- La persona mantendrá su nivel de energía
fisiológica o psicológica
OBJETIVOS
Personas con problemas de asma
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
23.- Explicar en qué consiste su proceso y sus factores condicionantes s
35.- Presentar el plan terapéutico (modificaciones de vida, tto.farmacológico…) y
las consec.del no seguimiento
28.-Ayudar a incorporar el plan terapéutico en las AVD, implicando si es preciso al
cuidador
29.-Desarrollar habilidad correspondiente a su proceso en la autotoma de: TA, glucemia capilar, tiras de orina, inhalador…
31.- Ayudar en la expresión del balance del plan terapéutico
321.- Ayudar a evaluar periódicamente el nivel de tolerancia a la actividad
18.- Adiestrar en el entrenamiento respiratorio controlado
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
112
Y02.3
Riesgo de
Incumplimiento
del
tratamiento
Y26.0
Limpieza
ineficaz de
vías aéreas
205.- Dificultad para el
manejo de los recursos
8.- Medidas higiénicas
incorrectas
4.- Desequilibrio entre
aporte y demanda de O_
Intolerancia a la
actividad
Y50.0
FACTORES
DIAGNOSTICO
• 407.- Manifiesta compromiso para desarrollar el plan propuesto
• 406.- Demuestra habilidad para realizar los
autocuidados requeridos en su situación
• 405.- Explica consistencia del tratamiento,
efectos deseados y adversos, consecuencias
del no seguimiento y alternativas terapéuticas existentes
404.- La persona actuará de acuerdo con el
seguimiento del plan terapéutico propuesto
• 27.- Demuestra habilidad en las medidas
que ayudan a mantener libres las vías aéreas
• 26.- Explica fisiología respiratoria y agravantes del problema e identifica medidas de
mejora
25.- La persona mantendrá vías aéreas libres
de secreciones y obstrucciones
• 3.- Demuestra habilidad en las medidas establecidas para optimizar el aporte y gasto de O_
• 2.- Identifica las medidas que optimizan su
tolerancia a la actividad
1.- La persona realizará actividades de la vida
diaria sin esfuerzo excesivo
OBJETIVOS
Personas con problemas de EPOC
1. CONOCIMIENTO
2. FUERZA
3. VOLUNTAD
23.- Explicar en qué consiste su proceso y sus factores condicionantes s
35.- Presentar el plan terapéutico (modificaciones de vida, tto.farmacológico…) y
las consec.del no seguimiento
28.-Ayudar a incorporar el plan terapéutico en las AVD, implicando si es preciso al
cuidador
29.-Desarrollar habilidad correspondiente a su proceso en la autotoma de: TA, glucemia capilar, tiras de orina, inhalador…
31.- Ayudar en la expresión del balance del plan terapéutico
63.- Ayudar a conocer medidas correctas de limpieza de vías aéreas (*)
68.- Ayudar a mantener buen estado nutricional e hidratación
2.- Identificar medidas que ahorren energía y aumenten el nivel de actividad
5.- Enseñar manejo de oxigenoterapia, si precisa
7.- Adiestrar en el entrenamiento respiratorio
GUÍA DE INTERVENCIONES
FUENTE DE DIFICULTAD:
Anexos
Guías de falta de autonomía
117
Falta de
autonomía
comer /
beber
COD:2
La persona
mantendrá
una
alimentación e
hidratación
adecuadas
• Dar a conocer existencia de elementos mecánicos de ayuda para la alimentación, como son: utensilios y férulas adaptativas a extremidades; tazas y vasos adherentes que proporcionan estabilidad sin deslizamiento; botellas con asideros especiales; dentaduras postizas, etc.
• Llevar a cabo acciones que faciliten su adquisición: información sobre puntos de venta, contacto con personal especializado
• Instruir sobre su uso y mantenimiento
• Fomentar / estimular su uso para mantener el mayor grado de autonomía posible.
• Fomentar clima de cooperación mutua y cordialidad
• Colaborar en la medida necesaria, en la adquisición y preparación de los alimentos
• Elaborar menús conjuntamente, planificando una dieta equilibrada y personalizada
• Establecer horarios de comidas en función de sus costumbres
• Disponer de tiempo suficiente, sin prisas, que asegure una correcta masticación y deglución de los alimentos.
• Restar atención a posibles afecciones físicas y/o problemas psíquicos o sociales que pudieran interferir en la alimentación
(gingivitis, gases, diarreas, depresiones, soledad…)
• Colaborar, en la medida necesaria, en la limpieza y mantenimiento de elementos que intervienen en el proceso de alimentación: vajillas, refrigerador..
• Actuaciones específicas en deficiencias sensoriales:
– si usa lentes, indicar su utilización
– describir a la persona la localización de los utensilios
– describir los alimentos
– fomentar la independencia estimulando la ingesta por sí mismo, sobre todo de alimentos que puedan comerse con las
manos (fruta, bocadillos..)
• Actuaciones específicas en deficiencias cognitivas:
– explicarle las tareas a realizar
– animarle a que esté atento, sea aseado, coma despacio, en pequeñas cantidades
– vigilar la correcta ingestión, sin cúmulos en la boca, evitando el peligro de aspiración
Incluir intervenciones de Grado 1 y Grado 2
1.- GRADO 1
AYUDA MECÁNICA
44.- GRADO 2
AYUDA DE OTRA
PERSONA
Guías de falta de autonomía
118
Falta de
autonomía
comer /
beber
COD:2
La persona
mantendrá
una
alimentación e
hidratación
adecuadas
46.- GRADO 4 –
AYUDA TOTAL
45.- GRADO 3
AYUDA MECÁNICA
Y DE OTRA
PERSONA
Guías de falta de autonomía
• Preparación del ambiente donde va a comer: correcta aireación y oxigenación, así como una temperatura e iluminación
adecuadas, colocarle las lentes si las precisa
• En caso de dolor, aliviarlo antes de comer, o aprovechar los momentos de menos dolor para alimentarle
• Colocar a la persona en la posición más idónea según sus capacidades físicas, a poder ser, sentado frente a una mesa o
en la cama elevando el tronco y la cabeza erguida
• Limpiar boca y manos antes y después de las comidas
• Si usa dentadura postiza, colocársela y mantenerla higiénica.
• Usar ropa de protección: servilleta, delantal, toalla..
• Controlar aspecto, sabor, olor y temperatura de las comidas
• Proporcionar contacto social durante las comidas: conversación, poner la tele o radio si le gusta..
• Disponer de tiempo suficiente, sin prisas, que asegure una correcta masticación y deglución de los alimentos, evitando
aspiraciones
• Ofrecer líquidos a intervalos regulares a lo largo del día
• Mantener limpios y adecuados los elementos y espacios empleados (vajilla, cocina..)
• Anotar los alimentos y líquidos que toma y pesar al paciente a intervalos regulares de tiempo si es posible
• Ayudar al paciente o familia, si precisa, a ponerse en contacto con ayudas comunitarias
• Actuación en casos especiales, por protocolos: Alimentación por sonda nasogástrica, Fluidoterapia
• Adquisición y preparación de comidas personalizadas, ricas en fibra, hierro, vitaminas.
119
Falta de
autonomía
evacuar
COD 3.
La persona
mantendrá
una
eliminación
fecal y urinaria
adecuadas
• Incluir intervenciones de Grado 1 y Grado 2
• Establecer un sistema de llamada ante la necesidad de orinar o evacuar
• Proporcionar adecuada ingesta de líquidos y alimentos dentro de los límites de su capacidad
• Fomentar actividad y ejercicio dentro de los límites de su capacidad
• Emplear utensilios necesarios evitando, en la medida de lo posible, sondas y catéteres permanentes (orinales, colectores,
absorbentes)
• Establecer horarios regulares de defecación o de cambio de absorbentes
• Mantener condiciones higiénicas óptimas: limpieza con agua y jabón neutro, secado y aplicación de hidratantes, ropa adecuada
• Mantener en todo momento ambiente adecuado (intimidad, temperatura), favoreciendo el contacto y la comunicación
con la persona
• Aplicar técnicas de facilitación para la eliminación fecal como: masajes abdominales, aplicación de supositorios de glicerina, enemas, extracción de fecalomas, baños de asiento
• Ayudar al paciente o familia a ponerse en contacto con ayudas comunitarias si es necesario
49.- GRADO 4
AYUDA TOTAL
• Fomentar entre ambas personas (ayuda e individuo) un clima de cooperación
• Mantener en todo momento intimidad y respeto
• Disponer de tiempo suficiente para ir al retrete
• Establecer horarios de eliminación
• Mantener condiciones higiénicas óptimas
47.- GRADO 2
AYUDA DE OTRA
PERSONA
48.- GRADO 3
AYUDA MECÁNICA
Y DE OTRA
PERSONA
• Empleo de absorbentes, colectores, sondas y refuerzos en el baño
• Estimular en lo posible el uso del váter y si no es posible, fomentar técnicas y utensilios como orinales y cuñas, colectores,
absorbentes
• Adiestrar en su uso y mantenimiento
• Fomentar actividad, ejercicio diario y adecuada ingesta de líquidos y alimentos
• Prevenir nicturia aconsejando ingerir líquidos preferentemente en la primera parte del día y orinar antes de acostarse
• Eliminar barreras arquitectónicas que dificulten el acceso al retrete
• Disponer de barandillas laterales de apoyo en el retrete
• Fomentar el uso de ropas cómodas y de fácil atadura
• Estimular higiene corporal
21.- GRADO 1
AYUDA MECÁNICA
Guías de falta de autonomía
120
Falta de
autonomía
moverse
COD: 0
La persona
mantendrá
una actividad
y descanso
adecuados
• Fomentar el uso correcto y mantenimiento de utensilios adaptadores o facilitadores de la movilidad (bastones, muletas,
andadores, sillas de ruedas) y del mantenimiento postural (cinturones de seguridad para silla o cama, barreras laterales
para camas, prótesis ortopédicas, férulas)
• Estimular su uso para mantener la mayor autonomía posible
• Adaptar los elementos del domicilio como barandillas, barras de apoyo..
• Dejar a su alcance objetos que pueda necesitar
• Establecer clima de confianza y cooperación
• Disponer de tiempo suficiente para realizar con corrección y sin fatiga las tareas propuestas
• Establecer plan de ejercicio físico para mantenimiento de tono muscular y capacidad articular
• Mantener alineación corporal funcional correcta
• Ayudar a levantarse, a deambular, a permanecer sentado, según tolere
• Incluir intervenciones de Grado 1 y Grado 2
• Establecer un sistema de llamada
• Establecer horario de cambios posturales
• Establecer plan de ejercicios pasivos de extremidades y articulaciones, así como masajes musculares.
• Establecer horarios de descanso en cama y sentado en silla, si su situación lo permite
• Mantener informado en todo momento al paciente de las tareas que se realizan
• Mantener condiciones óptimas de nutrición e higiene, así como el uso de ropa cómoda
• Estimular a su alrededor el contacto social
22.- GRADO 1
AYUDA MECÁNICA
41.- GRADO 2
AYUDA DE OTRA
PERSONA
42.- GRADO 3
AYUDA MECÁNICA
Y DE OTRA
PERSONA
43.- GRADO 4
AYUDA TOTAL
Guías de falta de autonomía
121
Falta de
autonomía
vestirse /
desvestirse
COD 5.
La persona
mantendrá
una
vestimenta
adecuada
• Incluir intervenciones de Grado 1 y Grado 2
51.- GRADO 3
AYUDA MECÁNICA
Y DE OTRA
PERSONA
• Elegir ropas sueltas, de formas amplias, que se puedan abrochar por delante, y que sean del agrado de la persona
• Mantener en todo momento, clima de respeto e intimidad
• Estimular su colaboración dentro del límite de sus capacidades
• Ir explicándole, paso a paso, la actividad que se va desarrollando
• Prestar cuidado al estado óseo y articulaciones en el desarrollo de la tarea (no flexiones ni extensiones articulares bruscas, etc.)
• Si hay alguna parte insensible, protegerla y manejarla con cuidado
• Mantener ropa limpia, seca y sin arrugas
• Poner jersey: introducir mangas hasta los hombros, pasar a través de la cabeza y deslizar el jersey por la espalda sin arrugas
• Poner chaqueta: introducir manga hasta el hombro, primero el miembro afectado si lo hubiera, pasar la chaqueta detrás
de la espalda y flexionar el otro brazo para introducirlo en la manga
• Quitar jersey: elevarlo hasta el cuello, pasar el jersey a través de la cabeza y a continuación extraerlo de los brazos
• Quitar chaqueta: sacar la manga del brazo que no esté afectado, si se da el caso
• Establecer clima de confianza y cooperación
• Mantener relación de respeto e intimidad
• Animar a utilizar ropa distinta de día y de noche
• Disponer de tiempo necesario para no dar sensación de prisa, ni agobiar en la realización de la tarea
• Procurar no ser excesivamente crítico al corregir errores
• Estimular en la medida de lo posible la participación de la persona en la actividad
50.- GRADO 2
AYUDA DE OTRA
PERSONA
52.- GRADO 4
AYUDA TOTAL
• Estimular el empleo de elementos de ayuda: calzador de mango largo, gancho para abotonar, zapatos con cordones elásticos, cierres tipo velcro.
• Aconsejar el uso de la silla para calzarse / descalzarse
• Colocar ropa y calzado en armarios de fácil acceso, al alcance de la persona
23.- GRADO 1
AYUDA MECÁNICA
Guías de falta de autonomía
122
Falta de
autonomía
higiene
COD 7.
La persona
mantendrá
una piel y
aspecto
aseado
• Estimular y enseñar el uso de elementos de ayuda en caso necesario, como son:
– maquinilla de afeitar adaptadas (mango grueso, más largo..)
– cepillos de dientes especiales
– esponja/cepillo de mango largo para llegar a espalda y EEII
– peines/cepillos de cabello especiales (mango largo, curvo)
– soporte para traslado de silla a la ducha o bañera
– silla dentro de la ducha
– superficies antideslizantes de seguridad
– barras/agarraderos en paredes del baño y en la ducha
– sistema de alarma en el baño
• Fomentar el uso de ducha en lugar de bañera
• Establecer clima de confianza y cooperación, respetando intimidad y costumbres de la persona (tipo de peinado, horarios..)
• Explicar cada paso de la tarea a realizar, fomentando la máxima participación de la persona
• Disponer del tiempo suficiente para desarrollar la tarea sin prisas ni agobios
• Incluir intervenciones de Grado 1 y Grado 2
• Si la higiene ha de desarrollarse en la cama, disponer de un ambiente confortable (Tª, sin corrientes, luz, intimidad..)
• Tener los elementos necesarios preparados para evitar exposiciones mayores de lo necesario: cubrir partes corporales que
no se estén lavando, usar agua a Tª adecuada, jabón neutro, esponja, toallas, empapadores, ropa limpia, peine..
• Coincidir el aseo con el cambio de ropa diario para evitar desnudar a la persona más veces en el día
• Empezar el aseo por la parte superior del cuerpo, los genitales en la mujer se limpia desde la zona del meato a los labios mayores y desde el pubis al perineo; en el hombre, se retira el prepucio, se lava el glande y se vuelve a recubrir con el prepucio
• Secar bien sin frotar, haciendo hincapié en los pliegues intercutáneos, genitales y cabello
• Dar cremas hidratantes, dando un suave masaje para favorecer su absorción
• Atender especialmente la higiene de los pies: eliminar durezas, cortar o limar las uñas, vigilar erosiones o heridas
• Cuidados del cabello: lavar con champú suave, al menos una vez a la semana, y cepillar diariamente con un cepillo suave
• Cuidados de la boca: cepillar dientes, encías, lengua, caras internas del carrillo y prótesis dentales con cepillo suave, enseñar a hacer enjuagues con un antiséptico si precisa; retirar prótesis para dormir por la noche
• Si la actividad se desarrolla en el cuarto de baño, disponer de elementos de seguridad: espacio suficiente, alfombrillas no
deslizantes, barras en paredes, grúa para transportar a la persona si es posible.
• Es más recomendable el uso de la ducha que la bañera en el domicilio
• Mantener informado en todo momento al paciente de las tareas que se realizan
• Ayudar al paciente o familia a ponerse en contacto con ayudas comunitarias si es necesario
61.- GRADO 1
AYUDA MECÁNICA
62.- GRADO 2
AYUDA DE OTRA
PERSONA
63.- GRADO 3
AYUDA MECÁNICA
Y DE OTRA
PERSONA
64.- GRADO 4
AYUDA TOTAL
Guías de falta de autonomía
Procedimientos e inter venciones
1. Necesidad de oxigenación
1.A
MEDIDAS CORRECTORAS DE LIMPIEZA DE VÍAS AÉREAS
Y26.0 LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS
◗ No fumar y evitar el tabaquismo pasivo (evitar lugares públicos donde se fume y en general evitar
respirar el humo de los que fuman al lado)
◗ Evitar atmósferas cargadas de polvo y/o humo.
◗ Evitar cambios bruscos de temperatura. Cuidado con el ambiente seco de las casas debido a las calefacciones, si hay calefacción, humedecer el ambiente colocando recipientes de agua.
◗ Beber abundantes líquidos.
◗ Evitar engordar en exceso, procurar mantener el peso ideal.
◗ Realizar ejercicios físicos adaptados a la capacidad de cada uno. No forzar el organismo con ejercicios inadecuados.
◗ Prestar atención a las infecciones respiratorias. Acudir al médico si aumenta la fatiga o si aparecen
esputos verdes o amarillos.
◗ Vacunarse contra la gripe todos los años.
◗ Tomar la medicación indicada por su médico.
1.B
HIGIENE DIARIA CUIDADOSA CON ESPECIAL ATENCIÓN DE LOS PIES
Y28.3 ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA
◗ Observar diariamente los pies.
◗ Lavarlos diariamente con agua templada y jabón neutro unos cinco minutos y secarlos con cuidado.
◗ No mantener los pies húmedos y evitar la sequedad excesiva y grietas, si precisa, utilizar una crema
hidratante o aceite.
◗ Limar las uñas utilizando una lima de cartón. No utilizar instrumentos cortantes ni punzantes (como
tijeras, cortaúñas, cuchillas, etc.).
◗ No usar materiales o soluciones irritantes (alcohol, pomadas callicidas, esparadrapo de tela, etc.).
◗ No aplicar calor o fríos directo a los pies (manta eléctrica, bolsa o botella de agua caliente, hielo…).
◗ No utilizar zapatos o calcetines que opriman o hagan arrugas.
◗ Caminar diariamente pero no descalzo.
◗ Consultar ante cualquier lesión en los pies.
125
3. Necesidad de eliminación
3.A
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS QUE FAVORECEN LA ELIMINACIÓN FECAL
Y20.1 ESTREÑIMIENTO
Y20.2 ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO
Estas normas tienen como objeto proporcionarle algunos consejos para adquirir nuevos hábitos con el
fin de conseguir una deposición espontánea y diaria. Para ello, hay que tratar de no retrasar la defecación cuando se siente "la primera llamada" y hay que procurar deponer diariamente a la misma
hora, en especial, después del desayuno. Los laxantes tomados por iniciativa propia pueden acentuar
el estreñimiento y causar molestias.
◗ Tomar un desayuno abundante a base de zumo de frutas, cereal con leche, pan integral con mermelada (ciruelas), café y miel.
◗ Beber abundantes líquidos (agua, leche o zumos de frutas) durante el día.
◗ Procurar beber líquidos fríos en ayunas o antes de las comidas.
◗ Evitar los alimentos astringentes como el pan tostado, las galletas, los huevos duros, el vino tinto y
el té.
◗ Comer regularmente masticando bien la comida.
◗ Tomar alimentos ricos en fibra vegetal, tales como pan integral, frutas frescas (a ser posible con piel
y sobre todo ciruelas), vegetales frescos (cocidos o crudos).
◗ Practicar ejercicio físico de forma regular (bicicleta, gimnasia o natación).
◗ Permanecer sentado en el retrete el tiempo necesario.
3.B
EXTRACCIÓN DIGITAL DE FECALOMAS IMPACTADOS
Y20.1 ESTREÑIMIENTO
◗ Algunas veces es necesaria la extracción digital de los fecalomas. La enfermera dispersa la masa fecal
digitalmente y retira entonces las porciones de ésta. Este procedimiento es angustioso y desagradable para el paciente, y puede desear la presencia de otra enfermera o de algún miembro de la familia para que le ayuden. Se debe tener cuidado en evitar lesionar la mucosa intestinal y prevenir
hemorragias. Además, la estimulación rectal está contraindicada en algunos clientes pues puede
provocar una reacción excesiva del vago que puede producir arritmia cardíaca. El procedimiento es:
◗ Ayudar al cliente a adoptar una posición de tumbado lateralmente, con las rodillas flexionadas y la
espalda hacia la enfermera. Aunque algunos pacientes puedan preferir permanecer de pie en el
baño, es aconsejable que se tumben en la cama porque la extracción de fecalomas les puede extenuar.
◗ Colocar un cobertor impermeable debajo de las nalgas del paciente y una cuña cerca para echar las
heces.
126
◗ Ponerse un par de guantes de plástico o de goma y lubricar generosamente el dedo índice que se
va a insertar.
◗ nsertar suavemente el dedo índice dentro del recto y moverlo hacia el ombligo del paciente, a lo
largo de la longitud del recto.
◗ Desprender y desalojar las heces dando un masaje suave alrededor de éstas. Dispersar las heces
moviendo el dedo dentro de la mole endurecida. Tener cuidado para evitar lesionar la mucosa del
recto.
◗ Mover las heces hacia abajo al extremo del recto y extraerlas en piezas pequeñas. Continuar extrayendo tanto material fecal como sea posible. Valorar periódicamente los signos de fatiga, como pueden ser la palidez, diaforesis y las alteraciones del pulso. La estimulación manual debe ser mínima,
ya que la estimulación excesiva del nervio vago podría producir arritmia cardíaca.
◗ Una vez retirado el fecaloma ayudar al paciente en la limpieza de la zona anal y nalgas. Luego ayudarle a acomodarse en la cuña o silla orinal, ya que la estimulación digital del recto produce a menudo deseos de defecar.
3.C
PLAN DIETÉTICO EN LA DIARREA
Y20.3 DIARREA
◗ Líquidos:
– 1 Litro de agua + zumo de 3 limones + 4 cucharadas de azúcar.
– Té con azúcar.
– Caldo de arroz.
◗ Sólidos:
– Puré de patatas con zanahoria.
– Arroz cocido con zanahoria.
– Macarrones cocidos, sin salsas ni quesos.
– Pescado cocido, pollo cocido, huevo cocido.
– Plátano, manzana, yogur, membrillo.
– Galletas tipo María.
– Después de ir al retrete, lavarse muy bien las manos.
3.D
EJERCICIOS DE KEGEL (SUELO PÉLVICO) Y REEDUCACIÓN VESICAL
Y29.2 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
◗ Ejercicios para fortalecer los músculos del suelo-pelviano, especialmente los pubo-coxígeos. Los ejercicios de Kegel son una interrupción voluntaria del flujo en la mitad de la micción algunos segundos
para volver a iniciarlo después. Muchas veces puede ser difícil detener la micción inmediatamente,
pero puede conseguirse con la práctica. Mientras la mujer esta sentada o de pie, cerrar la vagina y
el conducto anal mediante contracción firme, la posición se mantiene durante 5 segundos, para relajarse posteriormente y se repite 5 veces cada hora.
127
◗ En primer lugar, sentarse o colocarse de pie con las piernas separadas.
◗ Contraer el recto, uretra y vagina hacia arriba y mantenerlos contraídos durante 5 minutos. Debe
notarse la contracción en la parte inferior de los glúteos. Y relajar progresivamente la zona.
◗ Al principio realizar cinco o seis contracciones. A medida que van fortaleciéndose los músculos,
aumentar el número de contracciones a 25 o más cada vez. El objetivo es realizar 200 contracciones diariamente, pero no todas al mismo tiempo.
◗ Adoptar una rutina para realizarlos como por ejemplo cuando se conduce al trabajo o cuando se
friega en la cocina.
◗ Intentar interrumpir y volver a iniciar el flujo de orina al miccionar.
◗ Para controlar la incontinencia de esfuerzo, es aconsejable realizar la maniobra de Kegel cuando se
tenga que realizar algún esfuerzo que eleve la presión intrabdominal como al toser, reírse, estornudar o levantar peso.
La reeducación vesical implica determinar el patrón urinario del cliente, estableciendo y ayudando a
mantener un horario regular para orinar, tenga ganas o no (p. ej. , al despertarse, 1 o 2 horas durante el día y por la noche antes de acostarse, cada 4 h. durante el sueño). La secuencia estiramientorelajación tiende a aumentar el tono de la musculatura vesical y a mejorar el control voluntario.
Cuando el cliente vea que puede controlar la micción, se puede aumentar ligeramente la duración de
los intervalos entre micciones, sin que el cliente se dé cuenta.
Regular la ingesta de líquidos, en particular antes de que el cliente se retire, para que disminuya la
necesidad de orinar por la noche. Y explicarle la necesidad de aportar una adecuada ingesta de líquidos para una adecuada producción de orina que estimule el reflejo de micción.
Estimular la ingestade líquidos aproximadamente media hora antes de la hora de orinar entre las 6
a.m. y las 18 p.m. Evitar beber zumos de frutas y bebidas gaseosas, que irritan la vejiga y también evitar los estimulantes o diuréticos como el café, té y bebidas alcohólicas a la hora de acostarse para disminuir la posibilidad de nicturia.
3.E
MEDIDAS PREVENTIVAS DE IRRITACIÓN E INFECCIÓN URINARIA
Y29.4 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL
Se pueden tomar medidas profilácticas para impedir las infecciones de la vía urinaria y para estimular
el flujo urinario. Esto incluye:
◗ Buscar el equilibrio de líquidos y electrolitos, ingiriendo, si no está contraindicado grandes cantidades de líquido, ya que produce una elevada eliminación de orina, que mantiene limpia la vejiga y
reduce el riesgo de estasis urinaria y las consiguientes infecciones.
◗ Acidificar la orina mediante la inclusión en la dieta de alimentos con residuos ácidos. Las verduras y
las frutas producen orina alcalina, mientras que el pescado, la carne de ave, los huevos y los cereales acidifican la orina. La alcalinización de la orina se emplea para calmar la irritación de la vejiga.
◗ Evitar el té, café, las bebidas a base de cola y el alcohol por su efecto diurético e irritante sobre la
vejiga urinaria.
◗ Ducharse en vez de bañarse.
◗ Orinar antes y después del coito.
◗ Evitar la posible contaminación anal y/o vaginal.
128
8. Necesidad de higiene corporal e ingración cutánea
8.A
MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Y27.1 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
◗ Documento elaborado a partir de lo descrito por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP, 1995)
◗ 1º Cuidados de la piel:
– Mantenga la piel en todo momento limpia y seca.
– Utilice jabones con pH neutro.
– Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
– No utilice sobre la piel ningún tipo de alcohol (de romero, tanino, colonias, etc.)
– Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
– Protección local de talones y codos. Preferentemente utilice lencería de tejidos naturales (algodón,
lino)
– No realizar masajes sobre prominencias óseas.
◗ 2º Movilización:
– Realice cambios posturales cada 2 – 3 horas a los pacientes encamados.
– En pacientes en sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
– Impida el contacto directo de las prominencias óseas entre sí mediante almohadas, cojines, etc.
– Use almohadas u otros dispositivos para levantar los talones por encima de la cama.
– Evite el arrastre en las movilizaciones.
– En decúbito lateral, no sobrepase los 30º.
– Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.
– No utilice flotadores.
– Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protectores
locales.
– (*sólo es un material complementario, no sustituye a la movilización)
◗ 3º Cuidados generales:
– Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas, y minerales)
– Asegurar un estado de hidratación adecuado.
◗ 4º Incontinencia:
– Reduzca la humedad, utilice si fuera necesario absorbentes, colectores, empapadores, etc. Tenga
en cuenta que la humedad continua, macera la piel, y la orina que se acumula sobre la piel se convierte en amoniaco, que resulta muy irritante, predisponiéndose a la aparición de lesiones y de
úlceras de decúbito.
129
8.B
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Y ESPECÍFICAS (OSTOMÍA..)
DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Y27.2 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
◗ Documento elaborado a partir de lo descrito por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP, 1995): medidas preventivas generales.
◗ 1º Cuidados de la piel:
– Mantenga la piel en todo momento limpia y seca.
– Utilice jabones con pH neutro.
– Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
– No utilice sobre la piel ningún tipo de alcohol (de romero, tanino, colonias, etc.).
– Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
– Protección local de talones y codos. Preferentemente utilice lencería de tejidos naturales (algodón,
lino).
– No realizar masajes sobre prominencias óseas.
◗ 2º Movilización:
– Realice cambios posturales cada 2 – 3 horas a los pacientes encamados.
– En pacientes en sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
– Impida el contacto directo de las prominencias óseas entre sí mediante almohadas, cojines, etc.
– Use almohadas u otros dispositivos para levantar los talones por encima de la cama.
– Evite el arrastre en las movilizaciones.
– En decúbito lateral, no sobrepase los 30º.
– Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.
– No utilice flotadores.
– Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protectores
locales.
– *Sólo es un material complementario. No sustituye a la movilización.
◗ 3º Cuidados generales:
– Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas, y minerales).
– Asegurar un estado de hidratación adecuado.
◗ 4º Incontinencia:
– Reduzca la humedad, utilice si fuera necesario absorbentes, colectores, empapadores, etc.
– Medidas preventivas de deterioro de la integridad cutánea en casos específicos de ostomía o fístula:
– Aplicar una bolsa colectora que se adapte correctamente.
– Mantener una buena higiene local.
– Evitar el uso de productos agresivos (éter, jabones, desinfectantes).
– Aplicar sistemas de barrera (crema, polvos o placas).
130
9. Necesidad de evitar peligros y seguridad psicológica
9.A
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES EN EL HOGAR
Y23.4 RIESGO DE TRAUMATISMO
◗ Evitar el exceso de muebles u objetos que dificulten el paso.
◗ Fijar las alfombras.
◗ No encerar excesivamente el suelo y evitar pasar mientras está mojado o por zonas con hielo (escaleras..).
◗ Iluminar suficientemente las habitaciones, evitando el deslumbramiento mediante luces indirectas; si
es preciso, mantener una suave iluminación nocturna.
◗ Proteger el acceso a las escaleras con barreras y cerciorarse de que los pasamanos son seguros y firmes.
◗ Proteger las ventanas con cierres de seguridad o rejas.
◗ Poner protectores en la chimenea o estufas, evitar que los niños o personas desorientadas tengan
acceso a la cocina mientras está el fuego encendido.
◗ Guardar bajo llave armas o municiones.
◗ Evitar la sobrecarga de la red eléctrica; mantener la instalación y los aparatos eléctricos en perfecto
estado.
◗ Usar recipientes para cocinar con una base ancha y estable y colocarlos de forma que las asas o mangos no sobresalgan, desechar platos o vasos rajados.
◗ Comprobar que las camas, cunas y asientos son estables y no son excesivamente altos; si es preciso, poner barandillas, sistemas de sujeción que no provoquen roces, y frenos en las ruedas.
◗ En el cuarto de baño poner asideros según sea necesario, dispositivos antideslizantes, termostato
para el control de la temperatura del agua, empezar a llenar la bañera con agua fría; no usar aparatos eléctricos dentro del agua o con el cuerpo mojado.
◗ Evitar fumar en la cama cuando se está somnoliento, cuando se conduce un vehículo o cerca de
materias inflamables.
◗ En casos de alteración de la sensibilidad térmica, niños, ancianos o personas confusas o desorientadas, evitar el uso de esterillas eléctricas, bolsas de agua caliente o hielo y, en general, desaconsejar
la exposición a temperaturas extremas.
9.B
MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD RESPECTO A SUSTANCIAS TÓXICAS
Y23.2 RIESGO DE INTOXICACIÓN
◗ No almacenar medicamentos innecesarios; entregar los que no se utilicen y los caducados a la farmacia.
131
◗ Guardar las sustancias peligrosas (medicamentos, productos de limpieza, insecticidas, plaguicidas) en
un armario cerrado con llave y fuera del alcance de los niños y personas confusas o desorientadas.
◗ Si hay varias personas en la casa que toman medicamentos, aconsejar guardarlos por separado para
evitar confusiones.
◗ Desaconsejar la toma de medicamentos sin prescripción médica.
◗ No guardar medicamentos o productos tóxicos en un recipiente marcado para otro uso (p. ej. , poner
lejía en una botella de agua).
◗ No comprar alimentos que no lleven el control de sanidad, extremar la higiene en la manipulación
y preparación, y guardarlos a temperatura adecuada, especialmente en tiempo caluroso.
◗ Extremar las precauciones en el consumo de productos que contentan huevo crudo, especialmente
en tiempo caluroso.
◗ Recomendar el estricto cumplimiento de las normas de protección indicadas cuando se manipulan
metales pesados o productos químicos.
◗ Mantener un ambiente bien ventilado, limpio y ordenado.
9.C
PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES
(HERIDA, OSTOMÍA, SONDAJE)
Y25.3 RIESGO DE INFECCIÓN
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN HERIDAS
1º Lavado de las manos.
2º Exponer la zona afectada.
3º Observar la herida y el apósito.
4º Retirar cuerpos extraños.
5º Limpiar con suero fisiológico la herida y zonas circundantes (del centro hacia los lados o de arriba
a abajo).
6º Secar completamente la zona con gasas estériles.
7º Desinfectar la herida con un antiséptico.
8º Colocar el apósito, si precisa.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN OSTOMIAS
1º Colocar al paciente en decúbito supino con el empapador debajo y lavarse las manos.
2º Descubrir la zona de la ostomía. Vaciar el contenido de la bolsa en la batea.
3º Colocarse los guantes y retirar suavemente la bolsa de ostomía, tirando siempre del extremo superior
y sujetando la zona del cuerpo más próxima. Valorar el contenido de la bolsa: volumen, aspecto…
4º Limpiar el estoma y la zona periostomal con agua y jabón neutro.
5º Aclarar y secar suavemente con gasas estériles.
132
6º Observar la coloración (color normal: rosado intenso), retracción, estenosis o posibles anomalías
del estoma y piel periostomal.
7º Desinfectar la zona con povidona yodada y dejar que se seque.
8º Elegir el tipo de bolsa de modo que queden 3mm alrededor del estoma. Colocar la bolsa con la
lámina adhesiva totalmente tersa, ligeramente ahuecada y con la parte distal en plano horizontal
respecto al paciente.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN LOS SONDAJES URINARIOS
1º Observar un programa preestablecido de control de las infecciones.
2º Sonda para los pacientes solamente cuando sea necesario, utilizando una técnica aséptica, material estéril y personal especializado.
3º Mantener cerrado al exterior el sistema de drenaje.
4º No desconectar la sonda ni el equipo de drenaje a menos que sea absolutamente necesario.
5º Retirar la sonda lo antes posible.
6º Cambiar las sondas permanentes con una frecuencia arbitraria o prefijada y realizar el control bacteriológico periódico de los pacientes con sondas, son procedimientos que requieren un esfuerzo
superior a los beneficios que reportan, y por tanto no se deben realizar.
7º Evitar tomar otras medidas hasta disponer de más datos. Se deben evitar los productos nuevos
cuya eficacia aun no está demostrada.
8º Se deben enseñar al cliente algunos principios sobre el sistema de drenaje, que funciona con la
fuerza de gravedad, y sobre la importancia de mantener la esterilidad del sistema, y sobre los cuidados perineo-genitales.
9.D
FORMAS DE INTERRUMPIR LA PROGRESIÓN DE LA ANSIEDAD
Y30 ANSIEDAD
◗ La ansiedad es una reacción común al estrés, es un estado de desasosiego, aprensión, terror, el presentimiento o la sensación de desamparo que tiene que ver con un miedo inminente o imprevisto a
sí mismo o a las relaciones de importancia. Puede percibirse a niveles conscientes, subconscientes o
inconscientes. Se distingue del temor en que su origen no es precisos; tiene que ver con el futuro,
una anticipación; es incierto y es el resultado de algo físico o fisiológico. En un nivel ligero o moderado, la ansiedad es necesaria, la excesiva, tiene efectos destructivos. A continuación se aconsejan
formas de interrumpir la progresión de la ansiedad hacia estados perjudiciales:
PARAR EL PENSAMIENTO
◗ Si lo que más te estresa son los propios pensamientos, se puede intentar parar el pensamiento. Simplemente darse cuenta cuando aparece en la mente un pensamiento destructivo, y entonces imaginar un signo de STOP rojo o decirse mentalmente a uno mismo, STOP. Si no funciona, poner una
banda de goma alrededor de tu muñeca y cerrarla (o romperla) cada vez que un pensamiento negativo llegue a tu mente. Sólo se puede mantener un pensamiento en la mente cada vez.
133
REBATIR IDEAS IRRACIONALES
◗ Todos utilizamos un lenguaje interno para describir e interpretar el mundo. Cuando este auto-diálogo o diálogo interno es realista y exacto, se promociona el bienestar. Pero cuando el diálogo interno es irracional y falso, aparece estrés y alteraciones emocionales. Albert Ellis desarrollo un sistema
para atacar las ideas y creencias irracionales para reemplazarlas por unas más realistas. Algunos de
los afirmaciones que Ellis consideró irracionales son:
◗ Es más fácil evitar las dificultades que enfrentarse a ellas.
◗ El pasado determina el presente.
◗ Las situaciones desconocidas siempre llevan a la ansiedad y el miedo.
◗ La gente es desvalida y no tiene control sobre lo que le ocurre.
◗ La gente es frágil y necesita ser protegida de la verdad.
◗ Las buenas relaciones se construyen sobre el sacrificio.
◗ Sólo puede haber un amor perfecto y una amistad perfecta.
◗ El valor de una persona depende de sus logros.
◗ La ira es mala y destructiva.
◗ Refutar ideas irracionales es una habilidad que requiere práctica. Para llegar a ser más racional en la
forma de acercarse a situaciones estresantes:
1º Escribe los hechos del suceso, incluyendo los comportamientos observados. Olvídate de juicios y
análisis.
2º Escribe tu diálogo interno sobre el suceso. Este es el sitio para los juicios, asunciones, creencias,
predicciones y preocupaciones.
3º Comprueba y marca las manifestaciones que son irracionales.
4º Céntrate en tu respuesta emocional al suceso usando uno o dos palabras, tales como rabia,
esperanza, miedo...
5º De tu lista de afirmaciones irracionales, elige una para refutar.
6º Escribe toda la evidencia por la que se demuestra que esa idea es falsa.
7º Describe la peor cosa que puede ocurrir si pasa lo que se teme.
8º Sustituye el diálogo interno (pensamientos y emociones) alternativo en el papel y en la mente.
EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN PROFUNDA ABDOMINAL
◗ Respirar es una poderosa forma de llenarse de energía y relajarse. Muchos de nosotros pasamos la
vida respirando con la parte superior del pecho, sin airear completamente los pulmones. Una forma
de relajación es llevar a cabo una respiración consciente. Se debe practicar regularmente, completando hasta diez respiraciones de la siguiente manera:
◗ Busque un lugar tranquilo y adopte una postura cómoda.
◗ Cierre los ojos y empiece a respirar tranquilamente.
134
◗ Tome el aire despacio por la nariz (en 4 s.), reténgalo en los pulmones (unos 16 s.) y expulse el aire
despacio por la boca (en 8 s.) imaginándose la eliminación de toxinas y la circulación de la sangre
oxigenada a todas partes del cuerpo.
◗ Coloque una mano sobre el vientre y sienta cómo va subiendo al coger aire y descendiendo al expulsarlo.
◗ Piense que se está relajando, que va a relajarse completamente, y disfrute del placer de sentir cómo
el ritmo de la respiración va poco a poco invadiendo todo el cuerpo.
◗ Manténgase así unos minutos y empiece a prepararse para salir de esta situación.
◗ Inicie pequeños movimientos de piernas y brazos, abra los ojos y mire alrededor, recupere lentamente la actividad normal.
TÉCNICA DE RELAJACIÓN
◗ Requiere práctica, se puede utilizar una cinta grabada. Y se aconseja realizarlo por la mañana y a la
tarde.
◗ Cada vez que exhales, deja que el aire se introduzca lentamente hasta el abdomen….. Focaliza la
atención en tus pies…. Déjalos sumergir en el suelo… flotando… relajándose… Permite que ese
sentimiento de relajación y confort suba por las piernas, relajándote más y más con cada respiración… La relajación sube por las piernas y flota hacia las caderas y la parte baja de la espalda… relajándote más con cada respiración… Deja las nalgas e ingle sumergidas en la superficie…. tan relajada y cómoda……. Nota cómo se hunde la parte baja de tu espalda y columna… más relajada…
Deja que todos los músculos de tu espalda se suelten… imagínatelos estirándose y expandiéndose…
más y más relajado…. Que fluya todo el peso que has llevado alrededor de los hombros hacia abajo,
por los brazos, y sale por los dedos… flotando.. relajándote… respirando con facilidad…. Relaja tus
hombros…. tu cuello… te vuelves más ligera… estás cómoda… la cabeza flota fácilmente en el cuello…. Nota ese espacio detrás de tus ojos, y el espacio detrás de ese espacio… Deja que las orejas
se relajen… la frente… el cuero cabelludo.. el pelo…. Todo se está volviendo más y más relajado con
cada respiración… Libérate de antiguos pensamientos y sentimientos indeseados en cada exhalación… Y cárgate de positiva y saludable energía en cada inspiración… más y más relajada….. Cuando estés preparada, abre los ojos despacio, sintiéndote relajada y fresca, o duérmete si lo deseas….
Recuerda que puedes volver a este estado de relajación siempre que quieras
VISUALIZACIÓN
◗ Se puede intensificar la experiencia de relajación imaginando tu cuerpo relajándose.. Usa un color,
símbolo, o sonido. También puedes usar la visualización como una técnica para calmarse en sí
misma: Imagínate a ti mismo en un viaje a un sitio relajante, donde te siente confortable y descansado. Huele el escenario, oye los sonidos, observa las vistas, siente las sensaciones que te provoca,
gusta los sabores. Totalmente inmerso en ese sitio relajante por unos minutos, luego vuelve al aquí
y al ahora, renovado y recargado.
◗ A través de la visualización es posible controlar la temperatura del cuerpo y el ritmo del corazón.
Dibujando un día positivo ante ti, visualizándote lleno de confianza y relajado.
OTRAS FORMAS
◗ Habilidades de afrontamiento efectivo, tomar infusiones, meditación, ejercicio físico, gestión del
tiempo.
135
9.E
MEDIDAS Y CUIDADOS SI LA PERSONA TIENE ENFERMEDAD TERMINAL
Y33.0 DUELO ANTICIPADO
◗ Usar generosamente el contacto físico al brindarle los cuidados.
◗ Procurar el máximo control del dolor y de cualquier otra sintomatología asociada al proceso patológico.
◗ Ayudarle en la revisión de vida e identificar y reforzar los logros y aspectos positivos de ésta.
◗ Colaborar en la identificación de asuntos pendientes que pudieran impedir la progresión en el duelo.
◗ Si es preciso flexibilizar los horarios de visita.
◗ Fomentar la comunicación y las expresiones de cariño entre el enfermo y la familia. Estimular en contacto físico entre ellos.
◗ Diseñar estrategias para mantener, en la medida de lo posible, los hábitos y ritmo de vida habituales.
136
10. Necesidad de comunicarse
10.A MEDIDAS Y ENTORNO QUE FACILITAN LA ACTIVIDAD SEXUAL
Y72 ALTERACIÓN DE LOS PATRONES DE SEXUALIDAD
Ayudar a determinar aquellas circunstancias que facilitan la actividad sexual:
◗ Posiciones alternativas
◗ Uso de almohadas.
◗ Horarios en que se esté más relajado.
◗ Ambiente íntimo, tranquilo y relajado.
◗ Evitar temperaturas ambientales extremas.
◗ Uso de lubricantes, uso de analgésicos antes de iniciar la actividad sexual.
◗ Vaciado de la vejiga.
◗ Cambio de apósitos de heridas.
◗ Si tiene un estoma, vaciar la bolsa antes de iniciar la actividad sexual y usar una funda para la bolsa
o una minibolsa.
10.B ORIENTAR EN EL ESPACIO,TIEMPO Y LAS PERSONAS
Y10.1 ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA
◗ Dar instrucciones claras para orientar a la persona según sea necesario:
◗ Llamarle por su nombre.
◗ Identificarse al interaccionar con la persona.
◗ Decirle frecuentemente el día de la semana y del mes, la hora, y el lugar donde se encuentra.
◗ Siempre que sea preciso, reforzar los informes verbales con ayudas no verbales: es de día y hay luz
del sol, estamos en verano y hace calor…
◗ Utilizar la radio y/o televisión adecuadamente para reforzar la orientación.
◗ Disponer en lugares visibles relojes numéricos grandes, calendario de un solo día, etc.
◗ Reforzar la orientación temporal vistiendo durante el día con ropas distintas a las usadas para dormir.
137
12. Necesidad de realizarse
12.A MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Y02 AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFECTIVO
◗ Ante la presencia de una persona que verbaliza tener una problemática en su proceso hay que ayudarle a buscar las repercusiones que está teniendo ese problema en su vida actual y qué tipo de
ayuda precisa. Para ello:
◗ Comprobar que afronta el problema, que no escapa: que habla del problema, que no cambia de
conversación, que no da por finalizada la entrevista alegando cualquier disculpa (conductas de escape tanto verbales como comportamentales)
◗ Que valora las consecuencias y las dificultades que tiene este problema para ella.
◗ Ayudar a que valore qué alternativas tiene para resolver ese problema. Ayudarle a identificar otras
alternativas de ayuda que le amplíen perspectivas de solución.
◗ Ayudarle a identificar recursos con los que cuenta y de qué apoyos humanos (personas dispuestas a
ayudarle además del profesional de enfermería) dispone.
◗ Aportarle información dirigida a ampliar sus recursos (capacidad de pedir ayuda, de expresar y compartir sus emociones, de búsqueda de momentos reconfortantes, de ayuda para afrontar situación
de ansiedad o de estrés)
◗ Valorar pros y contras de cada alternativa para ayudar a toma de decisión para consensuar plan de
cuidados.
◗ Planificar momentos de encuentro para seguimiento de apoyo.
◗ Estamos utilizando el marco teórico de una relación de ayuda con las connotaciones que ésta tiene
para ser eficaz, por lo que os recomendamos las siguientes referencias o bibliografía de consulta:
◗ Bermejo JC. Apuntes de relación de ayuda. Madrid: Centro de humanización de la salud; 1997.
◗ Bermejo JC. Relación de ayuda en el misterio del dolor. San Pablo; 1996.
◗ Bermejo JC. Relación de ayuda y enfermería. Madrid: Centro de humanización de la salud; 1997.
138
Catálogo de diagnósticos enfermeros
por necesidades
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
1.1
Intolerancia a la actividad
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.0)
1.2
Riesgo de intolerancia a la actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.1)
1.3
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
1.4
Perfusión tisular periférica inefectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y28.3)
1.5
Riesgo de perfusión tisular periférica inefectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y28.4)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y26.0)
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN
2.1
Desequilibrio nutricional por exceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y24.1)
2.2
Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso
2.3
Desequilibrio nutricional por defecto
2.4
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
2.5
Deterioro de la deglución
2.6
Déficit de autocuidado: alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y53)
. . . . . . . . . . . . . . . . . (Y24.2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y24.0)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y22.1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y53.1)
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
3.1
Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.1)
3.2
Estreñimiento subjetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.2)
3.3
Incontinencia fecal
3.4
Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.3)
3.5
Incontinencia urinaria de esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y29.2)
3.6
Incontinencia urinaria de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y29.3)
3.7
Incontinencia urinaria total
3.8
Déficit de autocuidado: uso del water
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.0)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y29.4)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y57)
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENERSE EN BUENA POSICIÓN
4.1
Deterioro de la movilidad
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.4)
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
5.1
Alteración del patrón de sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.5)
5.2
Fatiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (50.3)
141
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
6.1
Déficit de autocuidado: vestirse y acicalarse
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y52)
7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
7.1
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . (Y25.5)
8. NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTÁNEA
8.1
Deterioro de la integridad cutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y27.1)
8.2
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
8.3
Alteración de la mucosa oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y27.0)
8.4
Déficit de autocuidado: higiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y51)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y27.2)
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y SEGURIDAD PSICOLÓGICA
9.1
Riesgo de traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y23.4)
9.2
Riesgo de intoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y23.2)
9.3
Riesgo de infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y25.3)
9.4
Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y30)
9.5
Duelo anticipado
9.6
Duelo disfuncional
9.7
Desatención unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y62.2)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y33.0)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y33.1)
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE
10.1 Deterioro de la comunicación verbal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y10.0)
10.2 Deterioro de la interacción social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y73.0)
10.3 Aislamiento social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y73.1)
10.4 Patrones sexuales inefectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y72)
10.5 Síndrome de deterioro de la interpretación del entorno . . . . . . . . . . . (Y10.1)
11. NECESIDAD ESPIRITUAL
11.1 Sufrimiento espiritual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y80)
11.2 Conflicto de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.1)
11.3 Desesperanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y60.0)
142
12. NECESIDAD DE REALIZARSE
12.1 Desempeño del rol inefectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y71)
12.2 Afrontamiento inefectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02)
12.3 Baja autoestima situacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y61.3)
12.4 Trastorno de la imagen corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y61.0)
12.5 Cansancio en el desempeño del rol cuidador
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.9)
12.6 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol del cuidador
. . . . . . . . (Y02.8)
13. NECESIDAD DE RECREARSE
13.1 Déficit de actividades recreativas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.2)
14. NECESIDAD DE APRENDER
14.1 Incumplimiento del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.4)
14.2 Riesgo de incumplimiento del tratamiento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.5)
14.3 Conductas generadoras de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y01.0)
143
Bibliografía
1. Abad N y cols. El cuidador principal en la enfermedad de Alzheimer. Artículos científicos. Disponible en URL: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev55/artic08.htm
2. Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería. Guía Práctica. 3ª Ed. Madrid: Mosby, 1996.
3. American Diabetes Association. Diabetes Mellitus and exercise. Diabetes care 25: S64. 2002.
4. Anton, M.A y Cacho, S. Protocolo de asistencia a la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria.
Hospital de Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. 1995.
5. Alonso A y cols. Guía práctica de cuidados para personas afectadas de enfermedad de Alzheimer.
AFAL. Madrid. 2000.
6. Backscheider, J. Requisitos de autocuidado, capacidades de autocuidado y sistemas de cuidado en
la gestión del cuidado enfermero en el caso del paciente diabético.
7. Beall F. Careplans. 2001. Disponible en URL: http://www.rncentral.com
8. Blanquer JJ et al. Características socio-económicas, problemas y necesidades de salud de los
pacientes en programa de atención a domicilio. Originales. Sociedad española de Medicina de
Familia y Comunitaria. 2000.
9. Borja C y cols. Resultado de los cambios de actitudes conseguidos a través de la EpS en diabéticos tipo
II. Artículos científicos. Disponible en URL: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev56/artic06.htm
10. Campo MA, Espinalt MA, Fernández C, Oriach MR, Viladot A. Guía práctica clínica. Proceso de
enfermería: valoración. Barcelona: Fundació Jordi Gol i Gurina, 2000.
11. Campos M y cols. Demandas ante un proceso de muerte. Rev. Enfermería global. Nº 1. 2002.
12. Cano E y cols. Nivel de conocimientos de su enfermedad en pacientes incluidos en un programa
de hipertensión arterial. Artículos científicos. Disponible en URL:
http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev54/artic01.htm
13. Carpenito LJ. Diagnóstico de enfermería. 3ª ed. Madrid: Interamericana – McGraw-Hill, 1991.
14. Carpenito, L.J. Manual de diagnósticos de Enfermería. 4ª edición. Interamericana McGraw-Hill.
Madrid. 1993.
15. Carpenito LJ. Manual de diagnóstico de enfermería. 5ª ed. Madrid: Interamericana – McGraw-Hill,
1995.
145
16. Castejón R y cols. La atención al paciente con cáncer en fase terminal en sus últimos días de vida
(II): apoyo emocional y comunicación. Disponible en URL: http://www.svmfyc.org/Revista/Num82000/Cancerf2.pdf
17. Celma, Mª D y Fuentes, C. Atención de enfermería al paciente hipertenso. IX Jornadas en Atención Primaria. Comarca Uribe. 2001.
18. Contreras E, Báez A, Crossa E, Guerrero M, Marfíl A, Morales J, et al. Planes de cuidados enfermeros estandarizados en atención primaria. Málaga: Distrito Sanitario Costa del Sol / Servicio
Andaluz de Salud / Consejería de Salud / Junta de Andalucía, 2000.
19. Del Pino, R. y cols. Poder de explicación del diagnóstico enfermero en la actividad desarrollada en
la consulta de enfermería de pacientes crónicos en Atención Primaria. Rev. Enfermería clínica.
Vol.11(1): 3-8. 2001.
20. Dominguez, M; Benavent, M.A; Sanjuan i Nebot, L.F. Efectos de la educación para la salud en
pacientes hipertensos. Rev. Metas. Nº 36. 2001.
21. Duarte G, Montesinos N, Sarduní A, Sicilia I, Aparicio C. Definición de un catálogo de intervenciones de enfermería y su utilización como hoja de registros de las actividades de enfermería en
las consultas de atención primaria. Enfermería Clínica Septiembre 1998; 8 (5)203.
22. Enfermería Comunitaria de Baracaldo-Sestao. A TU SALUD. Enfermería Comunitaria. Pautas de
actuación. Editorial Laguntzen. Asociación de Enfermería Comunitaria. Valencia. 1999.
23. Gallegos, E.C; Cardenas, V.M; Salas, M.T. Capacidades de autocuidado del adulto con Diabetes
tipo II. 1999.
24. Grondin L et al. Planification des soins infirmiers. Montreal: Les Éditions de la Chenelière, 1990.
25. Grueninger, U.J. Arterial hypertension: lesson from patient education. Rev. Patient education and
councelling. 26: 37-45. 1995.
26. Guyton. Tratado de fisiología médica. 9ª ed. Madrid: Interamericana – McGraw-Hill, 1996.
27. Henderson V. Principios Básicos de los Cuidados de Enfermería. Ginebra: Consejo Internacional de
Enfermería, 1971.
28. INSALUD. Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de Atención Primaria. Insalud. Mº de Sanidad y Consumo. Madrid. 2001.
29. Kozier, Erb, Blais, Wilkinson. Fundamentos de enfermería: conceptos proceso y práctica. 3ª ed.
Madrid/México: Interamericana – McGraw-Hill, 1999.
30. Leng MC, Duquesne F. Bilans d`independence: rôle propre infirmier. Paris: Pradel, 1989.
31. Lidón MB. Envejecimiento y necesidad de aprender. Rev. Enfermería global. Nº 1. 2002
32. López I. Atención domiciliaria. Diagnósticos de enfermería. Madrid: Interamericana – McGrawHill, 1994.
33. Luis MT. Diagnósticos enfermeros. 3ª ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999.
34. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Masson. 2ª edición. Barcelona. 2002.
146
35. Luis MT, Fernández C, Navarro MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Barcelona: Masson, 1998.
36. Maestro E y Albert V. ¿Quiénes son ancianos frágiles-ancianos de riesgo? Estudio en personas mayores de 65 años del Área Sanitaria de Guadalajara. Rev. Medicina General. 45: 443-459. 2002.
37. Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teorías de enfermería. Harcourt Brace. 4ª edición.
Madrid. 1999.
38. McCloskey JC, Bulechek GM. Nursing interventions classification (NIC). 2ª ed. St. Louis: Mosby –
Year Book, 1996.
39. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). Madrid: Síntesis, 1999.
40. Mensing, C. et cols. National standars for Diabetes self-management education. Diabetes care25:
S140-S147. 2002.
41. Moody M. Incontinencia. Problemas del paciente y cuidados de enfermería. Barcelona: J&C S.L. –
Ausonia Higiene S.L., 1997.
42. Moreno, M.I. y cols. Autocuidado y factores de riesgo de pie diabético en pacientes con Diabetes
Mellitus tipo II. Rev. Atención Primaria. Vol.20(4): 69-74. 1997.
43. Navarro C y cols. Atención domiciliaria a la tercera edad: una visión de futuro desde un enfoque
integral. Artículos científicos. Disponible en URL:
http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev55/artic11.htm
44. Norris, S.L. et cols. Effectiveness of self-management training in type II Diabetes. A systematic
review of randomized control trials. Diabetes care 24: 561-587. 2001.
45. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos enfermeros de la NANDA.
Definiciones y Clasificación 1999-2000. Madrid: Harcourt, 1999.
46. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos enfermeros de la NANDA.
Definiciones y Clasificación 2001-2002. Madrid: Harcourt, 2001.
47. Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación estadística internacional de enfermedades
y problemas relacionados con la salud (CIE-10). 10ª Revisión. Volumen 1. Publicación Científica Nº
554. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1995.
48. Osakidetza. Plan estratégico de Salud 1998 – 2002. Osakidetza – Servicio vasco de salud. Dpto.
de Sanidad. Gobierno Vasco. 1998.
49. Osakidetza. Planes de cuidados estandarizados de enfermería. Guías para la práctica. Administración de la CAPV. Osakidetza/Servicio vasco de salud. 1996.
50. Pascual L y cols. La atención al paciente con cáncer en fase terminal en sus últimos días de vida
(I). Disponible en URL: http://www.svmfyc.org/Revista/Num8-2000/Cancerf1.pdf
51. Phaneuf M. Soins infirmiers. La démarche scientifique. Québec: McGraw-Hill, 1985.
52. Phaneuf M. La Planificación de los cuidados enfermeros México: Interamericana – McGraw-Hill,
1999.
147
53. Potter, Perry. Fundamentos de Enfermería. Teoría Práctica 3ª ed. Madrid: Mosby-Doyma, 1996.
54. Riopelle L, et al. Cuidados de Enfermería: un proceso centrado en las necesidades de la persona.
Madrid: Interamericana – McGraw-Hill, 1993.
55. Riopelle L, Leduc-Lalonde L. Individualisation des soins infirmiers: modèle conceptual. Montreal/Madrid: Interamericana – McGraw-Hill, 1982.
56. SAS. Cartera de Servicios de Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud. 2001.
57. Scanlon C. Ethical concerns in End-of-Life care. Rev. AJN. Vol. 103. Nº 1. 2003.
58. SECPAL. Guía de cuidados paliativos. Sociedad española de Cuidados Paliativos. Disponible en
URL: http://www.secpal.com/guia/guia_inf.html
59. S.G.A.P. Planes de cuidados estandarizados. Área de evaluación y seguimiento. Servicio gallego de
salud. 2000.
60. Siegrist, J. Self, social structure and health promoting and health behavior in hypertensive
patients. Rev. Patient education and councelling 16:215-218. 1995.
61. Simon, C. La SEH elabora una guía para el manejo de la Hipertensión. Diario Médico. 22 febr.
2002.
62. SVMFIC. Documento de la SVMFIC sobre la Cartera de Servicios de Atención Primaria. Sociedad
valenciana de Medicina de familia i comunitaria.
63. Tierno C. El enfermo terminal, un paciente más. Enfermería actualidad. Nº 37. Sección Nacional.
Colegio Nacional de Enfermería. 1999.
64. Varios. Contrato-Programa 2002. Comarcas sanitarias de Atención Primaria. Dpto. de Sanidad.
Gobierno Vasco. Donostia-San Sebastián. 2001.
65. Varios. Protocolo de atención al paciente diabético. Consejo Técnico de Comarca. Comarca Bilbao. 1998.
66. Wheeleer, M.L; Wylie-rosett, J; Pichert, J.W. Diabetes education research. Diabetes care 24: 421422. 2001.
67. Zimmerman, B.J. Phillips, C.Y. Affective learning: stimulus to critical thinking and caring practice.
Journal of Nursing Education. 2000.
148