Ingestión y aspiración de cuerpos extraños en Odontología

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PUESTA AL DÍA
Ingestión y aspiración de cuerpos extraños
en Odontología: causas y recomendaciones
de actuación
Rico, Á., Perea, B., Labajo, E., Santiago, A., García, F. Ingestión y aspiración de cuerpos extraños
en Odontología: causas y recomendaciones de actuación. Cient Dent 2011;8;2:149-154.
RESUMEN
La ingestión y aspiración de cuerpos extraños
en odontología son accidentes relativamente
frecuentes y fácilmente evitables. Dentro de
estos sucesos es más común la ingestión que la
aspiración, y la especialidad odontológica que más
accidentes registra es la de prótesis fija debido al
alto número de pruebas. Sin embargo, la literatura
registra más casos dentro de la endodoncia, debido
a las complicaciones que acarrea la ingestión
o aspiración del instrumental utilizado en sus
procedimientos terapéuticos.
Es fundamental diagnosticar a tiempo estas
complicaciones para evitar repercusiones
importantes, así como conocer la clínica de ambas
y conocer el protocolo de actuación en caso de que
se produzcan.
En el caso de las aspiraciones será siempre
necesaria una intervención médico-quirúrgica,
mientras que en el de las ingestiones es importante
valorar el tipo de objeto y su posición para
determinar la actitud a seguir. En el tratamiento de
estos accidentes el principio que debe seguirse es el
de su prevención utilizando distintos dispositivos
de barrera.
Rico Ruiz, Ángela
Alumna de 5º curso Licenciatura. Facultad de
Odontología, UCM.
Colaboradora del Observatorio Español para la
Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO).
Perea Pérez, Bernardo
Director de la Escuela de Medicina Legal de
Madrid.
Director del Observatorio Español para la
Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO).
Labajo González, Elena
Secretaria del Observatorio Español para la
Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO).
Santiago Sáez, Andrés
Jefe del Servicio de Medicina Legal del Hospital
Clínico de San Carlos.
Miembro del Observatorio Español para la
Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO).
García Marín, Fernando
Miembro del Observatorio Español para la
Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO).
Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad
Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM).
Indexada en / Indexed in:
– IME.
– IBECS.
– Latindex.
– google académico.
Correspondencia:
[email protected]
[email protected]
Fecha de recepción: 21 de marzo de 2011.
Fecha de aceptación para su publicación: 29 de marzo de 2011.
Cient. dent., Vol. 8, Núm. 2, Agosto 2011. Págs. 149-154.
Palabras clave
Ingestión; Aspiración; Cuerpo extraño; Odontología;
Dique de goma; Evento adverso; Protocolo.
Ingestion and aspiration of foreign
bodies in dentistry: causes and
recommendations for action
ABSTRACT
Ingestion and aspiration of foreign bodies in
dentistry are relatively frequent accidents which
are easily avoided. Ingestion is more common than
aspiration, and the dental specialty in which most
of these accidents occur is fixed prosthodontics,
due to the large number of times the procedures
are carried out. Nevertheless, the literature
mentions more cases from endodontic treatment,
owing to the complications that can arise from the
ingestion or aspiration of the materials used in the
therapeutic procedures.
Early diagnosis of these complications is
fundamental to avoiding serious repercussions,
as is understanding the clinical profile of both
problems and the protocol for action if they do
occur.
In the case of aspiration, medical-surgical
intervention will always be necessary, while in the
case of ingestion it is important to consider the
type of object and its position in order to determine
what action should be taken. In dealing with these
accidents the principle is one of prevention using
different barrier devices.
KEY WORDS
Ingestion; Aspiration; Foreign body; Dentistry;
Dental dam; Adverse event; Protocol.
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Rico Ruiz, Ángela; Perea Pérez, Bernardo; Labajo González, Elena; Santiago Sáez, Andrés; García Marín, Fernando
1. Introducción
Dentro de la práctica de la odontología se pueden producir complicaciones tales como: daño físico por caída de instrumentos, ingestión de cuerpos extraños y aspiración de
cuerpos extraños.1-4
Tamura et al (1986) concluyeron que el 5,5% de los cuerpos extraños de las vías aéreas y digestivas tienen origen
dental. Limper y Prakash, tras 33 años de investigación,
determinaron que la 2ª causa más común de aspiración de
cuerpos extraños tiene el mismo origen.1-4
La ingestión o aspiración de un cuerpo extraño, es un
evento adverso de gran relevancia debido a su frecuencia y
al compromiso vital que conlleva. Lo más alarmante según
se desprende de la bibliografía, es que la incidencia de estos
sucesos no ha disminuido con el paso del tiempo, pese a
tratarse de accidentes totalmente prevenibles que conllevan
alta morbilidad.1-4 (Fig. 1).
Figura 1. Ingestión de instrumental odontológico. Fotografía cortesía de la Dra. Mª Cruz
Frías López (Clínica Perio).
La ingestión es mucho más frecuente que la aspiración,
debido al reflejo de deglución que tiene el paciente ante
la caída de un objeto extraño en la cavidad oral, y sus
complicaciones son menos graves que en el caso de la
aspiración.
Algunos autores4 establecen que existen ciertos factores
que hacen aumentar la posibilidad de estos accidentes:
• Edad (por la disminución de los reflejos en los pacientes
mayores).
• Condiciones médicas (parkinson, demencia o accidente
cerebro-vascular, etc.).
• Uso de anestésicos generales así como estados de conciencia alterados por los mismos.
Sin embargo, también existen otros autores que afirman
que estos factores no necesariamente tienen por qué influir
en estos accidentes.5
Los cuerpos extraños que pueden ser aspirados o ingeridos
70
durante el tratamiento dental son de muy variada naturaleza:6-12
• Dientes.
• Restauraciones.
• Materiales de restauración.
• Instrumentos.
• Partes del implante.
• Clamps.
• Gasas.
• Materiales de impresión.
• Fresas.
• Limas.
• Dentaduras.
Basándose en el porcentaje de sucesos en relación con la
técnica, un estudio en la Universidad de Carolina del Norte
entre 1992 y 2002 comprobó que la que mayor incidencia por procedimiento terapéutico la presentaba la odontología adhesiva, reflejando 26 accidentes de los cuales 13
eran coronas y 5 onlays. La explicación del elevado número
de incidentes se basó en el alto número de pruebas que se
precisan y en el inconveniente que suponía la utilización de
métodos de barrera en estos casos.4
Pese a no ser una de las especialidades con mayor incidencia,
la endodoncia es una de las especialidades sobre la que existen
mayor número de casos descritos posiblemente debido a que
las consecuencias y complicaciones suelen ser más graves. Su
baja frecuencia se debe a la protocolización del uso de dique
de goma durante el tratamiento de conductos.6, 11
En relación a la endodoncia, Grossman (1974) estableció que
en el 87% de los casos los objetos eran ingeridos mientras
que el 13% restante eran aspirados. Además determinó que
eran más frecuentes los errores iatrogénicos durante el tratamiento de conductos de dientes posteriores mandibulares.
Webb (1988) estudió el tratamiento de los objetos ingeridos,
siendo en el 10-20% necesaria su extracción mediante intervención no quirúrgica, en el 1% mediante intervención quirúrgica y en el resto expulsados espontáneamente.6
2. Eventos adversos por ingestión/aspiración
Para ser capaces de actuar correctamente ante los casos de
ingestiones o aspiraciones es fundamental conocer la sintomatología y consecuencias que pueden acarrear. Sin embargo, es cierto que el mejor tratamiento es, sin duda, alguna
la prevención (Tablas 1 y 2).
ASPIRACIÓN
La aspiración de cuerpos extraños es el paso accidental de
éstos a las vías aéreas. En los adultos es más frecuente que
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Ingestión y aspiración de cuerpos extraños en Odontología: causas y recomendaciones de actuación
Tabla 1.
Casuística de la ingestión/aspiración en Odontología (Susini et al, 2007).
ASPIRACIÓN
INGESTIÓN
1
57
Limas de endodoncia
Tiranervios
27
Fresas
125
Coronas temporales
5
15
Prótesis
27
136
Banda de Matriz
14
Amalgama
2
17
Poste atornillado
3
9
Diente extraído
7
Bracket de ortodoncia
8
Incrustación tipo Inlay
7
49
TOTAL
44
464
Tabla 2.
Casuística de la hospitalización de pacientes por ingestión/aspiración
en Odontología (Susini et al, 2007).
Aspiración de
instrumento no
endodóntico
Aspiración de
instrumento
endodóntico
Ingestión de
instrumento
endodóntico
Ingestión de
instrumento no
endodóntico.
Sin hospitalización
0
0
237
61
Con hospitalización
pero sin intervención
0
0
94
21
Con hospitalización e
intervención
43
1
37
14
Subtotal
43
1
368
96
TOTAL
44
vayan al bronquio o al lóbulo inferior del pulmón derecho
por su disposición anatómica, mientras que en los niños es
más frecuente que lo hagan hacia el pulmón izquierdo.1, 2
Los síntomas más que nos harán sospechar la aspiración de
un cuerpo extraño son:
• Ahogamiento.
• Arcadas.
• Dolor respiratorio.
• Tos
• Estridor inspiratorio.
Cient. dent., Vol. 8, Núm. 2, Agosto 2011. Pág. 151.
464
• Cianosis.
• Disminución o ausencia de la entrada de aire.
• Jadeos o silbidos.
• Palidez.
• Movimientos de pecho asimétricos.
• Desplazamiento de la tráquea.
Ante la aparición de estos signos se debe actuar con la
mayor brevedad posible para así evitar posibles consecuencias, que se pueden clasificar en:1, 2
• Inmediatas: obstrucción de las vías aéreas.
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Rico Ruiz, Ángela; Perea Pérez, Bernardo; Labajo González, Elena; Santiago Sáez, Andrés; García Marín, Fernando
• Tempranas: hipoventilación del segmento distal del
pulmón que puede llevar a atelectasia e hipoxia.
• Tardías: infección en (absceso o neumonía) y atelectasia o
bronquiectasia.
INGESTIÓN
El paso de objetos extraños al tracto digestivo, pese a no
implicar tantas complicaciones como la aspiración debe asimismo ser diagnosticado a tiempo.1, 2
Los signos que se pueden detectar en este caso son:
• Tos.
• Náuseas.
• Dolor de garganta.
• Sensación de cuerpo extraño.
• Disfagia pero no disnea.
Aunque la gran mayoría de los objetos ingeridos pasan
satisfactoriamente por el tracto gastrointestinal (hasta el
99%) en torno a un 1% presenta complicaciones.
Si el objeto es menor de 6 cm de largo y 2 cm de diámetro
suele pasar espontáneamente a través del píloro y la válvula
íliofecal.
Las complicaciones posibles se pueden clasificar según su
localización:
• En el esófago:
– Esofagitis ulcerativa.
– Mediastinitis.
– Esclerosis cicatriciales.
– Fístulas.
– Perforación de vasos sanguíneos.
• En el tramo gástrico-intestinal:
– Obstrucciones.
– Perforaciones.
– Abscesos.
– Hemorragias.
– Fístulas.
– Laceraciones gástricas.
Las laceraciones gástricas se producen por ingestión de
instrumentos grandes y son muy importantes de valorar
porque pueden desembocar en mediastinitis, neumotórax o
neumopericardio.1, 2
La perforación puede producirse bien por penetración del
objeto por sí mismo o por la necrosis por presión producida
por un emplazamiento prolongado.1, 2
Los lugares más frecuentes de perforación del tracto gastrointestinal son el esófago y el íleo terminal y los factores predisponentes que hacen aumentar el riesgo de que suceda son:
– Malformaciones congénitas del intestino.
– Pacientes con cirugías previas del tracto gastrointestinal.
72
– Enfermedades inflamatorias del intestino.
– Tumores.
– Divertículos.
– Hernias y adhesiones.
– Estrechamientos anatómicos.
– Angulaciones marcadas del tracto gastrointestinal.
Se debe estar pues atento a la aparición en los días consecutivos de dolor abdominal o sangre en las heces que son indicativos de perforación, impactación u obstrucción intestinal.
3. Tratamiento y recomendaciones de actuación
Ante cualquiera de estos eventos adversos, lo primero que
se ha de hacer es tranquilizar al paciente y remitirlo al hospital más cercano. Una vez allí y antes de realizar cualquier
procedimiento, se debe hacer el diagnóstico diferencial
entre aspiración e ingestión.1, 2
Para ello se hará un examen radiográfico para localizar la
posición exacta del cuerpo extraño que consta de:
1. Radiografía antero-posterior y lateral de tórax.
2. Radiografía lateral de cuello.
3. Radiografía lateral supina.
Existen ciertos materiales como los de impresión o algunos
materiales de restauración que al no ser radioopacos precisan de otras técnicas como la fluoroscopia.
Recomendaciones
de actuación ante el caso de una
ingestión
En el gabinete odontológico:
1. Tranquilizar al paciente.
2. Valorar el grado de urgencia de la situación, dependiendo de la forma y tamaño del objeto deglutido. Remitir en
todo caso para diagnóstico y posible tratamiento médico.
En el hospital o centro de urgencias:
3. Valorar mediante radiografía la posición del objeto ingerido.
4. Tratamiento expectante si la posición y las características
son favorables.
5. Extracción con tubo orogástrico con un imán bajo control radiográfico si el objeto tiene alto contenido en hierro y
se encuentra en el tracto gastro-intestinal alto.
6. Endoscopia:
a. Si para la progresión del cuerpo extraño.
b. Si el paciente tiene alto riesgo de complicaciones.
c. Si se trata de un cuerpo extraño agudo: cuando se
encuentre en el trayecto del estómago al duodeno por el
riesgo de perforación de la válvula ileofecal (aproximadamente un 35%). Si se encuentra más allá del duodeno o no
es posible realizar la endoscopia se mantendrá una actitud
Pág. 152. Cient. dent., Vol. 8, Núm. 2, Agosto 2011.
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Ingestión y aspiración de cuerpos extraños en Odontología: causas y recomendaciones de actuación
expectante con controles radiográficos diarios.
Otras medidas de apoyo mientras el paciente se encuentre
hospitalizado y con controles radiográficos diarios, es el de
una dieta rica en fibra que facilite la deposición del objeto.
Recomendaciones
de actuación en caso de aspiración
1. Tranquilizar al paciente.
2. Valorar la clínica de la aspiración.
3. Realización de maniobras no invasivas:
a. Impeler al paciente que tosa.
b. Golpes interescapulares en niños.
c. Maniobra de Heimlich.
d. Compresiones abdominales o en el pecho en caso de
tratarse de mujeres embarazadas o pacientes obesos.
e. Coger el objeto con los dedos si el sujeto está inconsciente y el objeto se encuentra en la cavidad oral.
4. Realización de una traqueotomía o coniotomía si el
objeto obstruye totalmente las vías aéreas.
5. Si el objeto no obstruye completamente las vías aéreas:
a. Drenaje postural (posición lateral de seguridad).
b. Percusión del tórax.
c. Toma de broncodilatadores.
6. Traslado al hospital para endoscopia urgente u otras técnicas quirúrgicas.
Prevención
de la aspiración/ingestión en el gabinete
Las razones que argumentaron los dentistas para no utilizarlo
en una encuesta realizada por Tiwana et al (2004) fueron:
• Mala aceptación por parte del paciente.
• Tiempo requerido para su colocación.
• Aumento del coste del tratamiento pese a la actual tendencia a la baja de las tarifas.
• Entrenamiento insuficiente.
• Dificultades en su uso.
Todos estos motivos son en realidad más mitos que razones
basadas en la evidencia y deben superarse mediante una
correcta enseñanza y entrenamiento, así como en la concienciación por parte de los profesionales para que lo acepten como una ventaja más que un inconveniente.
Las ventajas demostradas del uso del dique son:
1. Control de la infección cruzada.
2. Protección de los tejidos blandos y de la ingestión y aspiración de cuerpos extraños.
3. Mejora del tratamiento.
a. Mejor acceso al campo operatorio.
b. Mejor visibilidad y campo seco.
c. Mejor trabajo a 4 manos.
d. Disminución del fluido de líquidos a la cavidad oral.
e. Disminución de la conversación y fomento de la apertura de la boca.
Además es importante recalcar que existe evidencia directa
de que el dique aumenta el éxito del tratamiento.1, 2, 4
odontológico
La prevención de los eventos adversos por ingestión/aspiración de cuerpos extraños en Odontología ha ser el pilar fundamental desde la perspectiva de la seguridad del paciente
por lo que resulta imprescindible una buena enseñanza
tanto teórica como práctica de métodos barrera:
• Dique de goma.
• Pantallas de gasa en la garganta.
• Ligaduras de seda para poder traccionar de los instrumentos.
• Aviso al paciente de que si le cae un objeto a la lengua
debe suprimir el reflejo de deglución y girar la cabeza a un
lado.
El dique de goma introducido por C. Barnum en 1971,
sigue siendo el método barrera más efectivo y sencillo,
tanto que desde 1994 está protocolizado su uso en tratamientos de conductos como medida mínima de seguridad
del paciente.
A pesar de su efectividad, un estudio de Sawinski et al
(1967) reveló que los dentistas raramente lo utilizaban para
procedimientos restauradores, aunque 3 de cada 4 afirmaban utilizarlo en endodoncias.
Cient. dent., Vol. 8, Núm. 2, Agosto 2011. Pág. 153.
4. Conclusiones
1. Los accidentes producidos en la clínica dental por ingestión
o aspiración pese a ser poco frecuentes, conllevan grandes
riesgos que pueden comprometer la salud de los pacientes.
2. En todos los casos hay que valorar la clínica inmediata y
tranquilizar al paciente. En caso de compromiso respiratorio severo o dolor agudo hay que trasladar urgentemente al
paciente a un centro hospitalario. También hay que tomar
esta medida siempre que se produzca la aspiración de cualquier objeto. Ante una deglución de material o instrumental
odontológico se debe valorar la urgencia según la clínica y
la forma y tamaño del objeto. Si el objeto tiene un tamaño
importante o una forma potencialmente peligrosa, se debe
remitir a un servicio médico para que se valore la necesidad
de extracción de dicho objeto.
3. No recae sin embargo la gravedad de su casuística en
las consecuencias de dichos accidentes, sino en la escasa
prevención que se hace de ellos.
4. Tratándose de sucesos totalmente previsibles es inadmisible es fundamental hacer hincapié en la enseñanza y la
importancia de los métodos de barrera. 73
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Rico Ruiz, Ángela; Perea Pérez, Bernardo; Labajo González, Elena; Santiago Sáez, Andrés; García Marín, Fernando
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