Columna cervical reumática Artrite reumatoide da coluna cervical

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO / UPDATE ARTICLE
Columna cervical reumática
Artrite reumatoide da coluna cervical
Rheumatoid arthritis of the cervical spine
Nicolás Macchiavello Cornejo 1
Marcos Ganga Villagrán1
Manuel Pellegrini Pucci2
Ronald Schulz Ibaceta1
Resumen
resumo
ABSTRACT
DESCRIPTORES: Artritis reumatoide/
cirugía; Vértebras cervicales/
patología; Enfermedades de la
columna vertebral
DESCRITORES: Artrite
reumatóide/ciurgia; Vértebras
cervicais/patología; Doenças
da coluna vertebral
KEYWORDS: Arthritis, rheumatoid/
surgery; Cervical vertebrae/
pathology Spinal diseases
La artritis reumatoidea (AR) afecta a
millones de personas en el mundo. Hasta
un 86% de los pacientes presenta alteraciones a nivel cervical. Los patrones
de inestabilidad cervical asociados a la
artritis reumatoidea son: inestabilidad
atlanto-axial, impactación atlanto-axial
y subluxación subaxial. Una vez que
aparecen alteraciones neurológicas su
progresión puede ser rápida y llevar incluso a la muerte. El tratamiento de la
AR es fundamentalmente médico. Los
medicamentos y esquemas actuales podrían prevenir o retardar la aparición de
alteraciones a nivel atlanto-axial. El examen clínico y radiológico periódico permite detectar a los pacientes que ya presentan compromiso neurológico, o a los
que están en riesgo de desarrollarlo, en
cuyos casos debe considerarse la cirugía
como opción terapéutica. La recuperación neurológica post-quirúrgica depende
del nivel de compromiso neurológico
previo, lo que refuerza la importancia de
la detección y derivación precoz de los
pacientes en riesgo. El tratamiento quirúrgico debe llevarse a cabo en centros
especializados, por grupos multidisciplinarios. Esto, junto con la intervención
temprana, ayudaría a reducir las complicaciones peri-operatorias.
1
2
A Artrite Reumatóidea (AR) afeta milhões de pessoas no mundo. Até 86% dos
pacientes apresentam alterações a nível
cervical. Os padrões de instabilidade
cervical associados à AR são: instabilidade atlanto-axial, impacto atlanto-axial
e sub-luxação sub-axial. Uma vez que
aparecem as alterações neurológicas a
sua progressão pode ser rápida e levar
até a morte. O tratamento da AR é fundamentalmente médico. Os medicamentos e esquemas atuais poderiam prevenir
ou retardar a aparição das alterações no
nível atlanto-axial. O exame clínico e
radiológico periódico permite detectar
pacientes que já apresentem compromisso neurológico ou paciente com
risco de desenvolver-lhe, sendo que em
tais casos deve-se considerar a cirurgia
como uma opção terapêutica. A recuperação neurológica pós-cirurgica depende
do nível de compromisso neurológico
prévio, o que reforça a importância da
detecção e derivação rápida do paciente
com risco. O tratamento cirúrgico deve
fazer-se em centros especializados, por
grupos multidisciplinares. Isto, junto
com a intervenção rápida, ajudaria a reduzir as complicações peri-operatórias.
Rheumatoid arthritis affects millions
of people all over the world. Up to
86% of cases involve cervical spine
alterations. Cervical spine instability
patterns related to rheumatoid arthritis
are: atlanto-axial subluxation, basilar
invagination and subaxial instability.
Once neurological deficit develops,
progression can be fast and even
lead to death. Rheumatoid arthritis
treatment is mainly nonsurgical.
Current medication and treatment
protocols may prevent or delay the
development of atlanto-axial disease.
Periodical clinical and radiological
examination help diagnose patients
who already have neurological
symptoms or those who are at risk of
developing them, and who should thus
be considered for surgical treatment.
Preoperative neurological deficit is a
predictor of postoperative neurological
recovery, thus the importance of early
detection and referral of patients at
risk. Surgical treatment should be
performed in specialized centers, by
multidisciplinary groups. Along with
early intervention, this should help
reduce perioperative complications.
Staff member spine unit. Hospital Clínico Universidad de Chile, Servicio de Ortopedia y Traumatología. Santiago, Chile.
Resident. Hospital Clínico Universidad de Chile, Servicio de Ortopedia y Traumatología. Santiago, Chile.
Recebido: 19/06/2008
Aprovado: 02/10/08
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
Columna cervical reumática
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria,
crónica y sistémica, que afecta a las articulaciones sinoviales. La
sinovitis y formación de pannus en dichas articulaciones conduce
a una destrucción ósea con disfunción ligamentosa, la cual produce inestabilidad articular. En la columna cervical la AR puede
afectar a las articulaciones atlanto-occipital, atlanto-axial, zigoapofisiarias y unco-vertebrales. Lo anterior provoca subluxación
e inestabilidad, con diversos grados de compromiso medular, de
las arterias vertebrales y riesgo de muerte súbita. Clásicamente
se describe que entre un 17 y un 86% de los pacientes con AR
presentan alteraciones a nivel cervical1. Sin embargo, una gran
proporción de éstos no presenta manifestaciones neurológicas
AL momento del exámen clínico, lo que puede llevar al médico
tratante a pasar por alto lesiones importantes en la columna cervical. Durante las últimas décadas la AR aparentemente ha experimentado una disminución en su prevalencia2. Al mismo tiempo,
la cantidad de pacientes con compromiso cervical en riesgo de
compresión medular también es menor, lo que probablemente
esté asociado al uso de nuevas drogas modificadoras anti-reumáticas3. A pesar de lo anterior, las potenciales complicaciones que
estos pacienets pueden presentar hacen que sea imprescindible
conocer la historia natural de la enfermedad, sus manifestaciones
clínicoradiológicas y las alternativas terapéuticas.
Las deformidades que pueden encontrarse en los pacientes
con compromiso la columna cervical secundario a AR son:
1. Inestabilidad atlanto-axial (65%). Provocada por la erosión del odontoides a nivel de su articulación con el arco anterior
del atlas y por la elongación o ruptura del ligamento transverso.
Estos cambios producen un desplazamiento anormal de C1 sobre C2 (con mayor frecuencia hacia anterior). Inicialmente éste
puede ser reductible en extensión. Posteriormente, si se interpone
pannus entre el arco del atlas y el odontoides, puede transformarse en una deformidad fija.
2. Impactación atlanto-axial (20%) (también conocida
como impactación basilar, invaginación pseudobasilar o subluxación vertical del axis). La destrucción de las articulaciones
atlanto-axial, atlanto-ocipitales y de las masas laterales pueden
provocar una impactación del atlas sobre el axis. Su pronóstico
es peor debido al posible riesgo de compromiso del tronco encefálico.
3. Subluxación subaxial (15%). La forma menos frecuente
de la enfermedad a nivel cervical. Se presenta característicamente en distintos niveles, produciendo una deformidad “en escalera”, con cifosis y estenosis multisegmentaria.
Epidemiología e historia natural
Entre el 40-80% de pacientes con AR padece dolor cervical.
El compromiso de la columna cervical ha sido reportado hasta en un 85% de los pacientes con AR1. Las alteraciones a nivel cervical aparecen temprano, generalmente dentro de los 2
primeros años luego del diagnóstico de la enfermedad4,5. El
grado de daño en la columna cervical generalmente se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Habitualmen-te
éste se presenta en el contexto de una artritis periférica activa. La presencia de erosiones en las articulaciones de las
manos y pies se asocia a subluxaciones a nivel cervical4,5.
95
El patrón radiológico más precoz es la inestabilidad atlanto-axial, que es inicialmente reductible. Con el avance de la
enfermedad ésta se hace irreductible y, luego de seis años en
6
promedio, aparece la impactación atlanto-axial . En un estudio prospectivo de Pellici et al., el 80% de los pacientes mostró una progresión del compromiso radiológico, sin embargo
sólo el 36% tuvo progresión de los síntomas neurológicos7.
En el mismo estudio, sólo el 50% de los pacientes con inestabilidad radiológica presentaba síntomas neurológicos7. De
lo anterior se desprende que el grado de destrucción en la
columna cervical, no siempre se corresponde con los síntomas, y que éste se detecta mediante el estudio radiológico.
Si bien la mayoría de las publicaciones corresponden a estudios retrospectivos, existen varias que sugieren que el curso
natural de la enfermedad reumática a nivel cervical, especialmente en presencia de mielopatía, es de deterioro progresivo
y riesgo de muerte súbita. Boden et al. evaluaron el curso clínico y la evolución radiológica de 73 pacientes por un período
pro-medio de 7 años; 42 pacientes desarrollaron parálisis y 35
de ellos fueron tratados quirúrgicamente. De los 7 no intervenidos, el 100% presentó deterioro neurológico y 5 murieron por
compresión de la médula espinal. En contraste, 25 de los 35
pacientes operados optimizaron su nivel8. Sunahara estudió la
evolución de 21 pacientes tratados en forma conservadora; todos los pacientes quedaron postrados dentro de los tres años que
siguieron al desarrollo de la mielopatía cervical y, después de 7
años todos habían fallecido (un tercio de ellos de manera abrupta, sin causa conocida)9. Mikulowski et al. realizó un estudio
postmortem en 104 pacientes con AR encontrando 11 casos con
subluxación atlanto-axial y compresión medular. Se documentó muerte súbita secundaria a eventos con hiperflexión en 7 de
los 11 casos. En todos ellos la autopsia señaló, como causa más
probable de muerte, la compresión medular por el odontoides10.
Una vez que aparecen alteraciones neurológicas, el deterioro
puede progresar rápidamente. El 50% de los pacientes que desarrollanmieolpatíapuedenfallecerdentrodeunañosinosontratados11.
La morbimortalidad asociada a la AR cervical es multifactorial. La mielopatía puede ser producto de una compresión medular,
por un evento isquémico determinado por la arteria espinal anterior, o la estenosis de los conductos para las arterias vertebrales12.
Manifestaciones clínicas
El examen clínico pude ser muy difícil de realizar e interpretar dada la presencia de otras manifestaciones neuromusculoesqueléticas. La atrofia muscular asociada al tratamiento
esteroidal prolongado, las deformaciones articulares periféricas y la subluxación/ruptura de tendones pueden complicar la evaluación funcional de este grupo de pacientes.
Como fue expuesto anteriormente, el síntoma más
frecuente es el dolor cervical. Ocasionalmente puede
existir irradiación a la región occipital, cara y oídos.
Estas se orinan por la compresión Del ramo pos-terior
de C2 en pacientes con inestabilidad atlanto-axial.
Algunos de los pacientes pueden sentir un chasquido al extender el cuello, el que se produce por la reducción espontánea de la subluxación atlanto-axial. Este fenómeno es conocido como el signo de Sharp-Purser412.
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
96
96
96
96
Los síntomas neurológicos pueden ser muy variados, y se
Los síntomas
neurológicos
ser muy
variados,
y se
presentan
con menor
frecuenciapueden
que el dolor.
Dentro
de los
signos
presentan
con
menor
frecuencia
que
el
dolor.
Dentro
de
los
signos
Los
síntomas
neurológicos
pueden
ser
muy
variados,
de compresión
medular
a nivel pueden
cervicalser
(mielopatía
cer-vical)
Los síntomas
neurológicos
muy variados,
y sey se
de
compresión
medular
amarcha
nivel cervical
(mielopatía
cer-vical)
presentan
con
menor
frecuencia
que
el
dolor.
Dentro
de
los
podemos
encontrar:
una
espástica
de
base
am-plia,
presentan con menor frecuencia que el dolor. Dentro de los signos
podemos
encontrar:
unamedular
marcha
espástica
delabase
am-plia,
signos
de
compresión
a
nivel
cervical
(mielopatía
ceralteraciones
del
equilibrio
y
disminución
de
habilidad
motora
de compresión medular a nivel cervical (mielopatía cer-vical)
alteraciones
del equilibrio
y una
disminución
la habilidad
motora
vical)
encontrar:
marcha
espástica
de base
amfina
enpodemos
lasencontrar:
manos.
Seuna
describe
también
la de
presencia
podemos
marcha
espástica
de base am-plia,
fina
en
las manos.
Sede
describe
también
la presencia
de
plia,
alteraciones
del
equilibrio
y
disminución
de
la
habilidad
hiperreflexia,
signos
Babinski
y
de
Hoffmann,
clonus
y el
alteraciones del equilibrio y disminución de la habilidad motora
2
hiperreflexia,
signos
de Babinski
y de Hoffmann,
clonus
y el
motora
fina
en
lasSemanos.
Setambién
describe
también
la
presencia
reflejo
invertido,
entre
otros
fina
en braquio-radial
las
manos.
describe
la presencia
dede
2. El signo
reflejo
braquio-radial
invertido,
entre
otros
.
El
signo
de
de hiperreflexia,
de Babinski
y de Hoffmann,
“L`Hermitte”
que signos
es de
la sensación
en
la regi-ón
hiperreflexia,
signos
Babinski
ydedeelectricidad
Hoffmann,
clonus
yclonus
el del
“L`Hermitte”
que es lacomo
sensación
de electricidad
en2. la
regi-ón
del
2 otros
y
el
reflejo
braquio-radial
invertido,
entre
El
signo
dorso
y
extremidades,
consecuencia
del
movi-miento
reflejo braquio-radial invertido, entre otros . El signo de delde
dorso
y
extremidades,
como
consecuencia
del
movi-miento
del
“L`Hermitte”
que
es
la
sensación
de
electricidad
en
la
regicuello
en una columna
hallazgoen
que
“L`Hermitte”
que es la inestable,
sensación es
deotro
electricidad
la sugiere
regi-ón la
del
cuello
una
inestable,
es En
otroconsecuencia
hallazgo
quetambién
sugiere
la
ón delyen
dorso
y extremidades,
como
del moviprescencia
de columna
compresión
medular.
forma
dorso
extremidades,
como
consecuencia
del tardía,
movi-miento
del
prescencia
de
compresión
medular.
En
tardía,
también
mientoenobservarse
del
cuello
en una
columna
inestable,
esgrados
otro
hallazgo
pueden
retención
urinaria
y forma
dis-tintos
de la
cuello
una
columna
inestable,
es otro
hallazgo
que
sugiere
2,12
pueden
observarse
retención
urinaria
y
dis-tintos
grados
deforma
que
sugiere
prescencia
de compresión
medular.
En
dprescencia
ebilidad
muscular
en las extremidades
.
delacompresión
medular.
En forma
tardía,
también
2,12
dpueden
ebilidad
muscular
en
las
extremidades
.
tardía,
también
pueden
observarse
retención
urinaria
por
Los observarse
síntomas asociados
la insuficiencia
vertebroba
retenciónaurinaria
y dis-tintos
grados silar
dey dis2,12
2,12
Losgrados
síntomas
asociados muscular
a la insuficiencia
vertebrobasilar
tintos
de
debilidad
en
las
extremidades
.
impactación
atlanto-axial
incluyen: lipotimias,
vértigo, por
dlaebilidad
muscular
en las extremidades
.
Los
síntomas
asociados
a
la
insuficiencia
vertebrobala
impactación
atlanto-axial
incluyen:
lipotimias,
vértigo,
Los síntomas
asociados
a la insuficiencia
silar por
disfagia,
convulsiones,
tinitus,
alteraciones vertebroba
en el equilibrio,
silar por convulsiones,
la impactación
atlanto-axial
incluyen:
lipotimias,
disfagia,
tinitus,
alteraciones
13en el equilibrio,
impactación
atlanto-axial
incluyen:
lipotimias,
vértigo,
dla
isartria,
nistagmus
o desórdenes
visuales
.
vértigo,
convulsiones,
tinitus, 13alteraciones
en el
ddisfagia,
isartria, disfagia,
nistagmus
o
desórdenes
visuales
.
convulsiones,
tinitus, alteraciones
en el equilibrio,
13
equilibrio,
disartria,
nistagmus
o
desórdenes
visuales
.
Imagenología
13
dRadiología
isartria, nistagmus
o desórdenes
visuales
Imagenología
convencional
- Se deben
solicitar .radiografías cer-
12
Radiología
convencional
- Se
solicitar radiografías
cervImagenología
icales a todos
los pacientes
ARdeben
que presenten
:
12
Imagenología
vRadiología
icales
a todos
los pacientes
AR
que
presenten
: 2. Síntomas
convencional
Se
deben
solicitar
radiografías
cer1.
Sintomatología
cervical
por
más
de
6
meses;
Radiología
convencional
- Se por
deben
radiografías
cer- oo
1. Sintomatología
cervical
mássolicitar
de
6 meses;
Síntomas
1212: 2.que
vicales
a
todos
los
pacientes
AR
que
presenten
signos
neurológicos;
3.
Procedimientos
programados
vicales a todos los pacientes AR que presenten :
signos
neurológicos;
3. cervical
Procedimientos
programados
1. Sintomatología
Sintomatología
por
más
6 meses;
2. Síntorequieran
intubación endotraqueal
en
pacientes
que 2.
noque
han
sido o
1.
cervical por
más
de de
6 meses;
Síntomas
requieran
intubación
endotraqueal
en
pacientes
que
no4.han sido
mas
o
signos
neurológicos;
3.
Procedimientos
programados
esignos
valuados
radiográficamente
en los últimos
2-3 años;
neurológicos;
3. Procedimientos
programados
que
eque
valuados
radiográficamente
enprogresiva,
los últimos
2-3carpo
años;oque
4.tarso;
requieran
intubación
endotraqueal
en del
pacientes
han
Destrucción
ósea,
rápidamente
5.
requieran
intubación
endotraqueal
en pacientes
que no
hannosido
Destrucción
ósea,
rápidamente
progresiva,
del
carpo2-3
o tarso;
5.4.
sido
evaluados
radiográficamente
en
los
últimos
años;
eterioro
funcional
que
progresa
rápidamente.
D
evaluados radiográficamente en los últimos 2-3 años; 4.
eterioro
funcional
que
progresa
rápidamente.
D
La evaluación
imagenológica
básica incluye
radiografías
Destrucción
ósea,rápidamente
rápidamenteprogresiva,
progresiva,
delcarpo
carpo
tarso;5.5.
Destrucción
ósea,
del
o otarso;
La evaluación
imagenológica
básica
incluye
laterales,
yprogresa
dinámicas,
además
deradiografías
la radiografía
Deterioro
funcional
que
rápidamente.
eterioroanteroposterior
funcional
que
progresa
rápidamente.
D
laterales,
anteroposterior
y dinámicas,
además
de
la radiografía
de
C1-C2
transoral.imagenológica
Varias
mediciones
pueden
aplicarse
a las
La evaluación
evaluación
imagenológica
básica
incluye
radiografías
La
básica
incluye
radiografías
de
C1-C2
transoral.
Varias
mediciones
pueden
aplicarse
a las
imágenes
para evaluar lasyydistintas
alteraciones
a nivel
cervical.
laterales, anteroposterior
anteroposterior
dinámicas,
ademásdede
radiografía
laterales,
dinámicas,
además
lalaradiografía
imágenes
para
evaluar
las
distintas
alteraciones
a
nivel
cervical.
La
distancia
atlantodental
anterior
(AADI)
es
medida
en
de C1-C2
C1-C2transoral.
transoral.Varias
Variasmediciones
medicionespueden
pueden
aplicarse
a las
de
aplicarse
auna
las
La
distancia
atlantodental
anterior
(AADI)
es
medida
enhasta
una la
radiografía
lateral
desde
la
cara
anterior
del
odontoides
imágenes
para
evaluar
las
distintas
alteraciones
a
nivel
cervical.
imágenes para evaluar las distintas alteraciones a nivel cervical.
radiografía
lateral
desde
la cara
anterior
del
odontoides
hasta
la
cara
posterior
del arco
anterior
del
atlas.
Tradicionalmente
ha
La distancia
distancia
atlantodental
anterior
(AADI)
medida
enseuna
La
atlantodental
anterior
(AADI)
es es
medida
en una
cara
posterior
del
arco
anterior
del
atlas.
Tradicionalmente
se
ha
considerado
que una
distancia
mayor
a 5del
mmodontoides
hace el diagnóstiradiografía lateral
lateral
desde
lacara
cara
anterior
del
odontoides
hastala
la
radiografía
desde
la
anterior
hasta
2,12
considerado
que una
distancia mayor
a 5 mm hace
el medida
diagnósti.
Actualmente
esta
ha
co
de
subluxación
atlanto-axial
del arco
arco anterior
anterior 2,12
del atlas. Tradicionalmente
se ha
ha
cara posterior
posterior del
del
Tradicionalmente se
.no
Actualmente
esta medida
co
de subluxación
atlanto-axial
perdido
importancia
debido
a que
siempre
es
fácil
de
visu-ha
considerado
queuna
una
distancia
mayor
mmhace
hace
diagnósticonsiderado
que
distancia
mayor
aa55mm
eleldiagnóstiperdido
importancia
debido
a
que
no
siempre
es
fácil
de
visu2,12
2,12
alizar
y no se correlaciona
con el riesgo
de lesiónesta
neurológica.
subluxación
atlanto-axial
Actualmente
esta
medidaha
ha
.. Actualmente
medida
co
de subluxación
atlanto-axial
alizar
y no seatlantodental
correlacionaposterior
con el riesgo
de lesión
neurológica.
La
distancia
(PADI)
es
la
distancia
medida
perdido importancia
importanciadebido
debidoa aque
quenonosiempre
siempre
fácil
visuperdido
es es
fácil
de de
visuLa
distancia
atlantodental
posterior
(PADI) es
distancia
medida
superficie
posterior
delelel
odontoides
ylesión
lalacara
ante-rior
del
alizar
no se
se correlaciona
correlaciona
con
riesgodedelesión
neurológica.
aentre
lizarla
y no
con
riesgo
neurológica.
entre
la
superficie
posterior
del
odontoides
y
la
cara
ante-rior
del
arcodistancia
posterior
de atlantodental
C1 en una
radiografía
lateral
El
La
atlantodental
posterior
(PADI)
es (Figura
la distancia
medida
La
distancia
posterior
(PADI)
es la 1).
distancia
arco
posterior
de
C1
en
una
radiografía
lateral
(Figura
1).
El
dentre
iámetro
del lacanal
subaxial
mide
de manera
la entre
superficie
posterior
delseodontoides
y la cara
del
medida
superficie
posterior
del odontoides
y similaante-rior
cara antediámetro
del canal
subaxial
se donde
mide eldeodontoides
manera similar
laarco
columna
caudal
al axis,
es1).re-El 1).
arco
posterior
de C1
en
radiografía
lateral lateral
(Figura
rioren
del
posterior
deuna
C1
en
una radiografía
(Figura
en la columna
caudal al
axis, donde
elcolumna
odontoides
es reelar
porcanal
el del
cuerpo
vertebral
de la
dmplazado
iámetro
del
subaxial
se mide
manera
simi- simiEl diámetro
canal
subaxial
sede
mide
decervical.
manera
emplazado
porvariedad
el cuerpo
vertebralde
delíneas
la columna
cervical.
Existe
una
importante
que
han
sido
lar
la
caudal
al al
axis,
donde
el odontoides
esuti-lizadas
re-es relar en
en
lacolumna
columna
caudal
axis,
el odontoides
Existe
una
variedad
importante
dedonde
líneas
que
han sido
uti-lizadas
para
medir
la
impactación
basilar
(McGregor,
McRae,
Chamberlain,
eemplazado
mplazado por
vertebral
de ladecolumna
cervical.
porelelcuerpo
cuerpo
vertebral
la columna
cervical.
Macchiavello N, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta RS
Macchiavello N, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta RS
Macchiavelo CN, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta
14 RS
29 mm en la mujer
son indicadores
de invaginación
Macchiavello
N, Villagrán
MG, Pucci MP,basilar
Ibaceta14RS
29 mm en
la El
mujer
sonde
indicadores
de invaginación
(Figura
2B).
índice
Ranawat mide
la distancia basilar
entre el
(Figura
2B).
Elmujer
índice
de
Ranawat
mide
lainvaginación
distancia
entre
el14 14
29
mmdel
enpedículo
indicadores
basilar
centro
deson
C2
y el eje transverso
del atlas,
através
29 mm
en
lalamujer
son
indicadores
de de
invaginación
basilar
centro
del
pedículo
de C2
yRanawat
el
eje
transverso
del
atlas,losatravés
(Figura
2B).
El
índice
de
mide
la
distancia
entre
del
eje
axial
del
odontoides.
Se
consideran
alterados
valores
(Figura 2B). El índice de Ranawat mide la distancia entre
el el
14
del
eje del
axial
del
odontoides.
Se
consideran
alterados
los(Figura
valores
menores
a
15
mm
en
el
hombre
y
13
mm
en
mujeres
centro
pedículo
de
C2
y
el
eje
transverso
del
atlas,
a
través
centro del pedículo de C2 y el eje transverso del atlas,
14 através
(Figura
menores
a 15 del
mmodontoides.
en el hombre
y 13
mm
en mujeres
3).
Clark
se determina
dividiendo
al odontoides
del
ejeestación
axial
consideran
alterados
los vadel La
eje
axial
delde
odontoides.
SeSe
consideran
alterados
los valores
3).
La
estación
de
Clark
se
determina
dividiendo
al
odontoides
14 mujeres
en
3
partes
iguales
en
el
plano
sagital.
Se
está
en
prescencia
de 14
lores
menores
a
15
mm
en
el
hombre
y
13
mm
em
menores a 15 mm en el hombre y 13 mm en mujeres (Figura
en 3invaginación
partes igualesbasilar
en el plano
sagital.
Se está
prescencia
de
una
sidedetermina
elClark
arco
anterior
delen
atlas
se encuentra
(Figura
3). La de
estación
sedividiendo
determina
al
3). La
estación
Clark se
aldividiendo
odontoides
unamismo
invaginación
basilar
si elmedio
arco anterior
delestación)
atlas se oencuentra
al
nivel
que
el
tercio
(segunda
el
tercio
odontoides
en
3
partes
iguales
en
el
plano
sagital.
Se
está
en
en 3 partes iguales
en el plano
sagital.
Se
está
en
prescencia
de
14
al
mismo(tercera
nivel que
el tercio
medio (segunda
estación) o el tercio
iuna
nferior
estación)
. el
invaginación
basilar
sidel
el odontoides
arcobasilar
anterior
atlas
encuentra
prescencia
de una
invaginación
arco se
anterior
del
14sidel
inferior
(tercera
estación)
del
odontoides
.
Ningún
examen
la presencia
deestación)
déficit
al mismo
nivel
quealeldemuestra
tercio medio
(segunda
o(segunda
el tercio
atlas
se encuentra
mismo
nivel
que
el tercio
medioneuroNingún
examen
demuestra
la
presencia
de
déficit
neuro14 las poblaciones en 14
por
función
determinar
ilógico,
nferiorsólo
(tercera
estación)
del(tercera
odontoides
. del odontoides .
estación)
o eltienen
tercio
nferior
estación)
lógico,
sólopredictores
tienen por función
determinar
las
poblaciones
enimriesgo.
Los
de
riesgo
de
déficit
neurológico
más
de de
déficit
neuroNingún examen
examendemuestra
demuestrala lapresencia
presencia
déficit
neuroriesgo.
Los
predictores
de
riesgo
de
déficit
neurológico
más
implógico,
ortantes
en tienen
las
radiografías
sondeterminar
el
PADI ylas
ellas
diámetro
subaxial.
sólo
por
poblaciones
en en
sólo
tienen
porfunción
función
determinar
poblaciones
portantes
en
las
radiografías
son
el
PADI
y
el
diámetro
subaxial.
Boden
al., estableció
que un
de 14mm
seimde riesgo
de
déficitmenor
neurológico
más
riesgo.
Losetpredictores
dePADI
neurológico
más
imBoden et con
al., estableció
quedeun
PADI 8menor
de
14mm se
Cabe
re-cordar
que
correlaciona
el desarrollo
portantes
radiografías
son elparálisis
PADI
diámetro
subaxial.
portantes en las
PADI y8y. el
el
diámetro
subaxial.
. la
Cabe
re-cordar
que
correlaciona
con el desarrollo
de parálisis
el PADI
noetet
representa
el espacio
médula,
dado
que
Boden
al.,estableció
estableció
un para
PADI
menor
de
14mm
Boden
al.,
queque
unlibre
PADI
menor
de 14mm
el
PADI
no
representa
el
espacio
libre
para
la lo
médula,
dadoseque
8por
el
pannus
no
es
visible
en
la
ra-diografía,
que
8pacientes
.parálisis
Cabe
re-cordar
correlaciona
con
elcon
desarrollo
de parálisis
se
correlaciona
el la
desarrollo
de por
. Cabeque
reel
nosuperiores
es visible
ra-diografía,
lo que
pacientes
conpannus
valores
aen14mm
pueden
presentar
compresión
el
PADI
no representa
espacio
libre para
médula,
dado para
que
cordar
que
el PADI el
no
representa
el la
espacio
libre
con
valores
superiores
a
14mm
pueden
presentar
compresión
medular
(Figura
4). en la ra-diografía, por lo que pacientes
el
pannus
no es
visible
la
médula,
dado
pannus puede
no esservisible
enpara
la ramedular
(Figura
4). que el también
El
PADI
pre-operatorio
utilizado
con
valores
superiores
pueden
presentar
compresión
diografía,
por
lo quea 14mm
pacientes
con
valores
superiores
a
El
PADI
pre-operatorio
también
puede
ser
utilizado
para
predecir
la
recuperabilidad
de los pacientes que serán operados.
medularpueden
(Figura
4).
14mm
presentar
compresión
medular
(Figura
4).
predecir
la
recuperabilidad
de
los
pacientes
que
serán
operados.
En el
trabajo, Boden también
describiópuede
que los
con
Elmismo
PADI
serpacientes
utilizado
paraun
El
PADI pre-operatorio
pre-operatorio describió
también que
puede
utilizado
En
el
mismo
trabajo,
los ser
pacientes
con para
un
PADI
menor
a 10mmBoden
presentaban
escasa recuperación
neuropredecir
la
recuperabilidad
de
los
pacientes
que
serán
operados.
predecir
la recuperabilidad
de los pacientes
que serán operados.
PADI
menor
a
10mm
presentaban
escasa
recuperación
neurológica.
En su trabajo,
estudio,Boden
todos aquéllos
enque
quelos
el pacientes
PADI eracon
mayor
En
el
describió
En
el mismo
mismo
trabajo, Boden
describió
pacientes
conunun
lógica.
En
su estudio,
todosgrado
aquéllos
enque
quelos
el PADI
era
mayor
aPADI
10mm
presentaron
algún
de
recuperación.
En
aquellos
PADI
menor
a
10mm
presentaban
escasa
recuperación
neuromenor
a 10mm
presentaban
escasa
recuperación
neuroaque
10mm
presentaron
algún
grado de atlanto-axial,
recuperación.
En aquellos
además
una
impactación
sólo
mejoralógica.
En su
estudio,
todos
aquéllos
en
era
mayor
lógica.
En
sutenían
estudio,
aquéllosatlanto-axial,
enque
queelelPADI
PADI
mayor
que además
tenían
unatodos
impactación
sóloera
mejoraaa 10mm
10mm presentaron
presentaronalgún
algúngrado
gradodederecuperación.
recuperación.EnEnaquellos
aquellos
que además
además tenían
tenían una
una impactación
impactación atlanto-axial,
atlanto-axial,solo
sólomejoraron
mejoraque
Figura 1
Figura
1
Distancia
Distancia
Figura11
atlantodental
posterior
Figura
atlantodental
posterior
Distancia
Distancia
atlantodental
(PADI)
(PADI)
posterior
(PADI)posterior
atlantodental
(PADI)
Figura22
Figura33
Figura
Figura
Figura
Figura
3 de Ranawat
A) Línea
Línea2 de
de McGregor.
A) Método
Método
A)
de Ranawat
A)
McGregor.
A)
Línea
de
McGregor.
A)
Método
B)
Método
de Redlund-Johnell
Redlund-Johnell Figura 3 de Ranawat
Figura
2 de
B)
Método
B) Método de Redlund-Johnell A) Método de Ranawat
para medir la impactación
basilar (McGregor,
McRae,
Chamberlain,
Wackenheim,
etc.).
Lalíneas
línea
McGregor
traza A) Línea de McGregor.
Existe
variedad
importante
de líneas
quede
han
sido
Existeuna
unaFischgold-Metzger,
variedad
importante
de
que
han uti-lizadas
sidose
utiWackenheim,
Fischgold-Metzger,
etc.).
La
línea
de
McGregor
se
traza
Figura44
B) Método de Redlund-Johnell Figura
en
una
radiografía
lateral,
desde
borde
posterior
del paladar
duro
para
medir
la medir
impactación
basilarel(McGregor,
McRae,
Chamberlain,
lizadas
para
la impactación
basilar
(McGregor,
McRae,
Figura
4
en
unaelradiografía
lateral,
desde
el borde
posterior
deloccipital.
paladar
duro
A)A)Radiografía
lateral
Radiografía
lateral con
con un
un
hasta
punto
más
caudal
y
externo
de
la
concha
del
La
Wackenheim,
Fischgold-Metzger,
etc.). La línea de McGregor
se traza
Chamberlain,
Wackenheim,
Fischgold-Metzger,
etc.). La La
línea
A)
Radiografía
lateral
con un
hasta
el
punto
más
caudal
y
externo
de
la
concha
del
occipital.
PADI
normal.
B)
Resonancia
PADI
normal.
B)
Resonancia
Figura
4
impactación
atlanto-axial
ocur-re
cuando
el
borde
superior
del
en
radiografía
lateral,
desde
el borde posterior
del
paladar
duro
de una
McGregor
se traza
enocur-re
una radiografía
lateral,
desde
el borde
PADI
normal.
Resonancia
impactación
atlanto-axial
cuando
el borde
superior
del
Magnética
del
mismo
pacinte
delB)
mismo
pacinte
A)Magnética
Radiografía
lateral
con
un
odontoides
supera
4,5
mm
sobre
esta
La
desventaja
de esta
hasta
el punto
más los
caudal
y externo
de
lalínea.14
concha
del
occipital.
La
posterior
del
paladar
duro
hasta
el
punto
más
caudal
y
externo
Magnética
del
mismo
pacinte
odontoides
supera
los
4,5
mm
sobre
esta
línea.14
La
desventaja
de
esta
que
demuestra
compresión
que
demuestra
compresión
PADI normal. B) Resonancia
medición
es
la
difícil
definición
de
los
aspectos
óseos
a
impactación
atlanto-axial
ocur-re
cuando
el
borde
superior
del
de la concha
del
occipital.
Lade
impactación
atlanto-axial
ocurque
demuestra
compresión
medular
por
elel
pannus
detrás
medición
es laespecialmente
difícil
definición
losexiste
aspectos
óseos
a apófisis
medular
por
pannus
detrás
Magnética
del
mismo
pacinte
determinar,
erosión
de
odontoides
supera
lossuperior
4,5 mm cuando
sobre
esta línea.14
La desventaja
de esta
re cuando el
borde
del odontoides
supera
losla
4,5
mm
medular
por
el
pannus
detrás
de
la
odontoides.
(Foto
determinar,
especialmente
cuando
existe
erosión
de
la
apófisis
de
la
odontoides.
(Foto
que
demuestra
compresión
odontoides
(Figura
2A).
medición
la difícilLa
definición
de los
óseos
sobre estaeslínea.14
desventaja
de aspectos
esta medición
esala difícil
de
la odontoides.
(Foto
cortesía
Dr.
Melcher)
odontoides
(Figurapermiten
2A).
cortesía
Dr.R.P.
R.Ppannus
. Melcher)
medular
por
el
detrás
Otras técnicas
diagnosticar
la impactación
a
determinar,
especialmente
cuandoa existe
erosión
de la-axial
apófisis
definición
de
los
aspectos
óseos
determinar,
especialmente
cortesía
Dr.
R.P.
Melcher)
Otras
técnicas
permiten
diagnosticar
la impactación
-axial
a
de la odontoides. (Foto
pesar
de
la
presencia
de
erosión
de
la
odontoides.
Estas
son
la
odontoides
(Figura
2A).
cuando
existe erosióndedeerosión
la apófisis
odontoides (Figura
2A).
8
.
ron neurológicamente quienes tenían
un PADI
de 13mm
o más
pesar
de la presencia
la odontoides.
Estas
la
cortesía
Dr. R.P.
Melcher)
8
medición
Redlund-Johnell,
elde
índice
delala
Ranawat
y lasson
esOtras
técnicas
permiten
impactación
-axial
a
neurológicamente
quienes
tenían
unde
PADI
de 13mm
o más
. 8.
Otras de
técnicas
permitendiagnosticar
diagnosticar
impactación
-axial
ron
neurológicamente
quienes
tenían
un
PADI
de
13mm
o
más
Un
diámetro
sagital
subaxial
menor
14mm
se
correlaciona
medición
de
Redlund-Johnell,
el
índice
de
Ranawat
y
las
estaciones
de
Clark.
La de
medición
de
se Estas
realiza
en
pesar
dede
la la
presencia
erosión
de Redlund-Johnell
ladeodontoides.
Estas
son lason
Un
diámetro
sagital
subaxial
menor
de 14mm
seycorrelaciona
a pesar
presencia
de erosión
la odontoides.
Un diámetro
sagital
subaxial
menor
de 14mm
se correlaciona
8
con
alteraciones
neurológicas
el exámen
clínico
es por
tanto
taciones
de Clark.
La medición
de Redlund-Johnell
seentre
realiza
en
.
ron neurológicamente
quienesen
tenían
un PADI
de 13mm
o más
la esuna
radiografía
lateral
y se calcula
distancia
medición
de de
Redlund-Johnell,
el índice
delaRanawat
y lasyescon
alteraciones
neurológicas
en
el
exámen
clínico
yyes
por
la medición
Redlund-Johnell,
elcomo
índice
de
Ranawat
las
8
neurológicas
en
el
exámen
clínico
es
por tanto
tanto
.
considerado
crítico
en
los pacientes
con
compromiso
reumático
entre
la
una
radiografía
lateral
y
se
calcula
como
la
distancia
Un
diámetro
sagital
subaxial
menor
de
14mm
se
correlaciona
8 8
línea
de
McGregor
y
el
punto
medio
del
margen
inferior
del
taciones
se realiza
en
considerado
en
con
reumático
..
taciones de
deClark.
Clark.La
Lamedición
medicióndedeRedlund-Johnell
Redlund-Johnell
se realiza
crítico
enlos
lospacientes
pacientes
concompromiso
compromiso
reumático
En
relación
acrítico
la impactación
atlanto-axial,
Riew
et al.
es-por tanto
con
alteraciones
neurológicas
en
el
exámen
clínico
y
es
línea
de
McGregor
y
el
punto
medio
del
margen
inferior
del
cuerpo
del
axis. lateral
Valores
menores
acomo
34 mm
el
En relación
a la impactación
atlanto-axial,
Riew
en una
radiografía
lateral
ycalcula
se calcula
como
lahombre
distancia
entrey laentre
una
radiografía
y se
la en
distancia
En
relación
la impactación
atlanto-axial,
Riew
et al. et
es-al. estutudiaron
lasacrítico
distintas
medidas
disponibles;
concluyendo
que8.
considerado
en los
pacientes
con compromiso
reumático
cuerpo del axis. Valores menores a 34 mm en el hombre y
diaron
las
distintas
medidas
disponibles;
concluyendo
queque
ésla línea
de McGregor
y el punto
del margen
línea
de McGregor
y el punto
mediomedio
del margen
inferior inferior
del
téstas
udiaron
las
distintas
medidas
disponibles;
concluyendo
tienen
baja
sensibilidad,
especificidad
y
no
son
capaces
de
En relación a la impactación atlanto-axial, Riew et al. estienen
capaces de
de
del cuerpo
del axis.
Valores
menores
a 34en
mm
en el hombre
y tas
cuerpo
del axis.
Valores
menores
a 34 mm
el hombre
y
éstas
tienenbaja
bajasensibilidad,
sensibilidad,especificidad
especificidadyy no
no son
son capaces
tudiaron las distintas medidas disponibles; concluyendo que
éstas tienen baja sensibilidad, especificidad y no son capaces de
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
2009;8(1):94-98
COLUNA/COLUMNA.
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
Columna cervical reumática
97
Columna cervical reumática
predecir el compromiso neurológico por si sólas. No obstante,
la combinación
de los criterios
de Redlund-Johnell,
Ranawat
y
predecir
el compromiso
neurológico
por si sólas. No
obstante,
Clark,
tendrían una
sensibilidad
de Redlund-Johnell,
94% y un valor predictivo
la
combinación
de los
criterios de
Ranawat y
14
. sensibilidad de 94% y un valor predictivo
negativo
de 91%una
Clark,
tendrían
Tomografía
computada
(TAC) - La TAC ayuda a identinegativo de 91% 14.
ficarTomografía
los detalles anatómicos,
demostrando
de lasa identicomputada
(TAC) - la
Laextensión
TAC ayuda
erosiones,
siendoanatómicos,
las reconstrucciones
sagitales
y coronalesdelas
ficar
los detalles
demostrando
la extensión
las
que otorgansiendo
la mayorlas
ayuda.
Es importante solicitar
cortes
finos las
erosiones,
reconstrucciones
sagitales
y coronales
(1 a otorgan
2 mm) para
obtener ayuda.
los mejores
beneficios desolicitar
este examen.
que
la mayor
Es importante
cortes finos
Una
sus para
desventajas
las imágenes
se adquieren
con el
(1
a 2de
mm)
obteneres
losque
mejores
beneficios
de este examen.
paciente
endesventajas
decúbito, posición
en la
que las deformidades
pu- el
Una
de sus
es que las
imágenes
se adquieren con
2
. Se leposición
consideraenactualmente
una herramienta
dieran reducirse
paciente
en decúbito,
la que las deformidades
pu2
útil en reducirse
la planificación
dieran
. Se lepre-operatoria.
considera actualmente una herramienta
El uso
contraste intratecal
puede demostrar áreas de
útil
en ladeplanificación
pre-operatoria.
compresión
medular,
perointratecal
el rol de lapuede
mieloTAC
ha sido
des- de
El uso de
contraste
demostrar
áreas
plazado por lamedular,
resonancia
magnética
siendo suhamayor
compresión
pero
el rol de(RM),
la mieloTAC
sido des
utilidad por
en aquellos
pacientes
con contraindicación
RM.
plazado
la resonancia
magnética
(RM), siendo sudemayor
Resonancia
magnética
- La RMcon
es extremadamente
útil
utilidad
en aquellos
pacientes
contraindicación
deem
RM.
la identificación
la compresión
en la AR cervical al
Resonanciademagnética
- Lamedular
RM es extremadamente
útil en
definir
si son elementos
óseos o inflamatorios
que
la
identificación
de la compresión
medular(pannus)
en la ARloscervical
al
provocan
la estenosis.
aumento
de señal en las
imágenes
definir
si son
elementosElóseos
o inflamatorios
(pannus)
los en
que
T2 son sugerentes
de mielomalacia,
gliosis
edema
y se han en
provocan
la estenosis.
El aumento de
señaloen
las imágenes
asociado
a una menor
postquirúrgiT2
son sugerentes
de recuperación
mielomalacia,neurológica
gliosis o edema
y se han
permite
la obtenciónneurológica
de imágenespostquirúrgidinámicas,
ca12. Este aexamen
asociado
una menor
recuperación
12
logrando
componentes
funcionales
en la inestabilica
. Este visualizar
examen permite
la obtención
de imágenes
dinámicas,
dad y compresión.
logrando
visualizar componentes funcionales en la inestabiliUnayde
las mediciones que sugieren la presencia de compredad
compresión.
siónUna
medular
el ángulo que
cérvicomedular,
descrito de
porcompresiBundsde lases
mediciones
sugieren la presencia
, elelcuál
se calcula
en una imagen
medio
sagital. El
chuh
et al.15es
ón
medular
ángulo
cérvicomedular,
descrito
por Bundschuh
ángulo
se cuál
trazaseuniendo
líneaimagen
paralelamedio
al ejesagital.
de la médula
eset
al.15, el
calculauna
en una
El ángulo
pinal,
y otra
paralela
eje del
bulbo raquídeo.
El médula
valor normal
se
se
traza
uniendo
unaallínea
paralela
al eje de la
espinal,
entreal
loseje
135°
175º. raquídeo.
Un ánguloEl
menor
135º es se
señal
yencuentra
otra paralela
delybulbo
valoranormal
en15
de compresión
evidencia
clínica
de mielopatía
.
cuentra
entre losmedular
135° y con
175º.
Un ángulo
menor
a 135º es señal
Se compresión
ha planteado
también
uso de clínica
la RMdedinámica
en15.
de
medular
conelevidencia
mielopatía
la evaluación
de los pacientes.
que los en
Se ha planteado
tambiénDvorak
el uso et
deal.lareportó
RM dinámica
la
evaluación
de los pacientes.
reportó
pacientes
cuyo diámetro
medularDvorak
menor etdeal.
6mm
en fle-que
16
los
cuyodediámetro
medular menor
de 6mm
en
xionpacientes
estan en riesgo
déficit
neurológico
. Sin
16
flexion
estan
en
riesgo
de
déficit
neurológico
.
Sin
embarembargo, debido a al riesgo teóricode muerte súbita en pacientes
12
go,
a al riesgo
teóricode
súbita
en pacientes
con debido
inestabilidad
severa,
su usomuerte
rutinario
es cuestionado
.
con inestabilidad severa, su uso rutinario es cuestionado12.
Tratamiento
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son: aliviar
Los
objetivos
tratamiento
estos pacientes
son: irreveraliviar
neurológico
el dolor
y evitardel
el desarrollo
de en
déficit
el
dolor
y evitarsúbita.
el desarrollo
de déficit
neurológico
irreversible
y muerte
El tratamiento
conservador
incluye
el
sible
muerteanti-reumáticas,
súbita. El tratamiento
conservador
incluye
uso dey drogas
terapia física
y el uso de
órte- el
uso
drogas
terapia
y elacompañarse
uso de órtesis. de
Debe
ser anti-reumáticas,
iniciado precozmente
y física
siempre
sis.
ser iniciado
siempre
acompañarse
del Debe
seguimiento
clínicoprecozmente
y radiológicoy para
detectar
a tiempo
del
seguimiento
y radiológico
detectar
tiempo
la progresión
de laclínico
enfermedad.
Con estapara
modalidad
deatrata17
la
progresión
de la conseguir
enfermedad.
Con
modalidad
tratamiento
es posible
alivio
delesta
dolor
a largo de
plazo
.
17
miento
es
posible
conseguir
alivio
del
dolor
a
largo
plazo
Frente a la presencia de compromiso radiológico progresivo, .
Frente
a la presencia
de compromiso
radiológico
progresivo,
o deterioro
neurológico,
se debe considerar
el tratamiento
orendeterioro
se debe
el tratamiento
que, el neurológico,
tratamiento precoz
conconsiderar
drogas antirreumáticas
quirúrgico2,11.
existen
modificadoras deAdicionalmente,
la enfermedad es capaz
de estudios
prevenir oque
re- sugieren
que,
el
tratamiento
precoz
con
drogas
antirreumáticas
tardar el desarrollo de alteraciones a nivel atlanto-axial18,19.
modificadoras
la enfermedad
es capaz
de prevenir
Las indicacionesdequirúrgicas
incluyen:
presencia
de ines- o re18,19
tardar
el
desarrollo
de
alteraciones
a
nivel
atlanto-axial
tabilidad, déficit neurológico y dolor cervical intratable2,11 .
Las
indicaciones
quirúrgicas
incluyen:
presencia
de
inesFrente a la presencia de déficit
neurológico o de dolor intra2,11
tabilidad,
déficit
neurológico
y
dolor
cervical
intratable
table, la indicación quirúrgica es clara. Las dificultades se
Frente
a laenpresencia
de que,
déficit
neurológico
o de dolor
intrapresentan
lo pacientes
teniendo
inestabilidad
radiolótable,
la
indicación
quirúrgica
es
clara.
Las
dificultades
gica, no tienen alteraciones neurológicas ni dolor importante. se
presentan
en lo pacientes que, teniendo inestabilidad radiolóAlgunos autores proponen que el manejo quirúrgico precoz
gica, no tienen alteraciones neurológicas ni dolor importante.
Algunos autores proponen que el manejo quirúrgico precoz
puede ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad; en
manos ayudar
expertas,a la
inestabilidad,
deformidad
y dolor
asociadosen
puede
prevenir
la progresión
de la
enfermedad;
a la enfermedad
cervical podrían
ser tratados
formanos
expertas,alanivel
inestabilidad,
deformidad
y dolorenasociados
baja mortalidad
y morbilidad
asociadas
.
amalaprogramada,
enfermedadcon
a nivel
cervical podrían
ser tratados
en 3forBasándose
en
el
riesgo
de
parálisis
observado
en
su
es- 3.
ma programada, con baja mortalidad y morbilidad asociadas
tudio,
Boden et al.
utilizar
los siguientes
parámetros
Basándose
enpropuso
el riesgo
de parálisis
observado
en su esradiológicos
para
indicar
la
cirugía
en
presencia
o ausencia
tudio, Boden et al. propuso
utilizar
los
siguientes
parámetros
8
de
síntomas neurológicos
atlanto-axial
con
radiológicos
para indicar: 1.
la Inestabilidad
cirugía en presencia
o ausencia
PADI igual o <14mm; 2. Migración
del odontoides sobre la
8
de síntomas neurológicos : 1. Inestabilidad atlanto-axial con
línea de Mc Gregor > o igual a 5mm y 3) un diámetro sagiPADI igual o <14mm; 2. Migración del odontoides sobre la
tal del canal medular igual o < a 14mm, en presencia de sulínea de Mc
GregorA> estos
o igualcriterios
a 5mmpudiera
y 3) unagregarse
diámetro la
sagibluxación
subaxial.
tal del canal de
medular
igual de
o <lasa mediciones
14mm, en presencia
de sucombinación
la alteración
de Ranawat,
bluxación subaxial.
A estosde criterios
pudiera
Redlund-Johnell
y la estación
Clark14. Por
último,agregarse
también la
combinación
de un
la alteración
de las mediciones
debe
considerarse
ángulo cervicomedular
<135º endela Ranawat,
RM15
2,12
14
Redlund-Johnell
y la estación
de Clark
último,
o evidencias de compresión
medular
(en RM. oPor
TAC)
. también
la cirugía es
el objetivo del<135º en
tratamiendebeSiconsiderarse
un indicada,
ángulo cervicomedular
la RM15
2,12
to
incluye
la
reducción
de
la
subluxación,
descompreo evidencias de compresión medular (en RM o TAC) .
siónSi del
tejido es
neural
comprometido
y del
la tratamiento
estabilizala cirugía
indicada,
el objetivo
ción
parala reducción
mantener eldealineamiento
y aliviar
el dolor.
incluye
la subluxación,
descompresión
En
momento
de lacomprometido
cirugía, la intubación
visión direc-para
deleltejido
neural
y la bajo
estabilización
ta, con ayudaeldealineamiento
fibrobroncoscopía
y paciente
mantener
y aliviar
el vigil,
dolor.minimizan
12
los riesgos
y optimizan
control la
delintubación
movimiento
cervical
.
En el momento
de laelcirugía,
bajo
visión direcLa ayuda
subluxación
atlanto-axial
reductible
puede
ta, con
de fibrobroncoscopía
y paciente
vigil, minimizan
12
ser riesgos
manejada
con unael control
fusión del
C1-C2.
Para cervical
ello exislos
y optimizan
movimiento
.
ten La
una variedad
de
técnicas,
entre
ellas
la
de
Harms,
subluxación atlanto-axial reductible puede
Magerl
y Gallie.con
Si existe
irreductibilidad
estaello
al- exisser manejada
una fusión
C1-C2. de
Para
teración,
o una reducción
parcial
del ellas
canal,la se
ten una variedad
de técnicas,
entre
de hace
Harms,
necesariay Gallie.
una descompresión
(laminectomía de de
Magerl
Si existe irreductibilidad
estaC1).
alEn
los casos
de impactación
recomienteración,
o una
reducciónatlanto-axial
parcial delsecanal,
se hace
da
el uso pre-operatorio
de tracción,(laminectomía
mediante un halo,depara
necesaria
una descompresión
C1).
intentar
reducir
la de
impactación
y evitar
la necesidad
de reEn los
casos
impactación
atlanto-axial
se recomienalizar
una pre-operatorio
descompresión.de
Sitracción,
la tracción
es exitosa
puedepara
da el uso
mediante
un halo,
llevarse
a
cabo
una
instrumentación
y
artrodesis
posterior
intentar reducir la impactación y evitar la necesidad de rede
C0 auna
C2.descompresión.
Las imágenes preoperatorias
indican
si la fusializar
Si la tracción
es exitosa
puede
ón
debe ser
prolongada
hacia caudal, incluyendo
todos
los
llevarse
a cabo
una instrumentación
y artrodesis
posterior
Segmentos
subluxados.
Si La impactacion
atlanto-axial
ir-fuside C0 a C2.
Las imágenes
preoperatorias
indican ES
si la
reductible
o, una
fusión posterior
sin reducción
persiste
sin- los
ón debe ser
prolongada
hacia caudal,
incluyendo
todos
tomática,
la subluxados.
odontoidectomía
indicada, atlanto-axial
pudiendo reali-es irsegmentos
Si Laestá
impactacion
zarse
por vía
o con
un abordaje
retrofaringeo
alto.sinreductible
o, transoral
una fusión
posterior
sin reducción
persiste
La
inestabilidad
subaxial puede ser
tratada
mediante
téctomática,
la odontoidectomía
está
indicada,
pudiendo
reanicas
depor
fusión
descompresión
porabordaje
via posterior
o anterior.alto.
lizarse
vía ytransoral
o con un
retrofaringeo
La fusión
con descompresión
técnicas
que hanmediante
sido utili-técLa inestabilidad
subaxialson
puede
ser tratada
zadas
éxito para
mejorar el dolorpor
cervical
en los pacientes
nicas con
de fusión
y descompresión
via posterior
o anterior.
con
AR.2 Además,
el pannus presente
en lasque
articulaciones,
La fusión
con descompresión
son técnicas
han sido utilique
participa
en para
la compresión
desaparece
vez
zadas
con éxito
mejorar elmedular
dolor cervical
en losuna
pacientes
lograda
la estabilización
(Figura presente
5). Sin embargo,
los resulcon AR.2
Además, el pannus
en las articulaciones,
tados
de los procedimientos
quirúrgicos
son desaparece
más variables
envez
que participa
en la compresión
medular
una
relación
recuperación neurológica.
los predictores
lograda alalaestabilización
(Figura 5).Uno
Sin de
embargo,
los resulde
recuperación
post operatoriaquirúrgicos
más importante
es lavariables
condici- en
tados
de los procedimientos
son más
97
relación a la recuperación neurológica. Uno de los predictores
de recuperación post operatoria más importante es la condiciFigura 5
Figura 5
pre-operatoria.
B) RM 1 mes
A) Resonancia magnética
post-operatoria
en la que
B) RM 1del
mes
sepre-operatoria.
observa reabsorción
post-operatoria
en
la
que
pannus. (Foto cortesía Dr R.P.
se observa reabsorción del
Melcher)
pannus. (Foto cortesía Dr R.P.
Melcher)
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
Macchiavelo CN, Villagrán MG, Pucci MP, Ibaceta RS
98
ón neurológica previa2,12. Mientras mayor sea el deterioro preoperatorio, menor es la recuperación esperada. Esto último no
hace más que reforzar la importancia de un diagnóstico precoz, y de la cirugía como herramienta que debe ser considerada antes de que ocurra un deterioro neurológico importante.
Complicaciones
El tratamiento quirúrgico de la AR cervical se ha asociado a un
alta incidencia de complicaciones. La mortalidad perioperatoria
descrita alcanza hasta el 10%.12 Sin embargo, estudios más recientes muestran una disminución importante de la mortalidad
y las complicaciones quirúrgicas, probablemente gracias a la
detección y derivación oportuna de los pacientes con compromiso neurológico11. También puede agregarse el tratamiento
en centros especializados, con equipos multidisciplinarios y
con mayor experiencia en el tratamiento de pacientes con AR3.
Las complicaciones incluyen infección, dehisencia de sutura y pérdida de la reducción. La incidencia de pseudoartrosis ha
sido reportada en la literatura en rangos que van de 0% a 50%.
También se ha descrito la presencia de descompensación del seg-
mento adyacente hasta en el 15% de los pacientes20. Esta última
se observaría con mayor frecuencia luego de fijaciones cráneocervicales, especialmente en aquellos paciente con alteraciones
pre-operatorias significativas en la columna cervical sub-axial11.
Conclusiones
La artritis reumatoidea es una enfermedad que afecta a un
número importante de personas a nivel mundial. Aproxima-damente entre un 10% de ellos pueden ser candidatos
a una estabilización quirúrgica cervical.
Es necesario detectar a los pacientes con artritis reumatoidea que presentan un riesgo inaceptable de déficit neurológico
irreversible o fatal. La evaluación seriada, junto a un examen
neurológico cuidadoso y al seguimiento radiográfico, son las
principales herramientas disponibles para su evaluación.
La derivación oportuna de aquellos pacientes que requieren cirugía es fundamental para lograr un mejor pronóstico de recuperación neurológica. El manejo de estos
casos debe ser llevado a cabo por equipos multidisciplinarios, con experiencia en el tratamiento de pacientes con AR.
Referências
1. Rawlins BA, Girardi FP, Boachie-Adjei
O. Rheumatoid arthritis of the cervical
spine. Rheum Dis Clin North Am.
1998;24(1):55-65.
2. Lee MJ, Bransford RJ. Spinal
manifestations of rheumatoid arthritis.
Contemp Spine Surg. 2008;9(11): 1-9.
3. Choi D, Casey ATH, Crockard HA.
Neck problems in rheumatoid arthrits
– changing disease patterns, surgical
treatments and patient´s expectations.
Rheumatology. 2006;45(10):1183- 4.
4. Winfeld J, Young A, Williams P, Corbett
M.: Prospective study of the radiological
changes in hands, feet, and cervical
spine in adult rehumatoid disease. Ann
Rheum Dis 1983;42(6):613-8.
5. Paimela L, Laasonen L, Kankaanpää
E, Leirisalo-Repo M.: Progression of
cervical spine changes in patients with
early rheumatoid arthritis. J Rheumatol.
1997;24(7):1280-4.
6. Oda T, Fujiwara K, Yonenobu K, Azuma
B, Ochi T. Natural course of cervical
spine lesions in rheumatoid arthritis.
Spine. 1995; 20(10):1128-35.
7. Pellicci PM, Ranawat CS, Tsairis P,
Bryan WJ.: A prospective study of the
progression of rheumatoid arthritis of the
cervical spine. J Bone Joint Surg Am.
1981; 63(3):342-50.
8. Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH,
Rechtine GR. Rheumatoid arthritis of the
cervical spine. Along-term analisys with
predictors of paralysis and recovery. J
Bone Joint Surg Am. 1993; 75(9):128297.
9. Sunahara N, Matsunaga S, Mori T,
Ijiri K, Sakou T. Clinical course of
conservatively managed rheumatoid
arthritis patients with myelopathy .
Spine. 1997;22(22):2603-8.
COLUNA/COLUMNA. 2009;8(1):94-98
10.Mikulowski P, Wollheim FA, Rotmil P,
Olsen I.: Sudden death in rheumatoid
arthritis with atlanto-axial dislocation.
Acta Med Scand. 1975;198(6): 445-51.
11.Casey AT, Crockard HA, Pringle J,
O´Brien MF, Stevens JM. Rheumatoid
arthritis of the cervical spine: current
techniques for management. Orthop
Clin N Am 2002;33:291-309.
12.Kim DH, Hilibrand AS. Rheumatoid
arthritis in the cervical spine. J Am Acad
Orthop Surg . 2005;13(7):463-74.
13.Dreyer S, Boden S. Natural history of
rheumatoid arthritis of the cervical spine.
Clin Orthop. 1999;366: 98-106.
14.Riew KD, Hilibrand AS, Palumbo MA,
Sethi N, Bohlman HH. Diagnosing
basilar invagination in rheumatoid
patient: The reliability of radiographic
criteria. J Bone Joint Surg Am.
2001;83(2):194-200.
15.Bundschuh C, Modic MT, Kearney
F, Morris R, Deal C. Rheumatoid
arthritis of the cervical spine: Surfacecoil MR imaging. Am J Roentgenol.
1988;151(1):181-7.
16.Dvorak J, Grob D, Baumgarter H,
Gschwend N, Grauer W, Larsson S.
Functional evaluation of the spinal
cord by magnetic resonance imaging
in patients with rheumatoid arthritis
and inestability of upper cervical
spine. Spine 1989;14(10):1057-64.
17.Kauppi M, Leppänen L, Heikkilä
S, Lahtinen T, Kautiainen H. Active
conservative treatment of atlantoaxial
subluxation in rheumatoid arthritis. Br J
Rheumatol 1998;37(4):417-20.
18.Neva MH, Kauppi MJ, Kautiainen H,
Luukkainen R, Hannonen P, LeirisaloRepo M, et al. Combination drug
therapy retards the development of
rheumatoid atlantoaxial subluxations.
Arthritis Rheum. 2000;43(11):2397-401.
19.Kauppi MJ, Neva MH, Lahio
K, Kautiainen H, Luukkainen R,
Karjalainen A, et al. Rheumatoid
atlantoaxial subluxation can be
prevented by intensive use of traditional
disease modifying antirheumatic drugs. J
Rheumatol. 2009;36(2):273-8.
20.Agarwal AK, Peppelman WC, Kraus
DR, Pollock BH, Stolzer BR, Eisenbeis
CH Jr, et al. Recurrence of cervical
spine instability in rheumatoid arthritis
following previous fusion: can disease
progression be prevented by early
surgery?. J Rheumatol. 1992;19(9):136470.
Correspondência
Nicolás Macchiavello
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999
Independencia, Santiago – Chile
E-mail:
[email protected]