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Ayuntamiento de
Gijón/Xixón
MODELU NORMALIZÁU DE FICHERU DE DEUDORES PAL PAGU
DE DEUDES MUNICIPALES - DOMICILIACIÓN BANCARIA (10.00)
1. DATOS DE LA PERSONA QUE SOLICITA (TITULAR DEL RECIBU)
Nome o razón social
1º Apellíu
NIF/CIF
2º Apellíu
2. DATOS DEL DE/LA REPRESENTANTE
1º Apellíu
Nome
2º Apellíu
NIF
Relación col/la solicitante
3. DATOS PA NOTIFICACIONES
Señes (Cai, Avenida, Plaza, etc.)
Fax
Teléfonu
Llugar - Provincia
Núm./Km. Pisu Puerta
C.P.
Corréu Electrónicu
4. REFERENCIA DE DOMICILIACIÓN
Escuela Infantil:
Quioscos
Mercaos:
Canon:
Mensual
Bimestral
Semestral
Añal
Vaos
Mercáu interior La Camocha (mensual)
Mercáu esterior (cuatrimestral)
Numismática y filatelia
Puestu Rastro (cuatrimestral)
Rastru:
Soscripciones boletín municipal
Señales informatives
Serviciu d'abonaos a piscines del Conceyu
Otros:
Conseñar
NOTA: Conseñe, nel so casu, la referencia del conceutu a domiciliar (núm. Placa de vau,núm. de matricula del alumnu/a, núm. puestu, tipu canon, etc.)
5. DATOS BANCARIOS
Bancu
Axencia
Llugar
Códigu Cta. Cliente
Colos 20 díxitos
Entidá
Oficina
D.C.
Númberu de Cuenta
Faiga los cargos que correspuendan a los recibos nes señes de pagu conseñau, a partir del primeru que se
faiga dende la presentación d'esta solicitú que será válidu mientres nun se dea orde a la escontra.
D'esta miente fai saber que los datos conseñaos son ciertos, y darréu d'ello, faise responsable de los desaxustes y enquívocos que tenga.
Gijón/Xixón,
de
de 200
Robla del/la Titular Bancariu)
IMPRIMIR
LIMPIAR CAMPOS
PAL AYUNTAMIENTU DE GIJÓN/XIXÓN
L'ayuntamientu de Xixón comprométese a cumplir cola so obligación de caltener el secretu no tocante a los datos de calter personal que nos apurrió y de mirar
pola so confidencialidá coles midíes afayadices. Mesmamente pon na so conocencia que tien la posibilidá d'exercer gratis los derechos d'accesu, igua, desaniciu y
oposición de los sos datos acordies colo afitao na Llei Orgánica 15/1999.