03-200-101 Firma de Aprobación - Wake Forest Baptist Medical

Tipo: (Type):
Fecha Original:
(Original Effective
Date):
(NCBH)
Política de Asistencia Financiera del Fecha Actual
(Revisada):
Paciente
(Patient Financial Assistance Policy)
(Current (Revised)
Date):
03-200-101
Contacto:
(Contact):
Nivel (Tier) 3
1o de julio 2013
7/1/13
2 de marzo 2016
3/2/16
Ciclo de Ingresos
Corporativos
(Corporate Revenue
Cycle)
Firma de Aprobación:
(Approval Signature):
Fecha de
Aprobación:
(Date Approved):
Título: Vicepresidente Ejecutivo y Director General Financiero
(Title: Executive Vice President and Chief Financial Officer)
Firma de Aprobación:
(Approval Signature):
Título: Vicepresidente Ejecutivo, Asuntos del Sistema de Salud
(Title: Executive Vice President, Health System Affairs)
Firma de Aprobación:
(Approval Signature):
Título: Vicepresidente, Ciclo de Ingresos Corporativos
(Title: Vice President, Corporate Revenue Cycle)
Declaración de Política General:
a) Wake Forest Baptist Medical Center (WFBMC) evalúa cuidadosamente las necesidades
médicas del paciente y el estado financiero de la familia, y sin importar raza, etnicidad,
ciudadanía, religión, sexo, preferencia sexual, edad o discapacidad, intenta ser lo más
generoso y responsable posible con todos los pacientes que solicitan o requieren
servicios.
b) Es política de WFBMC de:
i)
Tener una Política de Asistencia Financiera del paciente (FAP, por sus siglas en
inglés) que aplica a pacientes elegibles para asistencia financiera que reciben
atención de emergencia y medicamente necesaria proporcionada por WFBMC.
ii) Gestionar adecuadamente las expectativas del paciente respecto a la responsabilidad
financiera para servicios que no son de emergencia y asegurar que estos pacientes
hayan obtenido autorización financiera antes de recibir tales servicios.
iii) Retrasar y reprogramar servicios para pacientes sin urgencias hasta haber obtenido
autorización financiera.
c) Alcance:
i)
Esta política aplica a (1) Wake Forest University Baptist Medical Center y sus
subsidiarios y afiliados (cada uno, “Afiliados”); (2) cualquier otra entidad u
organización en la que Wake Forest Baptist Medical Center posee una participación
directa e indirecta superior al 50%; (3) cualquier hospital o centro de salud en el
cual Wake Forest Baptist Medical Center o un Afiliado, o bien maneja o controla
las operaciones diarias de la instalación (cada uno, “Instalación WFBMC”)
(colectivamente, “WFBMC”); (4) entidades sustancialmente relacionadas; y(5)
Política de Asistencia Financiera del Paciente
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proveedores no pertenecientes al hospital que figuran en el Anexo E.
ii) Afiliados:
(1) North Carolina Baptist Hospital
(2) Lexington Medical Center
(3) Davie County Emergency Health Corporation (DBA) Davie Medical Center
(4) Wake Forest University Baptist Medical Center Community Physicians
d) La Política de Asistencia Financiera del Paciente de WFBMC consiste de los siguientes
componentes:
i) Comité de Supervisión de Asistencia Financiera
ii) Programa Proceso de Presupuesto
iii) Criterios de Eligibilidad
iv) Método para Solicitar Asistencia Financiera
v) Base para Calcular los Montos Cobrados a los Pacientes
vi) Descuentos de Asistencia Financiera
vii) Medidas de Política de Publicación para Difundirlas Ampliamente
e) Departamento / Parte/ Partes Responsables:
i) Dueño de la Política: CFO, EVP Asuntos Sistemas de Salud, y VP-Ciclo Ingresos Corporativos
ii) Procedimiento:
Ciclo Ingresos Corporativos, Operaciones Clínicas
iii) Supervisión:
Ciclo Ingresos Corporativos
iv) Implementación:
Ciclo Ingresos Corporativos, Operaciones Clínicas
v) Departamentos Afectados: Ciclo Ingresos Corporativos, Operaciones Clínicas, Atención
Administrada
2) Definiciones: Para propósitos de esta Política, los siguientes términos y definiciones aplican:
a) Porcentaje AGB: El porcentaje de los cargos brutos que un centro hospitalario usa por
debajo del 26 C.F.R. §1.501(r)-5(b)(3) para determinar el AGB para cualquier emergencia
y otros servicios médicos necesarios que proporciona a una persona elegible al FAP.
b) Resumen de Términos Sencillos para Hospital: Una declaración escrita que notifica a una
persona que WFBMC ofrece asistencia financiera bajo el FAP para servicios hospitalarios y
ambulatorios y contiene la información requerida para ser incluido en tal declaración bajo el FAP
para todas las facilidades de WFBMC. Ver Apéndice A
c) Montos Generalmente Facturados (AGB, por sus siglas en inglés): Montos generalmente
facturados para emergencias y otros cuidados médicamente necesarios a personas que tienen
seguro de salud que cubren tales cuidados determinados de acuerdo con 26 C.F.R. §1.501(r)5(b).
d) Periodo de Solicitud: Periodo durante el cual WFBMC debe aceptar y procesar una solicitud para
asistencia financiera bajo el FAP. El Periodo de Solicitud comienza en la fecha en la cual se le
proporciona la atención y termina después del día 240 en el que WFBMC proporciona la primera
factura después de darle de alta.
e) Descripción de Cargos Principales (por sus siglas en inglés, CDM): una lista de servicios /
procedimientos, alojamiento en habitación, suministros, medicamentos / biológicos y/o
Política de Asistencia Financiera del Paciente
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radiofármacos que pueden ser cargados a un paciente registrado como paciente interno o externo
en un reclamo.
f) Atención Caritativa: Servicios prestados a un paciente que no tiene la capacidad financiera para
pagar la atención médica. La Atención Caritativa puede ser un descuento parcial o completo.
Los servicios de Atención Caritativa son aplicables sólo para Servicios de Emergencia y
Médicamente Necesarios.
g) Servicios Electivos: Servicios proporcionados a un paciente cuya condición es tal, que un retraso
razonable en el tratamiento para permitirle al médico ejercer opciones de programación no
afectará desfavorablemente el resultado.
h) Condición Médica de Emergencia: Una condición médica que se manifiesta por sí misma por
síntomas agudos de suficiente severidad (incluyendo dolor severo) de tal manera que la ausencia
de atención médica inmediata podría esperarse razonablemente resultar en poner la salud de un
individuo (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o del feto) en serio
peligro, deterioro grave de funciones corporales o disfunción seria de cualquier órgano o parte
del cuerpo, o con respecto a una mujer embarazada que está teniendo contracciones donde no hay
suficiente tiempo para efectuar un traslado seguro a otro hospital antes del parto o que la
transferencia pueda suponer una amenaza a la salud o seguridad de la mujer o del feto (42 U.S.C.
§1395dd).
i)
Acciones de Colección Extraordinaria (ECA, por sus siglas en inglés): Las acciones
tomadas por un hospital contra una persona en relación con la obtención de pago de factura
por la atención cubierta bajo el FAP del hospital, que requiere un proceso legal o judicial, o
que involucre la venta de la deuda de una persona a otra parte o difundir información
adversa sobre la persona a las agencias de reporte de crédito del consumidor o agencias de
crédito o aplazando, negando o exigiendo el pago antes de proporcionar la atención
médicamente necesario debido a la falta de un pago previo.
j)
Persona Elegible al FAP: Una Persona Responsable Elegible para la asistencia financiera bajo el
FAP, sin tener en cuenta si la persona ha solicitado la asistencia, es decir, atención caritativa.
k) Comité de Supervisión de Asistencia Financiera (FAOC, por sus siglas en inglés): Comité
operativo responsable de establecer, revisar, ejecutar y monitorear la aplicación del FAP de
WFBMC.
l)
Política de Asistencia Financiera (FAP): El Programa de Asistencia Financiera WFBMC de
Responsabilidad del Paciente / Política de Paga Por Cuenta Propia, que incluye criterios de
elegibilidad, la base para el cálculo de cargos, el método de aplicación de la política y las
medidas de publicar la política.
m) Autorización Financiera: Acuerdo confirmado para el reembolso de los servicios basados en la
verificación del seguro, asegurando una pre-certificación, autorización o referido y la resolución
de responsabilidad del paciente y/o inscripción en una Fuente de financiación, incluyendo pero
no limitado a Medicaid, COBRA, un plan de intercambio o elegibilidad confirmada para
asistencia financiera / atención caritativa.
n) Cargos Brutos: La lista completa de precios de servicios y suministros enlistados en la
Descripción de Cargos Maestros de WFBMC (CDM).
Política de Asistencia Financiera del Paciente
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o) Garante: Persona o entidad que se compromete a ser responsable por su deuda o rendimiento
bajo un contrato o la deuda o rendimiento de otro bajo contrato, si el otro no paga o cumple.
p) Resumen de Términos Sencillos para Hospital: Una declaración escrita que notifica a una
Persona Responsable que WFBMC ofrece asistencia financiera bajo el FAP para servicios
hospitalarios y ambulatorios provistos en WFBMC de donde el paciente recibe servicios.
q) Ingreso Familiar: Fuentes de ingreso, incluyendo, pero no limitado a: Sueldos y salarios brutos,
ingreso de trabajo autónomo, intereses y dividendos, propiedades inmobiliarias, alquileres y
arrendamientos, seguro social, pensión alimenticia, manutención de menores, pensión VA,
ingresos de liquidación, bonos, anualidades de impuestos, desempleo, pagos por discapacidad y
de asistencia pública.
r) Indigencia Médica: La condición en la que las personas no están en condiciones de obtener
atención médica adecuada, sin privarse a sí mismos y sus dependientes de alimento, ropa,
vivienda y otros elementos esenciales para vivir.
s) Asistencia Medicamente Necesaria: Servicios para un paciente cuya condición es tal que, si bien
no es probable que resulte en muerte o daño irreparable, debe ser tratada con prontitud y no puede
esperar a la programación normal. Generalmente, se programa al paciente para la primera
acomodación clínica disponible y apropiada.
t)
Servicios No Electivos
i) Servicios no urgentes: Aquellos servicios aparte de la atención de emergencia y médicamente
necesarios.
ii) Servicios urgentes: Servicios para un paciente cuya condición es tal que el retraso en el
tratamiento, puede causar la muerte o daño permanente a la salud de la persona.
Normalmente, los pacientes pueden presentarse por medio del Departamento de Emergencia,
Sala de Partos o como una emergencia en la oficina.
u) Periodo de Notificación: El periodo durante el cual WFBMC debe notificar a una persona
responsable en torno a su FAP, con el fin de hacer esfuerzos razonables para determinar si la
persona responsable es elegible bajo el FAP. El Periodo de Notificación empieza en el primer
día en el cual se proporciona la atención al paciente y termina después de 120 días, después de
que WFBMC haya proporcionado a la persona con su primera factura por la atención después de
darle de alta.
v) Política: Tal como se define en la Política sobre la Política de Creación y de Enmienda, una
declaración de principios que se desarrolla con el propósito de guiar decisiones y actividades
relacionadas a la gobernanza, administración o manejo de atención, tratamiento, servicios u otras
actividades de WFBMC. Una política puede ayudar a garantizar el cumplimiento de las leyes y
reglamentos aplicables, la promoción de una o más de las misiones de WFBMC, que contiene
directrices de gobernanza, y establecer parámetros dentro de los cuales se espera que cuerpo
docente, el personal, estudiantes, visitantes y otros operen.
w) Reservación del Derecho a Solicitar Reembolso de Cargos de Terceros: En el evento de que
cualquier primer o tercer pagador sea responsable de cualquier porción de la factura de un
Paciente Sin Seguro, WBMC buscará reembolso total de todos los cargos incurridos por el
paciente de los Cargos Hospitalitos Habituales de tales primer o tercer pagador, incluyendo
Política de Asistencia Financiera del Paciente
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situaciones regidas por las disposiciones del N.C.G.S. Sección 135-48.37, y siguientes (o las
disposiciones análogas de las leyes de otros estados según sea el caso) a pesar de cualquier
asistencia financiera concedida en virtud de esta política.
x) Persona Responsable: Una persona individual (no corporativa u otra entidad) que incluye al
paciente, garante y cualquier otra persona legalmente responsable de pagar los servicios médicos
que se prestan al paciente en WFBMC.
y) Área de Servicio: Direcciones físicas dentro de los códigos postales vinculadas por o que
intersecte uno de los diecinueve condados de Carolina del Norte que WBMC ha definido
como su área servicio (Ver Anexo B-Área de Servicio Códigos Postales).
z) Cuenta Individual del Paciente: Un informe o descripción de un solo evento o visita.
aa) Entidad Relacionada Sustancialmente (SRE, por sus siglas en inglés): un centro hospitalario
tratado como una sociedad en la que WFBMC o una filial posee el capital superior al 35% o
ganancias o que sea un socio / socio gestor en el que WFBMC tenga suficiente control sobre las
operaciones del hospital.
bb) Pacientes Insuficientemente Asegurados: Un paciente cuyo plan de seguro médico no cubre un
servicio o procedimiento específico en cualquier hospital o centro de salud, o si el paciente ha
agotado su beneficio médico o de farmacia por un periodo de tiempo especificado.
cc) Paciente Sin Seguro: Un paciente que se presenta para servicios de atención de salud sin ningún
tipo de seguro o patrocinio (financiado por el gobierno o de manera privada).
dd) Cargos Normales y Habituales: Las tarifas de los servicios cubiertos bajo este FAP que se
presentan anualmente con el North Carolina Department of Health and Human Services u otra
agencia estatal aplicable / terceros. Si no se requiere que se presenten las tasas anualmente con
cualquier agencia estatal por el Hospital relevante, entonces, los Cargos Normales y Habituales
serán las tarifas por Servicios Cubiertos, como se indica en la Descripción Cargos Maestros
(CDM) o precios vigentes en el momento en que se prestan los Servicios Cubiertos.
ee) WFUBMC: Wake Forest University Baptist Medical Center y todas las organizaciones afiliadas
que incluye a Wake Forest University Health Sciences (WFUHS), North Carolina Baptist
Hospital (NCBH), todas las filiales en el lugar, así como aquellas fuera de sitio regidas por las
políticas y procedimientos de WFBMC.
3) Directrices de la Política:
a) Mecanismos de Control y de Presentación de Informes
i)
Comité de Supervisión de Asistencia Financiera (FAOC, por sus siglas en inglés)
(1) Es la política de WFBMC de establecer y mantener a FAOC con el fin de
establecer, revisar, implementar y monitorear la aplicación del FAP de WFBMC.
(2) El FAOC se reunirá no menos que anualmente para revisar el FAP y contará con:
(a) Vicepresidente de Ciclo Corporativo de Ingresos
(b) Vicepresidente de Ministerios de Fe y Salud
Política de Asistencia Financiera del Paciente
Página 5
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
Director de Contabilización de Efectivo y Servicio al Cliente
Asistente del Vicepresidente de Registro y Autorización Financiera
Director de Registro de Consulta Externa
Director de Operaciones -Downtown Health Plaza
Director de Planeación Estratégica – Evaluación de Necesidades de Salud
de la Comunidad
(h) NCBH Center Representante Comunitario
(i) Lexington Representante Comunitario
(j) Davie County Hospital Representante Comunitario
b) Criterios de Elegibilidad
i.
WFBMC proveerá asistencia financiera bajo esta política en forma de descuentos de los
Cargos Brutos a Personas Responsables que cumplen con los criterios de elegibilidad
de la siguiente manera:
(1) Servicios para los cuales se aplican descuentos deben ser de emergencia o
médicamente necesarios.
(2) El paciente debe ser un residente válido dentro de un código postal o delimitado
por la intersección de uno de los diecinueve condados definidos como Área de
Servicio de WFBMC (Anexo C).
(3) Si el ingreso familiar es < 400% del nivel federal de pobreza, el paciente debe
inscribirse primero en todos los demás programas de pagador primario para el
que el paciente es elegible y debe asignar beneficios a WFBMC.
(4) La inscripción con un pagador principal no es requerido si la prima de la política
asociada con la inscripción resultará en Indigencia Médica.
(5) Para los pacientes con una fuente de pagos por terceros, un saldo restante después
de que el seguro ha pagado, calificará para un descuento si el balance resulta en
Indigencia Médica.
(6) Si el ingreso familiar es > 400% del nivel federal de pobreza, el paciente no es
elegible para asistencia financiera bajo este FAP.
ii.
WFBMC se reserve el derecho de revertir cualquier ajuste de descuentos provistos
bajo el FAP si WFBMC se entera de que la información proporcionada durante el
proceso de determinación es falsa o engañosa, o si WFBMC se entera más adelante
de una Fuente de fondos o pago que haya estado disponible para los servicios
médicos relevantes.
4) Base para Calcular Importes Cobrados a Pacientes:
a)
Algunos requisitos incluyen:
i)
WFBMC le cobrará a Personas Responsables que cumplan con los criterios de
elegibilidad del FAP, una cantidad que no exceda las Cantidades Generalmente
Facturadas (AGB, por sus siglas en inglés) para los pacientes cubiertos por Medicare
o un seguro médico privado para emergencias u otra atención médicamente necesaria
y menos de los cargos brutos para todos los otros cuidados médicos cubiertos por esta
pólitica.
ii) WFBMC calcula anualmente el porcentaje de AGB bajo el método de revisión
Política de Asistencia Financiera del Paciente
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retrospectiva usando reclamos permitidos por las aseguradoras privadas y Medicare pagopor-servicio durante el año inmediatamente anterior. Estos reclamos se multiplican por
los cargos brutos asociados que corresponden al mismo periodo de tiempo para dar el
porcentaje AGB.
iii) WFBMC calcula los Importes Generalmente Cobrados en caso de emergencia y
otra atención médicamente necesaria proporcionada a los pacientes elegibles FAP
al multiplicar los cargos brutos por la atención recibida por el porcentaje AGB
(Anexo D).
iv) WFBMC comenzará a aplicar el porcentaje AGB en el día 120 después de un periodo
de 12 meses, usado para calcular el porcentaje.
5) Métodos para Solicitar Asistencia Financiera:
a) Solicitud Prospectiva
i) Es política de WFBMC emplear un proceso de autorización financiera previo al
servicio antes de la aprobación y prestación de todos los servicios que no sean de
Atención Médica de Emergencia o exámenes de detección en los departamentos de
emergencia de hospitales para determinar si existe una Condición Médica de
Emergencia.
ii) En colaboración con el proceso de autorización financiera previa al servicio, el
personal de pre-registro de WFBMC examinará a todos las personas responsables
que buscan servicios sin urgencia para determinar la capacidad de pago de su
responsabilidad por los servicios solicitados (Anexo A).
b) Solicitud Retrospectiva
i) Es política de WFBMC cumplir completamente con todas las obligaciones
impuestas por el Tratamiento Médico de Emergencia y el Active Labor Act
("EMTALA", por sus siglas en inglés) y reglamentos relaciones incluyendo pero
no limitado a la prestación de servicios sin tener en cuenta la capacidad de pago
del paciente (y sin la necesidad de cualquier evaluación financiera de pretratamiento) la provisión de los exámenes médicos a cualquier paciente que acude
al Departamento de Emergencia de WFBMC y solicita un examen o tratamiento
para una condición médica, incluyendo, parto activo y las provisiones de cualquier
estabilización de tratamiento o una transferencia apropiada para pacientes con
Condiciones Médicas de Emergencia.
ii) Sin tener en cuenta la capacidad del paciente para pagar y sin la exigencia de una
evaluación financiera de admisión previa o autorización, WFBH proporcionará a
cualquier paciente que solicite servicios para una Condición Médica de Emergencia
toda la gama de servicios médicamente necesarios que se requieran para estabilizar tal
condición que son rutinariamente proporcionadas por WFBMC a otros pacientes. Para
propósitos de este procedimiento, la definición de “Condiciones Médicas de
Emergencia” será provista por 42 U.S.C. §1395dd.
Política de Asistencia Financiera del Paciente
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iii) Los pacientes a los que se les proporciona servicios en cumplimiento al párrafo
(i) y (ii) anterior, son referidos a Asesoría Financiera posterior a la admisión para
la determinación de elegibilidad FAP (Anexo A).
iv) En el proceso de determinar la elegibilidad FAP, no se tomará ninguna acción
por el personal de WFBMC para disuadir a las personas de buscar atención
médica de emergencia o de otra manera interferir con la prestación de atención
médica de emergencia.
c) Solicitud Presuntiva
i) Es la Política de WFBMC evitar facturación y Acciones de Colección Extraordinaria
(ECAs, por sus siglas en inglés) contra cualquier persona que de otro modo pudiera
ser elegible de FAP.
ii) Es Política de WFBMC utilizar tecnología de perfilado financiero y de
calificación de crédito disponibles para evaluar presuntamente a Personas
Responsables para determinar la elegibilidad para descuentos de asistencia
financiera de WFBMC bajo su FAP antes de comenzar las ECAs. Los pacientes
con ingresos familiares del 200% y bajo el FPL se les concederá un descuento
del 100% de asistencia financiera.
iii) Si el proceso de evaluación de la presunta elegibilidad FAP proporciona indicios
razonables de que una persona, de otro modo fuera elegible del FAP si el la persona
realmente hubiera aplicado para el FAP, WFBMC aceptará estos hallazgos y
presuntamente otorgará elegibilidad FAP consistente con los Descuentos de Asistencia
Financiera bajo el FAP.
d) Facturación y Cobranza
i) Es la Política de WFBMC no participar en las ECAs en contra de una Persona
Responsable antes de hacer un esfuerzo razonable, tal como se define bajo
regulación federal, para determinar si la persona es elegible FAP.
ii) WFBMC se reserva el derecho de emplear las ECAs contra las personas que no se
consideran elegibles al FAP después de hacer esfuerzos razonables para determinar
elegibilidad FAP.
iii) Consulte Política de WFBMC 03-002-104 Facturación y Cobranza para obtener
una descripción completa de las políticas de facturación y cobranza del paciente
de WFBMC. Se puede obtener copias en la siguiente página web:
http://www.wakehealth.edu/Insurance-and-Billing/Billing-Policies-andProcedures/
Política de Asistencia Financiera del Paciente
Página 8
e) Descuentos de Asistencia Financiera
i) Es Política de WFBMC que ninguna persona elegible al FAP se le cobrará más por la
atención de emergencia u otra atención médicamente necesaria que al del AGB.
ii) El descuento mínimo de asistencia financiera disponible para las personas
elegibles al FAP bajo este FAP será igual que al del AGB.
iii) El descuento máximo de asistencia financiera disponible a las personas elegibles
al FAP bajo este FAP será del 100%, menos cualquier cantidad de co-pago
aplicable.
iv) WFBMC se reserva el derecho de revertir los ajustes con descuentos provistos bajo el
FAP si WFBMC se entera que la información provista durante el proceso de
determinación es falsa o engañosa, o si WFBMC se entera más adelante de una fuente de
fondos o pagos que estuvo o se hizo disponible para pagar los servicios médicos
relevantes.
v) Es la Política de WFBMC utilizar una tarifa de costo móvil en relación con los
límites de pobreza federales actualizados anualmente por la U.S. Census Bureau
después de la publicación en el Federal Register.
1) Las personas elegibles al FAP con un ingreso familiar menor o igual al 200% del
límite del Nivel Federal de Pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) se les concederá
un descuento del 100% frente a los Cargos Brutos, menos un co-pago nominal de la
siguiente manera:
(i) $100.00 por cada internación hospitalaria.
(ii) $50.00 por cada visita al departamento de emergencia, si la prueba de
detección EMTALA determina que una Condición Médica de Emergencia
no existe. Si el proveedor que evalúa determina que una Condición
Médica de Emergencia existe, ningún co-pago será evaluado.
(iii)$0.00 por cada visita de atención primaria o especializada.
2) Las personas elegibles al FAP con ingresos familiares mayores al 200% pero
menor o igual al 300% del Límite FPL se le concederá un descuento del 75%
frente a Cargos Brutos.
3) Las personas elegibles al FAP con ingresos familiares mayores que 300% pero menor
o igual al 400% del Límite FPL se le concederá un descuento del 60% frente a
Cargos Brutos.
4) Si el Porcentaje AGB es superior al importe de descuento del 60%, WFBMC aplicará
el porcentaje AGB ya que a ninguna persona elegible al FAP se le cobrará más por la
atención de emergencia u otra Atención Médicamente Necesaria que al AGB.
6) Medidas de Publicación de la Política Para Difundir Ampliamente:
a) Es la política de WFBMC que miembros del público puedan obtener una copia
escrita gratuita (en inglés, español y en cualquier otro idioma como se requiere
bajo la ley y reglamentos federales) de:
1) El WFBMC FAP;
2) Solicitud FAP; y
Política de Asistencia Financiera del Paciente
Página 9
3) Resumen en Términos Sencillos del FAP:
(1) En línea en:
http://www.wakehealth.edu/Insurance-and-Billing/Financial-AssistancePolicy.htm
(2) Solicitud en:
Financial Assistance
WFBMC
100 Kimel Forest Drive
Winston Salem, NC 27103
(3) En lugares públicos del hospital, incluyendo el departamento de
emergencias, área de admisiones o lugares de cajeros en:
1. North Carolina Baptist Hospital (336) 716-0681
2. Lexington Medical Center (336) 716-0681
3. Davie Medical Center (336) 716-0681
b) WFBMC tomará medidas para informar a los pacientes y visitantes, y hacerlo disponible a
la información pública sobre su política de asistencia financiera al:
1) Notificar e informar a los pacientes acerca del FAP durante la entrada y dada de alta
al ofrecer una copia en papel del Resumen de Términos Sencillos del FAP;
2) Colocar un aviso visible en su factura;
3) Colocar en lugares visibles en el hospital con letreros y folletos; y
4) Proporcionar a través de hojas y folletos de información en el departamento de
emergencia y otras agencias públicas locales y sin fines de lucro que sirven a las
necesidades de la población de bajos ingresos de las comunidades.
7) Examen / Revisión / Implementación:
a) Ciclo de Revisión: Esta política será revisada por el Director General Financiero (CFO, por sus
siglas en inglés), Vicepresidente Ejecutivo (EVP, por sus siglas en inglés) de Asuntos del
Sistema de Salud, y el Vicepresidente del Ciclo de Ingresos Corporativos (CRC, por sus siglas en
inglés) cada tres años a partir de la fecha efectiva registrada.
b) Oficina de Registros: Después de la autorización, el Departamento Legal de WFBMC deberá
albergar en una base de datos de la política y será la oficina de registros para esta política.
8) Políticas Relacionadas:
a.
b.
c.
d.
e.
Apropiación del Fondo Beneficencia Bautista
03-200-102 Autorización Financiera Previa al Servicio
03-200-104 Facturación y Cobranzas
03-200-105 Dada de Alta del Garante Financiero
03-200-106 Política de Descuento del Paciente Sin Seguro
9) Legislación Aplicable o Reglamentos:
a) Código de Impuestos Internos, Sección 501 (26 U.S.C. § 501) y los reglamentos de la
misma.
Política de Asistencia Financiera del Paciente
Página 10
10) Archivos Adjuntos:
a.
b.
c.
d.
e.
Anexo A- Beneficio Comunitario / Reporte de Aplicación de Ingresos
Anexo B- Códigos Postales del Área de Servicio
Anexo C- Declaración de Residencia en Carolina del Norte
Anexo D- Cálculo de las Cantidades que Generalmente se Facturan.
Anexo E- Proveedores No Pertenecientes al Hospital cubiertos bajo el FAP
Política de Asistencia Financiera del Paciente
Página 11
Wake Forest Baptist Health
Estado Financiero del Paciente
Adenda A
SOLO PARA USO INTERNO
Today's Date:
Referred by:
CPI # and Visit #(s):
Admit/Discharge Date(s):
Diagnosis:
Procedure:
Est Charges:
Date Referred:
Ins:
MRN #:
Est Pt. Bal.
Nombre de Paci
Condado de Residencia:
Est LOD:
FN
¿Es ciudadano de EEUU?
Dirección
Postal:
Dir. física:
Casa #
Ciudad:
Ciudad:
Trabajo #
Estado /
Código
Postal:
Cel #
Miembros de Familia Inmediata que Viven en Casa: (Menores de 18 años o estudiantes a tiempo completo)
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
FN
FN
FN
FN
Información de Empleo de Paciente / Padres / Encargado Legal
Empleador:
Paga por Hora:
Fecha último día que trabajó:
Empleado:
Frecuencia de Pago: Semanal, Bi-Mensual, Mensual
(Si actualmente desempleado)
Información de Empleo de Paciente / Padres / Encargado Legal
Empleador:
Paga por Hora:
Fecha último día que trabajó:
Empleado:
Frecuencia de Pago: Semanal, Bi-Mensual, Mensual
(Si actualmente desempleado)
Bienes Raíces:
Residencia Principal:
Dueño (S/N)
Renta (S/N) Hipoteca (S/N)
Otra Propiedad:
Dueño (S/N)
Renta (S/N) Hipoteca (S/N)
Saldo a deber de la residencia (S/N)
Estado /
Condado:
Estado /
Condado:
Valor
Contributivo
Valor
Contributivo
Saldo:
Retiro de Seguro Social / Discapacidad / Ingreso de Superviviente / SSI / Veterano / Manutención de Niño / Work First Family / Desempleo
Fondo Fiduciario Accesible Actual
Tipo:
Cant.
Mensual
Recipiente:
Al firmar a continuación, certifico que la información previa es una declaración precisa y completa de mi posición económica actual y doy permiso
para verificar esta información. WFBH se reserva el derecho a revertir un descuento previamente registrado si se determina que había recursos de
pago disponibles de una tercera parte, o que la información provista es falsa.
Firmado por:
Parentesco con Paciente:
Fecha:
Fecha que
Comenzó:
Addendum B
North Carolina
County
Alexander
Allegany
Ashe
Burke
Caldwell
Zip
City
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28630
28633
28638
28645
28661
Hiddenite
Stony Point
Taylorsville
Piney Creek
Laurel Springs
Sparta
Ennice
Glade Valley
Roaring Gap
Lansing
Creston
Warrensville
Todd
West Jefferson
Fleetwood
Glendale Springs
Jefferson
Scottville
Crumpler
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Drexel
Glen Alpine
Hildebran
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Linville Falls
Morganton
Icard
Rutherford College
Morganton
Valdese
Collettsville
Granite Falls
Lenoir
Hudson
Lenoir
Collettsville
County
Catawba
Davidson
Davie
Forsyth
Zip
City
28601
28602
28603
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29299
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27050
27051
27094
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27101
27102
Hickory
Hickory
Hickory
Catawba
Claremont
Conover
Maiden
Newton
Sherrills Ford
Terrell
Denton
Lexington
Lexington
Lexington
Lexington
Linwood
Southmont
Thomasville
Thomasville
Wallburg
Welcome
Advance
Cooleemee
Mocksville
Belews Creek
Bethania
Clemmons
Lewisville
Pfafftown
Rural Hall
Tobaccoville
Walkertown
Rural Hall
Rural Hall
Rural Hall
Winston Salem
Winston Salem
County
Forsyth, cont.
Guilford
Zip
City
27104
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27106
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27283
27301
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Winston Salem
Kernersville
Kernersville
Browns Summit
Climax
Colfax
Gibsonville
High Point
High Point
High Point
High Point
High Point
High Point
Jamestown
Julian
MC Leansville
28667
Rhodhiss
Zip
City
27313
27342
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27377
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27497
27498
27499
Pleasant Garden
Sedalia
Stokesdale
Summerfield
Whitsett
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
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Greensboro
Greensboro
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Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
Greensboro
27103
Winston Salem
Zip
City
28010
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27323
27326
27375
Barium Springs
Mooresville
Mooresville
Mount Mourne
Troutman
Statesville
Harmony
Olin
Statesville
Statesville
Turnersburg
Union Grove
Scotts
Asheboro
Asheboro
Asheboro
Cedar Falls
Franklinville
Liberty
Ramseur
Randleman
Seagrove
Sophia
Staley
Trinity
Madison
Mayodan
Stoneville
Eden
Eden
Reidsville
Reidsville
Ruffin
Wentworth
27310
Oak Ridge
Zip
City
27013
27054
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27052
Cleveland
Woodleaf
China Grove
East Spencer
Faith
Gold Hill
Granite Quarry
Landis
Mount Ulla
Rockwell
Salisbury
Salisbury
Salisbury
Salisbury
Spencer
Danbury
Germanton
King
Lawsonville
Pine Hall
Pinnacle
Sandy Ridge
Walnut Cove
North Carolina
County
Guilford, cont.
County
Iredell
Randolph
Rockingham
County
Rowan
Stokes
North Carolina
County
Surry
Watagua
Wilkes
Zip
City
27007
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28659
28665
28669
28670
28683
28685
28697
Ararat
Dobson
Lowgap
Mount Airy
White Plains
Pilot Mountain
Siloam
Toast
Westfield
Elkin
State Road
Blowing Rock
Boone
Boone
Deep Gap
Sugar Grove
Valle Crucis
Vilas
Zionville
Boomer
Ferguson
Hays
MC Grady
Millers Creek
Moravian Falls
North Wilkesboro
North Wilkesboro
Purlear
Roaring River
Ronda
Thurmond
Traphill
Wilkesboro
County
Yadkin
Zip
City
27011
27018
27020
27055
28642
Boonville
East Bend
Hamptonville
Yadkinville
Jonesville
WFBH's Community Benefit
19 County Service Area
Addendum C
Declaración de Residencia de North Carolina
Este formulario sirve para verificar que, ________________________________________________
(Nombre del applicante)
es residente de North Carolina, y reside en _____________________________________________.
(Dirección)
Yo tengo entendimiento personal que la persona nombrada:
___
___
___
___
Tiene la intención de vivir en North Carolina permanentemente.
Tiene la intención de vivir en North Carolina por un tiempo indefinido.
Entro a North Carolina con la intención de buscar empleo.
Entro a North Carolina con un empleo prometido.
Yo declare que la información anotada es verdadera y precisa.
__________________________________________
Firma
__________________________________________
Relación
__________________________________________
Fecha
Dirección
___________________________________
___________________________________
___________________________________
No Telefónico: ___________________________________
ADDEDUM D
Wake Forest Baptist Medical Center
Amounts Generally Billed Calculation
For the period 7/1/14 - 6/30/15
NCBH
Lexington
Davie
Charges
3,017,837,291
71,015,625
95,203,407
Contractuals
(1,699,305,362)
(44,931,210)
(60,004,981)
ABG %
43.7%
36.7%
37.0%
Anexo E
Proveedores No Pertenecientes al Hospital que proveen atención de emergencia y otros
servicios médicos necesarios que están cubiertos bajo el North Carolina Baptist Hospital
FAP
•
•
•
Wake Forest University Health Sciences facultad / médicos
Wake Forest University Health Sciences fellows
Wake Forest University Baptist Community Physicians
Proveedores No Pertenecientes al Hospital que prestan atención de emergencia y otros
servicios médicos necesarios que no están cubiertos bajo el North Carolina Baptist
Hospital FAP
•
•
WFB Imaging , ILLC
NCBH Outpatient Endoscopy LLC