poliza de seguro de salud oncologica

POLIZA DE SEGURO DE SALUD CON BENEFICIO ONCOLOGICO, LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
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Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL 2 09 142
ARTICULO 1º:
COBERTURA
Mediante el pago de la prima y en las condiciones y términos que más adelante se establecen,
el Asegurador, en adelante también denominado la Aseguradora o la Compañía, se obliga con
la Asegurada, en los siguientes casos:
a) Cáncer Invasivo Femenino, de acuerdo a lo que se define en el artículo 4° la presente
póliza.: En el evento de que se haya diagnosticado que la Asegurada está sufriendo de Cáncer
Invasivo Femenino y al recibir en la oficina de la compañía aviso escrito y evidencia debida de
dicho Cáncer Femenino Invasivo, la Compañía pagará como indemnización a la Asegurada el
100% de la Suma Asegurada, conforme a lo que se haya pactado en las Condiciones
particulares de ésta póliza. .
La Cobertura automáticamente terminará una vez que se haya pagado en su totalidad la
cobertura por cualquier Cáncer Femenino Invasivo.
b) Lupus Eritematoso Sistémico, de acuerdo a lo que se define en el artículo 4° la
presente póliza. : En caso que se haya diagnosticado que la Asegurada está sufriendo de
Lupus Eritematoso Sistémico, y al recibir en la oficina de la Compañía aviso escrito y evidencia
debida de dicho Lupus Eritematoso Sistémico, la Compañía pagará como indemnización a la
Asegurada el 100% de la Suma Asegurada, conforme a lo que se haya pactado en las
Condiciones Particulares de ésta póliza. .
La Cobertura automáticamente terminará una vez pagada totalmente la cobertura de Lupus
Eritematoso Sistémico.
Es condición de cobertura que el paciente presente conjuntamente, por lo menos, cuatro de los
siguientes síntomas para ser diagnosticado con LES:

Malar (en las mejillas del rostro) sarpullidos “mariposa”.

Sarpullido discoide en la piel: Manchas rojizos que pueden causar cicatrices.

Fotosensitividad: Sarpullido en la piel como reacción a los rayos del sol.

Ulceras en la membrana mucosa, ulceraciones de las paredes de la boca, nariz o garganta.

Artritis: 2 o más inflamaciones en las articulaciones de las extremidades.
o
Tiene que ser artritis no destructiva asimétrica.
 Pleuritis/pericarditis: inflamación de los tejidos de las paredes alrededor del corazón o
pulmones, generalmente asociados con dolor en el pecho al respirar.
o
Si se hace una laringocentesis el flujo debe contener células LE
 Anormalidades de los riñones: Cantidades anormales en la proteína en la orina o elementos
de células.
o
Proteinuria: > 0.5 gm/día
o
Elementos Celulares: Reparto de WBC y/o RBC
 Irritación Cerebral: manifestada por ataques (convulsiones) y/o psicosis
o
Ataques: Tal como se define clínicamente
o
Psicosis: Clínica tal como en DSM-IV
 Conteo anormal de sangre: Conteo bajo de los glóbulos blancos o plaquetas
o
WBCs: Leucocitos < 3,500 (3.5/mm3) con bajos linfocitos (10%)
o
Plaquetas: < 150,000 / mm3
 Desorden inmunológico: Prueba anormal de la prueba de inmunidad incluyendo anticuerpos
anti DNA o anti SM (Smith), prueba sanguínea de sífilis falsamente positivo, anticuerpos
anticariolipin, lupus anticoagulante.
o
Titre alto:

anti-dsDNA: ≥ 31 IU

anti-Sm:

falso positivo VDRL: reactivo VDRL con el no reactivo FTA-ABS

anticardiolipin: ELISA positivo, repetido para confirmar

lupus anticoagulante (antifosfolipido): prolongado PTT a pesar de la
mezcla de igual volumen de plasma normal.
 Anticuerpos antinucleares: Prueba de anticuerpo ANA positivo
o
Titre alto: ≥ 1:160
c) Complicación de la Maternidad, de acuerdo a lo que se define en el artículo 4° la
presente póliza: En caso que se haya diagnosticado que la Asegurada está sufriendo de una
Complicación de Maternidad y al recibir en la oficina de la Compañía aviso escrito y debida
evidencia de dicha enfermedad, la Compañía le pagará como indemnización a la Asegurada el
25% de la suma Asegurada bajo esta póliza, conforme a lo que se haya pactado en las
Condiciones Particulares de ésta póliza.
El beneficio de Complicación de la Maternidad automáticamente terminará una vez pagada
completamente la cobertura por cualesquier Complicación de Maternidad.
ARTICULO 2º:
EXCLUSIONES
No se hará pago alguno de la indemnización pactada bajo la presente póliza cuando el reclamo
tenga como origen, directa o indirectamente, las siguientes situaciones:
(a) Cánceres no invasivos in situ y tumores en la presencia de cualquier Virus Humano de
Inmuno Deficiencia;
(b) Abuso de drogas o alcohol;
(c) SIDA o Complejo relacionado con SIDA;
(d) Término efectivo de embarazo que no sea por razones médicas;
(e) Radiación nuclear y/o atómica de cualquiera naturaleza;
(f) Condición de salud o enfermedad preexistente, entendiendo por preexistente aquellas
situaciones que afectan las condiciones de la salud o enfermedades del asegurado que hayan
sido diagnosticadas médicamente o conocidas por el los asegurados antes de la contratación o
incorporación al presente seguro.
(g) Lupus Eritematoso Sistémico inducido por drogas y/o medicamentos, esto es, las personas
que desarrollan los signos y síntomas descritos en el ARTICULO 1º, COBERTURA, después de
la exposición a hydralazina, procainamida y/o medicamentos análogos a estos están excluidos
al menos que los signos y síntomas persistan un año después de tal exposición.
Para los efectos de la aplicación de las exclusiones de las letras (f) anterior al momento de la
contratación la Compañía Aseguradora deberá consultar a él o los Asegurables acerca de todas
aquellas situaciones o enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión
de cobertura. En el certificado de cobertura y condiciones particulares se establecerán las
restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el o
los Asegurables, quien(es) deberá(n) entregar su consentimiento a las mismas mediante
declaración especial firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza.
ARTICULO 3º:
PERIODO DE ESPERA O CARENCIA Y SUPERVIVENCIA
Esta póliza tendrá un período de espera o carencia de noventa (90) días, u otro inferior a éste,
cuyo número de días se indicará en las Condiciones Particulares de la póliza, contados a partir
de la fecha de vigencia inicial o desde su rehabilitación. Así sólo estará cubierto para la
obtención de los beneficios correspondientes, el primer diagnóstico clínico de Cáncer; Lupus
Eritematoso Sistémico; y de una Complicación de Maternidad, cuyo estudio diagnóstico se haya
iniciado después de transcurrido dicho plazo y que haya sido emitido durante la vigencia de la
póliza.
No se exigirá período de espera en las renovaciones del plazo de vigencia de la póliza.
Asimismo, será condición para el pago de la indemnización un período de supervivencia de
treinta (30) días corridos contados desde: el primer diagnóstico de Cáncer Femenino Invasivo;
el primer diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico; y del primer diagnóstico de la
Complicación de Maternidad excepto en caso de fallecimiento del feto, según sea el caso.
ARTICULO 4º:
DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza de seguro se entiende por:
a) Cáncer Femenino Invasivo, la presencia de un tumor maligno caracterizado por el
crecimiento incontrolado y extensión de células malignas y la invasión del tejido en cualquiera
de los siguientes órganos o partes del cuerpo:
I. Senos o Mamas
II. Cerviz uterina
III. Trompa(s) de Falopio
IV. Ovarios
V. Útero
VI. Vagina/Vulva
b) Lupus Eritematoso Sistémico, una condición inflamatoria crónica causada por una
enfermedad auto inmune. Una enfermedad auto inmune ocurre cuando las células del cuerpo
son atacadas por su propio sistema inmunológico. Pacientes con Lupus poseen anticuerpos no
usuales en su propio cuerpo que son blanco de sus propias células del cuerpo.
El Lupus puede causar enfermedades de la piel, corazón, pulmones, riñones, articulaciones y
sistema nervioso. La condición en la cual solo se afecta la piel, se le llama lupus discoide. La
condición en la cual se afectan órganos internos se le denomina Lupus Eritematoso Sistémico
(LES).
c) Complicación de Maternidad significará cualquiera de las siguientes enfermedades:
Embarazo ectópico – embarazo en que se produce la implantación de un ovo fertilizado fuera
de la cavidad uterina. Esto debe ser terminado por laparotomía o cirugía laparoscópica.
Embarazo molar (es decir mole hiadatidiforme) – embarazo cuyos síntomas incluyen pero no se
limitan a crecimiento defectuoso de la placenta. Este tipo de embarazo debe ser diagnosticado
por medio de un examen de ultrasonido y observando ciertos niveles determinados de hCG en
la sangre de la Asegurada.
Muerte del Feto – muerte del feto de la Asegurada después de 28 semanas de embarazo.
d) Diagnóstico Clínico, el informe realizado por un médico oncólogo, basado en la historia
clínica del paciente y confirmado por un diagnóstico histopatológico de biopsia que certifique
positivamente la presencia de un cáncer. Será requisito la presentación de un informe
histopatológico por escrito.
ARTICULO 5º:
ASEGURADAS
Son aseguradas todas aquellas mujeres menores de 65 años de edad o de la edad que se
indique en la Condiciones Particulares, y que aparezcan individualizadas en tal calidad en las
Condiciones Particulares del Contrato.
ARTICULO 6º:
DECLARACIONES
La veracidad de las declaraciones hechas por la Asegurada o el contratante, según sea el caso,
en la propuesta o solicitud de seguro, en sus documentos accesorios o complementarios y en el
reconocimiento médico, cuando éste corresponda, constituyen elementos integrantes y
esenciales de este contrato de seguro.
Cualquier omisión o reticencia, declaración falsa o inexacta relativa al cáncer o al estado de
salud, edad, ocupación, actividades de la Asegurada, que pudiere influir en la apreciación del
riesgo, o de cualquiera circunstancia que, conocida por la compañía aseguradora, hubiere
podido retraerla de la celebración del contrato o producir alguna modificación sustancial en sus
condiciones, faculta a la compañía aseguradora para poner término anticipado al contrato o
rechazar el pago de la indemnización reclamada, y en ambos casos retener el valor de la prima
pagada, cuando exista culpa grave o dolo.
ARTICULO 7º:
BENEFICIOS
Para percibir los beneficios, la Asegurada deberá identificarse como tal frente al asegurador y
aportar el diagnóstico clínico y las certificaciones probatorias de tratamiento médico de cáncer,
lupus eritematoso sistémico o complicaciones del embarazo, según corresponda.
Una vez confirmado el siniestro mediante el diagnóstico clínico, la Asegurador pagará a la
Asegurada dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la presentación de dichos
antecedentes, el monto único establecido en las condiciones particulares de la póliza.
ARTICULO 8º:
ELEGIBILIDAD
La Asegurada podrá elegir libremente el establecimiento hospitalario donde se practique el
diagnóstico de la enfermedad sujeto de este seguro.
ARTICULO 9º:
OBLIGACIONES DE LA ASEGURADA
La Asegurada está obligada:
a)
A declarar sinceramente todas las circunstancias necesarias para identificar y apreciar la
extensión del riesgo al momento de contratar.
b)
A pagar la prima en la forma y época convenida.
ARTICULO 10º:
PRIMAS
La prima de este seguro se pagará mensualmente, y podrá ser ajustada anualmente de
acuerdo a la nueva edad alcanzada por la Asegurada, se expresará en unidades de fomento y
deberá pagarse en moneda corriente al valor que tenga ésta al día de pago. Este deberá
hacerse directamente en las oficinas del Asegurador o en el lugar que se designe al momento
de contratar la póliza.
Efectuado el pago de la primera prima inicial de la póliza, o en su caso, de la primera cuota de
la prima estipulada a plazo, la Aseguradora concede un plazo de gracia de treinta (30) días,
para el pago de las siguientes, cualquiera sea la forma de pago convenida. Durante este
período, el seguro permanecerá en pleno vigor. Si al vencimiento del plazo de gracia no ha sido
pagada la prima o cuota vencida, este seguro terminará inmediatamente, sin necesidad de
aviso, notificación o requerimiento alguno, quedando la Aseguradora libre de toda obligación y
responsabilidad derivadas de esta póliza.
ARTICULO 11º:
REHABILITACION
En caso de que la póliza termine por falta de pago, de acuerdo a lo expresado en el artículo
anterior, el contratante podrá solicitar su rehabilitación. Para resolver sobre esta petición, el
Asegurador podrá exigir a la Asegurada que acredite a su satisfacción, que reúne las
condiciones de salud y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitación, debiendo la
Asegurada pagar todos los gastos que por este efecto se originen. La Aseguradora no podrá
cobrar prima alguna por el período que medie entre la fecha de término automático señalado en
la cláusula anterior y aquella de la rehabilitación efectiva.
ARTICULO 12º:
VIGENCIA
Este seguro tendrá la duración que se señale en las Condiciones Particulares de la Póliza,
contado desde su fecha de vigencia inicial y se renovará automáticamente por períodos iguales,
por el sólo hecho de continuar pagando la prima, cuyo monto será igual a la del período
inmediatamente anterior, salvo que la Aseguradora, mediante aviso escrito, dado con a lo
menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de término, notifique a la Asegurada la nueva
prima a pagar.
ARTICULO 13º:
TERMINACION DEL SEGURO
El contratante de la póliza podrá poner término anticipado a este seguro mediante aviso escrito
dado al Asegurador con a lo menos treinta (30) días de anticipación, siempre que no hayan
existido prestaciones en los términos de los artículos anteriores, debiendo en todo caso pagar la
prima devengada por la Aseguradora hasta la fecha de término.
Si la Asegurador decidiera no renovar el contrato, éste deberá comunicarlo a la otra parte a
través de carta certificada y por lo menos con treinta (30) días de anticipación a la fecha de
vencimiento.
ARTICULO 14º:
EXTRAVIO O DESTRUCCION DE LA POLIZA
En caso de extravío o destrucción de la póliza, el Asegurador, a petición de la Asegurada
expedirá un duplicado del documento original. Todo gasto que resulte por este concepto será
de cargo de la Asegurada. La nueva póliza reemplazará la anterior extraviada o destruida.
ARTICULO 15:
COMUNICACION ENTRE LAS PARTES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre la compañía y el
contratante o asegurado, con motivo de esta póliza, deberá efectuarse por escrito, mediante carta
certificada u otro medio fehaciente, dirigida al domicilio de la compañía o al último domicilio del
contratante, registrado en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTICULO 16º:
ARBITRAJE
Cualquier dificultad que se suscite entre la Asegurada, el contratante o beneficiario, según
corresponda, y la compañía, en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza,
o con motivo de la interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su
cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemnización u obligación referente a la
misma, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si
los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la
Justicia Ordinaria, y en tal caso, el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al
procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho.
No obstante lo estipulado precedentemente, la Asegurada, el contratante o el beneficiario,
según corresponda, podrá por s¡ solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la
Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compañía
cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento, de
conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3° del Decreto con Fuerza de Ley N° 251,
de Hacienda, de 1931.
ARTICULO 17º:
DOCUMENTOS INTEGRANTES DEL CONTRATO DE SEGURO
Forman parte integrante de la póliza, las presentes condiciones generales, las condiciones
particulares, la solicitud de seguro y la declaración personal de salud y en especial sobre
cáncer.
ARTICULO 18º:
DOMICILIO
Para todos los efectos legales derivados del presente contrato, las partes fijan como domicilio
especial la ciudad señalada en las condiciones particulares de la póliza.