La urgencia subjetiva hospitalizada

Mesa redonda
Título: El revés del derecho. Implicancias de la nueva Ley Nacional en la
práctica actual de los efectores de salud.
Disertantes: Andrea González, Andrea Vidal, Nadia Rodriguez y Julia Martin
La urgencia subjetiva hospitalizada: la Sala VII del Hospital General de
Agudos “Gral. San Martín”.
Disertante: Lic. Julia Martin
“(… ) mientras dure un rastro de lo que hemos instaurado,
habrá psicoanalistas para responder
a ciertas urgencias subjetivas (…)”
Lacan, Jacques (1966): “De un sujeto por fin cuestionado”
Un poco de historia: el marco legal que viene a nombrar una práctica
Ante todo, debe situarse a la internación en Salud Mental como un
proceso
complejo
de
entrecruzamientos
de
criterios
médico-legales,
psicológicos y significados sociales acerca del padecimiento mental. Hasta la
aparición de la nueva Ley Nacional de Salud Mental, el marco legal en nuestra
provincia se describe de la siguiente manera.
La peligrosidad para sí o para terceros era la condición médico-legal de
la internación, y su medida el criterio “riesgo para sí o para terceros”, que
encuentra su origen en el Código Civil, puesto en vigor desde el año 1871 y
modificado en el año 1968, en su artículo 482: “el demente no será privado de
su libertad personal sino en los casos en que sea de temer”, de usarla, “un
daño para sí mismo o para otros”. Cabe recordar que para el autor del Código,
Vélez Sarsfield, la demencia era definida como la expresión genérica de las
formas de locura. En la modificación del Código en 1968, se agrega la
internación autorizada en casos de toxicomanías o alcoholistas crónicos u otras
patologías que disturben la tranquilidad pública. A este marco legal provincial
de base, podemos sumar el breve Decreto-ley 7967/72 que especifica las
internaciones por orden policial, y la ley 10315 (Decreto-Ley 1081/95) sobre la
externación de pacientes con enfermedad mental, donde se establece la
necesariedad de programas de reinserción en la comunidad y de apoyos para
la continuidad de los tratamientos ambulatorios. Además, hay que mencionar al
Programa Provincial de Salud Mental (Ley 8388, año 1975), y los Códigos
Procesales Provinciales Civil y Comercial.
Vemos cómo en gran medida queda elidida la dimensión terapéutica en
la internación en los textos de este conjunto legal, no habiendo además a nivel
provincial reglamentaciones sobre las internaciones voluntarias y de urgencia.
Asimismo, si bien en las incumbencias profesionales descriptas por los
Colegios profesionales y Códigos de Ética es el profesional justamente el que
está habilitado para indicar la internación, este hecho le es dispuesto
judicialmente. Nos preguntamos dónde queda entonces el derecho a la salud
en esta serie de disposiciones, de jerarquía constitucional desde el año 1994 a
partir de la dotación de este carácter a ciertos Tratados Internacionales como la
Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Son los Derechos Humanos en su carácter jerárquico constitucional y los
Códigos de Ética profesionales los que han puesto nombre a alguna brecha en
la consideración de la internación como una medida terapéutica y no de mero
control social. Es curioso que haya quedado elidida esta dimensión terapéutica
de la hospitalización del llamado demente siendo que en el texto que constituye
la inspiración de nuestro o Código Civil, la Ley francesa denominada Esquirol
de 1838, ya se mencionaba junto al hecho de la peligrosidad la necesidad de
hospitalización en caso de necesidad de cuidado y vigilancia especial por el
tipo de patología.
Todo este marco descripto es la actualidad de la legislación en la
provincia, con un Proyecto Provincial de Ley de Salud mental en discusión.
Ahora bien, a partir de la Ley Nacional de Salud Mental, y justamente por el
carácter de Nacional y en ese sentido de implicancia para todas las provincias,
la cuestión de la internación pasa a denominarse “recurso terapéutico”. Una
nominación de una práctica no sin efectos, con la complejidad de toda relación
entre las palabras y las cosas…
Experiencia, ley y urgencia subjetiva.
La experiencia en la Sala de internación del Hospital General de Agudos
“Gral. San Martín” puede considerarse una práctica que antecede en su
funcionamiento al texto de la ley. Tal vez por fundarse en criterios profesionales
dada la ausencia de palabras “legales” provinciales sobre el carácter
terapéutico de esta medida, o por tratarse de una mítica experiencia piloto que
debía ser replicada en todos los Hospitales generales, tal vez por el carácter de
resolución de lo “agudo” que significa la inserción de una sala de internación
psiquiátrica en un Hospital General de “Agudos”, hecho que sin duda impacta
en la evitación de una “cronificación” del paciente, lo cierto es que así como en
las piedras crecen flores, en el subsuelo del Policlínico empezó a crecer una
experiencia clínica de años que avala la hipótesis de que la internación, siendo
lo más breve posible y en su carácter de recurso terapéutico utilizado cuando
fallan todo el resto de las medidas ambulatorias, es una estrategia de un
incalculable valor.
Se constituye así como una verdadera alternativa al
manicomio cuando abordado lo agudo, ésta constituye un eslabón más en el
tratamiento del padecimiento mental, que sin duda debe proseguirse
ambulatoriamente. Un eslabón más, pero que pretende marcar un antes y un
después en la vida de un sujeto.
La experiencia precede entonces al texto de la ley Nacional en más de
un aspecto. La cuestión del equipo interdisciplinario, con todos los síntomas
que en el orden médico se producen en relación a las jerarquías profesionales,
resulta un modo de trabajo indiscutiblemente “eficaz”, incluso para las
estadísticas que son de tanto agrado al discurso científico: a mayor abordaje
interdisciplinario, más breves son las internaciones y menos son las
reinternaciones.
No se trata de una experiencia ideal ya que como toda experiencia no es
sin errores, contratiempos, “enfermedades institucionales”, pero sí de una
experiencia que no deja de apostar al tratamiento de la “urgencia subjetiva”, “lo
agudo” del padecimiento mental.
El tratamiento de lo agudo en la internación
Podemos consensuar desde nuestra ética que lo agudo puede pensarse
como del orden de una crisis en la que el sujeto no logra sostenerse en las
coordenadas de la vida. Se trata de un momento de quiebre en la diacronía
vital,
donde
puede
no
sólo
tratarse
de
desencadenamientos
o
descompensaciones en el caso de las psicosis, sino inminencia de pasajes al
acto, actino outs, aislamiento, pérdida de lazos. Se conmueve así la instalación
del sujeto en un discurso. Retomo la definición que trabaja el equipo de
Guillermo Belaga respecto de la urgencia como el padecimiento de la ruptura
aguda de la cadena significante, manifestada no sólo en la aparición del
fenómeno elemental como paradigma de esta ruptura, sino también por crisis
de angustia que precipitan resoluciones por la vía del acting o el pasaje al acto.
No toda urgencia implica una internación: hace falta entonces que fallen las
estrategias ambulatorias, es decir, que falle el Otro como lugar, y que se trate
de un riesgo “cierto e inminente”, concepto no poco problemático.
Si Lacan alguna vez mencionó que en la urgencia se trata de lo
imposible de soportar para un sujeto al que nada divierte, en el sentido de lo
“diverso”, la internación como dispositivo afectado por la praxis del
psicoanálisis, puede devenir ocasión de encuentro con la función analista y una
salida al “aburrimiento” sin salida si logra instaurarse algo del orden de la
diferencia y la marca para un sujeto “enloquecido”.
Del resto de la experiencia por nominar: efectos de la Ley en el
dispositivo de internación
Uno de los efectos entonces de la Ley Nacional es nominar algo que
viene funcionando en nuestra sala, que es una apuesta fuerte a la destitución
del manicomio como lugar princeps en el abordaje del padecimiento mental.
La ley asimismo jerarquiza a todo el equipo interdisciplinario en la toma
de decisiones, y al ubicar a la internación como recurso terapéutico último y
acotado, también restringe el alojamiento indiscriminado de los casos sociales.
Así, el artículo 15º dice que “en ningún caso la internación puede ser indicada o
prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda”. Pero continúa:
“para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los
organismos públicos competentes”. Por supuesto, esto nos confronta con los
agujeros del Otro Social, no sin los problemas consecuentes al momento de
dar el alta.
Asimismo, la distinción entre internaciones voluntarias e involuntarias
pretende acotar la hospitalización compulsiva y asegurar un modo de
resguardo de lo terapéutico en juego. Quedan por discutirse las diferencias y
tensiones entre “elección”, “voluntad”, “decisión del ser”, y demás aspectos del
consentimiento de un sujeto a ser intervenido en su penar de más, que no son
pocas.
En suma, la Ley ordena un campo que ya viene en proceso de
transformación, y produce un sujeto, el internado. Un revés del derecho, resto
innombrado, es la apuesta a la invención en el caso por caso.