LESIÓN MEDULAR
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Atención Integral al paciente con Lesión medular aguda Dr. Antonio Rodrí Rodríguez Sotillo Dr. Antonio Montoto Marques LESIÓN MEDULAR • Todo proceso patoló patológico, de cualquier etiologí etiología, que afecta a la médula espinal y puede originar alteraciones de la funció función motora, sensitiva y autonó autonómica. • Origen – Congé Congénito – Causa mé médica – Traumá Traumática (80% de los ingresos en U.L.M.) U.L.M.) LESIÓN MEDULAR • EFECTOS INMEDIATOS – Pérdida de movimiento y sensibilidad infralesional – Pará Parálisis flá fláccida de vejiga e intestino con retenció retención urinaria e íleo paralí paralítico – Shock espinal: pé pérdida de actividad refleja – Shock neurogé neurogénico (>T6): hipotensió hipotensión y bradicardia – Afectació Afectación de todos los sistemas infralesionales Lesión medular aguda traumática Epidemiología ¾ Incidencia: 15-40/millón hab/año España 12-20/millón hab/año Galicia 22/millón hab/año ¾ Hombre/mujer: 3-4/1 ¾ Cualquier edad, rara en niños Epidemiología de la lesión medular traumatica en Galicia Media de edad: 47 años 52 50,5 50,15 50 48,07 48 46 49,55 48,47 47,14 46,87 45,53 45,38 45,97 44 43,86 43,9 42 40 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 48.9 añ años 45.92 ños a 45.92 añ años p=0.049 > 65 añ años 25,6% LM traumatica en Galicia Causas • Accidentes de trá tráfico 42,6% • Autolisis 2% • Caí Caídas casuales 34,1% • Zambullida 2,5% • Accidente laboral 16,2% • Otras 2.5%. Acc tráfico Caídas Casuales Laborales 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Trá Tráficos disminuyen 2.2% Caí Caídas casuales aumentan 6% 2004 2005 2006 Lesión medular aguda traumática Epidemiología • Nivel – Tetraplejia 53-55% • Extensión – Lesiones incompletas 54% • Mortalidad – Global: 10,6% – Insuficiencia respiratoria Tetraplejia incompleta 35,8% Paraplejia completa 27,2% Tetraplejia completa 18,5% Paraplejia incompleta 18,5% • Mortalidad significativamente superior – Tetrapléjicos – Lesiones completas – Riesgo mayor en función de si la LM es completa que del nivel Biomecánica • Mecanismo de la lesión vertebral – Entre un 10-14% de las fracturas vertebrales originan lesión medular – En la columna cervical 40% – El 10-17% fracturas múltiples – Un 10% de las L.M son SCIWORA • Individuos con canal estrecho o degenerativo • Niños por la mayor flexibilidad de columna Biomecánica • Mecanismo de la lesión vertebral – Las lesiones de columna raramente son causadas por trauma directo. – Generalmente por fuerzas combinadas que originan movimientos violentos de cabeza y cuello. Lesión medular traumática Fisiopatología • Lesión medular directa por la fuerza inicial del trauma o indirecta por el impacto de los fragmentos óseos desplazados • La extensión de la lesión está relacionada con la magnitud y la dirección de la fuerza traumática. Sin embargo, no existe una relación directa entre grado de lesión ósea y déficit neurológico Lesión medular traumática Fisiopatología • Lesión Primaria – Lesión inicial de neuronas y axones producida por efecto físico del traumatismo – Afectación del parénquima medular con microhemorragias en sustancia gris y pérdida de la conducción en sustancia blanca Lesión medular traumática Fisiopatología • Lesión Secundaria – Pérdida axonal 2ª a eventos fisiopatológicos que desestabilizan la membrana del axon con un patrón de degeneración quística medular y neurolisis. Lesión medular traumática Diagnóstico Exploración neurológica • Presencia de LM • Nivel y extensión • Nivel de lesión vertebral – estudios Rx • Pronóstico funcional • Deterioro neurológico – Expl diaria los tres primeros días Exploración neurológica CLASIFICACIÓN ASIA • TETRAPLEJIA • NIVEL MOTOR – 10 músculos llave – Nivel motor: músculo llave 3/5 – músculos superiores a él 5/5 – Pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la M.E. • PARAPLEJIA • NIVEL SENSITIVO – Pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos torácico, lumbar o sacro de la M.E. (incluye lesiones de cono y cola – 28 dermatomas – sensibilidad táctil con algodón – sensibilidad dolorosa con aguja – Nivel sensitivo: último dermatoma con sensibilidad tactil y dolorosa normales CLASIFICACIÓN ASIA • LESION MEDULAR COMPLETA • LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA • Ausencia de función motora y sensitiva por debajo del nivel de lesión, incluidos los segmentos sacros S3-S5 • Presencia de función motora o sensitiva por debajo del nivel de lesión que incluye a los segmentos sacros S3-S5 ESCALA DISCAPACIDAD ASIA • Grado A=completo. Sin preservación motora ni sensitiva en segmentos sacros • Grado B=incompleto. Preservación sensitiva que se extiende a los segmentos sacros • Grado C=incompleto. Preservación sensitiva y motora y al menos el 50% de músculos por debajo tienen un grado<3/5 • Grado D=incompleto. Preservación sensitiva y motora, y al menos 50% de músculos por debajo tienen un grado>3/5 • Grado E=normal SÍNDROMES CLÍNICOS • • • • • • 1.-Centromedular 2.-Síndrome anterior 3.-S. Brown-Séquard 4.-Cono medular 5.-Cola de caballo 6.-Síndrome posterior Síndrome centromedular • Mayor afectación motora de MMSS • Trastornos esfinterianos • Grados variables de alteraciones sensitivas • Por hiperextensión • Individuos con canal estrecho • Buen pronóstico Síndrome medular anterior • Lesión de porciones anteriores de M.E. • Afectación motora • Afectación termoalgésica • Conserva sensibilidad profunda Síndrome Brown-Séquard Hemisección medular • Típico de heridas penetrantes • Déficit motor ipsilateral • Alteración sensibilidad profunda ipsilateral • Alteración termoalgésica contralateral • Buen pronóstico Síndrome cono medular • Lesión de médula sacra y raíces lumbares • Parálisis fláccida de MMII • Parálisis fláccida de vejiga e intestino Síndrome cola de caballo • Lesión de raíces lumbosacras dentro del canal neural • Parálisis fláccida de MMII • Parálisis fláccida de vejiga e intestino Traumatismos del raquis • ESTUDIOS RADIOLÓGICOS – En el paciente consciente precisar el nivel por la exploració exploración neuroló neurológica – Todo politraumatizado tiene lesió lesión medular – Todo TCE tiene lesió lesión cervical – Rx simple será será siempre la primera té técnica – Siempre que se identifique una fractura vertebral ha de explorarse toda la columna Radiología simple • Columna cervical – AP – Lateral – Transoral de odontoides Estudios radiológicos • Rx simple lateral – Ver las 7 vé vértebras y charnela cervicodorsal – Proyecció Proyección lateral con tracció tracción de brazos en sentido caudal – Si no realizar otras • • • proyec. proyec. del nadador TAC RM Evaluación radiográfica de la columna cervical • Todos los pacientes con sospecha de lesió lesión de columna cervical que no puedan ser descartados clí clínicamente deben tener evaluació evaluación radiográ radiográfica – Antes • Mala visualizació visualización – Rx nadador – TAC Evaluación radiográfica de la columna cervical • Todos los pacientes con sospecha de lesió lesión de columna cervical que no puedan ser descartados clí clínicamente deben tener evaluació evaluación radiográ radiográfica – Actualmente • TAC – Imá Imágenes axiales C0C0-T1 – Reconstrucciones sagital y coronal • No Rx simple – No aporta datos adicionales Radiología simple • Columna dorsal y lumbar – AP – Lateral Estudios radiológicos • TAC – Valoració Valoración del canal e integridad de elementos posteriores – Valoració Valoración de la uniones crá cráneocervical y cervicodorsal – Uso previo de Rx para orientar el estudio Estudios radiológicos • TAC – Previo a cirugí cirugía – Fracturas horizontalmente orientadas pueden no verse – Las reconstrucciones sagitales, coronales y tridimensionales valoran groseramente Estudios radiológicos • Resonancia Magnética – Visualiza el paré parénquima y la lesió lesión medular – Excelente definició definición anató anatómica de los tejidos blandos – Capaz de ver casi toda la columna – Diagnó Diagnóstico de confirmació confirmación – Lesiones ligamentosas – Compresió Compresión medular Estudios radiológicos • Resonancia Magnética – Valor pronó pronóstico – Shaefer y cols. cols. Segú Según el T2 inicial: • Tipo I: hipointensidad: hipointensidad: hematoma • Tipo II: hiperintensidad> hiperintensidad> 1 segmento: edema • Tipo III: hiperintensidad<1 hiperintensidad<1 segmento: edema Estudios radiológicos • Resonancia Magnética – Requiere buena colaboració colaboración – Artefactos • ferromagné ferromagnéticos • movimiento (respiració (respiración) – Contraindicació Contraindicación • Marcapasos – Indicaciones urgentes • confirmació confirmación de sospecha • Deterioro neuroló neurológico • SCIWORA Estudios radiológicos • Resonancia Magnética – “Cuanto menos se ve en la Rx simple mayor necesidad para realizar una Resonancia” Resonancia” Lesión Medular Aguda Tratamiento • Nivel neurológico y extensión de la L.M. • Lesiones ortopédicas de columna • Compromiso respiratorio por la L.M. o por traumatismo torácico • Compromiso cardiovascular por la L.M. o por trauma torácico • Compromiso gastrointestinal por L.M. o trauma abdominal • Alteraciones genitourinarias • Lesiones asociadas de cabeza, tórax, abdomen y extremidades Lesión medular Tratamiento inicial Correcto tratamiento de un politraumatizado – Reconocer o sospechar una lesión medular – Establecer vía aérea – Adecuada ventilación – Soporte circulatorio – Inmovilización simultánea de columna: evitar maniobras bruscas de flexión o extensión forzadas de columna cervical. Objetivo del tratamiento – Estabilizar la lesión – Evitar el deterioro neurológico • Lesión vertebral ocasione lesión medular • Lesión medular incompleta pueda convertirse en completa – Prevención de complicaciones Diagnóstico precoz Situaciones de sospecha • Todo paciente con TCE o en estado inconsciente tiene lesión cervical o una LM. • Todo politraumatizado tiene LM. • Toda lesión medular tiene una columna inestable Diagnóstico precoz Situaciones de sospecha • • • • • • • • Hipotensión y bradicardia Respiración diafragmática Hipotermia Falta de respuesta a estímulos dolorosos Detección de un nivel a estímulos dolorosos Síndrome de Horner Flaccidez de miembros Priapismo Diagnóstico Errores frecuentes • Malinterpretar un movimiento de retirada reflejo de los miembros en respuesta a un estímulo doloroso de las extremidades, como movimiento voluntario. • En lesiones incompletas (S. centromedular) no explorar movimiento de manos. • Interpretar niveles neurológicos cervicales como niveles dorsales • Basar el diagnóstico exclusivamente en la radiología Lesión medular Neuroprotección • Oxigenación – Mantener saturación de O2 cercana al 100% – Puede ser necesaria la ventilación asistida por el politraumatismo o por la propia lesión medular – Evitar maniobras intempestivas en la intubación • Garantizar adecuada perfusión medular – TA sistólica > 90 mmHg – Valorar existencia de shock neurogénico • Corticoides: Metilprednisolona. Protocolo NASCIS III – Bolo inicial de 30 mg/Kg – Perfusión continua 5,4 mg/Kg durante 23 h o durante 47 h – Contraindicada • • • • lesiones con más de 8 h de evolución LM por armas de fuego LM en niños Cola de caballo – Actualmente su uso no está universalmente extendido • Validez científica cuestionada • Es una opción más que un standard Lesión medular Shock neurogénico Shock hipovolémico – Hipotensión – Hipotensión – Bradicardia – Taquicardia – Extremidades calientes – Frialdad – Tratamiento: » Trendelemburg » Vasopresores – Tratamiento » Volumen Lesión medular Tratamiento lesión ósea • Alineación, Inmovilización y Estabilización de columna – Fracturas estables con buena alineación • inmovilización con collarín cervical rígido • Colocación en cama de libro Lesión medular aguda Tratamiento • Posicionamiento – Cama especial – Bloques de almohadas – Antiequino • Vendaje intermitente de MMII • Cambios posturales c/3 horas • Fijar SVP correctamente Lesión medular Tratamiento lesión ósea • Alineación, Inmovilización y Estabilización de columna – Fracturas inestables • Tracción craneal • Almohada reductora Lesión medular Tratamiento quirúrgico • En general de forma diferida • Indicaciones • fracturas inestables • reducir una fractura-luxación que no se reduce por método cerrado • fallo del tratamiento ortopédico-inestabilidad tardía • Cirugía de urgencia – Empeoramiento neurológico – intervalo libre en la presentación de la clínica – Lesiones incompletas con invasión de canal ????? • Cirugía descompresiva, precoz, no está demostrado que facilite la recuperación neurológica Tratamiento conservador • Fracturas estables – Columna cervical • Inmovilización con collarín, minerva o halo 12 semanas – Columna dorsal y lumbar • Inmovilización con corsé TLSO 12 semanas Tratamiento quirúrgico Raquis cervical • Luxación bilateral C4-C5 Rx inicial Rx reducción cerrada Rx postoperatoria Tratamiento quirúrgico Raquis dorsolumbar – Artrodesis vertebral • Osteosíntesis+injerto – Vía anterior o posterior COMPLICACIONES LESION MEDULAR AGUDA Deterioro neurológico inicial • • • • • Intervención quirúrgica Tracción esquelética Transferencias del paciente Lesiones secundarias no diagnosticadas Causas sistémicas – Hipotensión – Trastornos electrolíticos Lesión medular Disfunción respiratoria • Niveles inferiores a L1: no disfunción respiratoria • Niveles >C3: ventilación asistida – Wicks y Menter (Destete respirador) • 51% C3 • 78% C4 • Niveles C4: la mayoría requieren Ventilación asistida • Niveles < C5: respiración espontánea – Muchos requieren v. asistida por insuf. Respiratoria, atelectasia, infecciones… • Niveles torácicos – Traumatismo torácico asociado • Síndrome pulmonar restrictivo – CV se reduce a un 24-31% de su valor – La CV mejora por espasticidad de la musculatura abdominal e intercostal Complicaciones Respiratorias Fallo respiratorio junto con el shock, principal causa de muerte 1.- Deterioro de la capacidad inspiratoria 2.- Retención de secreciones y desarrollo de tapones de moco Incremento de la producción de secreciones Tos no efectiva 3.- Disfunción sistema nervioso autonómico Aumento de secreciones Broncoespasmo Edema pulmonar neurogenico Fallo ventilatorio (4.5+/-1,2 días) 36% LM cervicales necesitan VM (90% primeros 3 días) Complicaciones respiratorias • • • • Atelectasia Neumonía Insuf. respiratoria Embolismo pulmonar • Derrame pleural • Neumotórax, contusión……. • Aspiración Lesión medular aguda Complicaciones respiratorias • Drenaje postural • Fisioterapia respiratoria – Clapping, precusión, vibración, • • • • • Aspiraciones frecuentes Incentivador Tos asistida Faja abdominal Fármacos – Mucolíticos – Broncodilatadores • Broncoscopia • Ventilación mecánica no invasiva – CPAP – BiPAP Traqueotomía • Ventilación mecánica prolongada • Ventajas – – – – – Facilidad para eliminar secreciones Facilita el destete-disminuye espacio muerto Permite comunicación Mejor manejo del paciente en planta En general precozmente Complicaciones cardiovasculares y autonómicas Directas Æ Interrupción del SN Autonómico Æ Niveles >T6 Indirectas Æ Inmovilización • • • • • • Hipotensión Bradicardia. Parada cardiaca Hipotensión ortostática Alteraciones de la termorregulación Trombosis venosa profunda Disrreflexia autonómica Disrreflexia autonómica • • • • Es un síndrome caracterizado por un aumento reflejo exagerado y brusco en la TA, a veces acompañado de bradicardia en respuesta a un estímulo nocivo por debajo de la lesión. En lesiones completas por encima de T6. Mecanismo Estímulos nociceptivos infralesionales ÆM.E+Neuronas simpáticasÆdopamina y norepinefrinaÆvasoconstricciónÆ TAÆbaroreceptores aórtico y carotídeos: – 1.-+parasimpáticoÆbradicardia – 2.-aumento de impulsos descendentes inhibitorios del simpático procedentes del tronco cerebral que quedan bloqueados. Clinica: – Estimulación parasimpática – Estimulación simpática Causas: distensión vesical o intestinal, otras Disrreflexia autonómica • Sintomas y signos • Tratamiento • 1.-Generales: • • • • – – – • HTA Bradicardia Ansiedad 2.-Supralesionales – – – – – Cefalea Rubicundez facial Midriasis Sudoración profusa Congestión nasal • 3.-infralesionales • 4.-Complicaciones – – – – – • • Palidez, frialdad, piloerección • Confirmar elevación TA y monitorizar Sentar al paciente Retirar ropa Colocar SVP. Si la tiene buscar obstrucción Si persiste buscar impactación fecal Si persiste iniciar antihipertensivos – Inicio rápido y corta duración – Nifedipino – Captopril Si persiste ingreso e investigar causa Hemorragias retiniania, subaracnoidea o intracerebral Infarto miocardio Convulsiones muerte Complicaciones gastrointestinales • Ileo paralítico • Dilatación gástrica – SNG – Procinéticos – Nutrición parenteral precoz • Hemorragia gastrointestinal – Relacionada con stress y corticoides – Profilaxis antiulcerosa – Soporte nutricional adecuado. • Pseudo-obstrucción colónica • Sintomatología puede estar enmascarada • Uso de laxantes orales y de contacto Lesión medular aguda Impacto psicosocial • Personalidad, capacidad intelectual, situación social, familiar y económica Factores sociales •Aflicción, pesar, angustia, negación, ansiedad y depresión •Pérdida de apetito, sueño, motivación, comunicación. Ideas de suicidio •Información y educación a pacientes y familiares Pronóstico claro Criterio uniforme Por el especialista Apoyo psicológico Impacto ajuste LM Factores emocionale s Factores psicológico s Pronóstico • Exploración a las 72 horas Funcionalidad ULM • Grado ASIA A – 90% permanecen completos – 3% son funcionales 41% 16% 42,7% • ASIA B – Realizan marcha el 40-50% de los que preservan el dolor y 10-20% de los que preservan el tacto • ASIA C – 75% realizan marcha • ASIA D marcha en comunidad marcha en domicilio silla – 100% realizan marcha Consortium for Spinal Cord Medicine, Clnical Practice Guidelines. Outcomes following traumatic spinal cord injury. Clinical practice guidelines for health care professionals. Paralyzed Veterans of America Escalas de valoración • SCIM (Spinal Cord Index Measurement) – Cuidado personal – Respiración y esfínteres – Movilidad en habitación y aseo – Movilidad interior-exterior – Puntuación: 0-100 • WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury) – Ortesis – Dispositivos – Ayuda física – Puntuación: 0-20 – Distancia 10 m Factores determinantes del nivel funcional • Los más importantes – Grado de discapacidad ASIA – Nivel motor • El nivel funcional también depende de – Edad del paciente – Otras condiciones • Obesidad, deterioro cognitivo, lesiones asociadas, motivación,.. – Complicaciones • Espasticidad, dolor, contracturas,.. Rehabilitación integral EQUIPO MULTIDISCIPLINAR MÉDICO ENFERMERIA ESPECIALIZADA FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL PSICÓ PSICÓLOGOS TRABAJO SOCIAL MONITORA E. FÍ FÍSICA MONITORA TIEMPO LIBRE …… Muchas gracias
