Tomando Control de Su Salud Encuesta Después del Programa

Nombre: ______________ Fecha: ______________
Tomando Control de Su Salud
Encuesta Después del Programa
Instrucciones: Por favor responda las preguntas en ambos lados de esta encuesta.
1. En general diría usted que su salud es: (Circule Uno)
Excelente
Muy Buena
Buena
Regular
Mala
Nos gustaría saber qué tan seguro se siente haciendo ciertas actividades. En las siguientes preguntas, por favor
circule en número que corresponde con su nivel de seguridad en el presente momento.
2. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que la fatiga causada por su condición
crónica interfiera con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
3. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que el dolor o la incomodidad física causada
por su condición crónica interfiera con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
4. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que la angustia emocional causada por su
condición crónica interfiera con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
5. ¿Qué tan seguro se siente de poder evitar que cualquier otro síntoma o problema de
salud que tiene interfieran con las cosas que Ud. desea hacer?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
“This service is funded in-part by the State of Nevada, Aging and Disability Services Division.”
8
9
10 Totalmente Seguro
6. ¿Qué tan seguro se siente de poder realizar las diferentes actividades y tareas
necesarias para manejar su salud y así reducir su necesidad de consultar a un médico?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Totalmente Seguro
7. ¿Qué tan seguro se siente de poder hacer otras cosas aparte de solamente tomar
medicamento para así reducir lo mucho que su condición crónica afecta su vida diaria?
Ninguna Seguridad 1
2
3
4
5
6
7
“This service is funded in-part by the State of Nevada, Aging and Disability Services Division.”
8
9
10 Totalmente Seguro