Manejo de heridas en equinos (D Quinteros)

Manejo de heridas en equinos
Por Diego Quinteros Veterinario, Diplomado del Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios
El examen, manejo y tratamiento de las heridas en equinos es muy similar a otras especies. Lo
más importante a tener en cuenta es determinar si alguna estructura sinovial (articulación, bolsa
sinovial o vaina sinovial) está involucrada en la herida o no. De ello va a depender el tipo de
tratamiento, pronóstico y costos de la terapia instaurada. El tema de infecciones sinoviales
escapa al curso de cirugía general y será tratado en la materia de Practicas Hospitalarias en
Equinos.
Métodos de cierre de las heridas

Cierre primario
o Aposición inmediata de los márgenes de la herida
o Efectuar un desbridamiento básico y esencial en todas las heridas pero no se
efectúa en las heridas quirúrgicas limpias
o Evitar involucrar estructuras vitales no comprometidas (nervios, estructuras
sinoviales, etc.)
o Lavar la herida con presiones de más de 36 a 77,5 mmHg (jeringa de 30cc con
aguja 18g)
o Cambiarse los guantes estériles, lencería e instrumentos quirúrgicos si el
procedimiento es realizado en quirófano
o Suturar la herida con patrón adecuado a la herida (ver teórico de suturas)
o La herida debe tener bordes frescos viables
o Aposición de los principales planos de los tejidos, evitar tensión excesiva
o Considerar el uso de drenajes

Cierre secundario
o Cierre de la herida después de la formación de tejido de granulación
o Sirve para heridas en un principio severamente contaminadas e infectadas

Cierre primario demorado
o Cierre de la herida previamente a la formación de tejido de granulación
o Dentro de los 4-5 días de ocurrida
o Desbridar la herida eliminando material extraño y evidencia de contaminación
o Previo al cierre de la herida mantenerla cubierta con un vendaje estéril
o Medicación antiinflamatoria y antibiótica tópica y/o sistémica según necesidad
o Desbridar nuevamente inmediatamente previo a la sutura de la herida

Cierre terciario
o Se produce por contracción y epitelizacion de la herida
o Limpiar diariamente
o Los equinos tienen tendencia a producir tejido de granulación exuberante
producido por un desbalance de mediadores de la inflamación en la herida.
o Tratar con vendajes oclusivos, inmovilización, usar corticoides tópicos de manera
juiciosa, escisión del exceso de tejido y no usar cáusticos.

Materiales de sutura y patrones
o Se prefiere suturas sintéticas y monofilamento (ej.: PDS y Maxon)
o Patrones (ver teórico de “Síntesis” del Dr. Catalano)

Aplicación de vacio para la curación de heridas
o Incrementa la tasa de curación
o Mecanismo de acción es por remoción de fluidos y deformación mecánica
o La remoción de fluidos de la herida reduce el edema, disminuye la presión
intersticial y disminuye las distancias de difusión celular y factores de crecimiento
o La deformación mecánica es la base de la expansión tisular, acortando distancias
entre los bordes de la herida
o Una esponja celular se coloca sobre la herida y la superficie se cubre con un film
oclusivo.
Herida en el miembro de un equino con equipo de vacio cubierto con un film antibacteriano
adherente. Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición, 2006

Factores de crecimiento
o PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) se ha comprobado que
acelera la curación de heridas.

Antibióticos y tétanos
o Antibióticos:

Sistémicos y/o locales (tópico, perfusión regional endovenosa o intraosea)

Tener en cuenta la familia del antibiótico

Modo de acción
o Profilaxis contra Tétanos:

Si fue vacunado en el último ano, administrar toxoide antitetánico

Si no hay registro de vacunación, administrar toxoide y antitoxina

Vendajes
o Aísla la herida de contaminación externa
o Provee presión

Reduce el tejido de granulación

Reduce edema
o Inmoviliza
o Acelera la curación por reducir las chances de formación de tejido de granulación
exuberante aunque reduce la tensión de oxigeno de la herida.
o Mantiene en el sitio apósitos y medicamentos tópicos

Terapia por oxigeno hiperbárico
o Terapia extensamente probada en humanos con diabetes, pie de trinchera, etc.)
o Los principios se basan en la hiperoxigenacion de los tejidos y consecuente
aceleración de la curación de las heridas (angiogenesis, aumento del metabolismo
celular reduciendo el consumo de energía celular)
o Se presuriza al paciente a 1 atmosfera, respirando oxigeno al 100% en una cámara
especialmente diseñada.
Cámara hiperbárica en el hospital de equinos Kawell (Solis, Provincia de Buenos Aires) publicado con permiso.
o La hiperoxia tiene un efecto anti-inflamatorio
o El oxigeno disuelto en sangre difunde por todos los tejidos sin necesidad de ser
transportado por los glóbulos rojos, por eso es útil en casos de heridas crónicas
con microtrombos donde la circulación esta interrumpida.
o La terapia es bien tolerada por el equino
o Desventajas:

El costo del tratamiento es alto

Experimentos recientes en equinos no demostraron beneficio con el uso de
terapia hiperbárica en heridas tratadas con injertos, comparado con
animales control.

Tejido de granulación:
o Debe estar a nivel de la piel para permitir la curación
o Puede necesitar desbridamiento repetitivo
o No tiene inervación
o Abundantes vasos sanguíneos
o Evitar la formación exuberante con inmovilización, presión con vendajes.
Corticoides tópicos en algunos casos.
o Evitar sustancias causticas por no ser selectivas.
o Diferenciar el diagnostico con sarcoide equino. El tejido de granulación crónico
puede transformarse en sarcoide.

Cirugía reconstructiva
o Principios generales

Planear bien la cirugía

Identificar las líneas de tensión de piel, paralelas al eje longitudinal del
miembro


Se requiere inmovilización post-operatoria

Disección debajo de la piel de lateral a medial (no de proximal a distal)

Mantener la piel en máxima tensión durante cirugía

Utilizar drenajes penrose para drenar la zona disecada

Usar suturas de tensión o vendajes “stent”

Convertir defectos irregulares en simple líneas geométricas
Tipos de defectos
o Elongados
o Cuadrados
o Triangulares
o Circular

Técnicas de aliviamiento de tensión
o Desbridamiento en masa
Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición
o V-Y flap
Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición
o Z- plastia
Fuente: Equine Surgery, Auer 3era edición
o Expansión en malla
o Expensares de piel
Fuente Equine Wound Management, Stashak 2da edición, 2008

Injertos de piel
o Indicaciones:

Heridas con gran pérdida de piel

Heridas con poco exceso de piel

Heridas donde la epitelizacion y contracción producirá una cicatriz
deformante
o Desventajas:

Necesidad de equipo especial
Dermatomo Watson. Fuente Equine Surgery, Auer, 3era
edición, 2006
Dermatomo barril. Fuente Equine Surgery, Auer, 3era
edición,2006

Necesidad de monitorear y tratar el sitio del injerto antes y después de la
cirugía

Estudios recientes han observado una tasa de éxito alta en injertos de piel
en equinos

Tipos de injertos
o Por pellizco (pinch)
o Punch
o En capa parcial
o Malla
o En capa completa

Factores del área receptora a tener en cuenta
o Edad del defecto ( la zona receptora debe ser fresca y limpia)
o Presencia de tejido de granulación: si es nuevo, limpio y libre de exudados
infectados, entonces el injerto tiene más chances de sobrevivir.
o Radiografías: para descartar secuestros, cuerpos extraños y osteomielitis

Preparación del sitio
o Esperar hasta que se forme un lecho de tejido de granulación
o Asegurarse que no haya agujeros o tractos
o Radiografías
o Si el tejido de granulación es viejo, desbridar, esperar unos días y luego realizar el
injerto
o Tratar con lavajes y antibióticos tópicos si el lecho receptor está infectado

Sitio donante
o La selección depende de:


El tipo de injerto

Cantidad de piel requerida

Si la cirugía va a ser con el equino en estación o bajo anestesia general

Cosmética deseada

Color y textura de la piel necesaria
Cuidados del sitio donante
o Remover el pelo con peladora eléctrica (hoja N0 40) pero no afeitar
o Preparar el área para cirugía
o Después de remover el/ los injertos, tratar el área como una herida post operatoria

Técnicas de injertos: las zonas donantes pueden ser del pecho, abdomen y cuello
o Pinch:

Barato

Fácil de obtener

No se requiere equipos especiales

50-75% de éxito

Se realiza con el equino en estación

No es muy cosmético
Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición,2006
o Punch:

Barato

Fácil de obtener

Requiere un punch de biopsia

50%-75% de éxito

Se realiza con el equino en estación

La cobertura de pelo es más uniforme
o Injerto en túnel:

Se usa cuando el área a ser injertada es grande y el movimiento es
inevitable

Cuando la infección superficial no se puede controlar

Requiere dos pasos para la realización
Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición, 2006

Injerto en lamina:
o Capa completa

Es el más cosmético

Es rechazado con más frecuencia

Requiere más piel de la zona donante

Reservado para heridas limpias, frescas que pueden ser inmovilizadas
o Capa parcial

Se acepta mejor que el de capa completa

Menos cosmética

Mas difícil de obtener (requiere un dermatomo y experiencia)

Corta las terminaciones nerviosas y es doloroso

Se realiza un fenestrado en forma de malla con dermatomo u hoja de corte

Permite el escape de exudados por las fenestras

Permite la entrada de antibióticos
Fuente Equine Surgery, Auer, 3era edición,2006

Incorporación del injerto
o Después de la aplicación, el injerto se pondrá pálido, gris y edematizará por 2 días
porque la nutrición es vía imbibición plasmática.
o Revascularización: 2 procesos: inosculación: por directa conexión de capilares del
lecho y de los preexistentes en el injerto. Neoangiogenesis: migración de células
endoteliales de las vénulas post capilares del lecho de la herida dentro del injerto
o Para el día 12 el injerto debe estar firmemente adherido
o La capa mas externa de la epidermis puede necrosarse para el día 10-14, luego
volverá a formarse
o La pigmentación del injerto aparecerá alrededor del día 30
o Puede haber falta de sensación y luego hiperalgesia.
Referencias:
1.Auer and Stick. Equine Surgery, 3era edicion 2006. Sounders. J. Bailey, Principles of
reconstructive and plastic surgery, Capitulo 24, pag. 254-269
2.Auer and Stick. Equine Surgery, 3era edicion 2006. Sounders. J. Schumacher, Skin
grafting, Capitulo 25, pag. 269-287
3.Stashack y Theoret. Equine wound management 2nda edicion, 2008. Wiley-Blackwell.
Capitulo 4. Approaches to wound closure Pag.175-239.
4.Holder TE, Schumacher J, Donnell RL, Rohrbach BW, Adair HS. Effects of hyperbaric
oxygen on full-thickness meshed sheet skin grafts applied to fresh and granulating
wounds in horses. Department of Large Animal Clinical Sciences, College of Veterinary
Medicine, University of Tennessee, Knoxville, TN 37996, USA. Am J Vet Res. 2008
Jan; 69(1):144-7.