el examen dinámico de las cuerdas vocales
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. VII, n.º 1 (3-10), 1987 EL EXAMEN DINÁMICO DE LAS CUERDAS VOCALES Por M. Portmann J. Verhulst Dedicado al Prof. J. Perelló otorrinolaringólogos y foniatras tienen la preocupación diaria de examinar la laringe y estudiar sus movimientos. Desde la laringoscopia con espejo descrita por García en 1854, los progresos realizados en óptica e iluminación permiten un examen morfológico y dinámico de la laringe en unas condiciones excelentes y con un precisión máxima. La laringoscopia indirecta con espejo es el examen clásico y más utilizado. El uso de fibra óptica rígida y flexible tiende a reemplazar este examen aportándole una mejor definición y una comodidad tanto para el examinador como para el paciente. Añadir unas cámaras y usar un magnetoscopio con pantalla de televisión nos permite explicar al paciente su trastorno laríngeo y nos permite seguir la evolución gracias a unas grabaciones sucesivas. Otras técnicas indirectas permiten explorar la dinámica de las cuerdas vocales: la electroglotografía y la ultrasonoglotografía. Las cuerdas vocales tienen tres tipos de movimientos: — aducción-abducción; — elongación-encogimiento; — vibración. L OS Los dos primeros movimientos se hacen en un plano horizontal. El tercer movimiento se llama vertical, DERECHA IZQUIERDA FIG. 1. — Ciclo vibratorio. es muy rápido y corresponde a la ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales. Durante la respiración, las cuerdas vocales están apartadas y delimitan un espacio glótico triangular y a veces pentagonal. En fonación, las cuerdas vocales se acercan y vibran. Cada ciclo vibratorio glótico puede dividirse en tres fases (fig. 1): la abertura por abducción de las cuerdas vocales, el cierre por aducción progresiva y la oclusión glótica. Los movimientos de aducción-abducción de las cuerdas se acompañan con una ondulación de la mucosa y toman el aspecto de cresta longitudinal o imprecisa, muy bien descrita por Schönhärl (fig. 2). Correspondencia: Professeur M. Portmann. Clinique Universitaire d’O. R. L. Tripode, 9e étage. Place Amélie Raba León. 33076 Bordeaux Cedex. France. 3 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA CON FIBRA ÓPTICA RÍGIDA G. Berci y P. Ward utilizan desde 1967 un endoscopio rígido con óptica Hopkins, comercializado por la firma Storz. H. Stuckrad utiliza desde 1975 una óptica rígida Lumina comercializada por la firma Wolf. La introducción de ópticas se hace por vía bucal después de un recalentamiento sobre un «calientaespejo» o insuflación de aire caliente. Girado lateralmente para no ensuciar la óptica cuando pasa por la boca, se coloca en posición media o lateralmente, entre la úvula y la cavidad amigdalar. La imagen que se obtiene está invertida, de atrás adelante respecto a la imagen clásica con espejo; la epiglotis aparece hacia abajo, los aritenoides hacia arriba. Así, se puede examinar sucesivamente la base de la lengua, la vallecula epiglottica, la epiglotis, la laringe y la hipofaringe. Se estudia la morfología y la movilidad de las estructuras, ya que la emisión vocal está limitada a una vocal «é» o «i» con diferentes registros. Si se necesita ver una u otra parte, se añade una lupa que puede ampliar la imagen. Una cámara de televisión está conectada a la óptica con grabación en magnetoscopio y proyección simultánea en pantalla de televisión, de forma que el paciente puede aprender y controlar su patología y su evolución (fig. 3). FIG. 2. — Esquema que representa los movimientos de las cuerdas vocales y la ondulación mucosa durante cada ciclo vibratorio. Según SCHÖNHÄRL. LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA CON ESPEJO Se lleva a cabo con un espejo laríngeo y una iluminación frontal (espejo de Clar, de Storz o de Chardon); la laringoscopia indirecta con espejo da a la laringe una imagen realzada de arriba abajo (epiglotis arriba, aritenoides abajo, parte izquierda del enfermo a la derecha del examinador situado en frente). Al añadir unas gafas de aumento o incluso un microscopio, es posible obtener un examen más preciso, aunque difícilmente realizable en la practica, ya que a veces se necesita una anestesia local. 4 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. El uso de una luz fría estroboscópica permite un examen a marcha lenta de la vibración vocal; se hablará de ello más tarde. LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA CON FIBRA ÓPTICA FLEXIBLE El uso del fibroscopio flexible se ha desarrollado en O.R.L. y especialmente en la faringo-laringe, gracias a los trabajos de M. Sawahima en 1968, y de H. Silberman y colaboradores en 1976. Se introduce la fibra óptica por vía nasal; mide 30 cm de largo y 3,7 de diámetro. La exploración es fácil, sin reflejo velofaríngeo. La imagen aparece como en la óptica rígida. La morfología de la laringe y su dinámica se estudian en respiración, y fonación con voz cantada y hablada. Las posibilidades de ampliación son limitadas y, si se obtiene una ampliación con lupa, es borrosa ya que la definición de la imagen es pobre dado el poco número de fibras ópticas. Para obtener un detalle sobre una cuerda vocal, hay que bajar el fibroscopio muy cerca de ésta, lo que puede desencadenar reflejos de tos por contacto al nivel de las franjas ventriculares o la parte laríngea de la epiglotis. Rayos luminosos Vibración Imagen a) Sincronización: imagen fija Vibración Imagen b) Diferencia de fase: imagen dinámica FIG.4. — Principio estroboscópico. LA LARINGOESTROBOSCOPIA La aplicación del fenómeno estroboscópico a la laringología fue descrita hace ya más de un siglo, al investigar en la fisiología de las cuerdas vocales. Su interés clínico y correlación fisiopatogénica de los trastornos observados han sido descritos más recientemente por Timcke y Schönhärl. La «Luppen Stroboscopie» descrita por Volker Barth reúne una óptica rígida con la luz fría estroboscópica. El principio estroboscópico consiste en alumbrar un objeto en movimiento con un sincronismo perfecto entre la vibración del objeto y los rayos luminosos de tal forma que la imagen aparezca fija. Si se utiliza un cambio de fase, es decir una variación del momento de proyección del rayo luminoso durante el ciclo vibratorio del objeto, la imagen se vuelve dinámica con descomposición o marcha lenta (fig. 4). Movimientos horizontales Movimientos verticales Aducción/ Abducción. Cierre/Abertura Elongación/ Encogimiento. Tensión/ Aflojamiento Ondulación mucosa Registro grave + + + Encogimiento Aflojamiento + + + Registro medio + + Intermediario + + Registro agudo + Elongación Tensión + FIG. 5. — Los tres movimientos glóticos en estroboscopia. 5 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Normalmente los movimientos de las cuerdas vocales son simétricos y regulares asociando, como hemos observado, una aducción-abducción y ondulación mucosa (fig. 5). La glotis debe estar cerrada en toda su longitud. En los registros agudos, las cuerdas vocales aparecen tensas, alargadas y finas, y los movimientos laterales son limitados así como la ondulación mucosa. En los registros graves, las cuerdas vocales están sueltas, son cortas, anchas y gruesas, y los movimientos laterales, así como la ondulación mucosa, son más amplios. J. Pommez recopila los resultados del examen estroboscópico en un esquema cuyos signos convencio- nales aprecian la vibración, la frecuencia, la amplitud y la movilidad (fig. 6). M. Hirano propone una ficha de descripción donde se anotan la frecuencia del fundamental, la simetría de la ondulación, la regularidad, la oclusión glótica, la amplitud de los movimientos laterales, el estado de la ondulación mucosa y la existencia de un defecto de vibración (fig. 7). Los aspectos patológicos son numerosos. Los más frecuentes son las insuficiencias del cierre glótico con «corte» longitudinal, anterior o posterior, que corresponde a un trastorno funcional en el que se distinguen los aspectos hipo o hipercinéticos (fig. 8). La clasificación de V. Barth hace intervenir la noción de VIBRACION C.V. derecha I- C.V. izquierda FRECUENCIA AMPLITUD MOVILIDAD Ab. Ad. Ab. Ad. Signos convencionales Vibración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vn Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amplitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movilida d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < + normal patológica ausente sostenida irregular más baja que C.V. opuesta involuntariamente creciente interrumpida más alta que C.V. opuesta involuntariamente decreciente disminuida normal normal disminuida FIG. 6. — Estroboscopia (J. POMMEZ). 6 bitonalidad > aumentada inmovilidad Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 1. Frecuencia del fundamental: Hz Abertura glótica 2. Simetría (1) simétrico i en amplitud (+, -) O G) (2) aslmétrico ii en fase (+, -) 3. Regularidad (1) regular (2) Irregular (3) aleatorio 4. Oclusión glótica (1) completa (2) incompleta (3) aleatoria Anomalías de la ondulación mucosa . . . . . .. . anterior posterior longitudinal silencio fonatorio asimetría diferencia irregularidad surco supernumerario 5. Amplitud de los movimientos laterales Derecha (1) grande (2) normal (3) débil (4) ausente Izquierda (1) grande (2) normal (3) débil (4) ausente FIG. 8. — Aspectos patológicos en estroboscopia. 6. Ondulación mucosa Derecha (1) grande (2) normal (3) débil (4) ausente Izquierda (1) grande (2) normal (3) débil (4) ausente 7. Defecto de vibración Derecho (1) ninguno (2) parcial, ocasional (3) parcial, constante (4) extendido, ocasional (5) extendido, constante Izquierdo (1) ninguno (2) parcial, ocasional (3) parcial, constante (4) extendido, ocasional (5) extendido, constante FIG. 7. — Estroboscopia (M. HIRANO). compensación secundaria (fig. 9). La de F. Le Huche opone la laringe hipotónica a la laringe hipertónica (fig. 10). Las anomalías de la ondulación mucosa son muy a menudo la manifestación de una patología orgánica como, por ejemplo, un pólipo que se presenta en forma de tumor regular más o menos pedunculado con Conservación de los movimientos laterales de la cuerda vocal pero con modificación de su vibración y desfase de la ondulación mucosa por un lado si lo comparamos con el otro. La laringitis crónica se presenta en diferentes aspectos. La laringitis edematosa o edema de Reinke se presenta en forma de distensión edematosa importante de las cuerdas vocales que flotan en el espacio glótico con conservación de la movibilidad horizontal y aumento de la ondulación muco- sa que aparece muy amplia, asimétrica por un lado si la comparamos con el otro, sin ninguna rigidez. La laringitis crónica hipertrófica difusa produce un aspecto inflamatorio e hipertrófico de las cuerdas vocales, con presencia, a veces, de una metaplasia con queratinización: los movimientos horizontales se conservan, la ondulación mucosa disminuye y hasta desaparece (silencio fonatorio) según el grado de infiltración de la submucosa, sea por un proceso infeccioso, sea por una transformación maligna de la cual habrá que desconfiar. Hay numerosos casos en los que la anomalía orgánica, poco evidente en laringoscopia indirecta con espejo, aparecerá en laringoestroboscopia. Es por ejemplo el caso de un nódulo que da en sus formas evolucionadas un aspecto de glotis en forma de reloj de arena con aumento de mucosa situado en la unión del tercio del medio-tercio anterior de las dos cuerdas vocales y abertura glótica anterior y posterior. La estroboscopia evalúa el carácter más o menos «orgánico» del nódulo y la importancia del mal uso vocal asociado. Es también el caso de lesiones más microscópicas tales como la corditis vascular frecuente en los profesores, en las que después de hablar un cierto tiempo ocasiona una congestión de la cuerda con más peso, edema, modificación de la ondulación mucosa en su regularidad y su simetría. Es también el caso del sulcus glotidis, lesión congénita muy pocas veces 7 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Hipofuncional Hiperfuncional Hipofuncional primaria con hipercinesia secundaria Hiperfuncional primaria con atonía secundana Epiglotis normal rebajada normal hasta rebajada rebajada Bandas ventr. normales protrusión protrusión protrusión o norrnales Abertura glótica ovalada en los 2/3 anteriores persistente comisura posterior ovalada en los 2/3 anteriores ovalada en los 2/3 anteriores Movimientos laterales alargados o normales encogidos normales o encogidos encogidos o normales Ondulaciones superficlales reforzadas disminuidas hasta suprimidas normales o reforzadas disminuidas hasta suprimidas Voz hablada rebajada (grave)? alzada? rebajada o normal? alzada o normal? FIG. 9. — Recapitulación de los trastornos funcionales de la voz. Según V. BARTH. visible en laringoscopia indirecta y puesta de manifiesto con la estroboscopia con un defecto de cierre medio, una rigidez del borde libre de la cuerda vocal con defecto de amplitud de la ondulación mucosa a este nivel, y presencia de un surco longitudinal. LA ELECTROGLOTOGRAFÍA En 1957 Fabre la perfeccionó. La electroglotografía registra una variación de impedancia entre las dos cuerdas vocales cuando vibran. Se ponen dos electrodos sobre la piel del cuello por ambas partes de la nuez, a 1,5 cm de distancia, y se conservan en su sitio gracias a un collar elástico. Una corriente de muy alta frecuencia y de muy baja intensidad atraviesa la laringe al nivel de la glotis. La parte de corriente que atraviesa la glotis pasa con mayor razón si las cuerdas vocales están más cerca. La corriente experimenta, pues, más resistencias en función de las oscilaciones de las cuerdas vocales. Cuanto más importante es el enlace entre las dos cuerdas vocales, más importante es la intensidad de corriente de salida. La intensidad 8 de corriente alcanza el mínimo cuando la abertura de la glotis está al máximo. El acoplamiento de la glotografía con estroboscopia (Lecluse) ha permitido un mejor enfoque «correlativo»; informaciones similares han sido facilitadas gracias al acoplamiento de la glotografía y la cinematografía ultrarrápida. La grabación simultánea de la glotografía y del sonido en cintas magnéticas nos da la electroglotografía, que permite una confrontación auditiva y vibratoria. La comparación entre el fonograma y el glotograma pone de manifiesto: — el grado de sonorización o de ensordecimiento de las consonantes, — la presencia de una desonorización (voz cuchicheada), — el paso en «voz de falsete», — la presencia de golpes de glotis fuera de los períodos del habla. La grabación poligráfica de una A prolongada permite poner rápidamente en evidencia un temblor esencial de la voz, unos espasmos o una disneumía. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CONCLUSIÓN Hipotónica Aspecto de la mucosa normal . congestiva rosada l l l rejilla vascular ribete rojo en el borde libre de la cuerda vocal Hipertónica l l l l Respiración l l l l l l Vibración e hipertrófico bordes libres «almenado» (corditis hipertrófica verrugosa de WIRCHOW) secreciones adherentes franjas ventriculares hipertróficas Óptica rígida l l Fonación normal . aspecto inflamatorio El otorrinolaringólogo y el foniatra tienen a su disposición varias posibilidades de examen dinámico de las cuerdas vocales. Las técnicas visuales son las que se utilizan con mayor frecuencia y, evidentemente, dan las informaciones más directas y más rápidas (fig. 11). Hemos intentado resumir en este cuadro las ventajas respectivas de la laringoscopia con fibra rígida y con fibra flexible. Estos dos exámenes son complementarios, uno aporta una visión global de la l l normal «rideaux» de bonne femme» pseudonódulos posteriores normal raja posterior glotis ovalada raja longitudinal variabilidad según los registros amplia, blanda y a veces asimétrica exageración de la componente vertical l l l cuerdas vocales muy apretadas entre sí, más o menos disimuladas por las franjas ventriculares y contracciones faríngeas reducción de la amplitud vibratoria a veces vibración reducida en la parte mediana de la glotis (TARNEAUD) Óptica flexible WOLF OLYMPUS Introducción bucal nasal Reflejos: velofaríngeos (nauseabundos) + + 0 laríngeos (tos) 0 + + Definición de la imagen + Aumento Respiración buena buena «é» voz hablada y cantada Estudio dinámico de cuerdas vocales Estudio dinámico de la faringolaringe Según F. LE HUCHE. Fonación LA ULTRASONOGLOTOGRAFÍA Estroboscopia Descrita por Mensch, Kitamura, Asano, Miura y Kaneko, la ultrasonografía analiza los componentes verticales y horizontales de la vibración de las cuerdas gracias a una irradiación ultrasonora de la laringe. Los resultados pueden superponerse a los descritos al tratar de la electroglotografía. Conclusión FIG. 11. 9 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES faringo-laringe en respiración y en fonación sin perturbación ligada a la técnica misma (caso del fibroscopio flexible), y el otro aporta una información mucho más fina y detallada de la vibración de la cuerda vocal (fibroscopia rígica). Más de 1.000 exámenes han sido llevados a cabo y grabados con estas dos técnicas que son, para nosotros, práctica diaria. BIBLIOGRAFÍA ARONSON A.: Les troubles cliniques de la voix. Masson, 1983. 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