13. Protocolo de HDA. Dr Rios 2008

PROTOCOLO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN NO VARICOSO
Grados de recomendaciones
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Grado A: Evidencia de grandes ensayos clínicos y/o meta análisis
Grado B: Evidencia de cohortes y de casos controles de alta calidad
Grado C: Opiniones de expertos, acuerdos o literatura no publicada
Grados de acuerdo a las recomendaciones del Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de
Oxford. (http://.cebm.jr2.ox.ac.uk)
Un protocolo o guía, es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, cuyo objetivo es
coadyuvar a los profesionales en el proceso de toma de decisiones sobre las intervenciones sanitarias de una
condición clínica específica en circunstancias concretas (1). Se basa en la mejor evidencia disponible y es un
proceso continuo (2).
Lo que se presenta es el primer paso del proceso.
No pretende, ni debe utilizarse pasando sobre el criterio clínico.
Justificación de un protocolo
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Disminuye la mortalidad (1- 4% vs. 10 -12% en 15 años) (3). B
Mejora el pronóstico
Mejora el uso de recursos(4). B
Optimiza el tiempo de hospitalización(4). B
Definiciones (4,5,6,7,8)
Hemorragia digestiva alta:
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
Es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz.
Se presenta en forma de hematemesis (vómito con sangre), melena (deposiciones negras con
sangre digerida), anemia cuando el sangrado es desapercibido y ocasionalmente como
hematoquezia (sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en sangrados
masivos).
Recidiva hemorrágica: Nuevo episodio dentro de una semana de haberse conseguido el control al primer
episodio.
Endoscopía precoz: Dentro de las 12 horas del tiempo 0.
Ulcera péptica
Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia de la pared gástrica, cuya profundidad alcanza a la
muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno.
Erosiones
Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la submucosa, y
pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno.
Lesión de Mallory - Weiss:
Componente del síndrome de Mallory- Weiss, que consiste en desgarro de la mucosa del esófago distal y
cardias, secundario a la hiper presión producida por vómito.
Várices esofágicas:
Dilataciones venosas del plexo submucoso del esófago que aparecen para descomprimir el sistema venoso
portal.
Lesiones angiodisplásicas:
Dilatación de pequeñas arterias y capilares que dan origen a una variedad de angiomas y que pueden estar
situados en cualquier parte del tubo digestivo.
Lesión de Dieulafoy:
Vaso sanguíneo superficial de gran tamaño que se orada.
Esofagitis
Inflamación del tercio inferior de la mucosa esofágica producido usualmente por reflujo gastro - esofágico.
Water melon stomach
Ectasia aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina.
Magnitud del problema
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50 – 150 x 100.000 habitantes al año
Mortalidad global en pacientes hospitalizados: Del 4 al 14 %(3,4)
Mortalidad de la HDA de origen no varicoso: 1 al 4 % (3,4)
Relación hombres : mujeres 2.5:1(9)
Edad: 51 – 60 / 61 – 70 / 71 – 80 (9)
Tabla 1.- Mortalidad referencial de la HDA de acuerdo su etiología (10)
Várices esofágicas
26 %
Ulcera gástrica
4%
Ulcera duodenal
2%
Mallory Weiss
0%
Esofagitis
4%
Lesiones agudas
1.8 %
Origen desconocido
30 %
Factores de riesgo (4,11,12,13) A
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Edad > 60 – 65 años
Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación)
Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales)
Antecedentes personales de úlcera
Ingesta de alcohol
Sangrado anterior
•
Ingesta de anticoagulantes (RR 3.3 IC 95 2.3 – 4.9)
Factores de riesgo: Aspirina
Dosis diaria de aspirina
Odds ratio
IC (95%)
75 mg
2.3
1.2 – 2.4
150 mg
3.2
1.7 – 6.5
300 mg
3.9
2.5 – 6.3
Grupos de riesgo (9) B
•
•
•
Bajo riesgo: Mallory – Weiss; esofagitis; lesiones agudas.
Riesgo medio: Ulcera péptica
Alto riesgo: Várices esofágicas; origen no determinado
Etiología
Frecuencias en diversos países
Patología
Frecuencia 1
Frecuencia 2
Frecuencia3
Frecuencia 4
Frecuencia 5
(%)RU(4)
(%)CH(14)
(%)BOL(15)
(%)ESP(13)
(%) CH-T
Ulcera gastro
duodenal
35 – 50
50
35
30 - 50
30
Gastritis aguda
erosiva
8 – 15
14
16
30
12
Ruptura de
várices
esofágicas
5 – 10
18
9
10
17
Sindrome de
Mallory Weiss
15
6
11
12
3.6
Cáncer gástrico
1
Neoplasias
gástricas
benignas
5
Lesiones
angiodisplásicas
5
3
3.7
1.1
5
Cuantificación clínica de la severidad del sangrado (4,16)
a).- Leve
•
•
•
Sin alteración hemodinámica
Se recupera sin transfusión
Corresponde a pérdida de menos del 15% del volumen sanguíneo
b).- Moderada
•
•
•
•
Alteración hemodinámica que se estabiliza rápidamente
Requiere transfusión de 1 a 2 unidades de glóbulos rojos
Reducción de la hemoglobina en < 20 g/dl en 24 horas
Corresponde a pérdida del 15 al 25% del volumen sanguíneo
c).- Grave
•
•
•
•
•
Requiere transfusión de más de 3 unidades de glóbulos rojos en 24 hrs.
Alteración hemodinámica que lleva al Shock
Reducción de la hemoglobina en > 20 g/dl en 24 hrs.
Cambio de la presión arterial en la posición sentada
Corresponde a pérdida de más del 20 % - 30% del volumen sanguíneo
d).- Exanguinisante
•
•
Además de los anteriores parámetros, no logra estabilizar los valores hemodinámicos por
persistencia del sangramiento en 24 horas
Corresponde a pérdida de más del 40% del volumen sanguíneo
Definición de alteración hemodinámica: (4)
•
•
•
•
Pulso > 100
PAS < 100
Baja de PVC de 5 cm H2O.
Reducción de la concentración de hemoglobina > 20 g/dl en 24 horas
Diagnóstico (4,9,10,13,14)
De la hemorragia y lugar de origen:
•
•
•
•
•
•
Anamnesis y examen físico (debe incluir tacto rectal y Pulso y Presión Arterial en decúbito y
sentado si procede)
Endoscopía digestiva alta (10 – 20 % de los casos no se logra precisar el diagnóstico, pero entrega
información)
El uso de sonda nasogástrica debe estar limitado a algunas circunstancia y no utilizarla de rutina
Cirugía exploratoria
Arteriografía selectiva (En caso de contar con las facilidades)
Gammagrafía (En caso de contar con las facilidades)
Estudios de laboratorio
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•
•
•
Hematocrito y hemoglobina
Grupo sanguíneo y Rh
Hemograma
Nitrógeno ureico y creatinina
•
•
•
•
Estudios de coagulación (protrombina y plaquetas)
Electrolitos en plasma
Enzimas hepáticas y bilirrubinas
En casos especiales:
o Electrocardiograma y enzimas cardíacas
Personal (4,14,16)
•
•
•
•
Idealmente, gastroenterólogos (internistas o cirujanos con experiencia endoscópica), colaborando
con otros especialistas deberían admitir a los pacientes con HDA
Es aceptable su manejo (inicial) por médicos o cirujanos generales
Personal médico y quirúrgico en formación debe tener el nivel adecuado para control las 24 hrs.
Se requiere personal de enfermería entrenado
Facilidades (4,14,16)
•
•
•
•
Admisión en salas de medicina
Sangrados severos a UCI o UTI
Algunos hospitales han formado “unidades de sangrantes”: Camas designadas manejadas por
equipo médico quirúrgico experto las 24 horas, incluyendo endoscopía. Considerar el costo.
Servicios de transfusión deben estar disponibles las 24 horas (tener sangre en reserva para
emergencias).
Facilidades endoscópicas (4,14,16)
•
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•
•
•
•
Se debe contar con salas de endoscopia equipadas. (Estándares mínimos definidos)
Personal de enfermería adiestrado
Procedimientos deben ser realizados en la sala de endoscopía
En casos de emergencia pueden ser realizados en otras unidades. C
Se debería contar con equipos de monitorización cardio respiratoria
Se debe disponer del equipo de esclerosis y/o coagulación requeridos al caso.
Momento endoscópico
•
•
•
•
Definir la causa del sangrado reduce la mortalidad (16). C
En la mayor parte de los casos, el momento ideal para la endoscopía es “la mañana siguiente”(4). B
Algunos casos requieren endoscopía de urgencia (16).
Hasta un 7% de los pacientes tiene más de una causa de sangrado (9).
Tratamiento:
Medidas generales (4,9,16)
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•
•
•
•
Reposición de volumen y restauración de presión arterial (cristaloides, coloides, glóbulos rojos,
hemoderivados)
Vía venosa permeable. Considerar 2 vías. Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 – 10 cm
H2O)
Balance hídrico (diuresis > 30 ml/h)
Estimación de pérdidas
Mantención de la hemoglobina sobre 8 g/dl ( o Ht > 20 en menores de 30 años y > 30 en mayores de 30
años)
Régimen 0. Realimentación precoz luego de estabilización (4-6 horas)
Sonda nasogástrica ocasional en casos especiales, no de rutina
Oxígeno
•
Endoscopía precoz de acuerdo a condiciones
Manejo de fluidos y sangre (17)
Pérdida de
sangre (ml)
< 750
750 - 1500
1500 - 2000
> 2000
Pérdida de
sangre (%)
< 15%
15 – 30 %
30 – 40%
> 40 %
Pulso
< 100
> 100
> 120
Presión
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presión del
pulso
Normal o
aumentada
Disminuida
Disminuida
Disminuida
F. respiratoria
14 - 20
20 - 30
30 - 40
Diuresis
> 30
20 – 30
10 - 20
< 10
Estado mental
Algo
ansioso
Ansioso
Ansioso y
confundido
Confundido y
letárgico
Fluido de
reemplazo
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
Coloides
Sangre
Sangre


140
40
Tratamiento: drogas
•
•
•
Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs (18,19). A
Somatostanina / análogos (20) A no concluyente
Drogas antifibrinolíticas. Acido tranexámico (21). No hay evidencia
Tratamientos específicos
(En caso de contar con facilidades)
Ulcera gastro duodenal
•
•
•
Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días (18,19). A
Alternativamente bloqueadores H2 (Ranitidina, Famotidina) IV en bolo (16). C
Tratamiento endoscópico.
o Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml)(22) A
o Mono etanolamina puede causar necrosis (23) B
o Electrocoagulación: Monopolar, monopolar líquida, bipolar, multipolar (4,9,10,13,14). B
o Termo coagulación, sonda térmica.(24) A
o Coagulación por Argón Plasma (3,36) B
o Aplicación de Láser: Discontinuada (3) A
o Clips mecánicos B, pegamentos (3).
o ¿Combinados?
Gastritis erosivas – úlceras de stress
•
•
Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs(18,19). A
Alcalinización gástrica post endoscopia B
Várices esofágicas
•
•
•
•
•
•
(en todas las alternativas, en caso de contar con disponibilidades)
Escleroterapia endoscópica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato) (25,26) A
Ligadura endoscópica (15,16) A
Sonda de Sengstaken (método alternativo de rescate, de acuerdo a protocolo específico de uso)
Fármacos vasoactivos
o Somatostatina / Análogos:
o Octreotide IV (100microgr/kg – 0.50 microgr/kg/hr – 100 microgr/8hr SC) (27,28) A
o Terlipresina (29)
Combinados
Mallory Weiss
•
•
Suele detenerse espontáneamente
Si hay sangrado activo en el momento de la endoscopía, inyección de adrenalina 1:10000, o termo
coagulación (4). C
Lesiones vasculares (30)
•
•
•
Inyección de adrenalina 1:10000 C
Coagulador de Argón Plasma B
Termo coagulación B
Lesión de Dieulafoy
•
Difícil de diagnosticar y de tratar
o Ligación por bandas (31) C
o Inyección (32) C
o Termo coagulación (32) C
Tratamiento endoscópico
Inyección de várices, clips, inyección de adrenalina
Tratamiento quirúrgico (3,4,13,16)
La cirugía debe reservarse para:
•
•
•
•
•
Fracaso endoscópico
Hemorragia inicial masiva o no controlada
Dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscópico.
Imposibilidad de tratamiento endoscópico por cualquier causa.
(Porcentaje de pacientes esperado en los que se debe recurrirse a cirugía urgente es alrededor del 7 %)
Tratamiento quirúrgico: Quién y cuándo (3,4,13,16)
•
•
•
•
Decisión por equipo médico - quirúrgico
Cirujano gastroenterólogo
Pase por anestesista experimentado
Evitar las horas de 12:00 PM a 07:00 AM (33) A
Pronóstico (3,4,9,11,12)
Parámetros clínicos
•
•
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•
Edad > 60 años. (El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años). A
Shock hipovolémico. A
Recidiva hemorrágica. A
Enfermedad asociada grave (insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal y hepática, cánceres
diseminados) A
Parámetros endoscópicos
•
•
•
•
Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante (frecuencia de recidiva 85 %).
Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter
ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo aneurisma arterial, frecuencia de recidiva 35-55 %).
Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva 25 %).
La ausencia de signos endoscópicos, y presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos
oscuros (frecuencia de recidiva 5-7 %).
Clasificación de Forrest (34). A : estigmas endoscópicos de hemorragia reciente. Recidiva según
clasificación de Forrest
Factores asociados a la recidiva hemorrágica y a la mortalidad(3,4,34). A
Puntaje de Rockall (modificado)(35,36)
Variable
Puntaje
0
1
2
Edad
< 60
60-79
>80
Shock
Sin shock
Taquicardia
Hipotensión
P <100
P > 100
P > 100
PAS >100
PAS > 100
PAS < 100
No
No
Fallo cardíaco
Falla renal
Isquemia cardiaca
Falla hepática
Otras importantes
Cáncer
diseminado
Comorbilidad
Diagnóstico
Mallory – Weiss
No se encuentra
lesión, o sin EHR
Estigma de
Hemorragia
Reciente (EHR)
Sin EHR (Forrest
2c y 3)
Punto oscuro
Flujograma de manejo de HDA (16) (I)
Todas las
demás lesiones
Cáncer de tracto
digestivo superior
Forrest
1a,1b,2a,2b
Sangre en el
tracto digestivo
superior/ Coágulo
adherente/ Vaso
sangrante
3
Flujograma de manejo de HDA (16) (II)
Flujograma de manejo de HDA (III)
Flujograma de manejo de HDA (16) (IV)
•
Ley de Murphy:
Si algo puede fallar, fallará
•
Extensión a la ley de Murphy:
Si una serie de eventos fallan, lo harán en la
•
Segunda extensión:
Nada es tan malo que no pueda ser peor
•
Comentario:
Murphy era un optimista
peor secuencia posible