Proveedor de Cuidados Primarios (PCP)

Proveedor de Cuidados Primarios (PCP)
Formulario para Selección o Cambios
Por favor llene este formulario si el Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) indicado en su tarjeta de
Identificación (ID, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare está incorrecto.
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Nombre de PCP Clínica Dirección de PCP Ciudad Código postal N.º de teléfono de PCP ¿Ha visto este proveedor en el último año?
☐ Sí ☐ No
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Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____
N.º de ID de Molina Healthcare (12 digitos)
Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____
(12 digitos)
(12 digitos)
(12 digitos)
# Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare (12 digitos)
Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____
# Teléfono N.º de ID de Molina Healthcare Nombre completo del miembro Fecha de nacimiento ____ /____ /____
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Firma del miembro o tutorFecha actual
Nombre completo del tutor (use letra de molde)
Recibirá su(s) nueva(s) tarjeta(s) de identificación dentro de 7 a 10 días hábiles después de procesar el formulario. Si necesita el
cambio inmediatamente, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare en Washington
antes del dia 15 del mes al (800) 869-7165 (TTY 711).
Envíe por correo el formulario completo a: PO Box 4004 Bothell, WA 98041-4004 o
Envíe el formulario completo vía fax a: (800) 816-3778
MRC Part# 15-1911
Approvals: MHW – 6/9/15 HCA – 8/31/11