PROTOCOLO PARA VENTILACION NO INVASIVA

PROTOCOLO PARA VENTILACION NO INVASIVA
Por los costos y complicaciones de la Ventilación invasiva se hace
necesario la utilización creciente de la VNI. En el país hay una baja utilización
de la VNI en sentido general, y en la actualidad hay más preocupación por el
desarrollo de la misma, por medio de publicaciones nacionales y tesis de
terminación de la residencia. En nuestro servicio solo se realizaba por la
espontaneidad e iniciativa de algún médico, en los últimos meses hay un
aumento de la utilización de la VNI
Concepto: Es un soporte ventilatorio mecánico sin intubación
endotraqueal, ni a través de cánulas de traqueostomia.
Objetivos: Disminuir el uso de la VI
Disminuir las complicaciones de la VI.
Disminuir la re-intubación
Permitir investigaciones.
Dirigido a: Médicos especialistas, residentes y a enfermeros de
asistencia de la UCIP del Hospital General Docente
Enrique Cabrera.
Inclusión: Los pacientes graves con posibilidades y criterios de VI, y
en el periodo de extubación.
VIAS: VNI por vía nasal.
VNI por vía oral.
VNI por vía oro-nasal.
TECNOLOGIA: Ventilador convencional con modo no invasivo.
Ventilador convencional.
Dispositivo de CPAP no invasivo.
Máscaras o interfase (oral, nasal, oro-nasal).
Arreos o bandas elásticas.
MODOS: Teóricamente cualquier modo asisto-controlado puede ser
escogido, los más usados son BPAP, Soporte de presión y CPAP.
CONDICIONES: Conciencia.
Cooperación.
Explicación del método al enfermo.
Preferiblemente usar de forma intermitente.
Para ventilación prolongada en pacientes
Seleccionados.
Adaptarla al fallo respiratorio del paciente.
Monitorización (oximetría, gasometría. ECG y FR,
Capnografía y presión arterial).
CONTRAINDICACIONES: COMA, estupor.
No coopera. No soporta la técnica.
Agitación y convulsiones.
Inestabilidad hemodinámica.
Ausencia de reflejos protectores.
Aumento de la disnea y/o acidosis después
de intentar VNI.
Deformidad facial.
Disfunción multiórganos.
Infarto miocárdico agudo, angina inestable.
Claustrofobia.
Síndrome respiratorio agudo severo.
Paro respiratorio.
Necesidad de control de las vías
aéreas por secreciones.
INDICACIONES:
Generales
Pacientes con aumento del trabajo respiratorio con o sin autopeep.
Pacientes hipoxémicos.
Otros mecanismos o formas de insuficiencia respiratoria.
1. EPOC.
2. Asma potencialmente fatal.
3. Cirugía cardiovascular.
4. Edema agudo del pulmón.
5. Para evitar la re – intubación.
6. Afecciones neurológicas que cursan con Insuficiencia
Respiratoria crónica.
7. Apnea obstructiva del sueño.
8. Insuficiencia respiratoria crónica criptogenética y algunas
formas secundarias, siempre y cuando el paciente este
despierto.
9. Durante la desconexión anticipada deliberada, o para evitar el
re-acople o la reintubación.
FLUJOGRAMA.
MODOS: Servo 900C Soporte de presión y CPAP. EVITA 4 , SAVINA y
Raphael BPAP. Soporte de presión y CPAP.
Clínicamente: Hay que adaptar el grado de la ventilación a la magnitud de la
insuficiencia respiratoria, una medida es el uso del músculo
esternocleidomastoideo, mientras se observa su actividad se aumenta
progresivamente el soporte ventilatorio hasta que desaparezca, o se llegue
a límites superiores de programación recomendados o no sea soportada por
el paciente.
La frecuencia respiratoria es otra medida, su disminución es razonable y se
puede combinar con la anterior.
La auscultación con la mejoría de la ventilación es otro parámetro para la
programación y el ajuste.
Oximetría: SHb normal, con curva visible y normal, que debe ser comparada
con una gasometría.
Metas: lograr mejoría clínica y evitar la intubación.
SHb mínima 90%, PaO2 mínima 60mmHg.
pH normal o ligeramente ácido no menor de 7,25.
Volumen tidal 7 ml x Kg y frecuencia respiratoria menor de 30 por
minuto en los primeros 30 minutos, luego menor de 25.
Modo soporte de presión: ventilación inicial 10 cm H2O, se aumenta en 2
cm H2O cada 2-5 minutos hasta 20 cm H2O, se evalua situación clínica,
escape o fugas, distensión gástrica , naúseas y se aumenta más lentamente
sin pasar de 25 cm H2O. Se puede asociar a peep que se comienza por 5
cm H2O, se aumenta en 1cm H2O hasta 10 cm H2O como máximo.
Modo BPAP: ventilación inicial presión superior 10 cm H2O y presión
inferior 5 cm H2O. Se aumenta en 2 cm H2O la superior alternando con
aumentos de 1 cm H2O la inferior cada 2-5 minutos. Se aumenta hasta
20/10 cm H2O, en que se evalua al paciente y se puede aumentar con las
precausiones previas sin pasar de 25/12 cmH2O.
Modo CPAP: ventilación inicial 6 cm H2O, se aumenta 2 cm H2O cada 2-5
minutos hasta 12 cmH2O.
La FIO2 menor posible que asegure las metas ventilatorias, se inicia con
40%, el trigger el más bajo posible, con el de presión se inicia a -1 cm H2O
o menos, con valores de PEEP puede producirse autociclado si hay fugas,
con el trigger de flujo se puede usar valores de 2 L/M. Valorar reajuste de la
máscara, aumentar el valor del trigger muy lentamente hasta que no
autocicle y pueda ser disparado el equipo por el paciente, usar el Modo
BPAP en que se respira libremente y se programa frecuencia respiratoria.
Si se presenta dificultad para alcanzar la presión inspiratoria prefijada
durante la inspiración por fuga reajustar interfase, usar BPAP, o presión
asisto-controlado para programar FR y tiempo inspiratorio.
De existir la posibilidad usar el módulo no invasivo, para la compensación
automática de las fugas en la detección de trigger, compensación de las
fugas de volumen corriente, conceptos de alarmas y de monitorización, que
facilitan la adaptación del paciente.
Es factible permitir ciertas fugas antes de reajustar demasiado la interfase.
Posición puede ser sentado en la cama, o en fowler de 45 grado.
A la hora o dos horas de su uso se puede separar y colocar oxigenoterapia
para que el paciente descanse y luego se reacopla y se repite el desacople
cada 4 horas en este período es bueno para alimentar con comidas ligeras,
tomar agua, etc.
Principales complicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rechazo, claustrofobia.
Necrosis o rahs facial.
Conjuntivitis.
Dolor y sequedad nasal que puede llegar a la ulceración.
Ditensión gástrica, vómito y broncoaspiración.
Hipoxemia.
Recirculación de CO2 y acidosis respiratoria.
Monitorización mínima: ECG, oximetría de pulso y FR, capnografía si se
dispone, de forma continua, y gasometría según necesidad, presión arterial
no invasiva..
Dr. Hubert Blas Rivero Martínez.
Hospital General Docente Enrique Cabrera. Unidad de Cuidados Intensivos.
Control de la calidad.
1. Existen las condiciones para la utilización de la técnica.
2. Se excluyen las contraindicaciones
3. Se realiza el flujograma
4. Diagnóstico de las complicaciones
5. Se registra la técnica en la HC
6. Se le explicó al paciente la técnica.
Evaluación
Se cumplen todos …… excelente
Se cumplen 5 …. Muy bien
Se cumplen 4 ….bien
Se cumplen 3 o menos… mal
Objetivos: Aumentar el uso de la técnica.