BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+:

BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+:
Cuando nosotros en algún momento hablamos de balance, hasta ahora casi
nunca hablamos de un balance normal, por lo tanto cuando uno habla de
fisiopatología se habla que el balance de agua es anormal y por lo tanto puede
haber una balance p1ositivo y uno negativo. La posibilidad de generar un balance
positivo son menos frecuentes que un balance negativo.
A. BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+: INGRESO > EGRESO
Para que exista un balance positivo el egreso tiene que ser menor que el ingreso,
puede ser que ingresen muchos elemento o puede ser que no se esta eliminando
por la via normal agua y electrolitos.
a) CAUSAS: Aquí es importante que ustedes vean esto, nosotros usamos
mucho en el futuro esta nomenclatura van a existir condiciones: a) causas
b) mecanismos c) consecuencias y esta estructura se usa en todas las
patologías. Siempre se define en concepto y luego se dicen las causas, los
mecanismo y las consecuencias.
1. AUMENTA INGRESO:
• INGESTA: H2O, NaCl y NaHCO3,
Puede haber un aumento en la ingesta de agua, cloruro de sodio y
bicarbonato, la ingesta de agua para producir un balance positivo de agua es medio
difícil porque habría que consumir 5 litros en media hora. Tomar 5 litros produce un
efecto sobre el riñón que es mas lento que tomar cerveza y porque es mas rápido el
efecto diurético de la cerveza? Una posibilidad es que el alcohol tiene un efecto
sobre la ADH y también la cerveza tiene glucosa y por lo tanto puede generar
diuresis osmótica por glucosa, por eso es que es tan eficiente y a medida que va
pasando el tiempo se elimina cierta cantidad y el efecto diurético es rápido, en
cambio si uno se toma un vaso grande de agua el efecto diurético va a demorar en
producirse.
Es más fácil que se produzca un balance positivo de cloruro de sodio, las
papas fritas que tienen extra sal o el asado salado pueden producir este balance
positivoSe produce balance positivo de bicarbonato sobre todo en personas que
tienen a veces gastritis y entonces siempre viene acidez gástrica y una alternativa
para ellos para que solucionen su problema es la ingesta de bicarbonato de sodio
en reemplazo de sal de frutas porque es mucho mas barato y como no les pasa
rápido el problema puede que tomen mas de una dosis y luego terminen con una
alcalosis metabólica por exceso de bicarbonato (alguien pregunta algo pero no se
escucha y el profe responde que tiene que ver con la secreción biliar, que aumenta
la secreción biliar)
•
“FLUIDOTERAPIA”:
Uno debe pensar que cuando se hace una fluidoterapia se hace pensando
que va a tener un efecto diurético, y se hace para solucionar un problema, no para
crear un problema. Ahora ¿como se va a crear un problema?, porque la gente que
va ha realizar la fluidoterapia, a pesar de que hubo gente que ocupo parte de su
tiempo en enseñarle como se hace una fluidoterapia, no realizan bien los cálculos,
entonces ellos hacen cálculos y les da que a un paciente de 50 kilos tienen que
administrarle 80 litros de agua y ni siquiera les llama la atención que tenga q
ponerle mas agua que el peso que tiene, es un resultado de una prueba.
Supongamos que no era tan extremo, supongamos que lo que calculo eran 8 litros
de agua, pero resulto que había que ponerle sobre 3 o sea tiene 5 litros de agua en
exceso y eso puede generar un problema, puede ser que no sea tanto lo que
calculo, quizás saco que eran 5litros y ahora solo tiene 2 litros demás, entonces el
paciente al que le están poniendo la fluido terapia como el proceso es lento, se
transforma en impaciente y modifica la velocidad de flujo y eso a la larga también
le va a producir a que genere balance positivo de agua y de electrolitos, entonces
en esos casos puede que se genere un problema, pero si es bien administrado no
tendría que haber problema con la fluidoterapia.
Posibilidades de administrar fluidos tenemos: sueros en diferentes
concentraciones y suero sin electrolitos y eso se considera agua libre si le
administramos glucosa 5% le estamos administrando solamente agua, si le
administramos glucosa y cloruro de sodio, significa que le administramos glucosa y
electrolitos y además agua.
- SUERO ISOTONICO, igual concentración que el plasma
- SUERO HIPERTONICO, mas osmolaridad que el plasma
- SUERO HIPOTONICO menos osmolaridad que el plama
- GLUCOSA 5%
- DEXTROSA 5%
“AGUA LIBRE”
2. DISMINUCIÓN EGRESO: esta es otra forma de hacer balance positivo de agua
"OLIGURIA"(poca orina): puede ser la posibilidad y esta asociada a alteración renal
- ALTERACIÓN RENAL: entonces oliguria se puede producir por:
•
AUMENTO ADH: cuando existe un tumor en las células que secretan ADH
y estas celular comienzan a producir ADH en mayor cantidad, por lo tanto
este aumento va terminar por generar una mayor presión de agua y ese
paciente va a tener un balance positivo de agua y va a tener edema,
hipervolemia y le va a aumentar la presión arterial y va a desarrollar una
insuficiencia cardiaca y puede incluso llegar a atener un edema pulmonar.
¿Todos los tumores aumentan la producción de hormona? Por ejemplos los
tumores que se producen en una glándula producen un aumento en la
producción hormonal: si es un tumor generado en la misma glándula si, por
ejemplo en la tiroides se produce un tumor de células de la tiroides esas
células son mucho mas activas que las normales y van a producir mas
hormona, pero si en la tiroides se produce metástasis de un tumor que hay
en el hígado en la tiroides van a comenzar a crecer hepatocitos y los
hepatocitos no producen T3 y T4, por lo tanto, va a disminuir la producción
de hormonas tiroideas. Generalmente cuando es un tumor primario donde
se produce tumor de las mismas células de la glándula se produce un
aumento hormona y cuando es secundario o por metástasis hay una
disminución.
•
AUMENTA ALDOSTERONA: - HIPERALDOSTERONISMO: el aumento de
aldosterona va a retener sodio y también va a haber un aumento de agua,
por lo tanto hiperaldosteronismo va a originar oliguria
•
SINDROME DE CUSHING esta asociado a aumento de cortisol y aumento
de aldosterona que va a generar un aumento de agua en el organismo.
•
IRA (insuficiencia renal aguda) e IRC (insuficiencia renal crónica):
generar una oliguria, un paciente con IRA puede incluso llegar a tener
anuria.
- ALT. CARDIACA: También produce oliguria, para que haya filtración tiene que
haber flujo sanguíneo hacia el riñón, sino éste se afecta, se afecta la tasa de
filtración glomerular por lo tanto se va a generar oliguria.
•
ICI, Insuficiencia cardiaca izquierda: disminuye el flujo sanguíneo renal
•
SHOCK CARDIOGENICO: infarto, va a disminuir el flujo sanguíneo renal y
produce oliguria.
•
ALT. HEPÁTICA: si existe este tipo de alteración se va a producir:
EDEMA INTERSTICIAL: en un edema aumenta la reabsorción de sodio. ¿Que
es el edema intersticial? Acumulación de agua en el intersticio ¿porque se puede
producir edema? Si hay edema insterticial, significa que pudieron haber ocurrido
dos cosas:
La primera es que haya filtrado mas agua hacia el intersticio y la segunda es
que esa agua no se esta retirando y que hay alteración en los linfaticos. ¿Por que se
pudo haber filtrado mas?, ¿De que depende la filtración en el capilar? PRESION,
¿que presión? Hidrostática capilar y si ésta está aumentada el capilar va a filtrar. Y
que paso con la presión oncótica? Este tiene que haber disminuido y la otra
posibilidad que nos queda es que aumente la permeabilidad.
¿Cual creen ustedes que de estas condiciones se da cuando hay alteración
hepática? Cuando hay alteración hepática diminuye la síntesis de albúmina y con
ello se lleva a una disminución de la presión oncótica capilar y con ello hay mayor
tendencia a filtrar y si hay mas agua que pasa al espacio intersticial hay una
hipovolemia, porque el agua que antes estaba en el vaso ahora pasa al espacio
intersticial. Si hay hipovolemia disminuye el flujo sanguíneo renal y si esto pasa se
estimula el sistema renina-Angiotensina – aldosterona y la aldosterona como
reabsorbe sodio puede también reabsorber agua. Entonces aldosterona como se va
a estimular va a hacer que se reabsorba sodio y este aumento elevara la
osmolaridad y con eso se reabsorberá agua.
Si la presión hidrostática esta normal y la presión oncótica esta baja, sale
agua del capilar debería disminuir la presión hidrostática y cuando ambas queden
mas o menos equiparadas ya no debería haber mas filtración, por lo tanto no
debería seguir habiendo edema, pero ¿que va ha hacer el riñón? como baja la
presión hidrostática y la volemia, retiene sodio y va a retener agua y eso va a llevar
a que nuevamente la presión hidrostática vuelva a su nivel normal. Si la presión
hidrostática es mayor que la presión oncótica va a seguir entrando agua y el edema
se va a mantener mientras no se solucione el problema de presión oncótica.
Entonces un paciente con alteración hepática siempre va a tener edema mientras
su presión hidrostática se mantenga baja
b) MECANISMO: BALANCE POSITIVO
Cuales son los mecanismos que
de alguna manera nosotros debemos
considerar para explicar como se
distribuye el agua en estas condiciones.
Si nosotros suponemos por ejemplo,
que lo que ocurrió fue que un individuo
VOL
VOL
enloqueció y tomó mucho agua en un
H20
poco tiempo, sobrepasó la capacidad de
excreción renal y eso le genero un
balance positivo solo de agua o es un
OSM
OSM
paciente que tiene síndrome de
secreción excesiva de ADH que también
retiene mucho agua por el riñón, el
efecto va ha ser que va a aumentar la
volemia y como no retiene sodio, no hay un efecto sobre el sodio, va a comenzar a
diluir la cantidad de sodio que hay dentro del organismo, eso va a hacer que baje
la osmolaridad en el vascular, entonces el agua tiende a moverse en el hacia la
célula y aumenta el volumen dentro de la célula y obviamente disminuye la
osmolaridad hasta que prácticamente las osmolaridades se equiparan. El resultado
es que va ha haber edema celular y también va a haber edema intersticial porque
parte del agua se va a quedar en el trayecto hacia la célula. ¿Como debería
responder el organismo en este caso? El organismo debería eliminar agua, producir
mucha orina y que este diluida, si es que el riñón funciona bien debería poder
hacerlo sin ningún problema, es mas, esta es una de las pruebas que se les hace
cuando a una persona se le quiere evaluar la capacidad funcional del riñón, se les
dice que tome una cierta cantidad de agua y después se le mide para saber cuanto
pudo diluir la orina, obviamente una cantidad de agua mayor que la normal y esto
debería generar una dilución de la orina. Ahora no se le va a exigir que se tome
toda al agua de un viaje se supone que se mide la concentración en 24 horas por lo
tanto durante todo ese periodo de tiempo debiera ingerir el agua. No debería tener
ningún problema si aumenta el volumen aumenta la presión hidrostática capilar
también el en glomérulo y si hay mas presión hidrostática capilar glomerular,
debería filtrar mas. La osmolaridad esta baja por lo tanto no debería haber
H20
actividad de ADH y prácticamente todo el filtrado que llegue al túbulo colector
debería eliminarse, ese es el mecanismo para explicar porque se produce un
volumen alto de orina y diluida.
También podría pasar exactamente lo mismo si uno a un paciente que esta
deshidratado y nosotros no sabemos que tipo de deshidratación tiene, si le
administramos solamente agua, ahora si le administramos solamente agua y le
generamos edema celular la verdad es la que la situación no va a ser tan simple y
puede llegar a ser bastante compleja porque cuando se produce edema intersticial
el agua se ubica bajo la superficie de la piel, en las extremidades
fundamentalmente, pues hay un efecto gravitacional sobre el agua, no es lo mismo
que se genera edema celular y ese edema se ubique en la cavidad craneana,
porque si el edema se ubica dentro de las células nerviosas, la verdad es que las
células van a ser mas grandes y van a ocupar mas espacio y el espacio demás que
van a ocupar se lo van a quitar a la irrigación. Los vasos sanguíneos que pasan por
el sistema nervioso central, se van a ver comprometidos, presionados por las
células y eso va a llevar a que a la larga se produzca un problema severo y
finalmente la muerte.
Si fuera solamente el balance de sodio,
sin ninguna duda que el efecto
inmediato seria un aumento en la
osmolaridad, es como lo que le decía
sobre el asado muy salado o las papas
fritas muy saladas, en ese caso hay un
exceso de sodio, por lo tanto eso va a
OS
OSM
H20
generar un aumento en la osmolaridad y
M
esto llevará a un movimiento de agua
entre la célula y el vascular, va a salir
VOL
agua de la célula y esta se va a
VOL
deshidratar. Si la célula tienen poco
volumen y tiene alta osmolaridad, eso
va a llevar a que este aumento de
osmolaridad genere estímulos como la sed y ADH. Ahora cuando el asado queda
bien salado y después termina siendo bien “regado” uno puede asumir que lo que
esta haciendo es tratar de mantener el equilibrio y eso es cierto para la primera
cantidad que consume. Entonces es por sed la cantidad de agua que va a ingerir la
persona y finalmente la cantidad de agua que va a retener el riñón. Normalmente
cuando hay asado, la sed no se regula con agua, aunque bastaría con agua, pero se
usan otros líquidos para apagar la sed.
Na
Para terminar con este esquema, si se
produce balance positivo de sodio y
agua, y suponemos que tiene la misma
osmolaridad que el plasma, en ese
caso no hay un efecto sobre la célula,
sino que en el extracelular hay un
aumento de volumen, no reproduce
aumento de osmolaridad y si no hay
VOL H20
VOL
aumento de osmolaridad el agua
tiende a salir al espacio intersticial,
pero no va a ingresar a la célula. Es
OSM
OSM
importante que la única posibilidad de
que haya intercambio de agua entre el
intracelular y el extracelular es que
exista diferencia de osmolaridad entre
ellos, si esto no se genera no va ha haber movimiento de agua.
Si el volumen aumento, yo tengo que asumir que por esa condición hay
balance positivo de agua. Si aumenta el volumen yo asumo que hay balance
positivo de agua, pero la osmolaridad no se modifico. ¿Ahora hay balance positivo
de sodio? ¿Lo pregunto de otra manera hay mas sodio? Si, aumentó la cantidad de
H20 + Na
sodio. Ahora, puede que aumente la cantidad de sodio y la osmolaridad se
mantenga normal. Por ejemplo, si a un individuo yo le aplico cloruro de sodio en
concentración isotónica, lo único que voy a aumentar es el volumen, pero no va a
variar la osmolaridad, sin embargo si le administro un litro de solución de cloruro
de sodio, le voy a estar administrando 1 litro de agua y 9 gr. de cloruro de sodio,
por lo tanto ese individuo no modifico su osmolaridad tienen 9 gr. mas de cloruro
de sodio de lo normal, entonces tiene balance positivo de agua y de sodio.
Entonces hay que poder diferenciar lo que es balance y osmolaridad. Balance
se refiere a cantidad y osmolaridad es la concentración que tiene con respecto al
volumen de agua.
Continuación:
Es importante tener en claro lo que significa el concepto de balance positivo, siendo este
cuando al paciente se le administrar mas agua que electrolitos, pudiendo administrar
agua o suero hipotónico para lograr esta situación. Esto causara que el paciente
produzca edema intersticial o edema celular.
En el caso de que yo administre suero hipertónico, lo que va a ocurrir es que va a haber
desecación celular y por lo tanto va a aumentar el volumen extravascular y va a
disminuir el volumen del intracelular lo que provoca un grave problema.
Si yo ahora administro suero isotónico, en donde la ganancia es agua y sodio, lo que va
a suceder es que solo habrá una variación del extracelular no afectando el volumen
intracelular, pero aun así se provocara el edema intersticial ya que el agua circulara por
los intersticios.
Las causas de este balance positivo como ya se dijo es por administración de sueros
tanto hipo, iso como hipertónico y la administración de sodio hipertónico.
La fluidoterapia es la administración de fluidos el cual se distribuirá según las
características que tiene este fluido, por ejemplo si yo administro agua (pura) esta se va
a distribuir 2/3 dentro de la célula y 1/3 fuera de esta, por lo que se mantiene la
distribución normal. Si le administramos agua y electrolitos en condición isotónica va a
ocurrir algo especial, el agua solo va a influir sobre el extracelular y no va a generara
efectos sobre en intracelular.
Explica esta imagen: aquí se ve
como esos cuatro litros se
distribuyen, 1 litro al plasma y 3
litros al líquido intersticial.
Quedando toda el agua fuera de
la célula. Siempre se va a
distribuir 75% en el intersticio y
el resto en el vascular. Ojo que
cuando es pura agua es 1/3 fuera
de la célula y el resto dentro de la
célula. Por lo tanto si yo
administro pura agua voy a
aumentar el extracelular pero más
voy a aumentar el intracelular.
(Eso es obvio es cosa de saber
fracciones no mas).
Una ves que se producen las
modificaciones en el volumen
extracelular, esto influirá en el
volumen sanguíneo circulante,
eso aumenta la presión sanguínea
lo que inhibirá los barorreceptores los que NO estimulan al sistema nervioso simpático
(a trabes del centro vasomotor) por lo que no se estimulara la generación de renina, por
lo que no actúa la angiotensina y con esto se elimina la acción de la aldosterona por lo
que no va a haber reabsorción de sodio y por lo tanto tampoco de agua. Como se
disminuye la acción simpática, esto hace que se aumente el flujo sanguíneo renal,
aumenta la tasa de filtración glomerular, eso genera que disminuya la fracción de
filtración y eso produce que disminuya la cantidad de sodio y agua que es reabsorbida a
nivel proximal. Todo esto provocara que disminuyan los niveles de sodio y agua
producto del aumento de estos en la excreción, volviendo así a los volúmenes y
concentraciones normales. Esto da cuenta de la facilidad del organismo de poder
eliminar los excesos de agua o sodio y agua.
Ahora hay drama cuando administramos mas solutos que agua (hipertónica), aquí
sucederá que aunque al organismo le sobre agua este va a tender a retener agua y
generar edema. Siempre será más complicado para el organismo regular un balance
positivo de sodio que un balance positivo de agua o agua y sodio.
Aquí Don Omauro pregunta algo que no se escucha y la respuesta es: es debido a que no
se modifica la osmolaridad. El agua solo se moverá entre compartimientos que posean
diferencias de osmolaridad si ellas no se modifican el agua se queda donde esta,
volviendo a lo mismo que si yo administro agua y sodio en condición isotónico lo único
que voy a aumentar es el volumen y la osmolaridad se mantiene igual. Sigue
preguntando no se escucha bien (maldito pabellón docente) y explica algo con una wea
de balde…
Cuando uno habla de balance positivo de agua, el efecto mas importante es que se
disminuirá la osmolaridad y esto genera como consecuencia que los osmoreceptores
hipotalamicos se vean inhibidos por
lo que no se estimula la producción
de ADH (vasopresina) y tampoco
el estimulo de la sed. Al no haber
ADH el túbulo colector no
reabsorbe agua lo que aumenta el
volumen de orina. Esto también es
producto de que si aumenta el
volumen plasmático aumenta el
flujo plasmático renal, lo que hace
que se filtre mas y además que no
se reabsorbe en el túbulo colector,
es por eso que son dos factores (los
antes mencionados) que explican de
porque presenta poliuria (musho
pipi jajaja) esto permite controlar el
exceso de agua. Esto también puede
ser controlado por la menor ingesta
de agua porque no hay sed. Cuando
existe hipervolemia se activa la
aldosterona, porque? Porque así se
aumenta la osmolaridad y con esto
se corrige la osmolaridad y agua. Pero en este caso como la situación esta gatillada por
hipervolemia que cursa con aumento de la presión sanguínea, aumento del flujo
sanguíneo renal y la presión de perfusión renal también es alta, por lo que no se activa el
aparato yuxtaglormerular por lo que no hay renina, no se produce angiotensina y no se
produce aldosterona, al no activarse la aldosterona la osmolaridad continua siendo baja
(en relación a lo normal) y esto causa que se siga eliminando agua por la orina hasta que
el paciente logre regular la osmolaridad.
No me gusto como quedo eso, pero es lo que dijo el profe… yo lo entendí así: al existir
mucha agua se disminuye la osmolaridad por lo que se debería activar la aldosterona,
pero esto no sucede ya que aumenta la presión sanguínea lo cual inactiva al eje reninaangiotensina-aldosterona no activándose esta ultima. Chan!
Consecuencias del balance positivo de agua.
c)
CONSECUENCIAS:
LEC: - HIPERVOLEMIA: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ICI
- AUMENTO PHc
- EDEMA INTERSTICIAL,
- E.A.P
- NATREMIA: - NORMAL
ICI: Insuficiencia cardiaca
Izquierda
PHc: presión hidrostática
capilar
EAP:
edema
agudo
pulmonar
- DISMINUIDA: EDEMA CELULAR
HEMATOCRITO NORMAL
- AUMENTADA: DESHIDRATACIÓN CELULAR
HEMATOCRITO DISMINUIDO
* AUMENTO OSM  OSMO-RECEPTORES HIPOTALÁMICOS.
SED Y ADH
AUMENTO VOL LEC
* DESHIDRATACIÓN CÉLULAR: CEREBRO  MUERTE
Una de las consecuencias mas importantes de este balance va ser la hipervolemia, el
problema de esto es que la cantidad de agua que se esta reteniendo es muy alta que
puede ser muy difícil de eliminar, uno de los problemas que esto trae es la hipertensión
arterial, aumentando así el retorno venoso, aumenta el volumen de perfusion y
finalmente va a aumentar el gasto cardiaco, al suceder esto aumenta mas la hipertensión
arterial. El hecho de tener la condición de hipertensión arterial puede provocar que se
produzca ICI.
Dato freak: si hay hipertensión pulmonar arterial se genera IC derecha. Ahora la
explicación de porque la Hipertensión arterial produce ICI: Isha constesta crackmente
porque al haber un mayor volumen de sangre el corazón tiene que trabajar más, luego
si esto sucede por mucho tiempo el corazón se hipertrofia hacia adentro (así dijo el
profe), este corazón hipertrofico no puede soportar taquicardias. Este corazón en
funcionamiento basal funciona relativamente bien, pero en ejercicio no es capaz de
trabajar bien por lo que va a desarrollar una insuficiencia por un problema de
irrigación.
El aumento de la PHc ya esta hablado dice el profe, y lo que genera es edema intersticial
si es que aumenta en los capilares periféricos, y si es que sucede en los capilares
pulmonares va a generar EAP el cual es un cuadro bastante grave asociado a la
hipertensión y a la ICI. Siempre que un paciente tiene hipertensión arterial e ICI tiene
un alto riesgo de tener EAP, incluso normalmente los pacientes con ICI mueren por
EAP.
Otro factor que se va a modificar es la concertación de Sodio a nivel sanguíneo
(Natremia) la cual puede ser normal cuando el balance positivo de agua y electrolito y
cuerpos cetonicos????.
Puede ser disminuida cuando el balance de agua sea más que de electrolito y puede ser
aumentada cuando la cantidad de sodio que ingresa es mayor que la cantidad de agua.
Si disminuye la osmolaridad, va a causar el ingreso de agua hacia la célula, por lo tanto
siempre que halla balance positivo de agua va a haber edema celular además del edema
intersticial.
El hematocrito, el cual permite ver si existen alteraciones a nivel de la condición de la
célula se mantiene normal. Esto porque si bien aumentó el volumen plasmático también
se aumenta el volumen de las células del plasma por lo que el hematocrito es normal. Si
aumenta la natremia se va a producir deshidratación celular porque aumenta la
osmolaridad extracelular por lo que esto le saca agua a la célula. Por lo tanto ahora
sucede todo lo contrario, tengo mas agua en el plasma y mas encima células mas
pequeñas disminuyendo drásticamente el hematocrito.
El aumento de osmolaridad cuando se genere va estimular a los osmoreceptores
hipotalamico lo que provoca una producción de ADH, lo que conlleva a un aumento del
liquido extracelular porque cuando se ingresa agua (por ingesta) y se retiene agua el
efecto inmediato es sobre el volumen extracelular independientemente que después este
se redistribuya en los compartimientos celulares, lo que importa es que es un efecto
INMEDIATO.
La deshidratación celular y el edema celular siempre van a producir muerte. En el caso
de la desecación celular se diferencia en la evolución del cuadro porque los pacientes
con deshidratación de células nerviosas vana generar una respuesta como de excitación,
el paciente esta sumamente irritable, los reflejos agudizados al máximo, calambres,
contracciones fuertes, incluso las convulsiones debido al efecto exitatorio que puede
generar este estado. Luego de esta fase el paciente entra en un estado se sopor como de
adormecimiento, luego entra como en sueño y posterior a eso entra en coma y después
la muerte,
En cambio en un paciente que tiene edema celular no tiene generalmente una fase de
excitación previa, sino que a medida que va generando este edema celular comienza a
tener sueño, entra en coma y con ello se pude producir la muerte.
En todos los casos que vimos se observa movimiento de agua sea desde vascular a
celular o viceversa, esto conlleva siempre que esta pase por el intersticio, por lo que
siempre que halla balance positivo de agua, electrolito o agua y electrolito se producirá
edema celular.
Las causas posibles de que se den estas situaciones son por mayor filtración o menor
velocidad de remoción, también se pueden dar ambas juntas.
Ahora
porque
se
aumenta la PHc? Por
EDEMA INTERSTICIAL: AUMENTO DEL LIQUIDO INTERSTICIAL
aumento de la volemia,
cuando
hay
ICD,
POR FILTRACION MAYOR A VELOCIDAD DE REMOCION
Insuficiencia
renal
CAUSAS:
crónica
o
aguda
a) AUMENTO DE LA PHc
también aumentaran la
volemia y con esto la
b) DISMINUCIÓN DE LA POc
PHc. En el caso de las
c) AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
IRC y IRA hay
hipervolemia porque se
d) DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO
produce oliguria (poca
orina, menos de 500ml en 24 horas), el no eliminar agua por la orina aumenta la
retención de esta, esto significa que aumentara el volumen sanguíneo, lo que causa que
se aumenta la presión arterial y con esto la PHc. Ahora la ICD porque causa el edema
intersticial?.... esto sucede porque el ventrículo derecho no funciona bien por lo que la
sangre se acumula en este, si se acumula en este la aurícula derecha no puede darle
sangre por lo que se acumula en este también, como se acumula sangre en la aurícula las
venas cavas no puede entregarle sangre a la aurícula entonces se retiene en ellas lo que
causa un aumento en la presión venosa. Ahora que tiene que ver esto???, lo que pasa es
que la presión arterial es mucho mayor a la presión venosa, incluso la presión capilar es
mayor que la de las venulas, entonces si aumenta la presión en las venas aumentaría en
las venulas por lo que la sangre no puede fluir con facilidad quedándose en el capilar, si
se retiene en el capilar aumenta la presión en este y con ello la filtración hacia el
intersticio causando el edema intersticial. Además si el paciente tiene ICD, va a
presentar cianosis, esto en una coloración azul de la piel, esto sucede porque como el
flujo capilar es lento el oxigeno de los glóbulos rojos es removido completamente por lo
que aumenta la cantidad de hemoglobina reducida. Que quede claro esto se produce
porque aumenta la cantidad de hemoglobina NO oxigenada. Al presentarse edema
intersticial y cianosis uno puede diagnosticar fehacientemente la condición de ICD sin
importar que cause la patología en el ventrículo.
La disminución de la presión oncotica tiene que ver con dos elementos, uno es la poca
ingesta de proteínas, ósea la dieta es baja en proteínas, y lo otro es la poca o mal
absorción de estas, por un problema en el páncreas el cual no esta funcionando bien, por
lo que las proteasas pancreáticas no estarán degradando las proteínas a aminoácidos por
lo que no hay absorción de estos. Recordemos ahora que la única forma de absorción de
las proteínas a la circulación es en forma de aminoácido, pero el enterocito puede
también absorber dipéptido, los que son degradados en este a aminoácidos y solo ahí
pueden pasar a la circulación sanguínea.
Otra causa de la mala absorción es la disminución de la síntesis hepática, esto puede
provocarse por cirrosis, cáncer hepático, hepatitis aguda y severa. Otra es la proteinuria
(eliminación de proteínas en la orina), normalmente no hay proteínas en la orina debido
a que no se filtra debido a su carga y tamaño.
La nefrosis es una patología a nivel renal que da la posibilidad de que se filtren
proteínas. Al producirse nefrosis también existirá edema intersticial. Alguien habla de
sangre en la orina a lo que el profe corrige que generalmente no sucede en el síndrome
nefrotico, pero si en el nefrítico en la cual hay un alteración de la permeabilidad de los
capilares glomerulares lo que permite la filtración de glóbulos rojos.
Aumento de la permeabilidad capilar, puede ser por reacción anafiláctica (alergia)
debido a la liberación de histamina (mediador de la inflamación). Este tipo de edema
intersticial es bien especial porque es local y en algunas zonas particulares como lo
labios, en la zona orbital y en lóbulo de la oreja. Esto puede agravarse a tal punto que
puede causar hipotensión y shock anafiláctico en el paciente y con ello la muerte.
CONSECUENCIAS DE EDEMA INSTERTICIAL POR  POC
AUMENTA LA FILTRACIÓN EN CAPILAR

DISMINUYE H2O VASCULAR:

HIPOVOLEMIA

DISM. FSR

RENINA  ANGOTENSINA  ALDOSTERONA

RETENCIÓN DE Na+ y H2O

AUMENTA VOLEMIA

AUMENTA FILTRACIÓN

EDEMA
FSR:
renal
Flujo
sanguíneo
Aquí la solución es simple,
aumentar
la
presión
oncotica
a
niveles
normales.
B. BALANCE NEGATIVO DE H2O y Na+ INGRESO < EGRESO
a) CAUSAS:
1. DISMINUCIÓN INGRESO: DISMINUYE INGESTA
ALT. EN INGESTA: AUSENCIA DE SED,
COMA,
PARÁLISIS,
OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA
DOLOR,
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Este es mas importante y
mas frecuente que el
balance positivo que el
balance positivo de sodio
y agua.
Las causas del balance
negativo de agua y sodio
son las que se nombran
en la Diapo. Una de las
causas que ahí no dice es que la falta de alimento también lo produce, ósea uno quiere
comer pero no hay nada que comer, así que hay que decirle a la yomi que te prepare
algo o pescar 450 pesos y virarse pal NN y comerse un buen completito. Ahora otra de
las causas no mencionadas, son que la persona no quiera comer, como por ejemplo
anorexia en donde tampoco tendrá sed. Otra forma seria que el paciente esta
inconciente por lo que hay que administrarle por otra vía los nutrientes y agua. La
obstrucción esofágica impediría el ingreso de agua y alimento, un ejemplo seria el
cáncer que haga metástasis a nivel esofágico lo que impediría el ingreso de alimento.
Dolor en la cavidad bucal, esófago, faringe etc… todo lo que este relacionado en la
deglución, va a disminuir el ingreso de alimento. En el caso de la obstrucción intestinal
lo que sucede es que el alimento se acumula en ese lugar lo que provoca que este
distienda a tal nivel que produce dolor, por lo que la persona asocia ese dolor al
alimento, por lo que deja de ingerirlo (a la vez que tampoco ingiere agua) ya que si
sigue consumiendo va a causar que se distienda mas el intestino y con ello mas dolor.
Otra causa de que produzca el balance negativo es el aumento en el egreso, aquí lo que
sucede es que existe una condición que genera una perdida considerable de agua, como
por ejemplo a través del pulmón (dice que ya se hablo en clases anteriores de la
hiperventilación), también puede ser por mucha evaporación debido a quemaduras, en
heridas también sucede perdida de agua, pero hay que tener en cuenta que estas heridas
o quemaduras deben ser extensas para que la perdida se a considerable. Una causa que
puede ser bien grave es la sudoración profusa por ejercicio o fiebre. En la parte
digestiva puede ser por diarrea, vómitos, fístula gástrica, obstrucción intestinal,
sobrecarga son algunas formas de causar el balance negativo en todas ellas se va perder
tanto agua como electrolitos.
En el riñón, por poliuria tanto en IRC como IRA, por diuréticos, por
hipoaldestoronismo ya que se retiene poco sodio, disminución de ADH, diabetes
insípida, diuresis osmótica (dice que ya se explico como la glucosa y la urea producían
poliuria).
Mecanismo: Balancve negativo
b) MECANISMO: BALANCE NEGATIVO
Si por alguna razón se pierde
mas agua que electrolitos,
por ejemplo cuando hay
VOL
OSM
diabetes insípida, eso va a
Na
OSM H2O
hacer que disminuya la
VOL
OSM
volemia y va a aumentar la
OSM
OSM
H2O
osmolaridad dentro del
vascular, esta condición va a
VOL
VOL
permitir que el agua se
H2O + Na
pueda mover desde la célula
hacia el vascular lo que tiene
como resultado es que la
VOL
VOL
osmolaridad
aumentara
OSM
OSM
dentro de la célula, su
volumen sea menor, se
deshidrata la célula, lo que
produce este movimiento de agua es que posteriormente la osmolaridad vascular va a
disminuir a su nivel normal. Si la perdida inicial de agua fue moderada, el movimiento
de agua desde la célula hacia el vascular podría contrarrestar esta situación volviéndolo
a lo normal pero si la pérdida fue mucha, el movimiento de agua de la célula hacia el
vascular difícilmente va a poder normalizar esta situación. Ahora explica que la
osmolaridad primero aumenta por sobre lo normal, pero luego disminuye a un nivel
normal (si se contrarresto por el movimiento de agua celular), no es que este
H2O
movimiento de agua baje por sobre lo normal la osmolaridad. En este caso habría que
tratar al paciente con suero hipotónico o sino isotónico, pero por nada del mundo
hipertónico porque sino se deshidrataría mucho a la célula. Ahora cuando uno no sabe la
condición del paciente y hay que administrar suero, la mejor opción será la de
administrar suero isotónico, siempre ante la duda suero isotónico.
Ahora si hay balance negativo de sodio, por ejemplo en el síndrome de Addison, en
donde la aldosterona no funciona y se pierde una cantidad considerable de sodio, en este
caso el efecto inicial será disminuir la osmolaridad y como ingresa agua a la célula,
también va a disminuir el volumen del extracelular, en la célula entonces vamos a tener
mas volumen pero además vamos a tener una disminución de la osmolaridad, y se
provocara edema celular (esto se parece al balance positivo de agua, la diferencia radica
en que en este caso disminuye el volumen en el otro caso aumentaba el volumen.
Si se pierde agua y electrolito en la misma proporción el efecto solo se va a generar
sobre el vascular, sin aumentar la osmolaridad por lo que no van a haber efector
celulares.
Si se pierde agua y electrolitos en la misma proporción, el efecto solo se va a generar en
el vascular?? (yo diría que el profe se equivoco y es volumen) no en la osmolaridad, por
lo tanto tampoco va haber efecto sobre la célula
¿Qué fluido debería administrase aquí? En orden según imagen de arriba (de balance
negativo)
 Isotónico.
 Aquí uno podría usar isotónico o hipertónico.
 Solo aquí hipertónico.
Haber ¿cual es la respuesta del organismo si la osmolaridad sigue siendo alta y el
volumen sigue siendo bajo? ¿Cuál debería ser la respuesta de organismo en le primer
caso? Retener agua por la ADH. La ADH se estimula por la osmolaridad alta y deberia
tener sed. ¿Actúa aldosterona? ¿Cuando actúa aldosterona? En todas actúa la
aldosterona, ya que esta actúa cuando el volumen esta bajo. En el segundo caso tiene
poco sodio, mas concentrado, pero poco, por lo tanto si aldosterona retiene Na va a
permitir retener mas agua. En todos los casos va actuar aldosterona. Y el tercero va
haber se y actuar en particular ADH y mas rápido que en los demás casos, ya que la
osmolaridad era normal y basta con una pequeña alza de sodio para que actué ADH. En
el segundo caso la ADH no actuara tan rápido, ya que primero se regulara la
osmolaridad hasta un nivel normal y recién ahí va actuar ADH.
El balance negativo de
agua.
Generalmente
produce
aumento de osmolaridad
como consecuencia de
hipovolemia y se va
generar una condición que
ya vimos en el cuadro
anterior con la diferencia
que se va a estimular
ADH, se va a estimular
sed, va a producir
actividad de aldosterona y
se va a tender a retener
agua y sodio.
Como consecuencia se va
generar hipovolemia, que
LEC: HIPOVOLEMIA  HIPOTENSIÓN
genera hipotensión. Hay

estimulo para barroreceptores,
ESTIMULO OSMO-RECEPTORES

eso es para estimular el
ESTIMULO SNS
sistema nervioso simpático, a

través del centro vasomotor
•
TAQUICARDIA
•
VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA
por
barroreceptores
en
cuerpos carotidos y arco
HIPOVOLEMIA   FSR  RENINA ANGIOTENSINA
aortico. El sistema nervioso

simpático
generando
ALDOSTERONA
taquicardia y también genera
en el corazón?????…..(fisiologia caridovascular??? Alguien lo sabe?? explicación de
que otra cosa generaba el SNS en el corazón, ya que todos pasamos fisio, pero nadie
sabia cricri). El profe continua su clase asi:
c) CONSECUENCIAS
En el corazón el sistema nervioso simpático va actuar sobre el nódulo sinusal y sobre
todo en el sistema excitó conductor es también capas sobre la fibra, por lo tanto aumenta
la fuerza de contracción. Siempre que actué el sistema nervioso simpático va aumentar
la fuera cardiaca y la frecuencia de contracción, además genera un efecto sobre la
circulación periférica y eso produce vasoconstricción periférica. Esta es una respuesta
rápida y una respuesta nerviosa frente a la baja de presión arterial producida por una
hipovolemia, pero también la hipovolemia va activar una respuesta hormonal que va
hacer generada a través de receptores periféricos a nivel de riñón, que son las células
yuxtaglomerulares, estas son capaces de captar la variación de presión arterial, a través
del riñon se va a estimular el sistema de renina-angiotensina y se va a producir
aldosterona. La aldosterona va retener sodio y una vez que se modifique la osmolaridad
se podría estimular ADH y se podría estimular sed, por lo tanto va a generar otra
actividad hormonal he incluso va a generar un efecto conductual la sed, por lo que el
individuo debería ingerir agua.
Cuando uno habla de balance negativo de agua y de electrolititos, generalmente lo que
estaba apuntando es al tema de deshidratación. Cuando uno habla de deshidratación el
concepto es perdida de agua, pero también es cierto que cuando pierde agua en el
organismo casi siempre se pierde con electrolitos. Por lo tanto para nosotros
deshidratación va hacer balance negativo de agua y de electrolitos.
Una cosa que no es aceptable es que; por ejemplo cuando uno hace una prueba y
pregunta ¿como esta el volumen de agua en una deshidratación? y sobre todo por el
volumen de agua extracelular. Y el estudiante dice que lo tiene aumentado, eso
prácticamente invalida todo el resto que puede haber tenido bueno. Un paciente que
tiene deshidratación siempre es un paciente que tiene el volumen de agua extracelular
disminuido, porque tiene balance negativo de agua, por lo tanto es imposible que tenga
el volumen del extracelular aumentado. De la misma manera un individuo que tiene el
balance de agua positivo siempre va a tener el volumen extracelular aumentado. Por lo
tanto siempre va haber volumen disminuido en las deshidrataciones.
Otro elemento que es importante cuando nosotros hablamos de balance de agua lo
relacionamos a cantidad, lo mismo cuando hablamos de volumen de agua lo estamos
asociando a cantidad de agua, pero cuando nosotros hablamos de electrolitos no
hablamos del concepto de cantidad, sino de osmolaridad. En todos los casos de
deshidratación que veamos la cantidad de electrolitos va estar disminuida, porque perdió
agua más que electrolitos o menos electrolitos que agua o en la misma proporción, pero
siempre se habla de que se perdió electrolitos, por lo que el balance de electrolitos es
negativo.
CLASIFICACION DE LAS DESHIDRATACIONES:
DESH. ISOTÓNICA: DIARREA, VOMITO, OBSTRUCCIÓN
H2O + Na
VOL
OSM
OSM
VOL
B. DESH. HIPERTÓNICA: SUDORACIÓN, DIABETES INSÍPIDA
H2O > Na
VOL
OSM
OSM
VOL
OSM
A pesar de que la
osmoralidad puede estar
normal en este caso, o
aumentada en este otro o
disminuida como en otros
casos.
Nosotros vamos ha hablar
de deshidratación isotónica
cuando el paciente genere
la deshidratación, tiene una
osmolaridad en el plasma
que es la normal, ósea tiene
la misma concentración de
sodio que antes que se
generara el proceso de
deshidratación.
¿Qué condicione producen la deshidratación isotónica?
Es muy característico que las perdidas por el sistema digestivo sean isotónicas, ósea si
se pierde liquido o contenido gástrico por vomito es un deshidratación isotónico, si se
pierde por diarrea es isotónica o si hay obstrucción intestinal y secreción de agua hacia
el intestino también se va a generar una deshidratación isotónica.
Con respecto a la diarrea, no todas las diarreas producen deshidratación isotónica,
nosotros vamos a ver después que hay 3 tipos de diarrea. Diarrea secretora y diarrea
motora (generalmente por stress) esas son las que caben en el contexto de producir
deshidratación isotónica.
La diarrea provocada por el uso de laxantes o el abuso de estos como también en niños
en cambio de alimentación de lactante esa diarrea no se produce una perdida isotónica
sino que hipertónica, porque produce una salida de gran cantidad de agua hacia el
intestino el individuo se empieza a trasforma en hipertónico, por lo tanto su
deshidratación será hipertónica.
Nosotros ya hemos visto que si pierde agua y sodio el efecto solo se va a manifestar en
el volumen y no se debería manifestar en el osmolaridad, la osmolaridad sigue siendo
exactamente la misma, ósea si tenia 142 mili equivalentes por litro de sodio va a seguir
teniendo 142 mili equivalentes por litro de sodio. La pregunta es ¿perdió sodio? Claro
que perdió sodio, nosotros estamos representando hay que perdió. Por lo tanto cuando le
administremos fluido este debe tener agua y sodio. No es que aya solo perdido agua, si
le hacemos al paciente un análisis clínico se ve a lo mejor un paciente que tiene los ojos
hundido, la mucosa seca, pliegues en la piel prácticamente nunca desaparece el pliegue,
llenado capilar, que se apreta la uña queda blanca por un periodo de tiempo bastante
prolongado. Una serie de pruebas para ver que esta deshidratado, tomamos un análisis
de laboratorio y decimos “fíjate que el paciente esta deshidratado, pero la cantidad de
sodio es normal” por lo tanto administrémosle agua solamente. Si le administramos
agua solamente esa osmolaridad que estaba normal se va comenzar a diluir y el efecto
que va a provocar es que entra agua hacia la célula y si entra mucho agua a la célula
finalmente se va producir edema celular y si ingresa mucho agua a la célula y es una
célula del sistema nervioso central el paciente podría entrar finalmente en coma. Si esto
llegara a ocurrir en un niño o bebe podría ocurrir una situación bastante critica.
En este caso como ya lo habíamos mencionado, inicialmente no hay ADH a no ser que
la deshidratación fuera muy severa, solamente vario el volumen por lo tanto debería
responder aldosterona. Una vez que aldosterona aumenta la osmolaridad se va producir
estimulo para ADH y sed. Entonces se va retener sodio con la aldosterona y se va ha
retener agua con la ADH y se va a ingresar agua por sed y eso generalmente se va a
mantener la condición de equilibrio, es como si le estuviéramos administrando suero
salino desde el exterior, pero el organismo lo puede hacer en base a los repuestos.
La deshidratación hipertónica, quizás desde el punto de vista del organismo
aparentemente es fácil de compensar por el organismo, porque tiene todas las
posibilidades hormonales. Causas de deshidratación hipertónica pueden ser sudoración,
suponiendo que esta tiene que ser muy abundante para que llegue a generar una
deshidratación hipertónica, diabetes insípida también puede generar deshidratación
hipertónica, se pierde más agua que sodio, por lo tanto el volumen disminuye, pero
como la pérdida de agua es superior a la cantidad de sodio se comienza a concentrar el
poco sodio que va quedando y eso va hacer que se extraiga agua desde la célula,
generando aumento de osmolaridad y disminuye el volumen celular, provocando
deshidratación celular.
En este caso como esta disminuida la volemia, se estimula aldosterona, como esta
aumentada la osmolaridad se va a estimula ADH y sed. Por lo tanto un paciente que
tenga deshidratación hipertónica va a ser notoria la conducta que va a tener va a tener
gran avidez por tomar agua. Esto es notorio cuando una persona hace mucho ejercicio y
tiene mucha transpiración,
porque además había
mucho calor ambiental,
como tiene gran avidez
por tomar agua, o sea
mucha sed y uno lo
observa tomar mucha
agua mas de lo normal
podría decir que tiene la
osmolaridad aumentada y
por eso que esta tomando
mas agua.
En este caso uno podría
solucionar el problema en
base administrar suero
isotónico o hipotónico,
porque
el
suero
hipotónico tiene gran
cantidad de agua va a
tener menos electrolitos,
pero va a generar el efecto
hacia la condición normal
y el suero isotónico
aumenta la volemia y la osmolaridad disminuye.
Un ejemplo, tenemos algo que de alguna manera lo preparamos si por algún accidente
se nos cae sal dentro, si nosotros le adicionamos mas consomé a esa taza con toda
seguridad le vamos a disminuir un poco el efecto de sal, porque le estamos
administrando un elemento que tiene menos sal. Si decimos esta aumentada la
osmolaridad en un paciente hipertónico perfectamente puede ser 170 mili equivalentes
de sodio por litro en el plasma, si yo le administro suero salino que viene a 150 en el
fondo estoy administrando una cierta cantidad que comparativamente con los 170 mili
equivalentes tiene una concertación mas baja, por lo tanto comienza a diluir. Se van a
llegar a igualar si le administro el volumen suficiente hasta que la concertación se
equipare. Con el suero hipotónico después de haber tenido célula deshidrata puedo tener
una célula con edema, porque no se cuanto tengo que administrarle, pero si el
administro suero isotónico nunca voy a pasar para el otro lado.
La deshidratación hipertónica por sudoración es uno de los temas que pueden generar la
perdida de agua mayor que electrolitos, genera un aumento de osmolaridad hay
hipovolemia y si hay un aumento de osmolaridad se estimula el sistema ADH y sed y si
hay hipovolemia se va a estimular aldosterona.
La deshidratación
mas complicada
ADDISON, SUDORACIÓN + INGESTA DE H2O
es la hipotonica,
Na > H2O
porque
ocurre
que se pierde mas
OSM
OSM
sodio que agua lo
que nos lleva a
VOL
VOL
tener la condición
en
que
el
volumen
esta
CONSECUENCIAS: LEC: DISM. OSM.
bajo
y
DISM. VOL: HIPOVOLEMIA
osmolaridad
LIC : DISM. OSM
tambien.
Su
causa
puede
ser
AUM. VOL: EDEMA CELULAR
el síndrome de
Adisson en que aldosterona no actúa y se pierde una cantidad considerable de sodio,
puede ser sudoración mas una ingesta excesiva de agua, que también puede generar
deshidratación hipotónica y con mucha frecuenta la diarrea que presenta el lactante es
hipertónica inicialmente, el lactante tiene mucha sed la mama asume que tiene diarrea y
por lo tanto pierde mucho agua le prepara aguita de arroz con azúcar y canela (para el
sabor), pero se le olvida que no tiene sodio por lo tanto el niño va a tomar el agua con
gran avidez, esa agua no toda la puede retener y también va a empezar a diluir los
electrolitos que habían y en esos casos es fácil llevar a una condición de deshidratación
hipotónica. ¿Por qué va hacer complicada? Porque cuando es hipertónica el niño tenía
gran avidez por tomar agua si en ese momento la mama le hubiera dado esta agüita de
arroz, que tiene glucosa, (azúcar porque lleva algo más que hidrato de carbono) canela
para el sabor le hubiese colocado sodio seria perfecto. Si en ese momento hubiera
optado por darle solución de sales hidratantes se hubiese acabado el problema, porque
lo que el niño necesita era agua y electrolitos, si le das solamente agua llegas a esta
condición. El problema después va hacer que cuando entra en esta solución hipotónica
el niño no quiere tomar agua. ¿Por qué no quiere tomar agua? Porque no tiene sed y el
lactante responde a reflejos no es que uno lo vaya a convencer de que si se toma el
aguita le va hacer bien, noooo el no va hacer caso. Cuando tenía el reflejo de sed
debería haberse aprovechado, luego ya es imposible darle de beber agua y lo que mejor
que debe hacer es ir a una clínica y administración de fluido vía endovenosa.
Si la osmolaridad esta baja y además no va a tener sed, en la diuresis va tener poliuria.
Lo que significara que al no tener sed, no quiere ingresar agua y además el riñón como
no tiene efecto de ADH el agua que filtra, que es menor que lo normal y llega al tubulo
colector lo elimina, porque no hay actividad de ADH.
Un paciente que tiene diabetes insípida sino tiene actividad de ADH, puede eliminar 18
a 20 litros por vía de orina, eso significa que prácticamente el 10 % del volumen
filtrado llega a tubulo colector. Si consideramos que son 180, 18 litros son el 10 % si
no hay actividad de ADH podemos
eliminar 18 litros al día.
C.
DESH. HIPOTONICA:
RESPUESTA DEL ORGANISMO: DESH. HIPOTONICA
1º
2º
DIURESIS: POR DISM. OSM y EDEMA CELULAR
OLIGURIA: DISM. VOLEMIA

DISM. FSR

RENINA

ANGIOTENSINA: - ALDOSTERONA: Na+ y H2O
- ADH
- SED
- VASOCONSTRICCIÓN
Si nosotros pensamos que el paciente
esta
deshidratado,
bastante
deshidratado y asumimos que le flujo
renal se reduce a la mitad y por lo
tanto la taza de filtración se reduce también a la mitad……. (solo ejemplo teórico,
porque en la realidad no es así)…..significaría que filtro 90 litros, si filtro 90 eso
significaría que llegaría 9 litros todavía al tubulo colector sin actividad de ADH. Si filtra
45 litros, porque disminuyo mucho mas la tasa de filtración todavía van a llegar 4,5
litros al tubulo colector y esos 4,5 se podrían eliminar. Por lo tanto la mayor
explicación de la poliuria esta explicada, por que en el tubulo colector no hay ADH a
pesar que la tasa de filtración glomerular es baja, podría haber poliuria.
Porque les dije que no era tan cierto que si el flujo sanguíneo renal disminuye al 50% la
tasa de filtración glomerular disminuye al 50% no es cierto, porque el mecanismo de
autorregulación local del riñón, hay vasoconstricción de arteriola.
La arteriola es la ventaja que tiene el glomérulo, es la estructura capilar que tiene la
arteriola que la origina, como a diferencia de otros capilares sistémicos, la salida
también ocurre en la arteriola. Por lo tanto si modifica el diámetro esa arteriola puede
generar un efecto de mayor o menor filtración dentro del glomérulo. Si tiene poco flujo
sanguíneo renal y contrae la arteriola de salida, podría tratar de mantener la tasa de
filtración glomerular a pesar que tiene poco flujo. Por eso no es cierto que si el flujo
sanguíneo renal disminuye a la mitad la tasa de filtración glomerular también disminuye
a la mitad, disminuye en una fracción, pero es mucho menos que la mitad.
Entonces en este caso tenemos las osmolaridad baja, tenemos el volumen bajo, pero no
todo esta perdido, hay alguien que esta luchando para solucionar el problema que es la
aldosterona. Pero si estos son 120 mili equivalentes por litro y lo normal que nosotros
consideramos es que son 145, la aldosterona lo que va estar haciendo es llevar de 120 a
145 si ese periodo se demora mucho en generarse hasta 145 mili equivalentes por litro,
durante todo ese periodo que la osmolaridad se mantenga baja, va haber una perdida de
agua por la orina, por lo tanto el paciente puede llegar a deshidratarse de manera
excesiva.
Cuando la osmolaridad supera lo normal, recién en ese momento por esa vía de
osmolaridad podría estimularse sed, secreción y producción de ADH.
Consecuencias disminución de la osmolaridad, aumento de volumen y edema celular.
Se dice que en este caso los osmoreceptores no se estimulan, porque la osmolaridad esta
baja, pero también se asume que el organismo reacciona en torno a una condición
particular, la sensación el organismo en estos casos es que le sobrara agua, es como si
tuviera balance positivo de agua. En el balance positivo de agua sucede que no se
estimulaba sed no se estimulaba ADH y era fantástico, ya que toda el agua que llegaba
al tubulo colector se podía perder. Pero en este caso la célula no tiene balance positivo
de agua, sino que porque la célula tiene baja osmolaridad y además esta edematizada la
tendencia es a no generar sed y no producir ADH y la poco agua que se filtra se pierde
en cantidad considerable inicialmente debería haber diuresis por disminución de
osmolaridad y por edema celular una vez que la situación de volumen disminuye
mucho o una vez que la osmolaridad llega a su nivel normal podría generarse la
condición de oliguria. Podría pasar de la condición de poliuria a oliguria.
La oliguria se produce por disminución de volemia, disminuye el flujo sanguíneo renal
se produce renina, la angiotensina va a producir prácticamente toda su actividad, va
estimular aldosterona para que retenga sodio y agua, pero además de manera
importante angiotensina va a estimular ADH, para que se produzca reabsorción de agua
en el tubulo colector va estimular sed para el ingreso de agua y va generar
vasoconstricción periférica. En este caso es importante destacar, que puede ser que
angiotensina genere el estimulo para que se produzca actividad de ADH a pesar de que
la osmolaridad siga siendo baja. Por lo tanto la sed y ADH no solo se pueden estimular
por un efecto de osmolaridad sino también por una disminución de volumen
considerable. Si disminuye el volumen en un 5 % no existe posibilidad que se estimule
ADH y sed, si disminuye un 10% con respecto al peso corporal recién en ese momento
empiezan haber posibilidad de que se pueda estimular ADH y sed por vía de perdida de
volumen.
Cuando uno habla de respuesta frente a volumen y a osmolaridad el organismo responde
rápidamente frente a las variaciones de osmolaridad, si la osmolaridad en un paciente
subiera sobre 145 mili equivalentes el organismo inmediatamente se va estimular sed y
ADH, porque la respuesta a la osmolaridad es rápida. En cambio si por ejemplo un
paciente tiene una disminución de volumen la respuesta a la variación de volumen no es
un a respuesta tan exagerada. Por ejemplo una persona que en la noche tubo diarrea y
vomito, porque en la salida a comer algo le cayo mal y al otro día no amanece con sed a
no ser que aya tomado mucho alcohol jajja ….si uno lo mira por condición de equilibrio
generalmente no amanece con una enorme de sed. En cambio si uno come una pequeña
cantidad de algún alimento que tenga mucha sal el reflejo de sed es bastante intenso y se
produce de manera muy rápida. Pero ahora cuando el organismo le toca decidir entre
mantener el volumen o la osmolaridad se decide por mantener el volumen.
Independientemente que la osmolaridad este baja retiene agua y produce sed, sino hace
eso se muere. Dentro de este contexto es importante recordar que siempre frente a un
deshidratación primero se va producir la respuesta nerviosa, porque todo esta bajo el
volumen y toda esta baja la presión y todas se va a estimular los barroreceptores y
después se produce la respuesta endocrina. Por lo tanto si uno preguntara ¿Cuál es la
respuesta del organismo frente a una situación X? Siempre la primera respuesta va hacer
la respuesta nerviosa.
Por lo tanto yo tengo que saber ¿Cómo se estimula la respuesta nerviosa? ¿Cuales son
los efecto que se van a generar? Y tengo que saber de acuerdo a los estímulos que
aparecen en cada una de las reacciones ¿Cuál es la respuesta hormonal y como debería
generarse? Ese es el contexto de las respuestas de fisiopatología.
En una deshidratación hipertónica se pierde agua desde la célula.
En una deshidratación isotónica prácticamente la célula queda igual.
En una deshidratación hipertónica al célula tiene mas sal.
Deshidratación: perdida igual o > al 5% del H2O corporal total
Disminución ingesta de agua
Hipertónica
H2O
Perdida de agua por sudoración
Vomito
Diarrea
Isotonica
Quemaduras
Hipotónica
Hipoaldosteronismo
Sudoracion + Ingesta de agua
H2O
Pero en todo el volumen del extracelular disminuye y eso es lo característico de la
deshidratación.