D. /D.ª , mayor de edad, con domicilio en y con D.N.I. número
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D. /D.ª domicilio en número , respetuosamente EXPONE: Que desea realizar obras de: , mayor de edad, con y con D.N.I. Descripción: Situación: Valoración: Y necesitando para ello la preceptiva licencia municipal. SOLICITA que digne admitir y tramitar la presente instancia a fin de que por el órgano competente se le conceda la licencia interesada comprometiéndose, además, a cumplir las condiciones reglamentarias y demás instrucciones que se le señalen. Se adjunta a la presente, declaración-liquidación, según modelo determinado por ese Ayuntamiento, por aplicación de la Ordenanza Fiscal del Impuesto sobre Contribuciones, Instalaciones y Obras. Asimismo, declara, bajo su responsabilidad, que son ciertos todos y cada uno de los datos consignados en esta solicitud. San Andrés y Sauces, de de SRA. ALCALDESA-PRESIDENTA DEL ILMO. AYUNTAMIENTO DE SAN ANDRÉS Y SAUCES
