ESTIMABLE EN DINERO Y CONSIGNADO EN

CERTIFICADO APORTE FUENTE PRIVADA DE CARACTER PUBLICO A CANDIDATOS, PARTIDOS
POLITICOS E INSTITUCIONES DE FORMACION POLITICA, SEGÚN LEYES Nºs 19.884 Y 19.885
Nº CERTIFICADO:
Nº RECIBO:
FECHA EMISION:
LUGAR DE EMISION:
0
1
2
3
I. IDENTIFICACION DONATARIO
NOMBRE PARTIDO POLITICO, CANDIDATO,
INSTITUTO DE FORMACION POLITICA:
RUT:
Nº INSCRIPCION REGISTRO RESPECTIVO:
DOMICILIO:
ENTIDAD RECAUDADORA:
Nº INSCRIPCION SERVICIO ELECTORAL:
4
5
6
7
8
9
II. IDENTIFICACION APORTANTE
APORTE
10
1 = Público dentro de período electoral
2 = Fuera de período electoral
NOMBRE O RAZON SOCIAL:
RUT Nº:
DOMICILIO:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nº DE RUT:
11
12
13
14
15
III. ANTECEDENTES DEL APORTE
MONTO APORTE (en palabras):
MONTO APORTE (en números):
FECHA EN QUE SE AFECTUA EL APORTE:
16
17
18
IV. FORMA DEL APORTE
EN DINERO:
19
1 = Efectivo
2 = Cheque
3 = Vale Vista
4 = Comprobante Depósito en
Banco o Entidad Financiera.
DESCRIPCION DEL DOCUMENTO
20
ESTIMABLE EN DINERO Y CONSIGNADO EN:
INSTRUMENTO PUBLICO
INSTRUMENTO PRIVADO
Nº
FACTURA
BOLETA
RUT Emisor
21
22
IVA
Total
Detalle
23
24
Nota: En el caso que se trate de más de un documento, se deberá registrar los antecedentes
correspondientes, en una hoja anexa.
OTROS
25
Detalle:
V. APORTE POR CONCEPTO
CONCEPTO
26
1 = Cotización Ordinaria
3 = Donación
2 = Cotización Extraordinaria
VI. DATOS DEL RECAUDADOR
NOMBRE:
RUT Nº:
FECHA:
27
28
29
Firma y Timbre Emisor Certificado
Original:
1º Copia:
2º Copia:
3º Copia:
4º Copia:
Aportante
Partido Político, candidato o Instituto de Formación Política
Entidad Recaudadora
Servicio Electoral
Servicio de Impuestos Internos