Cetoacidosis alcohólica - Secretaría de Salud del Estado de México

MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Cetoacidosis alcohólica
SECCION 5.- URGENCIAS
ENDOCRINOLOGICAS
•
¿Qué es la cetoacidosis alcohólica?
•
¿Qué efecto bioquímico tiene?
•
¿Cuál es su presentación clínica?
•
¿Cuál es el diagnóstico diferencial y
tratamiento?
27. Cetoacidosis alcohólica
Septiembre 1o, 2004.
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Introducción
Factores nutricionales
Fisiopatología
Presentación clínica
Laboratorio
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Bibliografía
1. Introducción
Alcohol.- El alcohol es una molécula de carga débil que
se mueve con facilidad a través de las membranas
celulares, equilibrándose con rapidez entre la sangre y los
tejidos. Los efectos de la bebida dependen en parte de la
cantidad de etanol consumida por unidad de peso
corporal; la concentración de alcohol en la sangre se
expresa en miligramos o gramos de etanol por decilitro
(p. ej., 100 mg/dL o 0.1000 g/dL). En números redondos,
340 mL de cerveza, 115 mL de vino ligero y 43 mL (una
copa)
de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de etanol. 1 L de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. Otros ingredientes de
las bebidas alcohólicas pueden contribuir a dañar al
organismo cuando se consumen en exceso; entre ellos se
encuentran los alcoholes de bajo peso molecular (p. ej.,
metano, butanol), los aldehídos, los ésteres, la histamina,
los fenoles, los taninos, el hierro, el plomo y el cobalto.
El etanol es un depresor del sistema nervioso central
(SNC) que disminuye la actividad de las neuronas,
aunque las concentraciones sanguíneas bajas provocan
cierta estimulación del comportamiento. El alcohol se
absorbe por la mucosa bucal y esofágica (en cantidad
muy pequeñas), por el estómago y el intestino grueso (en
cantidades moderadas) y por la parte proximal del
intestino delgado (la mayor parte). El índice de absorción
aumenta con el vaciamiento gástrico rápido, la ausencia
de proteínas, grasas o carbohidratos (que interfieren con
la absorción), la ausencia de otros ingredientes, la
dilución de un bajo porcentaje de etanol (la absorción
máxima se produce con aproximadamente un 20 % por
volumen) y la carbonatación (p. ej., champaña).
Entre el 2 % (con concentraciones bajas de alcohol en
sangre) y el 10 % (con concentraciones altas de alcohol
en sangre) del etanol se excreta directamente por los
pulmones, la orina o el sudor, pero la mayor parte se
metaboliza a acetaldehído en el hígado. Al menos dos
vías
metabólicas,
cada
una
con
diferentes
concentraciones óptimas de etanol (Km), metabolizan
aproximadamente una copa por hora. La primera y más
importante desde el punto de vista clínico tiene lugar en
el citosol celular, por medio de la alcohol deshidrogenasa
(ADH) con una Km de aproximadamente 2 mmol. Esta
reacción produce acetaldehído, que es destruido
rápidamente por la aldehído deshidrogenasa (ALDH) en
el citosol y las mitocondrias. Cada uno de estos pasos
necesita dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD)
como cofactor y el aumento de la relación entre el
cofactor reducido (NADH) y el NAD (NADH:NAD) es
el responsable de muchos de los trastornos metabólicos
que aparecen después de beber.
2. Factores nutricionales.- Un gramo de etanol tiene
aproximadamente 29.7 kJ (7.1 kcal) y una copa contiene
entre 293.0 y 418.6 kJ (70 a 100 kcal) de etanol y otros
carbohidratos. Por ello, el consumo de 8 a 10 copas
puede aportar más de 4 186 kJ (1000 kcal diarias que, sin
embargo, carecen de elementos nutritivos como
minerales, proteínas o vitaminas).
Cualquier vitamina absorbida por el intestino delgado
mediante transporte activo o almacenada en el hígado,
puede ser deficitaria en los alcohólicos. Entre ellas cabe
citar el folato (folacina o ácido fólico), la piridoxina (B6),
la tiamina (B1), el ácido nicotínico o niacina (B3) y la
vitamina A. El déficit de tiamina causa los síndromes de
Wernicke y Korsakoff.
Una dosis abundante de etanol en una persona sana y en
ayunas puede producir hipoglucemia transitoria entre 6 y
36 horas después, secundaria a las acciones agudas del
etanol sobre la gluconeogénesis. Esta alteración se
exacerba con las dietas deficientes y las enfermedades
del hígado y del páncreas. Como resultado, puede haber
una intolerancia importante a la glucosa que se mantiene
hasta que el alcohólico se mantiene sin beber durante 2 a
4 semanas. La cetoacidosis alcohólica, que
probablemente refleja una disminución en la oxidación
de los ácidos grasos, junto con una dieta deficiente o
2
vómitos repetidos, en la que los pacientes presentan
elevación de los cuerpos cetónicos en el suero, junto con
un ligero aumento de la glucemia, pero con un gran hiato
aniónico, un incremento leve o moderado de lactato
sérico y una proporción beta-hidroxibutirato:lactato que
varía de 2:1 a 9:1 (normal 1:1).
3. Fisiopatología
Se han postulado varios mecanismos, una de ellas refiere
que la cetosis resulta del aumento de la movilización de
ácidos grasos libres del tejido adiposo, junto con un
incremento simultáneo de la capacidad del hígado para
convertir estos sustratos en acetoacetato y hidroxibutirato
beta.
Durante el metabolismo del alcohol en el hígado, la tasa
de reducción del nucleótido adenínico de nicotinamida
(nicotinamide adenine dinucleotide, NAD) sobrepasa la
tasa de oxidación mitocondrial de NADH, lo que
disminuye el NAD disponible. Este estado persiste por
varios días a pesar de que se suspenda el consumo de
alcohol. Un paso dependiente de NAD en la oxidación de
ácidos grasos en las mitocondrias del hepatocito es
desplazado a favor de la formación de cuerpos cetónicos.
Durante la cetoacidosis alcohólica, los valores de insulina
son bajos, mientras que los de cortisol, hormona del
crecimiento, glucagon, y adrenalina están incrementados,
tal vez a consecuencia de la hipoglucemia inducida por el
alcohol. Este medio hormonal promueve la lipólisis, lo
que incrementa los valores de ácidos grasos libres
disponibles para conversión a cetonas.
Otros mecanismos que contribuyen a la cetosis son la
conversión de acetato (producto de degradación del
alcohol) en cetonas, cambios estructurales de la
mitocondria inducidos por el alcohol y que incrementan
la tasa de cetosis y la depleción de fósforo mitocondrial,
que inhibe la utilización de NADH e incrementa la
formación de cuerpos cetónicos. Por último, el vómito y
la inanición, aunados a desnutrición crónica, contribuyen
también a la cetoacidosis.
4. Presentación clínica
El antecedente habitual es el consumo intenso de alcohol
o una parranda alcohólica, con escasa o nula ingestión de
alimentos por varios días. El consumo de alimentos y
alcohol suele interrumpirse a causa de náusea, vómito
prolongado y dolor abdominal, que suceden de 24 a 72
horas antes del cuadro. Es durante este periodo cuando se
manifiesta la cetoacidosis.
A la valoración clínica el paciente se observa
agudamente enfermo, con deshidratación, taquipnea,
taquicardia y dolor abdominal difuso. La mayor parte de
los enfermos están alertas, aunque pueden estar un poco
desorientados y en ocasiones incluso llegan al coma.
No existen datos físicos específicos. Puede haber signos
de deshidratación, como hipotensión, cambios
ortostáticos de la
presión arterial, taquicardia y
disminución del gasto urinario. La temperatura varía
desde hipotermia hasta elevación leve. Es frecuente el
dolor abdominal por causas inespecíficas o por gastritis,
pancreatitis o hepatitis. A veces hay septicemia,
meningitis, pielonefritis o neumonía, y puede
desarrollarse delirium tremens.
5. Laboratorio
Los valores de alcohol suelen ser bajos o indetectables,
ya que su ingestión disminuye o se interrumpe durante el
periodo de anorexia y vómito. Esencial para el
diagnóstico de cetoacidosis alcohólica es una brecha
aniónica amplia, a causa de los valores altos de cetonas
en suero. La mayoría de los enfermos tiene un pH en
sangre que es expresión de la acidosis metabólica
subyacente, aunque muchos presentan valores de pH
normales o están alcalémicos.
5.1. Equilibrio acidobásico.- Fulop y Hoberman
compararon los datos de laboratorio característicos de
pacientes con cetoacidosis diabética, con los datos de
enfermos con cetoacidosis alcohólica (cuadro No. 1). Los
pacientes alcohólicos fueron propensos a tener un pH
sanguíneo más alto, menores valores de potasio y cloro
en suero, así como un valor más alto de HCO3 plasmático
que los diabéticos. Esta diferencia se atribuye al vómito
recurrente y grave experimentado por los pacientes
alcohólicos. El vómito causa depleción de cloruro y
alcalosis metabólica. Además puede haber alcalosis
respiratoria secundaria a fiebre, septicemia o supresión
del alcohol, lo que incrementa aún más el pH sanguíneo.
Cuadro No. 1
Datos de laboratorio, cetoacidosis diabética y alcohólica
Variable
PH sanguíneo
Na en suero
K en suero
Cl en suero
HCO3
Brecha aniónica
Lactato en plasma
Hidroxibutirato beta
Diabética
7.17
133.0
4.9
97.3
6.7
28.9
2.1
10.8
Alcohólica
7.35
135.2
4.1
90.9
16.5
27.8
3.9
9.3
5.2. Cetonas.- La brecha aniónica en grupos de pacientes
es muy semejante y se debe principalmente a los valores
altos de hidroxibutirato beta y, en menor grado, a la
acumulación de ácido láctico. Las principales cetonas son
acetoacetato y hidroxibutirato beta. Estas cetonas son
intermediarias en la oxidación de ácidos grasos. Por lo
general se producen en cantidades iguales, y
normalmente no son detectables en suero. El acetoacetato
y el hidroxibutirato beta son un elemento par de
oxidorreducción (redox) y son interconvertidos por una
reacción de oxidorreducción con NAD y NADH como
cofactores. En la cetoacidosis alcohólica, tal vez por la
falta de NAD, se acumula hidroxibutirato beta en valores
varias veces más altos que los de acetoacetato. La
acetona es una cetona neutra volátil, formada a partir de
acetoacetato
por
descarboxilación
espontánea
irreversible. Su presencia es expresión del grado y
duración de la elevación del acetoacetato, y es indicativa
de acidosis grave persistente.
5.3. Glucosa.- El valor de la glucemia en la cetoacidosis
alcohólica varía desde hipoglucemia hasta elevación leve.
En la mayor parte de las series es normal o está
ligeramente aumentada. La glucosuria suele ser leve o
estar ausente.
La patogenia de la hipoglucemia inducida por el alcohol
incluye inanición aguda, depleción de los depósitos de
glucógeno hepático por desnutrición crónica, e inhibición
de la gluconeogénesis, dada la alteración de la razón
NAD:NADH, inducida por el alcohol.
6. Diagnóstico
El diagnóstico de cetoacidosis alcohólica se establece
fácilmente en los pacientes con antecedente de ingestión
de alcohol, disminución del aporte de alimentos, vómitos
y dolo9r abdominal, así como datos de laboratorio de
acidosis metabólica con un valor de glucosa bajo o un
poco alto.
Los criterios de Soffer y Hamburger para definir la
cetoacidosis alcohólica comprenden un valor de glucosa
en suero menor de 300 mg/100 ml, el antecedente
reciente de ingestión de alcohol, con una declinación
relativa o absoluta en el consumo de etanol 24 a 72 horas
antes de la hospitalización, el antecedente de vómito y
acidosis metabólica para la cual se han excluido otras
causas.
7. Diagnóstico diferencial
La entidad con que la cetoacidosis alcohólica se
confunde más a menudo es la cetoacidosis diabética. El
grado de cetoacidosis es igual en ambos trastornos. Es
importante efectuar la distinción adecuada, ya que el
tratamiento de cada entidad es diferente. En la
cetoacidosis diabética hay hiperglucemia y glucosuria. El
valor de glucosa en suero en la cetoacidosis alcohólica
varía desde hipoglucemia hasta elevación leve, mientras
que la glucosuria suele ser leve o estar ausente. Este
diagnóstico diferencial debe efectuarse en el servicio de
urgencias.
8 Tratamiento
El tratamiento de la cetoacidosis alcohólica es sencillo y
eficaz, y consiste en la administración intravenosa de
glucosa y solución salina. Los pacientes a quienes se
administra sólo solución salina mejoran, aunque no tan
rápidamente como los que también reciben glucosa.
Antes de esta última se debe administrar tiamina por vía
intravenosa, 50 a 100 mg, para no provocar enfermedad
de Wernicke. La reversión de la cetoacidosis suele darse
en 12 a 18 horas.
El restablecimiento del volumen intravascular se logra
mejor por medio de venoclisis alternadas de solución de
glucosa que contienen solución salina normal o
seminormal. La venoclisis de glucosa estimula la
liberación de insulina, y ésta inhibe la lipólisis y suprime
la producción de cetoácidos. La glucosa puede inhibir la
producción adicional de éstos, por un incremento de la
oxidación de NADH acumulada, a través de la captación
3
de fósforo por las mitocondrias hepáticas inducida por
glucosa.
Suele no requerirse bicarbonato de sodio. Conforme los
valores de cetoácidos bajan, los de bicarbonato en plasma
se elevan y el pH regresa a lo normal. Puede estar
indicada una pequeña cantidad de bicarbonato cuando el
pH es menor de 7.1 o cuando el paciente muestra
deterioro clínico, según se manifiesta por un pulso rápido
y débil, hipotensión o incapacidad a causa de la debilidad
para compensar por medio de hiperventilación.
Con la recuperación y la reversión de la acidosis, el
hidroxibutirato beta se convierte en acetoacetato. La
mejoría clínica del paciente y el aumento de los valores
de pH en sangre son indicadores más confiables de la
recuperación.
Las tasas de supervivencia de enfermos con cetoacidosis
alcohólica son buenas. El fallecimiento suele deberse a
otras complicaciones del alcoholismo crónico. Es
indispensable una búsqueda completa y el tratamiento de
trastornos alcohólicos concomitantes. Después de
borracheras ulteriores son frecuentes los episodios
recurrentes de cetoacidosis alcohólica.
9. Bibliografía
1. Schuckit MA. Alcohol y alcoholismo. En: Harrison.
Principios de Medicina Interna. Vol. II. 14ª edición. Ed.
McGraw-Hill Interamericana. 2000. México.
2. Ragland G. Cetoacidosis alcohólica. En: Tintinalli JE,
Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4ª edición,
1998. Interamericana McGraw-Hill. México.
3. Diltoer MW, Troubleyn J, Lauwers R, De Wijngaard
S, Vercammen MJ, Hubloue I, Huyghens LP. Ketosis
and cardiac failure: common signs of a single condition.
Eur J Emerg Med. 2004;11(3):172-5.
4. Davids MR, Segal AS, Brunengraber H, Halperin ML.
An unusual cause for ketoacidosis. QJM 2004;97(6):36576.
5. Yanagawa Y, Kiyozume T, Hatanaka K, Itoh T,
Sakamoto T, Okada Y. Reversible Blindness associated
with alcoholic ketoacidosis. Am J Ophthalmol 2004;
137(4):775-7.
6. Renom G, Maisonneuve N, Kim I, Dehon B, Azar R.
Major ketogenesis and the absence of an osmolar gap in
an atypical case of alcoholic ketoacidosis. Ann Clin
Biochem, 2003;40(4):424-6.
7. jain H, Beriwal S, Sinh S. Alcohol induced
ketoacidosis, severe hypoglycemia and irreversible
encephalopathy. Med Sci Monit, 2002;8(11):CS77-9.
8. Oosterheert JJ, Van de Wiel A. Ketoacidosis after
cessation of chronic alcohol consumption. Ned Tijdschr
Geneeskd,2002;146(20):950-4.
9. Iten PX, Meier M. Beta-hydroxybutyric acido-an
indicator for an alcoholic ketoacidosis as cause of death
in
deceased
alcohol
abusers.
J
Forensic
Sci,2000;45(3):624-32.
4
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
Director de Servicios de Salud
MASS Olga Magdalena Flores Bringas
Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad
MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano
Jefe del Departamento de Información en Salud
MSP Jorge Sánchez Zárate
Centro Estatal de Información en Salud
(recopilación, revisión, diseño y elaboración)
Para mayor información:
Centro Estatal de Información en Salud
Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma
Toluca, México.
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55
e-mail: [email protected]