Substitutos o Expansores de Volumen Plasmático

Rev. Col, Anest. 7: 172, 1979
Substitutos o Expansores
de Volumen Plasmático
Dr. Carlos Camayo Ortiz*
Extracto
El lector no encontrará aquí la descripción de tal o cual expansor o substituto de volumen en particular, sino
una revisión de conceptos fisiológicos,
fisiopatológicos, el fenómeno de la
hemodilución, indicaciones de la substitución o reemplazo, iatrogenia y alginas críticas a la monitoria que se utiliza durante la expansión de volumen
en general.
Nomenclatura
Definitivamente la mejor forma de
nominar estos compuestos es como
substitutos o expansores de volumen
plasmático. Pues como todos comprendemos la primordial función que
cumplen, es una de las funciones del
plasma, cual es la de expandir, substituir o reemplazar el volumen perdido
ya sea intravascular o intersticial,
Substitución de volumen
Aunque el tema de esta conferencia
se refiere especialmente a infusiones para reemplazar pérdidas de volumen sanguíneo, plasma o déficit de
agua y electrolitos; es importante recordar que de acuerdo con las circuns* Anestesíólogo Hospital Universitario e ISS. Cali1
Cursillo regional de anestesiología. Buga, Octubre 28 de 1978.
tancias, el reemplazo de volumen se
puede hacer con: Sangre total homologa, plasma total, fracción proteínica
del plasma, fracción de albúmina
plasmática, glóbulos rojos empacados
y lavados, transfusión de sangre autóloga, suspensiones coloides sintéticas
de larga y corta duración y soluciones
electrolíticas.
Sangre total homologa. En relación
a su uso, la tendencia actual es ahorrar este tipo de terapia, debido a
problemas conocidos tales como
transmisión de hepatitis viral, reacciones hemolíticas accidentales, costos y
desnutrición de la mayoría de nuestros ciudadanos que son los donantes.
Igual comentario merece el uso de
plasma,
Fracciones proteinica o de albúmina, No dejamos de reconocer su importancia, pero refiriéndonos específicamente al uso de albúmina, esta
arma terapéutica está lejos del alcance
del promedio de nuestro pueblo, por
sus altos costos. Mientras 50 grs. de
sero-albúmina cuestan 126 dólares, en
cambio, un litro de solución de lactato
de Ringer cuesta 0.82 de dólar(l).
Lo contradictorio es que la materia
prima para extraer las fracciones de
proteína y albúmina plasmática, llega
ai mundo desarrollado, de los países
donde mucha gente necesitaría más
proteínas(2).
Glóbulos rojos empacados. Muy recomendada su aplicación en ancianos,
cardiópatas, urémicos y personas con
disfuncíón hepática; no hay que olvidar que también representan un volumen, desde luego menor que el que
tendrían en sangre total, lo que significa que su uso en los ejemplos anteriores no puede ser muy liberal. Deben ser lavados varias veces para desproveerlos de residuos plasmáticos,
Sangre autóloga. La transfusión de
sangre autóloga ya sea recolectada
pre-operatoriamente o del campo
operatorio (aneurismas disecantes),
cada día perfecciona sus métodos de
recolección, luchando contra los problemas y los costos de la transfusión
de sangre homologa.
Fisiología, fisiopatología, propiedades
físicas
En agosto de 1969, en el IX congreso colombiano de anestesiología, celebrado en Medellín, nos correspondió
presentar unas observaciones sobre la
incidencia en los signos vitales, de un
complejo de polipéptidos, denominado Hemaceel; las apreciaciones se realizaron en cincuenta pacientes con
problemas de hipovolemia(3).
En esa oportunidad nos preocupaba
especialmente qué acontecía con la
infusión de este complejo y compuestos afínes, desde el momento en que
ingresaban al organismo y cuál era su
comportamiento a nivel del glomérulo
renal, del túbulo proximal, del asa de
Henle, del túbilo distal y finalmente
qué se obtenía a nivel del tubo colector. Hoy nuestra preocupación se ha
extendido a pensar qué ocurre a nivel
del sector mierovaseular pulmonar y la
respuesta de la unidad cardio-pulmonar, qué ocurre en el área cerebral y
cuál es el papel de la función hepática
en la metabolización de estos compuestos. Así mismo, en esa oportunidad, en una forma muy simple, nos
permitimos diagramar el movimiento
transcapilar de los líquidos durante
hemorragia y lo que acontecería con la
terapia de reemplazo con Hemaceel,
según las ideas de Shires y colaboradores(4) (3).
Para comprender mejor la terapia
de volumen o de reemplazo de pérdidas, es indispensable explicar qué
acontece en la microcirculación en
estado normal y qué sucede cuando se
presentan pérdidas ya sea de sangre
total, plasma o estados de deshidratación.
Al mismo tiempo es conveniente
ilustrar qué acontece cuando la terapia de reemplazo se hace, sea con soluciones electrolíticas o con suspensiones coloidales sintéticas (Dextrán,
Hemaceel).
Usualmente existen dos fuerzas o
presiones tanto a nivel del área intersticial capilar como en el área intravascular microcircular, la una es la presión hidrostática que traduce acción
de bomba cardíaca y la otra es la presión oncótica o coloide-osmótica producida por las proteínas plasmáticas y
que tiene gran capacidad de retención
de agua dentro del sector intravascular, así como de atracción de la misma
del sector intersticial.
Morfológicamente la unidad capilar
comprende un sector precapilar o arteriolar o de entrada de flujo, donde la
presión oncótica de las proteínas es
menor .que la hidrostática, permitiendo el ofrecimiento de líquidos al espacio intersticial y por otra parte un sector postcapilar o venular donde la presión oncótica es mayor que la hidrostática permitiendo el movimiento
transcapilar de líquidos hacia el plas173
ma circulante intravascular. Normalmente la cantidad de líquido que ingresa al plasma circulante por los
capilares venosos es igual al que se
pierde o egresa por los capilares arteriales)5). También normalmente la
presión hidrostática capilar más la
presión oncótica intersticial y la presión oncótica del plasma más la presión hidrostática intersticial, son fuerzas de igual magnitud, aunque de
dirección opuesta.
Para efectos
de simplificar, las presiones intersticiales no se tienen en cuenta(6). Los
conceptos transcritos anteriormente
están involucrados en lo que se conoce como la hipótesis de Starling publicada en la primera década de este
siglo y que en la actualidad ha sido
demostrada con el advenimiento de
los isótopos radiactivos(7).
Conceptos fisiopatológicos
Cuando hay pérdidas de volumen,
sangre, plasma, agua y electrolitos; las respuestas de la sabiduría
orgánica tienden a una adaptación interna a la nueva situación. La más espectacular de las adaptaciones internas a la pérdida de sangre es el reemplazo del volumen intravascular por
ingreso de plasma desde el espacio intersticial, este rellenamiento intravascular transcapilar ocurre inmediatamente después de la hemorragia,
activado primariamente por una
disminución en la presión hidrostática en el sector venular del capilar(6)
(8). El volumen sanguíneo se restaura
en doce a treinta horas(8), si la hemorragia no es excesiva, por ejemplo,
menos del 15% y suspendida su fuente de pérdida. El arribo de albúmina
preformada desde el espacio intersticial y la linfa hepática mantiene la
presión oncótica del plasma, mientras
tanto la capacidad de transporte de
oxígeno se va reduciendo(8), el resultado es una Anemia Normovolémica
estabilizada(8), es decir, donde los
174
signos vitales se espera encontrarlos
compensados, en relativo equilibrio.
Inherente a lo anterior se produce
hemodilución espontánea, disminución de la viscosidad sanguínea, mejor
perfusión microvascular lo que se traduce en hematocritos bajos.
Mecanismo de la terapia de reemplazo
Los partidarios de la terapia de soporte de volumen sanguíneo con
suspensiones coloides, suecos y germanos, aducen que estas actúan
gracias a tres de sus propiedades
físicas: 1) expansión de volumen
intravascular por largo tiempo, derivado de un paso molecular promedio
por encima del umbral de filtración
renal y una distribución de ese peso
molecular en un rango estadístico
estrecho; 2) efecto coloide osmótico o
capacidad de retención de agua por
gramo de suspensión administrada;
3) efectos sobre la viscosidad de la
sangre que al disminuirla gracias a su
poder hemodilutorio, provocan disminución de las cifras del hematocrito(6).
Los que defienden estos compuestos
utilizan la mitad de volumen de reemplazo que la que utilizan los partidarios de soporte de volumen sanguíneo
con soluciones electrolíticas. Es decir,
que los que se inclinan por el uso de
estas últimas
(Shires), lo hacen
reemplazando 1 cc. de pérdida sanguínea con 3, 4 y hasta 5 c.c. de la
solución electrolítica(9); obteniendo
con esta proporción la expansión de
volumen, el efecto osmótico se obtiene
gracias a la concentración miliosmolar
de cada litro de solución electrolítica
administrada y el efecto sobre la viscosidad o hemodilutorio se traduciría
en la baja del hematocrito. Cuando se
administran suspensiones coloides el
50% se distribuye en el sector intravascular y el otro 50% pasa al espacio
intersticial; en cambio, cuando se administran soluciones electrolíticas, el
25% permanece en el sector intra-
vascular, mientras que el 75% pasa
al intersticio(10).
Hemodilución
En esta revisión de los expansores
de volumen encontré importante
extenderme sobre el fenómeno de la
hemodilución. Se define como la dilución de los constituyentes de la sangre, es el resultado de las modificaciones de la viscosidad de la sangre,
bien por el movimiento trascapilar espontáneo de líquidos del espacio intersticial, o bien, provocado por la
terapia de volumen. Últimamente la
hemodilución ha adquirido importancia, especialmente la que se denomina
Hemodilución Normovolémica, debido
a su aplicación en el campo clínico,
Hemodilución moderada significa
una disminución del hematocrito de
su valor normal a 30 ó 25 %.
Hemodilución extrema o severa
significa disminución del hematocrito
a 10% o menos(ll).
Recientemente Moore(8), sugirió
cuatro tipos de hemodilución:
a) Anemia post-hemorrágica normovolémica estabilizada, que resulta
del movimiento transcapilar espontáneo de líquidos, después de una
hemorragia del 10 ó 15% del volumen sanguíneo.
b) Anemia post-hemorrágica hipovolémica estabilizada, que se origina
de una pérdida más severa de
sangre con insuficiente rellenamiento transcapilar, donde se sostiene un contenido de oxígeno más
alto por unidad de volumen sanguíneo.
c) Hemodilución normovolémica aguda, donde pérdidas agudas de
sangre son reemplazadas por líqui-
dos y el volumen circulante es
mantenido en su rango normal; a
este tipo de hemodilución es a la
que se le ha atribuido aplicaciones
clínicas.
d) Hemodilución hipervolémica aguda que resulta del tratamiento masivo con soluciones coloides y
otras en el shock hemorrágico.
Cambios fisiológicos en la hemodilución
Por razones anatómicas las más
bajas ratas o velocidades de deslizamiento se encuentra en el área postcapilar que corresponde a la más
amplía área transversa y por consiguiente se encuentra la más baja
velocidad media de flujo de la circulación total(ll). Así mismo, el fenómeno
de agregación y desagregación celular se observa predominantemente in
vivo en este lugar.
La viscosidad de la sangre total es
fundamentalmente determinada por
los glóbulos rojos y proteínas plasmáticas, entre estas el fibrinógeno y las
alfa 2 globulinas ejercen el más pronunciado efecto en la inter-acción
celular (11).
La hemodilución normovolémica
produce efectos: 1) sobre la viscosidad; 2) sobre el volumen minuto y
flujo sanguíneo a los órganos; 3) sobre
el flujo microcirculatorio y oxigenación tisular; 4) sobre la extracción de
oxígeno por los tejidos.
Efectos sobre la viscosidad. El más
importante efecto de la hemodilución
es reducir la viscosidad disminuyendo
el hematocrito, también se afecta la
viscosidad del plasma dependiendo de
la viscosidad y de las propiedades
oncóticas del hemodiluente utilizado;
la más pronunciada disminución de la
viscosidad sanguínea en las vénulas
175
se manifiesta cuando el hematocrito
se encuentra entre rangos de 25 a
30%, por debajo de estas cifras no se
va a reducir más el factor viscosidad(ll).
Efecto sobre el volumen minuto y
flujo sanguíneo.
El volumen minuto
aumenta como consecuencia de un
mejoramiento del retorno venoso y del
volumen latido, la frecuencia cardíaca
cambia ligeramente; el flujo sanguíneo total a la mayoría de los órganos
aumenta en proporción directa al incremento del volumen minuto.
Efecto sobre el flujo micro-capilar
y oxigenación tisular.
El contenido
normal de oxígeno de la sangre es
igual a 20.4 c . c , esta cifra disminuye
en la hemodilución normovolémica;
pero esta disminución puede compensarse por aumento del flujo nutricional
a los órganos, aumento de la extracción de oxígeno por los tejidos que se
manifiesta por disminución del p02 de
la sangre venosa y como un tercer
mecanismo de compensación disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno, o sea, que la curva de
disociación se desvía a la derecha(ll).
Extracción de oxígeno por los tejidos. Simultáneas y continuas medidas de la oxigenación tisular local
por medio de electrodos de superficie
(Kessler), han probado que el suministro local de oxígeno a los tejidos es
más homogéneo y no está obstaculizado; la extracción de oxígeno no
cambia y es una reserva operacional
adicional cuando hay hipovolemia, de
acuerdo con esto la p02 venoso
central permanece sin cambio durante
la hemodilución.
Aplicaciones clínicas.
La hemodilución tiene aplicaciones en el shock,
en la policitemia, en la autotransfusión y en otras situaciones críticas que
citaremos más adelante.
176
Reemplazo de volumen y shock.
El problema básico de un estado shock
establecido, es el impedimento del
flujo mícrocapílar y el intercambio de
los productos nutritivos y de desecho;
existen agregados celulares y formación de rollos por aumento de la viscosidad a nivel venular, por eso la hemodilución es un arma primordial en
la terapia de shock. Entonces el mejor
plan será pensar en la hemodilución
normovolémica para restablecer el
flujo capilar y según la anemia dilucional producida, administrar transfusión de glóbulos rojos para proveer
adecuado contenido de oxígeno.
Policitemia.
La reducción deseada
del hematocrito y por consiguiente de
la viscosidad debe hacerse con flebotomía e intercambio de sangre por
suspensiones coloides o soluciones
electrolíticas, el hematocrito no debe
reducirse por debajo del 2 0 % .
Auto-transfusión. Hay dos tipos de
auto-transfusión: una, la que utiliza la
sangre perdida en el campo operatorio y otra la que utiliza volúmenes de
sangre del paciente obtenidos el día
anterior o inmediatamente antes de
una intervención, cuando nos referimos a este último tipo se aplica lo
que hemos venido comentando, es
decir, la hemodilución provocada
normovolémica, o sea, un intercambio
de sangre del paciente por substituto
de volumen plasmático. Una persona
con un hematocrito de 45% y una pérdida intraoperatoria de 2000 c . c , significa que 900 c.c. de glóbulos rojos
son inevitablemente perdidos, por el
contrario una persona con un hematocrito de 20 %, solamente perderá 400
c.c. de glóbulos rojos con el mismo volumen de pérdida. La remoción antes
de cirugía de una parte de los eritrocitos para retransfusión posterior, será
un ahorro, puesto que la pérdida de
sangre en un paciente diluido, se referirá a pérdida de plasma y substituto
de volumen plasmático utilizado en la
hemodilución. La retransfusión de
sangre autóloga comenzará cuando la
sangre intraoperatoria perdida exceda
los300c.c.(II).
Por ser de importancia deben citarse
las ventajas de la hemodilución en
circulación extracorpórea (Lavers),
así como la aplicación de la hemodilución extrema en hipotermia para
coma hepático grado IV; intoxicación por monóxido de carbono y problemas de incompatibilidad sanguínea.
¿Cuál será el mejor hemodiluente?
Es lo mismo que preguntar ¿cuál será
el mejor substituto de volumen y debe
elegirse de acuerdo con las circunstancias? Los partidarios de las suspensiones coloides defienden éstas
debido a sus tres propiedades físicas
bien definidas como comentamos
antes y los que se inclinan por las soluciones electrolíticas tienen que
aceptar que se requieren mayores volúmenes para lograr los mismos objetivos. Peter y col. (11) recomienda
mitad de albúmina y mitad de Dextrán
70, por razón de costos; limita el uso
de Dextrán para evitar complicaciones hemorrágicas.
Indicaciones de la substitución de
volumen
En general, cuando hay que substituir o reemplazar pérdida de líquidos
hay que pensar en tres tipos de depleción:
1. Pérdida de sangre.
2. Pérdida de plasma.
3. Deshidratación:
Depleción de agua
Depleción de electrolitos
Depleción mixta.
Aunque el cuadro clínico de cada
una de estas situaciones puede ser
predominante, esto no quiere decir
que signos de una y otra situación
se puedan encontrar, de ahí, la importancia de la ayuda del laboratorio para
discernir cuál es el tipo predominante
de pérdida, aunque lo esencial en el
momento crítico es mantener el volumen sanguíneo. Ejemplos de las tres
situaciones anteriores son: el trauma
severo, el shock hipovolémico, shock y
sepsis, quemaduras extensas e intervenciones complejas y de larga duración. La ayuda paraclíníca para diferenciar estos problemas consiste en
solicitar al laboratorio los siguientes
datos: Hemoglobina, Hematocrito,
Nitrógeno ureico, urea sanguínea,
proteínas, volumen urinario y características de la orina emitida, entre
otros.
Iatrogenia en la substitución de volumen.
Durante la terapia con líquidos el médico se puede encontrar o
enfrentar con los siguientes conflictos:
a) hipervolemia, b) hipovolemia,
c) hipoalbuminemia, d) problemas por
hemodilución, e) problemas de coagulación y grupos sanguíneos, f) reacción anafilactoide.
Hipervolemia.
Se produce cuando
se infunden grandes cantidades indiscriminadas de líquidos, usualmente
ocurre por imprevisión y angustia del
terapista de líquidos cuando se propone equilibrar una situación de hipovolemia. Esto se puede evitar relacionando el tratamiento de líquidos en
base al peso y la talla de la persona,
de lo cual se deduce la superficie
corporal; la valoración de las funciones cardio-pulmonar y renal previamente, durante e inmediatamente
después del tratamiento, es también
importante; el evaluar previamente el
estado clínico de hidratación puede
descubrir un fenómeno de hiperhidratación; toda carta de registro de
177
líquidos debe poseer una columna de
control discriminatorio de pérdidas así
como de reemplazos. El médico no
se puede quedar FRESCO, aplicando
el lenguaje de nuestra actual juventud, cuando ha infundido volúmenes
por encima de 4 6 5 mil c.c. en
situaciones críticas.
Hipovolemia.
Parece contradictorio citar esta situación, pero también
es consecuencia de la falta de una cuidadosa valoración de los parámetros
citados anteriormente. Es un hecho
que cuando existen funciones cardiopulmonar y renal alteradas, estados
de edema cerebral, es mejor inclinarse por una hipovolemia moderada.
Hipoalbuminemia. Es consecuencia
de la dilución de las proteínas plasmáticas producida por el uso de grandes volúmenes(8), por tal motivo
una reducida síntesis de la albúmina
por mal funcionamiento hepático debe
ser una contraindicación de la extrema
hemodilución (11).
La hipoalbuminemia favorecería la
acumulación de líquidos en el intersticio pulmonar(l), concepto este
controvertido. Los estudios de Brigham y los de Zarins indican que la diferencia de la concentración de albúmina entre el plasma y el intersticio
pulmonar es muy pequeña, si existiera una barrera efectiva a nivel de la
membrana capilar pulmonar entonces
la diferencia sería tal vez mayor.
Además ambos investigadores coinciden en que el sistema linfático pulmonar es eficiente en la depuración de la
albúmina intersticial. Estos estudios
pueden explicar por qué la hipoalbuminemia no necesariamente conduce
a edema pulmonar. Estudios comparativos recientes( 1) en la disminución
de las proteínas sanguíneas entre
soluciones de lactato de Ringer y
suspensiones de albúmina más lactato
de Ringer no indican diferencias muy
significativas.
178
Problemas de coagulación.
Los
factores de coagulación también son
diluidos, estudios recientes indican
que durante la hemodilucíón isovolémica la coagulación sanguínea se
prolonga y que la restauración de sangre fresca rápidamente mejora la
coagulabilidad; las plaquetas son
restauradas por la médula ósea(8).
En la aplicación de la hemodilución
debe tenerse muy en cuenta el funcionamiento hepático(II).
Reacciones
anafilactoides.
Todo
substituto coloide tiene el riesgo de
una respuesta anafilactoide, estudios
estadísticos recientes en múltiples
centros (12), describen 69 casos de
reacciones, entre 200.906 infusiones.
La frecuencia de reacción severa
(shock, paro cardiopulmonar), fue de
0.003% con suspensiones de proteínas; 0.006% para almidón hidroxi-etil
y 0.038 para gelatinas, los dextranos
presentaron
una
frecuencia
de
0.008%. Muy a pesar de esto la transfusión de sangre homologa tiene un
riesgo más alto.
Problemas de
la
hemodilución.
Además de hipervolemia y dilución
acentuada de los constituyentes de la
sangre antes comentados, la preocupación más importante concierne con
la capacidad de transporte de oxígeno
de los eritrocitos. Esta capacidad está
disminuida y puede ser solamente
compensada con un aumento del volumen minuto cardíaco en las personas con buena reserva. El organismo
también puede aumentar la extracción
de oxígeno en los tejidos, como un esfuerzo para mantener el suministro
del mismo, esto significa que más
oxígeno es removido de cada glóbulo
rojo cuando pasa por los tejidos(8). Si
el contenido de oxígeno de la sangre
venosa mezclada está por debajo del
70% de saturación con un nivel
hematocrito normal, uno puede concluir que el organismo tiene áreas de
anaerobiosis tisular reflejada en
aumento de la concentración de lactato(8). Además la hemoglobina y los
compuestos carbamino de los glóbulos rojos están entre los mayores bufers celulares, si el volumen celular
disminuye esta capacidad bufer se
afecta(8).
El pensar en estos azares, nos inclina a elegir una población que no se
afecte riesgosamente en su fisiología
cuando tengamos que aplicar clínicamente la hemodilución. Esta tiene
sus límites de seguridad.
Comentarios a la monitoria
Cuando se habla de substitución o
expansión de volumen en general, es
indispensable controles clínicos y de
laboratorio.
Controles clínicos:
1. Peso, talla, superficie corporal.
2. Registro discriminatorio de pérdidas y reemplazos.
3. Registro de presión arterial directa, según las circunstancias.
Peso, talla, superficie corporal
Todo registro de anestesia moderno
o de cuidados intensivos debe incluir
en sus casillas estos parámetros. Sin
conocerlos no es posible calcular o relacionar los porcentajes de agua total
del organismo, del agua intracelular y
extracelular, el volumen plasmático y
globular y el del espacio intersticial;
además permite el cálculo de déficit o
exceso de electrolitos. El peso y la
talla permiten saber la superficie corporal ya sea por medio de fórmulas o
nomogramas, xeroscopias de estos
deberían existir en las salas de operaciones, cuidados intensivos y donde
quiera que haya que valorar líquidos.
Registro discriminatorio de pérdidas y
reemplazos, diuresis
El registro horario y discriminatorio
de pérdidas así como la diuresis horaria es otro requisito de un buen registro de anestesia. Este debe tener casillas que enfrente pérdidas e infusiones discriminados, para efectuar un
balance más o menos aproximado del
estado de volemia. Ver figura 1.
Página siguiente.
4. Registro de presión venosa central
y presión en cuña pulmonar.
Control clínico de la función cardiopulmonar
5. Control clínico de funciones cardíaca y pulmonar.
La inspección cuidadosa permite
descubrir alteraciones de coloración y
turgencia de la piel y mucosas, ingurgitación venosa yugular, quemosis; la
auscultación permite valorar la intensidad y la frecuencia cardíaca, esta
clínicamente es el índice o reflejo del
volumen minuto; la auscultación
pulmonar descubre fácilmente los estertores de un pulmón húmedo y
la cuidadosa observación en sala de
recuperación nos permite oír la tos húmeda de un paciente sobrecargado de
líquidos. Arnold Rosen ha escrito(9)
que el edema intersticial pulmonar
puede preceder a la elevación de la
6. Coloración de piel y mucosas, rellenamiento capilar.
7. Registro indirecto de presión arterial.
8. Medida horaria de volumen urinario.
Con pocas excepciones (presión
cuneiforme pulmonar, volumetría con
métodos de dilución), la mayoría de
los controles se pueden realizar.
179
presión venosa central y consiguiente
falla del ventrículo derecho, por tanto
la medida de presión venosa no necesariamente estarían aumentadas. Estodemuestra la importancia de una humilde inspección y auscultación del
enfermo,
Controles de laboratorio
Presión venosa central.
Es esencial que el catéter quede bien ubicado
en la aurícula derecha, haciéndolo
radioopaco o utilizando los catéteres
' 'centrasil'' suministrados por laboratorios Travenol.
4. Gases sanguíneos, contenido de
oxígeno.
La interpretación de la presión venosa es el reflejo de la combinación de
muchas influencias, entre otras, funcionamiento cardíaco per se, volumen
sanguíneo, tono vascular; por lo cual
no se puede considerar absolutamente
como índice de volumen(13).
La observación de un rápido reflujo
de sangre por un catéter correctamente colocado en aurícula derecha
puede ser el indicador más simple de
una sobrecarga de líquidos.
Presión arterial directa.
Es esencial en el enfermo crítico o en operaciones de alto riesgo, además de facilitar la interpretación de perfusión
tisular, facilita la toma de muestras
para hemoglobina, hematocrito, gases
sanguíneos y electrolitemía; con algunos de estos informes se puede
calcular el contenido de 02 de la sangre, tan indispensable en la aplicación de la hemodilución normovolémica y autotransfusión.
1. Hemoglobina y hematocrito.
2. Nitrógeno ureico y urea.
3. Medida de proteínas sanguinas.
5. Electrolitemia y características físicas de la orina.
6. Estudios de coagulabilidad.
Hemoglobina y hematocrito. Cambios en el hematocrito no son una
medida directa del déficit del volumen
sanguíneo, sino un índice del movimiento transcapilar de líquidos que
toma 12 a 36 horas(13) (8). Estas modificaciones de la cifra hematocrito
como única guía no son válidos para
reemplazo de sangre, durante y después de la administración de líquidos,
diuréticos y transfusiones. En cambio
sí es un parámetro útil para valorar el
estado de viscosidad de la sangre y
preocuparse por la capacidad de
transporte de oxígeno.
Medida de proteínas y factores de
coagulación. Para hemodiluir un
organismo deben solicitarse antes,
durante y después de la hemodilución;
con estos parámetros se pueden descubrir fallas de la función hepática,
que contraindican estados de hemo^
dilución, especialmente de límites
extremos.
BIBLIOGRAFÍA
l.Lowe R. J. Cristalloid vs. colloid in the
etiology of pulmonary failue after trauma,
A randomized trial in man. Surgery, 81, p.p.
676-83. June, 1977.
3.Camayo Carlos, Torres H. Roure J. Hemaccel
y signos vitales. IX congreso col. anestesiol.
Medellín. Agosto, 1969. Trib. Médica, 44,
6, p.p. A3-16, febrero, 1972.
2.Gruber U. Dextran and prevention of postoperative tromboembolic complications. Surg.
clin. N. A, 55, 3. p.p. 679-96 June/75.
4.ShiresT. Dale Coln. Fluid therapy in hemorrhagic shock. Arch. of Surgery, 88, p.p. 688-93,
april 1964.
181
5.Hill.Líquidos y electrolitos en la terapéutica
infantil. Edición 1955.
10.Torres Edgar, Prof. cirugía U. del Valle. Comentario personal.
6.Gruber U. Messmer K. Colloide for blood
volume support. Progiess in surgery. 15, p.p.
49-76.
ll.Messmer K. Hemodilution. Surg. Clin. N. A.
55, 3, p.p. 659-77 June 1975.
7.Sodeman. Fisiopatología. Edición 2a. 1956.
8. Moore Fr. D. Transcapillary Refíll, the
unrepaired anemia and clinical hemodilution.
Surg. Gyn. Obst. 139, 2, p.p. 245-47 Aug.
1947.
9.Rosen Arnold. Shock lung: factor fancy?
Surg. Clin. N.A. 55, 3, p.p. 613-24. June
1975.
12.Ring J. Messmer K. Incidence and severity of
anaphilactoid reactions to colloid volume
substitutes. The Lancet, p.p. 466-69 February
26, 1977.
13.Baek S. M. Plasma expansión in surgical
patíents with high central venous pressure; the
telationship of blood volunte to hematocrit,
C.V.P., pulmonarywedge pressure and cardiorespiratory changas. Surgery, 78, 3, p.p.
304-15, Septembrer 1975.
El amor es aquella cosa que a los libres pone en servidumbre y a los siervos les da la libertad,
Raimundo Lulio
182