Tuberculosis - Universidad Pública de Navarra

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Tuberculosis
Curso de Salud Internacional
Máster en Ciencias de la Salud
Especialidad en Salud Pública
Curso 2006 - 2007
Características de las micobacterias
Micobacterias
• Bacilos G+, aerobios, ,inmóviles y no esporulados con tamaño de 0.2 a 0.6 X 1 a
10 µm.
• A veces forman cadenas ramificadas que se rompen con facilidad
• Pared celular muy rica en lípidos lo que causa:
• Que la superficie sea muy hidrofóbica
• Bacterias muy resistentes a antisépticos
• Tinción difícil y ácido-alcohol resistente
• Hay más de 70 especies de micobacterias identificadas
• Se pueden clasificar en función de su tasa de crecimiento
• Especies rápidas (necesitan 3 días para formar colonia)
• M. fortuitum, M. chelonae, M. abcessus
• Especies de crecimiento lento (3 – 8 semanas de incubación)
• M. tuberculosis, M. avium-intracelulare,, M. kansasii.
• Especies no cultivables en medios acelulares
• M. leprae.
• El grupo de micobacterias continua siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad
• Especies: M. tuberculosis, M. leprae, M. avium, M. kansasii, M. abcessus,
M. cheloniae
SALINT2007
Fisiología y estructura de las micobacterias
Fisiología y estructura
SALINT2007
• Criterios de clasificación de las micobacterias
• Ácido-alcohol resistencia
• Presencia de ácidos micólicos con cadenas de C22 y C26
• Elevado contenido de G+C
• Otras especies relacionadas como Nocardia
• Son parcialmente ácido-alcohol resistentes (se decoloran parcialmente)
• Las cadenas de ácidos micólicos son más cortas
• El contenido de G+C es menor
• La pared celular de las micobacterias es especial y les dota de muchas de sus
características específicas.
• Está formada por:
• Una pared G+
• Polisacárido (arabinogalactano) unido al PG y formando ésteres con
ácidos micólicos de alto peso molecular
• Cubierta de polipéptidos
• Cubierta hidrofóbica con ácidos micólicos muy antigénicos, formada popr
lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos
• Los lípidos suponen el 60% del peso de la pared celular
• Las cadenas peptídicas suponen el 15% del peso de la pared celular
La tuberculosis: enfermedad re-emergente
Evolución de la epidemiología
de la tuberculosis
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Antes de 1950: enfermedad conocida por el público
1950 – 1960: campaña pública agresiva para erradicar la enfermedad
Después de 1960: enfermedad infrecuente en países desarrollados
Globalmente, un tercio de la población infectada
Esta infección es inaparente; pero puede evolucionar en
• situación de inmunodepresión
• condiciones de pobreza y malnutrición
Los viajes y movimientos migratorios desplazan el patógeno globalmente
• las cepas multirresistentes se hacen globales
La infrecuencia de la enfermedad ha relajado las medidas de
• supervisión y diagnóstico
• seguimiento de la enfermedad y del tratamiento
Esta relajación ha facilitado la aparición de cepas multirresistentes
Enfermedad muy contagiosa
• Un enfermo puede contagiar a otros diez
• Se han descrito csos de un enfermo contagiando 200
Población de riesgo que puede contagiar a muchos otros
• Personal sanitario
• Profesores
• Personas con servicios de cara al público
El riesgo de contagio aumenta con
• proximidad física
• frecuencia de contactos
• Ejemplo del conductor de autobús en NY que infectó al 32% de
los 238 niños a los que llevaba en el autobús antesde que se le
diagnosticara la enfermedad
• 22% de los que vijaban < 10 min
• 57% de los que viajaban más de 40 min.
Características de Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
TB
Robert Koch, 1882
SALINT2007
• Gram-positiva con pared que no responde a la tinción por la presencia de
• Ácidos micólicos
• Contagio por aerosoles de microgotas que no son expulsadas por las células
ciliadas
• En los pulmones, TB infecta los mácrófagos alveolares no activados
• TB destruye el macrófago que infecta
• Esta destrucción atrae más macrófagos al foco de infección
• La progresiva destrucción de macrófagos libera gran cantidad de
substancias tóxicas que producen daños celulares
• La característica histológica del foco es la formación de células
gigantes multinucleadas a partir de macrófagos fusionados
conocidos como células de Langhans.
• Se desarrolla una zona de tejido muerto rodeada de macrófagos y
otras células del sistema inmune: TUBERCULO
• El tubérculo se aísla y calcifica formando un granuloma
• Este proceso es la RESPUESTA GRANULOMATOSA
• A este nivel la enfermedad puede controlarse por los macrófagos lo que
produce un tubérculo calcificado visible por Rayos X.
• La enfermedad puede permanecer inaparente en este estado
• En las formas más graves, los macrófagos no controlan el patógeno y:
• El tubérculo se licua
• TB puede pasar a la sangre e infectar otros tejidos (médula ósea,
bazo, riñones, SNC).
• Si no es tratada, esta forma causa una mortalidad del 50% en
adultos
• Esta tasa de mortalidad es aún mayor en inmunodeprimidos
Características de Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
TB
Robert Koch, 1882
SALINT2007
• La respuesta inmune del huésped es más responsable que los factores de
virulencia específicos de los efectos histológicos de la enfermedad.
• La respuesta inmune estimula las células TH (CD4+) y TC (T citotóxicas, CD8+)
• La activación de células CD4+ estimula la producción de anticuerpos que
no resulta muy útiles porque m tuberculosis es patógeno intracelular.
• Muchas personas infectadas no saben que lo están y la enfermedad se
mantiene asintomática
• TB puede reactivarse mucho tiempo (años) después si se produce una
inmunosupresión: REACTIVACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
• El riesgo de reactivación dentro de los cinco años después de la
infección es del 5%.
• La infección generalizada produce malformaciones en huesos y articulaciones.
Ej.: curvaturas anormales de la columna en niños
• Alrededor del 5% de lo pacientes expuestos a M. tuberculosis desarrolla la
enfermedad en los dos años siguientes a la exposición, y un 5 a 10% de la
enfermedad la desarrolla más tarde.
• El riesgo de desarrollo de la enfermedad en personas infectas depende de su
estado inmunológico:
• En torno al 10% de los VIH+ infectados la desarrolla en un año
• En torno al 10% de los VIH- infectados la desarrolla en toda la vida
• En pacientes VIH+ la tuberculosis se suele desarrollar antes de otras
patologías oportunistas
• El diagnóstico de la tuberculosis se basa en
• Evidencia radiológica
• Reactividad cutánea positiva
• Detección en laboratorio.
Prueba de la tuberculosis
Detección de TB
SALINT2007
• Se basa en la reacción de hipersensibilidad frente a un extracto de TB
denominado derivado de proteína purificada (PPD) de la pared celular.
• La reacción positiva produce una lesión > 5mm en 24-48 h
• La reacción es positiva en enfermos y personas que hayan pasado la
enfermedad
• Limitaciones de la prueba:
• Las personas vacunadas con BCG son positivas
• La vacuna BCG no protege totalmente de la enfermedad
• Las lesiones producidas por la enfermedad son mayores que las
producidas por la vacuna BCG
• La respuesta sólo se produce entre 3 y 4 semanas después de contraída
la enfermedad
• La respuesta puede ser negativa en personas inmunodeficientes infectas
por el estado de anergia de estos.
• Las personas que han tenido la enfermedad y están curadas son positivas
durante varios años.
• Prueba de tinción de acid fast en muestras de esputo.
• Se hierve la bacteria en presencia de fucsina básica.
• El número de células de TB puede ser muy bajo y es necesario
estudiar muchos campos para detectar una sola célula
• Incluso una única célula es capaz de producir una respuesta
granulomatosa muy fuerte si llega a los pulmones.
• Cultivo de TB
• Prueba definitiva de su presencia
• Necesaria para estudiar la resistencia de TB
• El crecimiento de TB es muy lento y son necesarias semanas para la
formación de colonias y para determinar el patrón de resistencia.
• Se están desarrollando métodos moleculares que permiten mayor rapidez y
precisión en el diagnóstico
Vacuna de la tuberculosis
Vacuna de la tuberculosis
SALINT2007
• No hay una vacuna efectiva contra TB
• La vacuna BCG usa una forma atenuada de Mycobacterium bovis
• M. bovis causa una enfermedad similar a la tuberculosis en humanos y
en vacas
• La vacuna BCG protege de la enfermedad a niños muy pequeños; pero su
eficacia en niños más mayores y en adultos es controvertida:
• Los ensayos de campo dan un rango de protecció que va de 0% a 80%.
• No se conoce la causa de esta variabilidad
• La vacuna BCG produce una respuesta positiva en la prueba de la tuberculina
• Estas limitaciones han causado que esta vacuna no se use en muchos países.
• La re-emergencia de la tuberculosis ha cambiado el escenario:
• La vacuna BCG se administra en muchas zonas a trabajadores sanitarios
que van a estar en contacto con pacientes de HIV o de TB.
• Especialmente en zonas donde hay presencia de cepas
multirreistentes.
• La vacuna BCG no tiene efectos secundarios.
Terapia de la tuberculosis
Tratamiento de la
tuberculosis
El coste es de 1600 € para
el tratamiento simple y
200.000 € para la terapia
combinada por paciente
SALINT2007
• Complejidad y duración de la terapia
• Terapia estándar por combinación de tres antibióticos del grupo
siguiente.
• Rifampicina, Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida
• Algunos nuevos antibióticos de amplio espectro también son activos
frente a TB; pero la terapia clásica se ha basado en antibióticos
específicos para la tuberculosis
• La producción de este tipo de antibióticos es problemática desde el
punto de vista comercial
• Esta terapia combinada permite crecer tanto BT creciendo (isoniazida) como
otras formas que no estén en crecimiento o formas durmientes.
• El tratamiento dura más de seis meses
• Este tratamiento puede ser más largo en personas inmunocomprometidas
• El tratamiento produce efectos secundarios (náuseas)
• El incumplimiento del tratamiento favorece la aparición de resistentes
• Es importante la supervisión del tratamiento por especialistas
• Especialmente en pacientes con alcoholismo, drogadicción, demencia
u otro estado de limitación similar
• El caso de la cepa W.
• En NY, 1990-93, apareció una cepa de TB con resistencia a isoniazida,
rifampicina, etambutol y estreptomicina
• La cepa se diseminó rápidamente a 11 hospitales de la ciudad
• Hubo 367 casos con una tasa de muerte del 83%.
• La muerte se produjo muy rápidamente: de 1 a 4 meses de enfermedad
• Hubo varios casos entre el personal sanitario
• Se estima que puede haber miles de personas portadoras aintomáticas
de la cepa W en NY
• El coste del tratamiento ascendió a 25 millones de US$ sin contar
gastos en infraestructura de los hospitales.
Terapia de la tuberculosis
Tratamiento de la
tuberculosis
SALINT2007
• Escasez de antibióticos específicos
• Durante los años 60 y 70 la disminución de la incidencia de la
enfermedad causó una disminución en el esfuerzo de investigación para
la producción de nuevos antibióticos.
• De hecho, la investigación sobre el modo de acción de la pirazinamida y
el etambutol se la ralentizado y aún no está claro su mecanismo
antibiótico.
• La isoniazida es un proantibiótico que es activao por la catalasa de TB.
• Una vez activada, el producto inhibe la producción de ácidos
micólicos
• Las formas resistentes a isoniazida de TB son catalasa negativas
• El resurgimiento de la tuberculosis a partir de 1985 ha impulsado la
búsqueda de nuevos antibióticos
• La mayoría de los antibióticos son inactivos frente a TB
• Las nuevas fluoroquinonas parecen prometedoras en el control de TB
Epidemiología de la tuberculosis
Epidemiología de la
tuberculosis
SALINT2007
• Los humanos son los únicos reservorios del bacilo.
• La enfermedad se puede producir en los primates y los cobayas son
también sistemas modelo.
• La enfermedad se transmite por contacto dircto estrecho
• Se estima que en 2000
• había 1900 millones de personas infectadas por la enfermedad
• hubo 8 millones de casos nuevos
• había en total 16 millones de casos
• se produjeron 1.9 millones de fallecimientos por la enfermedad
• Los países con más incidencia fueron
• Sudeste asiático
• África subsahariana
• Este de Europa
• En los países desarrollados, la mayor parte de los casos no asociados a HIV
procede de población inmigrante
• Otros grupos de riesgo en la población son:
• Vagabundos
• Alcohólicos
• Drogadictos
• Reclusos
• Inmunodeprimidos (VIH).
• La población de riesgo también incluye especialmente al personal sanitario
• Esta situación es especialmente importante en el caso de las cepas
multirresistentes
Tuberculosis case reports and rates by region/country,
England, Wales and Northern Ireland, 2005
1. A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la población se
encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD
positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogían los datos de 13
comunidades autónomas que comprendían el 67 por ciento de la población
española, la tasa de incidencia en España era de 38,4 casos/100.000
habitantes, variando entre las distintas comunidades autónomas (de
70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La
incidencia de enfermos bacilíferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y
28,8/100.000 h en Galicia.
2. Se estima que cada año se producen en nuestro país entre 15.600 y 17.500
nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000
habitantes, aunque sólo se registran la mitad de ellos por los todavía
importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las
distintas CC.AA.
Bibliografía:
Las imágenes de la presentación han sido tomadas de
1.
Microbiología Médica, Murray et al., 4ª edición, Editorial Elsevier
2. Microbiologym Saylers y Whitt, Ed. Fitgerald Science Press
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