sol.licitud-targeta-rosa - Ajuntament de Sant Adrià de Besòs

Servei de Serveis Socials
MOTIUS
SOL·LICITUD DE LA TARGETA ROSA DEL TRANSPORT METROPOLITÀ
Alta
Núm. carnet
Revisió
Duplicat per:
pèrdua o robatori
…..................
deteriorament
Dades de la persona beneficiària
Nom i cognoms
DNI
Domicili
Districte
Municipi
Codi postal
SANT ADRIA DE BESÒS
Telèfon
Data de naixement
Sexe
08930
Dades del/la representant legal en cas de persona beneficiària menor d’edat o incapacitada
Nom i cognoms
DNI
Domicili
Número
Municipi
Codi postal
Pis
Porta
Telèfon
DECLARO:
1.
Que em trobo en una d'aquestes situacions:
2.
Que la unitat familiar consta de ______ membres.
(Nota: Es consideren membres de la unitat familiar els 2 cònjuges i els fills menors de 18 anys)
3.
Que les dades personals del/la cònjuge són les següents:
Tinc entre 60 i 64 anys
4.
5.
Tinc 65 anys o més
Tinc discapacitat
Nom ____________________________
cognoms ___________________________________________
DNI ____________________________
data de naixement ____ / _____ / ______
Que aporto tota la documentació requerida per a l'obtenció del carnet rosa metropolità.
Que, d'acord amb el barem que estableix l'Àrea Metropolitana de Barcelona, el meu nivell d'ingressos és:
Nivell d'ingressos ______________ EUR
Aporto els justificants
d'ingressos pels conceptes
següents:
Original i fotocòpies de:
declaració/ons de renda
nòmina/es
pensions (INSS, ICASS...)
atur
altres ..........................
Tarifa GRATUÏTA
Tarifa REDUÏDA
SOL·LICITO:
Que, d'acord amb les normes establertes per l'Àrea Metropolitana de Barcelona, se m'atorgui el carnet rosa
metropolità corresponent al meu nivell d'ingressos.
Els sotasignats responem personalment de la veracitat de les dades manifestades i donem la nostra
autorització perquè l'Ajuntament de Sant Adrià de Besòs, d'acord amb el Conveni signat amb l'Àrea
Metropolitana de Barcelona i aprovat per la Junta de Govern d'aquest Ajuntament en sessió ordinària de 28
de juny de 2004, efectuï les comprovacions adients a l'INSS, a l'ICASS i a les altres administracions
públiques que es considerin oportunes.
Els sotasignats també autoritzem l'Ajuntament de Sant Adrià de Besòs i l'Àrea Metropolitana de Barcelona
perquè puguin sol·licitar a l'Agència Estatal de l'Administració Tributària les seves dades tributàries per a
l'efecte d'acreditar la veracitat de les dades aportades en aquesta sol·licitud, i de les altres necessàries per a
la tramitació de l'expedient que se segueixi.
Els sotasigants acceptem i som conscients que, en cas de comprovar-se la falsedat de les dades aportades,
perdran qualsevol dret al servei.
AUTORITZACIÓ:
DATA:
Autoritzo la persona que s'indica més avall a recollir, en nom meu, el carnet rosa
metropolità del qual sóc el/la titular beneficiari/ària:
Signatura
Nom i cognoms:
DNI:
Data: ____ / ____ / ______
Signatura de qui autoritza
*En el moment de recollir el carnet rosa, la persona autoritzada ha de presentar el seu
DNI.
El/la sol·licitant
El/la cònjuge
Servei de Serveis Socials
MOTIVOS
SOLICITUD DE LA TARJETA ROSA DEL TRANSPORTE METROPOLITANO
Alta
Nº carné
Revisión
Duplicado por:
pérdida o robo
…..................
deterioro
Datos de la persona beneficiaria
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Distrito
Municipio
Código postal
SANT ADRIA DE BESÒS
Teléfono
Fecha de nacimiento
Sexo
08930
Datos del/la representante legal en caso de persona beneficiaria menor de edad o incapacitada
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio
Número
Municipio
Código postal
Piso
Puerta
Teléfono
DECLARO:
1.
Que me encuentro en una de estas situaciones:
Tengo entre 60 i 64 años
Tengo 65 años o más
Tengo discapacidad
2.
Que la unidad familiar consta de _____ miembros
(Nota: Se consideran miembros de la unidad familiar los 2 cónyuges y los hijos menores de 18 años)
3.
Que los datos personales del/la cónyuge son los siguientes:
Nombre _________________________
apellidos ______________________________________________
DNI
fecha de nacimiento ____ / _____ / ______
__________________________
4.
Que aporto toda la documentación requerida para la obtención del carné rosa metropolitano.
5.
Que, de acuerdo con el baremo que establece la Área Metropolitana de Barcelona, mi nivel de ingresos es:
Nivel de ingresos ______________ EUR
Aporto los justificantes de
ingresos por los conceptos
siguientes:
declaración/ones de renta
nómina/s
pensiones (INSS, ICASS...)
desempleo
otros ..........................
Tarifa GRATUITA
Tarifa REDUCIDA
.SOLICITO:
Que, de acuerdo con las normas establecidas por l'Área Metropolitana de Barcelona, se me otorgue el
carné rosa metropolitano correspondiente a mi nivel de ingresos.
Los abajo firmantes responden personalmente de la veracidad de los datos manifestados y dan su
autorización para que el Ayuntamiento de Sant Adrià de Besòs, de acuerdo con el Convenio firmado con la
Área Metropolitana de Barcelona y aprobado por la Junta de Govern de este Ajuntament en sesión
ordinaria de 28 de junio de 2004, efectúe las comprobaciones oportunas a la INSS, a la ICASS y a las
otras administraciones públicas que se consideren oportunas.
Los abajo firmantes también autorizan al Ajuntament de Sant Adrià de Besòs y la Área Metropolitana de
Barcelona para que puedan solicitar a la Agencia Estatal de la Administración Tributaria sus datos
tributarios para el efecto de acreditar la veracidad de los datos aportados en esta solicitud, y de las otras
necesarias para la tramitación del expediente que se siga.
Los abajo firmantes aceptan y son conscientes que, en caso de comprobarse la falsedad de los datos
aportados, perderán cualquier derecho al servicio.
FECHA:
AUTORIZACIÓN:
Firma
Autorizo a la persona que se indica más abajo a recoger, en mi nombre, el carné
rosa metropolitano del cual soy el/la titular beneficiario/aria:
Nombre y apellidos:
Servei de Serveis Socials
DNI:
Fecha: ____ / ____ / ______
El/la sol·licitante
El/la cónyuge
Firma de quien autoriza
*En el momento de recoger el carné rosa, la persona autorizada deberá presentar
su DNI.