Protocolo de uso empírico de antibióticos

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de uso empírico de antibióticos
M.I. Ruiz Camps
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Indicación de un tratamiento antibiótico ......................................................................................
Como premisa, un antibiótico debe utilizarse únicamente
cuando es necesario. Existen muchos cuadros clínicos, la
mayoría de vías respiratorias, que corresponden casi
siempre a un proceso vírico que cura espontáneamente.
El uso erróneo e innecesario de antibacterianos en esta
situación no sólo representa el gasto más importante de
antibióticos en el medio extrahospitalario, sino que se
relaciona con un aumento en el porcentaje de
resistencias que condicionará un problema terapéutico
en el futuro.
El inicio de un tratamiento antimicrobiano puede ser
empírico, basado en síntomas y signos clínicos, hallazgos
de laboratorio, informes epidemiológicos, o definitivo,
basado en resultados de pruebas microbiológicas o de los
estudios de sensibilidad in vitro. En la mayoría de los
casos se empieza de forma empírica para cambiar
posteriormente a un tratamiento definitivo basado en los
resultados del antibiograma. El iniciar un tratamiento
empírico debe obedecer siempre a un pensamiento
lógico y al seguimiento de un algoritmo adecuado
(fig. 1).
Existen una serie de factores o cuestiones que deben
considerarse antes de empezar o demorar la administración
de un tratamiento antimicrobiano. La localización de la
infección, a menudo, nos orienta hacia la etiología más
probable y por otra parte nos indica si los mecanismos de
defensa del organismo se encuentran alterados,
orientándonos en la elección del antimicrobiano y la dosis
del mismo a seguir. Por ejemplo, en una meningitis
sabemos que la fagocitosis por parte de los leucocitos se
encuentra alterada y que necesitamos, para el control de la
infección, un antibiótico bactericida que se difunda por el
sistema nervioso central (SNC) y a dosis elevadas. Los
factores del huésped frente a la infección, incluyendo la
edad del paciente, enfermedad de base, presencia o ausencia
de material protésico, embarazo, respuesta inflamatoria o
inmune, deben ser considerados. Y por último, los factores
microbiológicos, tanto el conocimiento de los organismos
más frecuentes como las pruebas diagnósticas rápidas que
pueden ayudar en la elección del fármaco como sería la
tinción de Ziehl-Neelsen en caso de sospecha de
tuberculosis.
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Una vez confirmado el origen infeccioso de la fiebre y la necesidad y utilidad del tratamiento, intentaremos acercarnos
al microorganismo causante para poder iniciar el antibiótico
más idóneo. Seleccionaremos el más adecuado a la infección,
el menos perjudicial, el más cómodo de administrar y el que
ocasione menos gasto. Todo ello obliga al médico a una actualización constante sobre los patrones de resistencias de los
principales microorganismos involucrados en los síndromes
infecciosos más comunes y sobre las características de los
nuevos antibióticos.
hospitalarios con problemas de absorción, etc. La vía endovenosa es la más segura y necesaria para los pacientes
muy graves y en situaciones especiales en las que se requiere alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas
en el foco de la infección como el shock séptico, la meningitis, etc. o en patologías que requieran dosis elevadas de
antibióticos.
No existe un momento establecido para cambiar la administración del antibiótico a la vía oral. Esto puede realizarse siempre que la situación del paciente asegure la ingesta y absorción gastrointestinal correcta y siempre que los
niveles plasmáticos que se alcancen sean los necesarios para
tratar la infección.
Vías de administración
Bactericida o bacteriostático
La vía oral es la vía de administración ideal y preferible. La
vía intramuscular es necesaria para antibióticos que no se
absorben por vía oral, habitualmente para pacientes extra-
La elección de un antibiótico bactericida está más indicada
en el tratamiento de infecciones graves, en la mayoría de
ellas con disminución o ausencia de mecanismos defensivos
Elección del antibiótico
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¿Es una infección que requiere tratamiento antimicrobiano?
No
Sí
• Localización
• Factores huésped
• Factores microbiológicos
Tratamiento antibiótico empírico
Infecciones graves
Alteración inmunidad, meningitis,
endocarditis, neutropénicos, etc.
+/–
Bactericida / Bacteriostático
Dosis
IM
Oral
Monoterapia
IV
Tratamiento definitivo
(antibiograma,
serologías)
Tratamiento adyuvante
• Corticoides
• Drenaje
• Hemodinámico
Enfermedades graves
Niveles elevados
Meningitis, etc.
Combinación
• Mayor cobertura/plurietiológica
• Sinergismo: endocarditis
• Evitar resistencias: TBC
Monitorización respuesta
• Clínica
• Laboratorio e imagen
• Microbiológicos: ayuda/confusión
Buena
Fin tratamiento:
• Monodosis
• 3-14 días
• 4-5 semanas
• > 6 meses
• No infección
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Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento antibiótico empírico.
IM: intramuscular; IV: intravenoso; TBC: tuberculosis.
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Fracaso
Descartar complicación
Farmacocinética si posible
Revisar antibiograma
Cambio
antibiótico
Seguir igual tratamiento
ivo
ante
cación
si posible
ma
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PROTOCOLO DE USO EMPÍRICO DE ANTIBIÓTICOS
del huésped tales como meningitis, endocarditis, neutropenia febril o infecciones en inmunodeprimidos. En estos pacientes el uso de bacteriostáticos condiciona una tasa elevada
de fallos terapéuticos y recidivas.
Monoterapia o terapia combinada
La combinación de antibióticos se contempla en tres situaciones: para ampliar el espectro antibacteriano en situaciones
concretas en infecciones graves o en la neutropenia febril,
aunque estudios recientes realizados con neutropénicos no
encuentran diferencias en los que recibieron una combinación inicial. En patologías plurietiológicas, como la neumonía grave, suele asociarse un β-lactámico a un macrólido o
quinolona para cubrir microorganismos “atípicos” como la
Legionella spp. En segundo lugar, para obtener sinergismo en
infecciones como tuberculosis y endocarditis, donde sí se ha
demostrado una mayor incidencia de curación y descenso en
el número de recidivas. Y, finalmente, para evitar la aparición de resistencias, si bien esto es cierto cuando la aparición
de resistencias se debe a mutaciones cromosómicas como en
la tuberculosis; hoy en día se cuestiona que ocurra lo mismo
con patógenos más comunes. Siempre que se realice un tratamiento combinado debe vigilarse que no se produzca antagonismo.
Dosificación
Ésta dependerá de varios factores como son la sensibilidad
del germen al antibiótico, la gravedad de la infección y la
localización de la misma. Para infecciones banales y localizadas son suficientes dosis que superen la concentración
mínima inhibitoria (CIM) en la sangre y el órgano infectado, mientras que deben ser mucho más elevadas, como ya se
ha comentado, en una meningitis. El intervalo entre las dosis estará en relación con la farmacocinética de cada antibiótico y la CMI para distintos gérmenes. Nunca debe ser
inferior al tiempo que se necesita para mantener en el suero y en el foco de la infección concentraciones por encima
de la CMI.
amiento
Tratamiento adyuvante
En ocasiones el tratamiento antibiótico no es suficiente y deben aplicarse otras medidas de soporte para corregir las alteraciones fisiológicas existentes. Ejemplos serían el uso de
corticoides en la meningitis neumocócica, el drenaje en los
abscesos, las correcciones metabólicas en el shock, etc.
Monitorización de la respuesta al
tratamiento
Existe una tendencia a la anticipación y a que se espere una
respuesta antes de lo que sería habitual, lo que se correlaciona con un cambio de antibióticos irracional para tratar mi-
croorganismos que estaban siendo ya cubiertos por el régimen previo.
La respuesta clínica puede evaluarse por la defervescencia de la fiebre que varía en cada proceso; por ejemplo, decrece alrededor del segundo-cuarto día en la neumonía neumocócica, a los 2-3 días en las pielonefritis o a la semana en
las tres cuartas partes de las endocarditis bacterianas. Otros
parámetros clínicos que hay que evaluar son los signos de
inflamación y la función del órgano. También los parámetros de laboratorio en sangre y en fluidos y las pruebas de
imagen nos orientarán al respecto. Los cultivos microbiológicos repetidos, aunque pueden ser de ayuda (negativización
de un hemocultivo), podrían crear confusión en algunas
ocasiones (persistencia de un cultivo de esputo o líquido de
un drenaje).
La medición de la concentración sérica de un antimicrobiano y de su capacidad bactericida en suero (serum bactericidal titer) tienen valor en determinadas situaciones.
Modificación del tratamiento
Si se ha iniciado una antibioticoterapia empírica ésta se modificará cuando se disponga del antibiograma, escogiéndose
el antimicrobiano más eficaz, más selectivo (espectro más reducido), menos tóxico y más barato.
Ante la falta de respuesta a un tratamiento antimicrobiano
administrado de acuerdo con la sensibilidad del germen debe
descartarse una complicación (empiema en una neumonía,
presencia de absceso, etc.) antes de cambiar el antibiótico.
Duración del tratamiento
La mayoría de las recomendaciones se basan en experiencias
previas que han cursado satisfactoriamente o que han recidivado. La dosis única puede administrarse en los casos en que
es posible demostrar bacteriológicamente la eliminación del
germen con su consiguiente traducción clínica. Por ejemplo,
en una uretritis gonocócica una monodosis de cefixime es suficiente para erradicar la infección.
La duración corta, de 3 a 14 días, se aplica en la mayoría
de las infecciones bacterianas no complicadas. Tratamientos
de 4 a 6 semanas están indicados para infecciones de erradicación difícil o en las que es más difícil determinar la curación bacteriológica, como las endocarditis u osteomielitis.
Tratamientos prolongados (más de 6 meses) se reservan para
organismos intracelulares como tuberculosis o micosis endémicas.
Debe remarcarse que alargar un tratamiento antibiótico
de forma innecesaria, además de incrementar el coste, aumenta el riesgo de efectos secundarios al mismo y ejerce una
presión antibiótica que puede seleccionar resistencia.
Coste del tratamiento
Ante la misma eficacia terapéutica y seguridad de dos o más
tratamientos debe escogerse el de coste más bajo.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
Epidemiología
✔ Drobnic
Principios generales del tratamiento antibiótico. En:
•• Drobnic L,L.editor.
Tratamiento antimicrobiano. Barcelona: Doyma;
2001. p. 707-19.
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En: Mandekll GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and
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Zinner SH. Principles of anti-infective therapy. En: Cohen J, Powderly WG, editors. Infectious Diseases. 2.o ed. Edinburgh: Mosby;
2004. p. 1705-17.