Ficha de Autorización Tratamiento de imagen

 Ficha de Autorización
D./Dª.............................................................................................................,
con
DNI................................................,
autorizo a mi hija...................................................................... a asistir y participar en la actividad de verano
.............................................. organizada por la Fundación ALTUM, que se desarrollará en la localidad de
.................................................... de la provincia de ............................... del día ......... de .................... al día ......... de
..................... de 2014.
Igualmente, acepto las condiciones generales, el proyecto educativo y las actividades que se llevarán a
cabo durante esas fechas. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal (LOPD) la FUNDACIÓN ALTUM, con domicilio social en C/ Muñoz Olive, 1 3ª
planta mód 9, 41001 de Sevilla, informa a los representantes legales, padres y/o tutores de los menores de edad
(en adelante, los interesados), que la información recogida en la presente autorización será almacenada en un
fichero, responsabilidad de ALTUM, con la finalidad de gestionar el correcto desarrollo del campamento o
actividad.
Asimismo, por la presente los interesados autorizan a ALTUM a comunicar los datos del menor de edad
a las entidades colaboradoras del campamento encargadas de gestionar –con carácter enunciativo, pero
limitativo- el alojamiento, el transporte, la realización de actividades durante la estancia del menor en el
campamento, así como entidades sanitarias o personal médico facultativo encargadas de atender al menor. No
obstante, en aquellos casos en los que el campamento o actividad tenga lugar en un país no perteneciente a la
Unión Europea o al Espacio Económico Europeo, la comunicación de sus datos constituirá una transferencia
internacional de datos a países que, en ocasiones garantizan el nivel adecuado de protección de datos de carácter
personal y en ocasiones no garantizan dicho nivel de protección. Tanto el tratamiento descrito como las cesiones
y transferencias indicadas tienen carácter obligatorio para las finalidades señaladas, por lo que su consentimiento
se entenderá otorgado mediante la firma y envío de la presente autorización.
Tratamiento de imagen
Por otra parte, ALTUM informa a los interesados que, de acuerdo con la LOPD y con la Ley 1/1982 de
protección civil, derecho al honor, intimidad personal y familiar y a la propia imagen, durante la estancia del
menor podrán realizarse fotografías y grabaciones del campamento o actividad en las que participen los menores
de edad. Dichas imágenes y/o grabaciones podrán ser publicadas en los medios de comunicaciones de ALTUM,
convencionales y electrónicas (Internet), que ALTUM estime conveniente, para dar publicidad al referido
campamento o actividad. No obstante, en ningún caso se publicará el nombre de los menores.
ALTUM advierte al padre/madre/tutor/representante legal que la publicación de las fotografías y/o
grabaciones mencionadas implica la cesión de dichos datos a terceros y en particular, a las personas físicas y/o
jurídicas que accedan a los mismos desde cualquier país, incluidos los sitos fuera del territorio del Espacio
Económico Europeo o en Estados que no ofrecen un nivel adecuado de protección conforme a lo previsto en la
normativa vigente sobre protección de datos personales.
ALTUM necesita contar con la autorización expresa de los interesados para poder realizar los
tratamientos descritos por lo que se ruega al interesado que marque la casilla correspondiente:
Autorizo a la realización de fotografías y grabaciones del campamento o actividad en las que participen los
menores de edad. Dichas imágenes y/o grabaciones podrán ser publicadas en los medios de comunicación de
ALTUM para dar publicidad a sus actividades.
No autorizo al tratamiento de imágenes arriba señalado en el correspondiente campamento o actividad.
Ficha Médica
Nombre y apellidos del menor: ...............................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ......................................Número de la Seguridad Social....................................................................
¿Tiene seguro privado? Sí / No ¿Cuál? ...............................................................................................................................
Enfermedades que sufre normalmente Marque con una X
Dolor de estómago
Faringitis
Hemorragias
Dolor de cabeza
Anginas
Otitis
Mareos
Resfriados
¿Tiene algún tipo de alergia?.................................................................¿A qué?......................................................................
Cuando camina, ¿Se cansa a menudo? Sí / No ¿Sabe nadar? Sí / No
¿Tiene puestas todas las vacunas correspondientes según el calendario de vacunaciones? Sí / No
Fecha de la última vacuna antitetánica: ..................................................................................................................................
¿Toma algún medicamento? Sí/No ¿Cuál/es?......................................................................................................................
¿En qué dosis? .....…..................................................................................................................................................................
¿Sigue algún régimen alimentario (ejemplo: intolerancia al gluten)?...................................................................................
Observaciones:............................................................................................................................................................................
En caso de urgencia durante la actividad avisar a:
Nombre y apellidos:................................................................................... Teléfonos:............................................................
Nombre y apellidos:................................................................................... Teléfonos:............................................................
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal FUNDACIÓN ALTUM, con domicilio social en C/ Muñoz Olivé, 1 3ª planta mód 9, 41001 Sevilla,
informa a los representantes legales, padres y/o tutores de los menores de edad (en adelante, los interesados),
que la información recogida en la presente autorización será almacenada en un fichero, responsabilidad de la
Fundación ALTUM, con la finalidad única de conocer la información médica necesaria del menor de edad y
adoptar, en caso necesario, las medidas preventivas que resulten pertinentes.
Asimismo, por la presente los interesados AUTORIZAN EXPRESAMENTE a ALTUM para:
•
Proporcionar una copia de la presente Ficha médica a los monitores y restante personal laboral encargado de
coordinar el campamento o actividad en la que participará el menor con el fin de que sean conocedores de
las posibles limitaciones del menor que pudieran afectar al normal desarrollo de las actividades programadas.
•
Permitir la prestación de atención de primeros auxilios y la administración de medicamentos especificados
en la presente Ficha médica o aquellos otros que resultaran necesarios por parte de los monitores y personal
competente a tales efectos. En este sentido, cuando se trate de situaciones que revistan carácter de urgencia,
se contactará de forma previa e inmediata con los interesados. No obstante, en el caso de que resulte
imposible, los interesados autorizan expresamente a que se lleven a cabo las atenciones médicas, quirúrgicas
o no, que sean necesarias y estime motivadamente el personal médico facultativo que en su caso sea
competente, incluido el traslado del menor en vehículo privado destinado al uso de emergencias, con las
medidas de seguridad pertinentes.
En cualquier caso, ALTUM garantiza la salvaguarda de la confidencialidad de los datos y correspondientes
medidas de seguridad de acuerdo con el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el
Reglamento de desarrollo de la LOPD para impedir su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.
ALTUM necesita contar con la autorización expresa de los interesados para poder llevar a cabo los tratamientos
y cesiones indicadas, la cual se entenderá otorgada mediante la firma y envío a ALTUM de la presente
autorización.
En cualquier caso, los interesados pueden ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, así como ejercitar dichos derechos en nombre y representación del menor, en la siguiente dirección
C/ Muñoz Olivé, 1 3ª planta mód 9, 41001 de Sevilla.
En..........................................., a..........., de.................................... de 2014
Firmado:
Fundación ALTUM - C/ Muñoz Olive, 1 3ª planta mód 9 41001 Sevilla – [email protected]