FA Nº

FA Nº
IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE
Documento de Identidad
Tipo
Numero
APELLIDOS PATERNO / MATERNO / NOMBRES O RAZON SOCIAL
MOTIVO DE LA DECLARACION
TIPO DE CONTRIBUYENTE :
CONDICION DE CONTRIBUYENTE :
DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA
POSTAL
DISTRITO
DIRECCION
DIRECCION ALTERNATIVA (OPCIONAL)
TELEFONO / FAX
NOTIFICACION VIA CORREO ELECTRONICO
E-MAIL/CORREO ELECTRONICO
ACEPTO
NO ACEPTO
RELACION DE PREDIOS QUE POSEE ACTUALMENTE
Anexo
Nº de Predios
Ubicación del Predio
Afecto desde
Código
Catastral
Predial
Estado
Autoavaluo
% Cond.
Autoavaluo
Afecto
TOTAL AUTOAVALUO AFECTO
IMPUESTO ANUAL
IMPUESTO TRIMESTRAL
Observaciones :
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION JURADA SON VERDADEROS
APELLIDO PATERNO / MATERNO / NOMBRES (TITULAR O REPRESENTANTE )
TIP.DOC :
NUM.DOC:
TITULAR
FIRMA
REPRESENTANTE
Los datos declarados en el presente documento estaran sujetos a Fiscalización posterior por la Municipalidad - Base Legal Art.62º del Código Tributario 135-99 EF Modificado
de
Febrero
D.Leg
Nº953del
del2004
5
1