þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ
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Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cobertura No. Tipo Cobertura Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) Descripción de la Cobertura CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Código CUPS Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 968 972 973 986 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos DIETILCARBAMAZINA,TAB 50 MG AMPICILINA TAB. 500 MG PENICILINA G BENZATINICA ,INY 600,000 UI NISTATINA,OVULOS 100,000 UI/G 0 0 0 0 þ þ þ þ 996 998 1026 1043 1057 1062 1063 1840 1868 1871 1872 1873 1878 1884 1885 1892 1893 1899 1903 1904 1911 1913 1916 Fármacos Fármacos Fármacos Vacunas Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ACIDO FÓLICO,TAB 5 MG SULFATO FERROSO,TAB 300 MG DIMENHIDRINATO,INY 50 MG/ML PAPERAS INY. AGUA PARA INYECTABLE,INY 5ML VITAMINA B1 (TIAMINA) TAB.50 MG. VITAMINA B12 (HIDROXOCOBALAMINA) INY.100MG/ML LIDOCAÍNA ,INY 2% METOTREXATO,TAB 2,5 MG CLORFENAMINA,TAB 4 MG DIFENHIDRAMINA,TAB 25 MG DIFENHIDRAMINA,SUSP 12.5 MG/5ML DESMOPRESINA,INY 4 MCG/ML PRALIDOXIMA,TAB 500 MG PRALIDOXIMA,INY 1 G FITOMENADIONA (VIT.K1),INY 10 MG/ML FLUMAZENILO,INY 1 MG/10 ML CARBAMAZEPINA,TAB 200 MG FENITOÍNA SÓDICA,TAB 100 MG FENITOÍNA SÓDICA,SUSP 100 MG/5ML NICLOSAMIDA,TAB 500 MG IVERMECTINA TAB. 3. MG TIABENDAZOL,TAB 250 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ 1918 1925 Fármacos Fármacos AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUSP. 250/62,5 MG OXACILINA SODICA,INY 1 G 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1928 1931 1941 1952 1958 1963 1974 1982 1987 1990 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PENICILINA G CRISTALINA (BENCILPENICILINA),INY 5,000,000 UI CEFADROXILO,SUSP 250MG/5ML GENTAMICINA SULFATO,INY 40 MG/2 ML ACIDO NALIDÍXICO,TAB 500 MG VANCOMICINA,INY 500 MG DAPSONA,TAB 100 MG RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA,TAB 60 +30 + 150 MG ISONIAZIDA,SUSP 100 MG/5ML ETIONAMIDA,TAB 250 MG FLUCONAZOL,TAB 100 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2001 2034 2044 2045 2054 2066 2073 2075 2079 2094 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos EFAVIRENZO,SOL ORAL 150 MG/5 ML AZATIOPRINA,INY 100 MG/ML CISPLATINO,INY 10 MG CISPLATINO,INY 50 MG DACARBACINA,INY 200 MG LEVAMISOL,TAB 50 MG VINCRISTINA,INY 1 MG ACIDO FOLÍNICO,INY 2 MG CARBOPLATINO,INY 150 MG/15ML TAMOXIFENO,TAB 20 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2095 2097 2101 2106 2114 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos GOSERELINA,INY 3.6 MG FLUDROCORTISONA ACETATO,TAB 0,1 MG METILPREDNISOLONA,INY 40 MG METOCLOPRAMIDA,SUPOS. 10 MG LEVODOPA-CARBIDOPA,TAB 100+ 10 MG 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2123 2124 2134 2137 2138 2154 2156 2162 2169 2170 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos FITOMENADIONA (VIT.K),INY 10 MG/ML 1 ML ENOXAPARINA,INY 20 MG/0,2 ML DEXTRANO 70,SOLUC INY 6% FACTOR VIII,INY 250 UI FACTOR VIII,INY 1000 UI VERAPAMILO,TAB 80 MG PROPAFENONA,TAB 150 MG AMIODARONA,TAB 200 MG DIGOXINA,INY 25 MCG/ML 2 ML DIGOXINA,INY 250 MCG/ML 2 ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2175 2184 2189 2210 2219 2221 2227 2229 2230 2237 2256 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PRAZOSINA,TAB 0,5 MG CAPTOPRILO,TAB 25 MG LOSARTAN,TAB 50 MG ACIDO ACETILSALICÍLICO,TAB 81 MG METILROSANILINA CLORURO (VIOLETA DE GENCIANA),TINTURA 0,5% FUSÍDICO ACIDO ,CREMA, POMADA 2 % HIDROCORTISONA,CREMA, LOCIÓN 1.0 g TRICLOROACÉTICO ACIDO ,SOL ALQUITRÁN DE HULLA,POMADA 5% FLUORESCEÍNA,GOTAS 1% AMILORIDA ,TAB 5 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2261 2263 Fármacos Fármacos FUROSEMIDA,TAB 40 MG ACETAZOLAMIDA,TAB 250 MG 0 0 þ þ þ þ 2264 Fármacos ACETAZOLAMIDA,INY 500 MG/5 ML 0 þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2270 2290 2291 2294 2304 2306 2312 2314 2318 2322 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos METOCLOPRAMIDA,SUSP 5 MG/5ML METILPREDNISOLONA,INY 80 MG METILPREDNISOLONA,INY 500 MG PREDNISONA,TAB 50 MG ESTRADIOL,TAB 2MG ETINILESTRADIOL,TAB 50 MCG ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL,TAB 0,03 + 0,15 MG METFORMINA + GLIBENCLAMIDA,TAB 500/2.5MG CLOMIFENO,TAB 50 MG MEDROXIPROGESTERONA,TAB 10 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2329 Fármacos METIMAZOL (TIAMAZOL),TAB 10 MG 0 þ þ 2333 2340 2350 2356 2370 2372 2376 2380 Fármacos Vacunas Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos VASOPRESINA ,INY 20UI/ML ANTITOXINA DIFTERICA INY. 210,000 UI NEOSTIGMINA ,TAB 15 MG SULFACETAMIDA,GOTAS OFT 10% HOMATROPINA ,GOTAS OFT 2G/100 ML TROPICAMIDA,SOL OFT 1 G/100ML ISOXSUPRINA,INY 10 MG CLORPROMAZINA,TAB 25 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2389 Fármacos HALOPERIDOL,GOTAS 2 MG/ML 0 þ þ 2395 2396 2398 2399 2401 2403 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMITRIPTILINA,TAB 25 MG CLOMIPRAMINA,TAB 25 MG ANFEBUTAMONA,TAB 150 MG CITALOPRAM,TAB 20 MG FLUOXETINA,TAB 20 MG PARACETAMOL + CAFEÍNA + ERGOTAMINA,TAB 450 MG 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2420 2431 Fármacos Fármacos CLOMIPRAMINA,CAPS 10 MG DEXTROMETORFANO,ELÍXIR 2 MG/ML 0 0 þ þ þ þ 2445 Fármacos CLORURO SÓDICO,INY 0,9% ISOTONICO 20 Y 500 ML Y 1LITRO 0 þ þ 2668 2675 2678 13129 13137 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos IFOFOSMIDA. AMP. 1G. ATENOLOL+ CLORTALIDONA. COMP. 50 MG/12.5MG ALPRAZOLAM,TAB 0,5 MG ACETATO DE MEGESTROL 40MG TABLETA ACIDO ASCÓRBICO 50 MG TAB 0 0 0 0 0 13139 Fármacos ACIDO TOLFENÁMICO CAPS. 250MG 0 13141 13146 13152 Fármacos Fármacos Fármacos ACIDO TRICLOROACETICO SOL. 30% ACIDO FUSÍDICO COMP250MG ALENDRONATO SÓDICO CAPS 10 MG 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13155 13160 13166 13171 13175 13176 13180 13184 13217 13222 13226 13247 13248 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) AMBROXOL INY 15 MG/2ML ANTIHEMORROIDAL SIN CORTICOIDES UNG. BROMHEXINA CLORH. AMP. 4MG/2ML BUTIL BROMURO DE HIOSCINA INY 0.5 MG/1ML CARVEDILOL COMP. 3,125MG CARVEDILOL COMP.12,5 CEFTAZIDIMA INY 1G CISAPRIDE TAB 5 MG DIMETICONA SUSP. 100MG/ML ELECTROLITOS CONCENTRADOS PARA NUTRICIÓN PARENTERAL AMP 20 ML ERGOMETRINA (MALEATO DE ERGOMETRINA) TAB 0,2 MG FLUROURACILO CREMA VAGINA FLUROURACILO INY 50 MG/ML 5 ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ Nivel de Atención 2 1 3 13254 13266 13267 13271 13273 13276 13296 13298 13300 13301 13303 13312 13314 13323 13332 13336 13339 13341 13345 13347 13350 13352 13362 13363 13365 13371 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos GEMFIBROZILO TAB. 600 MG IBUPROFENO SUSP 100 MG/5 ML IBUPROFENO TAB 200 MG IMIPEMEN + CILASTATINA VIAL 1+ 500 MG. INMUNOGLOBULINA ANTIHEP. B 100ML VIAL ISOFLUORANO FCO. 250 ML LIDOCAÍNA PESADA 5% 250MG+3.75G DEXTROSA EN 50ML LISINOPRIL COMP.. 20MG LORAZEPAM INY 2 MG/ML LÍPIDOS LCT FCO. 500ML MELOXICAN INYECCION 15MG METRONIDAZOL OVULOS 500 MG MIRTAZAPINA COMPRIMIDOS DE 30MG NAPROXENO TAB 250 MG NITRATO DE PLATA GOTAS OFT 0.1% OFLOXACINA TAB 400 MG ONDASETRON COMP. 8 MG. OXIDO NITROSO INHALACIÓN AMPICILINA TAB. 250 MG PANCURONIO INY 4 MG/2 ML CEFALEXINA INY. 500 MG/5ML PERMETRINA CREMA 5% PLAQUINOL 200 MG X 20 TAB. POLIMIXINA + NEOMICINA GOTAS ÓTICAS POTASIO GLUCONATO JBE.20MEQ/15ML PROCICLIDINA COMP. 5 MG. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13383 13384 13387 13388 13399 13405 13426 13427 13431 13432 13434 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos RETINOL (VIT. A) INY 50.000 UI/ML 2 ML RETINOL (VIT. A) TAB 200.000 UI RISPERIDONA COMP 1 MG RISPERIDONA TAB 2 MG SECNIDAZOL COMP. 500MG SOL.P/DIALISIS PEROTONEAL ULTRABAG 1.5% TEOFILINA TAB 100 MG TEOFILINA TAB 200 MG TERAZOSINA COMP.5MG TERICIDONA 300MG TIAMINA (VIT. B1) INY 25 MG/ML Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nivel de Atención 1 2 3 13442 13451 13542 13545 13571 13572 13575 13576 13583 13587 13588 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos TRASTUZUMAB 440 MG, SOL. INYECTABLE YODO INY ACEITE IODO 240 MG/0,5 ML MITOMICINA C TAB 2 MG OXALIPLATINO INY 20 MG/ML 5 ML CANDESARTAN CILEXETIL,TAB,8MG CANDESARTAN CILEXETIL,TAB,16MG GENTAMICINA,INY.20MG/ML AMOXICILINA,TAB,750MG TRAMADOL CLORHIDRATO, TAB 150MG ALPRAZOLAM TAB.1MG OMEPRAZOL,CAPS,10MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13591 13600 13606 13608 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMOXICILINA,SUSP, 750MG/5ML CLOTRIMAZOL, SOL. TOPICA 1% 1g/ML HIDROCORTISONA, LOCIÓN 1.0 g/100ML VACUNA DIFTERICO, TOSFERINA Y TETANICO (DPT) 0 0 0 0 13609 13127 13131 13132 13133 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos VACUNA ANTIHAEMOPHILUS INFLUENZAE B ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) SUP. 300MG ACETILCISTEÍNA INY 300 MG/3 ML ACETILCISTEÍNA SOBRES 200 MG ACICLOVIR COMP. 800MG 0 0 0 0 0 13143 Fármacos ACIDO TRICLOROACETICO SOL. 40% 0 13148 Fármacos ACIDO NALIDÍXICO TAB 250 MG 0 13151 13153 13158 Fármacos Fármacos Fármacos ALBÚMINA HUMANA INY 20% 50 ML ALUMINIO HIDRÓXIDO SUSP 450 MG/5ML AMOXICILINA INY 500 MG 0 0 0 13159 Fármacos AMPICILINA (ANHIDRA) CAPS 500 MG 0 13173 13178 Fármacos Fármacos CAPTOPRILO TAB 12.5MG CEFALEXINA CAPS 500 MG 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13182 13189 13190 Fármacos Fármacos Fármacos CICLOFOSFAMIDA INY 500 MG CLENBUTEROL SOL. P/ NEBUL. 200MCG CLINDAMICINA SUSP (75MG/5ML) Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 0 Nivel de Atención 1 2 3 13199 13201 13205 13219 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos CODEINA FOSFATO JBE 6.33MG/5ML COLCHICINA TAB 0.5 MG DEXTROSA 5% + ELECTROLITOS (NORMOFUNDIN) 1000ML ENALOPRILATO AMPOLLA 0.625MG 0 0 0 0 13229 13232 13243 13258 13260 13261 13262 13277 13279 13280 13281 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ESTRADIOL + DIHIDROXIPROGESTERONA INY. 10MG +150MG ETILADRIANOL O ETILEFRINA GOTAS 0.75 % FERROSO SULFATO JBE. GLUTAMINA TABL. 50MG. GRANISETRON AMP. 3 MG. HIDRATO DE CLORAL SUSP 200 MG/5ML HIDROXICOBALAMINA (VIT. B12) INY 1000 MG/ML ISONIACIDA + ETAMBUTOL ISOPRENALINA INY 200 MCG/ML ITRACONAZOL 200 MG JOSAMICINA COMP. 750MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13282 13291 13302 13311 13317 13319 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos JOSAMICINA SUSP. 250MG/5ML LEVOFLOXACINO 500MG/100ML INFUSIÓN I.V. LÍPIDOS MCT/LCT FCO. 500ML METOPROLOL COMP. 100MG VIT. A+D+C+B+NIACINAMINA FCO.15ML MULTIVITAMÍNICO PEDIÁTRICO (MVI) FCO. AMP. 5ML 0 0 0 0 0 0 13326 Fármacos NEVIRAPINA SUSP ORAL 50MG/5 ML 0 13334 13343 13353 Fármacos Fármacos Fármacos NITROFURAZONA POMADA 2% OXIDO DE ZINC LOCIÓN OX.ZINC15G+LANOLINA1G PERMETRINA LOCION 1% 0 0 0 13358 13359 13375 13379 13402 13406 13408 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PIRACETAM COMP. 800MG PIRIDOXINA ( VIT. B6) TAB 50 MG PROPOFOL INY 200 MG/20 ML QUINIDINA TAB 200 MG SIMVASTATINA TAB. 10 MG SOLUCION DEXTROSA FCO 5%/100ML SOLUCION SALINA FCO. 0.45/500ML 0 0 0 0 0 0 0 13412 Fármacos SULF. HIOSCIAMINA+BROMHIDRATO DE HIOSCINA 0.1037MG/5ML+0.0065MG/5ML FCO. 120ML ELIXIR 0 13419 13421 Fármacos Fármacos SULFATO DE EFEDRINA 60MG/ML AMP.1ML SUXAMETONIO (SUCCINILCOLINA) INY 100 MG/2 ML 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Nivel de Atención 2 1 3 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 13422 13439 13443 Fármacos Fármacos Fármacos TACROLIMUS COMP 5 MG TIOPENTAL SÓDICO INY 0,5 G VASOPRESINA TANATO AMP. 5UI/ML 0 0 0 13445 13448 13452 13455 13457 13464 13473 13481 13487 13541 13582 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos VERAPAMILO COMP. 240 MG. VITAMINAS NEUROTRÓPICAS (B+B6+B12+DEXAMETASONA) AMPOLLA YODO INY ACEITE IODO 480 MG/ML JABÓN ANTIALÉRGICO PASTA JABÓN GERMICIDA PASTA WARFARINA SÓDICA TAB 5 MG ANTITOXINA TETANICA ( HUMANA) VIAL 250 UI SOL.P/DIALISIS PERITONEAL ULTRABAG 1.5% SOL.1.5% VIT. A+D+NISTATINA+ZINC OXIDO CREMA TÓPICA MITOMICINA C INY 10 MG DICLOFENACO POTASICO, SUSP. 25MG/5ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13585 13586 13592 13611 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMIKACINA INY.100MG AMIKACINA INY.250MG ACICLOVIR (TOPICO) UNGUENTO AL 0.1% VACUNA ANTI RUBEOLA 0 0 0 0 13612 948 950 954 960 965 971 981 983 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos VACUNA ANTISARAMPIONOSA ACETAMINOFEN (PARACETAMOL),SUPOSITORIOS 100 MG ACIDO ACETILSALICÍLICO,TAB 325 MG DICLOFENACO SODICO,INY 75 MG/3 ML CARBÓN ACTIVADO,FCO. 50 G PIPERAZINA,SUSP 100 MG/ML AMOXICILINA,SUSP. 250 MG/5ML SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM (CO-TRIMOXAZOL),TAB 200+40 MG METRONIDAZOL,SUSP 250 MG/5ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ 985 Fármacos NISTATINA,TAB 500000 UI 0 þ 1000 1005 1006 1009 1018 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ACIDO FÓLICO + VIT B12,SUSP 5 MG+500 MCG/10 ML NISTATINA,CREMA 100.000 UI/G KETOCONAZOL,CREMA 2% GRISEOFULVINA,SUSP 125 MG/5ML YODOPOVIDONA (POLIVIDONA YODADA),SOL 10% 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ 1021 1056 Fármacos Fármacos HIDROCLOROTIAZIDA,TAB 25 MG AGUA PARA INYECTABLE,INY 2ML 0 0 þ þ 1059 1060 Fármacos Fármacos VITAMINA A (RETINOL) TAB. 50,000UI VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO) TAB. 500 MG 0 0 þ þ 1061 Fármacos FLUORURO SÓDICO POLV. 0 þ 1069 Fármacos POLIVITAMINAS + MINERALES,GOTAS 0 þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS Nivel de Atención 1 2 CODIGO SIMON 3 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 1842 1844 1846 1848 1851 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos LIDOCAÍNA + EPINEFRINA ,INY 1% + 1/200.000 DIAZEPAM,TAB 5 MG MORFINA,INY 10 MG/ ML ACETAMINOFEN (PARACETAMOL),GOTAS 100 MG/ML INDOMETACINA,CAPS 50 MG 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1858 Fármacos MORFINA,TAB 10 MG 0 þ þ 1875 Fármacos LORATADINA ,SOL. ORAL 5MG/5ML 0 þ þ 1880 1883 1887 1889 1896 1902 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos IPECACUANA, SUSP 0.14% DIMERCAPROL,50 MG/ ML 2 ML AZUL DE PRUSIA,POLVO ORAL TIOSULFATO SÓDICO,INY 250 MG/ML 50 ML VALPROATO SÓDICO,CAPS 200 MG FENITOÍNA SÓDICA,TAB 50 MG 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1909 Fármacos FENOBARBITAL,INY 200 MG/ML 0 þ þ 1917 1929 1935 1936 1942 1959 1961 1964 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO CAPS. 500 /125 MG PENICILINA G PROCAINÍCA,INY 400,000 UI CEFTRIAXONA,INY 1G IMIPENEM INY. 500 MG GENTAMICINA SULFATO,INY 80 MG/2 ML FOSFOMICINA,TAB 500 MG METRONIDAZOL,SUSP 125 MG/5ML CLOFAZIMINA,CAPS 100 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1967 1976 1994 1996 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos RIFAMPICINA,SUSP 100 MG/5ML RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA,TAB 150 + 150 + 500 MG GRISEOFULVINA,TAB 500 MG CLOTRIMAZOL,OVULO 500 MG 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ 1998 2000 2015 2021 2025 2027 2030 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ACICLOVIR,TAB 400 MG EFAVIRENZO,CAPS 50, MG ANTIMONIATO MEGLUMINA,INY 30 % 5 ML PRIMAQUINA,SUSP 5 MG /5ML PENTAMIDINA,INY 200 MG PIRIMETAMINA,TAB 25 MG CLONIXINATO DE LISINA,TAB 200 MG 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2035 2038 2040 Fármacos Fármacos Fármacos CICLOSPORINA,CAPS 25 MG BLEOMICINA,INY 15 MG FOLINATO CÁLCICO,INY 3 MG/ML 10 ML 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2042 Fármacos CLORAMBUCILO,TAB 5 MG 0 þ þ 2043 2053 Fármacos Fármacos CLORMETINA,INY 10 MG DACARBAZINA,INY 100 MG 0 0 þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Nivel de Atención 2 1 3 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2057 Fármacos DAUNORUBICINA,INY 50 MG 0 þ þ 2067 Fármacos MERCAPTOPURINA,TAB 50 MG 0 þ þ 2074 2077 2099 2100 2113 2118 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos VINCRISTINA,INY 5 MG BUSULFAN,TAB 2 MG PREDNISOLONA,TAB 5 MG PREDNISOLONA,INY 20 MG BIPERIDENO,INY 5 MG/ML ACIDO FÓLICO,INY 1 MG/ML 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2129 Fármacos WARFARINA SÓDICA,TAB 2 MG 0 þ þ 2131 2135 2136 2142 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ETAMSILATO,INY 250 MG/2ML DEXTRANO + GLUCOSA,FCO 500 ML POLIGELINA,3.5% EN 500 ML ATENOLOL,INY 5 MG/10 ML 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ 2146 2149 2167 Fármacos Fármacos Fármacos CARBEDILOL,TAB 6.25 MG MONONITRATO DE ISOSORBIDA,TAB 20 MG DIGOXINA,TAB 250 MCG 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2172 Fármacos EPINEFRINA (ADRENALINA),INY 1 MG/ML 0 þ þ 2174 2177 Fármacos Fármacos METILDOPA,TAB 500 MG HIDRALAZINA,TAB 10 MG 0 0 þ þ þ þ 2185 2186 2212 2226 2228 2231 2239 2247 2254 2257 2262 2265 2268 2271 2273 2282 2302 2317 2347 2353 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Vacunas Fármacos ENALAPRIL,TAB 10 MG ENALAPRIL,TAB 20 MG ESTREPTOQUINASA,INY 750.000 UI BETAMETASONA,CREMA 0,1% RESORCINA,SOL 3% ALQUITRÁN DE HULLA,GEL 7.5% ACIDO YOPANOICO,TAB 500 MG IOPAMIDOL,INY 300 MG/10 ML GLUTARALDEHIDO ,SOL 2% ESPIRONOLACTONA,TAB 25 MG FUROSEMIDA,INY 10 MG/ML 2ML MANITOL,INY 10% FCO. 250 ML OMEPRAZOL,INY 40 MG METOCLOPRAMIDA,INY 10 MG/2 ML HIDROCORTISONA ,SUPOSIT 25 MG CODEÍNA FOSFATO,CAPS 30 MG LEVONORGESTREL,TAB 0,05 MG INSULINA H ACCIÓN INTERMEDIA LENTA,INY 100 UI/ML VACUNA ANTIRRABICA HUMANA INY. OXITETRACICLINA,UNGUENTO OFT 0.05% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Nivel de Atención 1 2 3 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2357 2383 2385 2387 2388 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ACICLOVIR,UNGUENTO OFT 3G/100G CLORPROMAZINA,INY 25 MG/5ML FLUFENAZINA,INY 25 MG/ML HALOPERIDOL,TAB 5 MG HALOPERIDOL,TAB 10 MG 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2390 2393 2397 2407 2415 2423 2430 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos HALOPERIDOL,INY 5 MG/ML OLANZAPINA TAB. 100 MG. CLOMIPRAMINA,TAB 75 MG CARBONATO DE LITIO,CAPS 300 MG LORAZEPAM,TAB 1 MG AMINOFILINA,INY 25 MG/ML 10 ML DEXTROMETORFANO,SUSP 10 MG/5 ML 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2433 2447 2449 2459 2460 2463 2464 2670 2671 13135 13136 13138 13161 13163 13164 13177 13185 13203 13206 13224 13225 13227 13233 13235 13238 13244 13246 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMBROXOL,SUSP 15 MG/5ML CLORURO POTÁSICO ,INY 0,9% 1LITRO BICARBONATO SÓDICO ,INY 1,4% 10 ML ACIDO ASCÓRBICO (VIT. C),INY 500 MG YODO,CAPS 200 MG PIRIDOXINA ( VIT. B6),TAB 25 MG VITAMINA E,CAPS 400 MG DOCETAXEL. AMPOLLA 80 MG. LEVODOPA + BENZERACIDA. COMP..200 + 50MG ACICLOVIR (TOPICO) CREMA 5% ACIDO ACETILSALICILICO, TAB 650MG ACIDO ASCÓRBICO 500MG TAB ATRACURIO INY 25 MG/ 2,5 ML BISMUTO SUBSALICILATO SUSP 262 MG/15 ML BRIMONIDINA GOTAS OFTALMICAS AL 0.2% CARVEDILOL COMP.25MG CITARABINA 1 G FCO/ AMPOLLA COLIRIO REFRESCANTE (A.B+CLOR .SODIO) GOTAS OFT. DEFLAZACORT 6MG. COMP ENFLURANO USP 100% FCO. 250 ML ERGOMETRINA INY 0,2 MG/1 ML ERGOTAMINA TAB 1 MG ETILADRIANOL O ETILEFRINA TAB 5 MG FACTOR VIII VIAL 1500 UI FENOBARBITAL COMP. 25 MG FILGASTRIM VIAL 30 MUI FLUCONAZOL TAB 150 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13252 13256 13259 Fármacos Fármacos Fármacos 13265 13283 13305 13308 13309 13321 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 0 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos GABAPENTINA TAB 400MG GENTAMICINA SULFATO VIAL 160MG/4ML POLIMIXINAB+NEOMICINA+HIDROCORTISONA(10,000UI + 3.5MG + 10MG)GOT.OT/10ML FCO. HIERRO SACAROSA AMP. 100MG/5ML KETAMINA INY 500 MG/10 ML MAGNESIO HIDRÓXIDO SUSP.200 MG/5ML MELOXICAM COMP. 15MG MELOXICAM COMP. 7.5MG Fármacos NALBUFINA INY 10 MG/1ML 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ Nivel de Atención 1 2 þ þ þ þ þ þ þ 3 13327 13331 13346 13354 13356 13369 13370 13378 13382 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos NEVIRAPINA TAB 200 MG NISTATINA TAB 100000 UI PANCURONIO AMP. 4MG/2ML PICOSULFATO SÓDICO GOTAS 7.5 MG/ML PIPERAZINA SUSP 100 MG/ML PRIMAVERINA COMP.. 2MG PROCAINAMIDA INY 100 MG/ML 10ML QUINFAMIDA SUSP 50MG/5ML ROSUVASTATINA TABLETAS 20MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13386 13393 13404 Fármacos Fármacos Fármacos RINGER CON LACTATO 1000ML SALMETEROL+FLUTICASONA INHALACION 25MCG+250MCG SOL.P/DIALISIS PERITONEAL +DEXTROSA SOL. 4.25% 0 0 0 13409 13415 Fármacos Fármacos SOLUCIÓN DE AMINOACIDOS ESTANDARD 13.4 G FCO. 500ML FCO. 500ML SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM TAB. 800/160 MG 0 0 13437 13446 Fármacos Fármacos TIANEPTINA COMP 12.5 MG VERAPAMILO TAB 120 MG 0 0 13458 13465 13470 13477 13479 13490 13497 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos LEVODOPA + CARDIBOPA COMP. 200+ 25 MG ACETATO DE FLUDROCORTISONA COMP. 0.1 MG ANFOTERICINA B MATRIZ LIPIDICA VIAL 50 MG/5ML RITUXIMAB INY 100 MG SOL.P/DIALISIS PERITONEAL +DEXTROSA SOL. 2.5% CITICOLINA AMP. 200MG/2ML TRAMADOL CLORHIDRATO INY. 50MG/ML AMP.1ML 0 0 0 0 0 0 0 13540 13544 Fármacos Fármacos MELFALAN (ALQUERAN) TAB 2 MG OXALIPLATINO INY 2 MG 0 0 13547 13566 13569 13573 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMOXICILINA,TAB 250 MG FENOTEROL BROMHIDRATO, AEROSOL,100MCG/DS METOPROLOL TARTRATO,TAB,50MG CARVEDILOL,TAB,6.25MG 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13590 Fármacos Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) GENTAMICINA,INY.0.8MG/ML 0 Nivel de Atención 1 2 3 13595 13597 13601 Fármacos Fármacos Fármacos BENZOILO PERÓXIDO,LOC. 2.5% BICARBONATO SÓDICO, INY 1,4% 20 ML DITRANOL (ANTRALINA) AC SALICÍLICO, UNGUENTO 2% 0 0 0 13607 2656 2660 2669 944 953 961 963 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos MANITOL, INY 20% FCO. 500 ML CLORFENAMINA,INY 10 MG/ML AZITROMICINA. COMP. 500MG DOCETAXEL. AMP. 20 MG LIDOCAÍNA ,INY 1% DICLOFENACO SODICO,SUPOSITORIOS 12.5 MG ALBENDAZOL,TAB 400 MG MEBENDAZOL,TAB 100 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 967 969 994 1002 1004 1008 1013 1014 1016 1023 1028 1048 1054 1058 1068 1843 1845 1853 1856 1859 1882 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PRAZICUANTEL,TAB 600 MG AMOXICILINA,TAB 500 MG CLOROQUINA,INY 250 MG/5ML DINITRATO DE ISOSORBIDA, TAB SUB LINGUAL 5 MG AC. BENZOICO/AC. SALICÍLICO,SOL O CREMA 6%+3% CLOTRIMAZOL,OVULO 100 MG ACIDO SALICÍLICO,SOL 5% UREA,CREMA 10-40% CLORHEXIDINA,SOL 5% RANITIDINA,TAB 150 MG ANESTÉSICO LOCAL+ASTRINGENTE+ANTIINFLAMATORIO,CREMA TETRACICLINA ,GOTAS OFT 0.1% SALBUTAMOL,TAB 2 MG AGUA PARA INYECTABLE,INY 10 ML POLIVITAMINAS + MINERALES,TAB LIDOCAÍNA + EPINEFRINA ,INY 2% + 1/200.000 DIAZEPAM,INY 5 MG/1 ML METAMIZOL,INY 1 GR FENTANILO,INY 0.5 MG/ML MORFINA,SOL ORAL 10 MG/5 ML DEFEROXAMINA,INY 500 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1894 Fármacos ACETILCISTEÍNA,INY 200 MG/ML 10 ML 1907 1910 1912 1921 1923 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos FENOBARBITAL,TAB 100 MG MEBENDAZOL,TAB 500 MG PIRANTEL,SUSP 50 MG/ML DICLOXACILINA,CAPS 500 MG DICLOXACILINA,INY 500 MG þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 0 þ þ 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 1940 Fármacos AMIKACINA,INY 500 MG/2ML 0 þ þ 1946 1948 Fármacos Fármacos SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM (CO-TRIMOXAZOL),SUSP 200+40 MG/5ML NISTATINA,SUSP 100000 UI/ML 0 0 þ þ þ þ 1951 1960 1962 1965 1975 1983 1984 1989 2012 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos CINARIZINA,TAB 75 MG FOSFOMICINA,SUSP 250 MG/5ML NITROFURANTOÍNA,TAB 100 MG RIFAMPICINA,CAPS 150 MG RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA,TAB 150 + 75 + 400 MG PIRAZINAMIDA,TAB 400 MG PIRAZINAMIDA,TAB 500 MG AMFOTERICINA B,INY 50 MG AMINOSIDINA (PAROMOMICINA),CAP 250 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2022 Fármacos QUININA,TAB 300 MG 0 þ þ 2024 Fármacos PROGUANIL,TAB 100 MG 0 þ þ 2028 2047 2078 2083 2104 2109 2112 2121 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM ,INY 80+16MG/ML 5ML CICLOFOSFAMIDA,TAB 25 MG HIDROXIUREA,CAPS 500 MG LEUPRORELIN,INY 7,5 MG MICOFENOLATO DE MOFETILO,TAB 500 MG ONDANSETRON,INY 8 MG BIPERIDENO,TAB 4 MG ACENOCUMAROL (ACENOCUMARINA),TAB 4 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2128 2157 2165 2178 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos NADROPARINA,INY 2850UI/ 3 ML ATENOLOL,TAB 50 MG VERAPAMILO,INY 5 MG/2ML HIDRALAZINA,TAB 25 MG 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ 2182 2187 2191 2199 2202 2213 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PROPRANOLOL,TAB 20 MG LISINOPRIL,TAB 10 MG AMLODIPINO,TAB 5 MG DIGOXINA,TAB 0.25 MG DIGOXINA,INY 0.25 MG/ML 2 ML ESTREPTOQUINASA,INY 1.500.000 UI 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2220 2224 2235 2240 2244 2252 2266 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos NEOMICINA + BACITRACINA,UNGÜENTO, POMADA 5 MG+500UI/G PERMANGANATO POTÁSICO,POLVO 0.05 G RESINA DE PODOFILO,SOL 10-25% IOHEXOL,INY 140-350 MG YODO/ML 5,10 Y 20 ML AMIDOTRIZOATO SÓDICO 60%,FCO. 60G/ 100 ML YODO,SOL. SUCRALFATO,TAB 1 G 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2281 2292 2293 Fármacos Fármacos Fármacos LACTULOSA,SOL 3,33 G/5 ML PREDNISONA,TAB 5 MG PREDNISONA,TAB 20 MG 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2305 2308 2324 2325 2327 2334 2344 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Vacunas ETINILESTRADIOL,TAB 10 MCG ESTROGENOS CONJUGADOS,TAB 1,25 MG LEVOTIROXINA,TAB 0,1 MG LEVOTIROXINA,TAB 0,2 MG POTASIO, IODURO,TAB 60 MG CALCITONINA HUMANA,INH 200 UI INMUNOGLOBULINA ANTIRABICA INY. 150 UI/ML 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2352 2354 2355 2358 2361 2364 2369 2391 2392 2394 2400 2416 2436 2443 2451 2457 2461 2462 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PIRIDOSTIGMINA ,INY 1 MG/ML TOBRAMICINA,GOTAS OFT 0.3% CLORANFENICOL,GOTAS OFT 5 MG/ML CLOTRIMAZOL,GOTAS OTICAS HIDROCORTISONA,POMADA OFT. 1% BETAXOLOL,GOTAS OFT 0,5 MG/ML ATROPINA ,UNG OFT 10 MG/G CLOZAPINA,TAB 25 MG CLOZAPINA,TAB 100 MG OLANZAPINA TAB. 2 MG MIANSERINA,TAB 30 MG LORAZEPAM,TAB 2 MG GLUCOSA,INY 5% ISOTONICO HARTMANN,INY 250 ML SOL I.V BICARBONATO SÓDICO ,INY 8,4% 10 ML ERGOCALCIFEROL (VIT D),TAB 1,25 MG (50.000 UI) TIAMINA (VIT. B1),INY 100 MG/ML RIBOFLAVINA (VIT. B2),TAB 5 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 946 Fármacos ACETAMINOFEN (PARACETAMOL),TAB 500 MG 0 þ 970 Fármacos AMOXICILINA,SUSP 125 MG/5ML 0 þ 975 982 993 997 1001 1007 1012 1027 1033 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PENICILINA G PROCAINÍCA,INY 4,000,000 UI METRONIDAZOL,TAB 500 MG CLOROQUINA,SOL 50 MG/5ML ACIDO FÓLICO,SUSP 5 MG/ML VITAMINA B12 (HIDROXOCOBALAMINA) INY. 1MG/ML CLOTRIMAZOL, CREMA TOPICA 1% CALAMINA-OXIDO DE ZINC,LOCION DIMENHIDRINATO,SUSP 15 MG/5ML DESOGESTREL + ETINILESTRADIOL,0,15 + 0,03 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS Nivel de Atención 2 1 CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 1049 1064 1066 1838 1841 1849 1857 1865 1874 1881 1897 1900 1914 1919 1922 1924 1926 1933 1938 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos OXITOCINA SINTÉTICA,INY 5 UI/ML COMPLEJO B,TAB (B1 100MG+B6 5 MG+ B12 50 MCG) COMPLEJO B,INY 10 ML (B1 - B6 - B12) BUPIVACAINA INY. 5MG/ML LIDOCAÍNA ,INY 5% DICLOFENACO POTÁSICO,SUSPOSITORIO 50 MG PETIDINA (MEPERIDINA),INY 100 MG/2ML ALOPURINOL,TAB 300 MG DIFENHIDRAMINA,INY 10 MG/ML GLUCONATO CÁLCICO,INY 100 MG/ML 10 ML VALPROATO SÓDICO,CAPS 500 MG DIAZEPAM,TAB 10 MG IVERMECTINA,TAB 6 MG AMPICILINA (ANHIDRA),SUSP 250 MG/5ML DICLOXACILINA,SUSP 250 MG/5ML DICLOXACILINA,INY 1 G PENICILINA G BENZATINICA ,INY 2,400.000 UI CEFOTAXIMA,INY 1G CLARITROMICINA,CAPS 500 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1949 1953 Fármacos Fármacos CIPROFLOXACINA,TAB 250 MG LEVOFLOXACINA,TAB 500 MG 1955 Fármacos CLINDAMICINA,CAPS 300 MG þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 0 0 þ þ þ þ 0 þ þ 1956 Fármacos CLINDAMICINA,INY 600 MG/2ML 0 þ þ 1966 1969 1972 1973 1977 1979 1985 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos RIFAMPICINA,CAPS 300 MG RIFAMPICINA + ISONIAZIDA,TAB 60 + 30 MG RIFAMPICINA + ISONIAZIDA,TAB 150 + 150 MG RIFAMPICINA + ISONIAZIDA,TAB 300 + 150 MG RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL,TAB 150 + 75 + 400 + 75 MG TAB.400 MG ISONIAZIDA ESTREPTOMICINA SULFATO,INY 1G 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1995 1997 1999 2018 2019 2039 2046 2051 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos GRISEOFULVINA,SOL 125 MG/5ML ACICLOVIR,TAB 200 MG ACICLOVIR,INY 250 MG CLOROQUINA,INY 40 MG/ML 5ML PRIMAQUINA,TAB 5 MG FOLINATO CÁLCICO,TAB 15 MG CISPLATINO,INY 100 MG CITARABINA,INY 100 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 2056 2059 2065 2069 2070 2076 2091 2111 2115 2117 2125 2147 2151 2152 2159 2166 2168 2173 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos DACTINOMICINA,INY 500 MG DOXORUBICINA,INY 50 MG LEVAMISOL,TAB 40 MG METOTREXATO,INY 50 MG METOTREXATO,INY 100 MG ACIDO FOLÍNICO,INY 50 MG OXALIPLATINO INY. 30 MG/5ML BIPERIDENO,TAB 2 MG LEVODOPA-CARBIDOPA,TAB 200 + 50 MG TRIHEXIFENIDILO,TAB 5 MG. ENOXAPARINA,INY 40 MG/0,4 ML DILTIAZEM,TAB 30 MG MITOMICINA,INY 10 MG DINITRATO DE ISOSORBIDA,TAB 40 MG ADENOSINA,INY 25 MG LIDOCAÍNA,INY 20 MG/ML 5 ML DIGOXINA,GOTAS 0.05 MG/ML METILDOPA,TAB 250 MG Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2179 Fármacos HIDRALAZINA,INY 20 MG/ML 0 þ þ 2203 2206 2223 2236 2260 2267 2275 2276 2278 2279 2299 2300 2323 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos DOPAMINA,INY 40 MG/ML 5ML DOBUTAMINA ,INY 250 MG/20 ML SULFADIAZINA ARGÉNTICA,POMADA 1% TROPICAMIDA,GOTAS 0,5% CLORTALIDONA,TAB 50 MG OMEPRAZOL, CAPS 20 MG SULFASALAZINA,SUPOSIT 500 MG BUTILHIOSCINA,TAB 10 MG BUTILHIOSCINA,INY 20 MG/ML FOSFATO SÓDICO ,SOL 12 G/100 ML ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL,TAB 0,05 + 0,25 MG ETINILESTRADIOL + NORETISTERONA,TAB 0,035 + 1 MG MEDROXIPROGESTERONA,INY 150 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2331 2335 2341 2342 2346 Fármacos Fármacos Vacunas Vacunas Vacunas SOMATOSTATINA,INY 250 MCG/2ML GLUCAGÓN,INY 1 MG/ML INMUNOGLOBULINA TETANICA INY. 250 UI INMUNOGLOBULINA TETANICA INY. 500 UI VACUNA ANTIHEPATITIS A INY. 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2348 2349 Fármacos Fármacos ALCURONIO ,INY 2,5 MG/ML 2ML ATRACURIO,INY 10 MG/5 ML 0 0 þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 2351 2359 2362 2365 2366 2374 2382 2386 2408 2413 2414 2418 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PIRIDOSTIGMINA,TAB 60 MG GENTAMICINA,GOTAS OTICAS TETRACAÍNA ,SOL OFT 5 MG/ML PILOCARPINA,GOTAS 20 OFT MG/ML PILOCARPINA,GOTAS OFT 40 MG/ML ALCOHOL POLIVINÍLICO,GOTAS OFT 14 MG/ML CLORPROMAZINA,TAB 200 MG HALOPERIDOL,TAB 2 MG VALPROICO,GRAG 200 MG ALPRAZOLAM,TAB 0.25 MG BROMAZEPAN,TAB 3 MG MIDAZOLAM,TAB 7,5 MG Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2421 2424 2426 2428 2432 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos CLOMIPRAMINA,CAPS 25 MG BECLOMETASONA,INH 50 MCG/INH BECLOMETASONA,INH 250 MCG IPRATROPIO BROMURO,INH 0.2 MG AMBROXOL,TAB 30 MG 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2434 2437 2441 2444 2448 2450 2454 2456 13128 13130 13149 13157 13162 13187 13188 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos AMBROXOL,INY 10 MG GLUCOSA,INY 10% ISOTONICO DEXTROSA ,INY 50% 20 Y 500 ML Y 1 LITRO GLUCOSA CON CLORURO SÓDICO,INY 4% + 0,18% FOSFATO POTÁSICO ,INY 1,55 + 0,3 G/10 ML BICARBONATO SÓDICO ,INY 7,5% 10 ML DEXTROSA 5% +CLORURO SÓDICO 0,33%,INY 5% + 0,33% 500 ML Y 1 LITRO RETINOL (VIT. A),SOL 100.000 UI/ML ACETAMINOFEN + CLORMEZANONA COMP ACETATO DE MEGESTROL JARABE 800MG/20ML ACIDO PIPEMIDICO FCO.-AMP. 500MG AMINOFILINA TAB 300 MG ATROPINA INY 0.5 MG/1ML TRAMADOL CLORHIDRATO 100 MG/ML GOT.FCO.10ML CITRATO DE CAFEINA AMP. 2ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 13191 13193 13196 13204 13210 13215 13218 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos CLONIDINA COMP. 150 MCG CLORANFENICOL SUSP. 250MG/5ML CLORURO POTÁSICO 20% 2MEQ/ML AMP.10ML COMPLEJO B TABLETAS (VIT.B1B2B6B12+NIC.) DEXTROSA EN RINGER 1000ML DIFENHIDRAMINA TAB 50 MG DINITRATO DE ISOSORBIDA TAB 10 MG 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13220 13236 13241 13251 13264 13268 13269 13272 13275 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ENALOPRILATO AMPOLLA 2.5MG FAMOTIDINA AMP. 20MG/5ML FENOTEROL BROMHIDRATO COMP. 10MG FOSFOMICINA INY 1 G HIDROXIZINA COM. 10 MG IBUPROFENO TAB 600 MG IDOXURIDINA GOTAS OFT 0.1% IMIPENEM INY 1G INSULINA MIXTA 70 / 30 HUMANA VIAL 100U/ML Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nivel de Atención 2 1 3 13285 13286 13290 13295 13307 13318 13328 13333 13342 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos KETOCONAZOL SUSP 100 MG/5ML LACTULOSA JARABE 10MG/15ML FCO. 240 ML LEVOBUPIVACAÍNA INY 5MG/ML LIDOCAÍNA + GLUCOSA INY 5% + 7,5% MECOBALAMINA 500MCG/ CAPS. BLISTER MULTIVITAMINICO ADULTO INFUSION FCO./VIAL 5ML NIFEDIPINO TAB SL RETARD 20MG NITRATO DE PLATA 1 X 1000 SOL. OXIDO DE ETILENO AMP. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13348 Fármacos AMPICILINA INY. 250 MG 0 13357 13360 13372 13381 13391 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PIRACETAM AMP. 1G/5ML PIROXICAM COMP. 20 MG PROGESTERONA CAPS. 100MG ROSUVASTATINA TABLETAS 10 MG RIVASTIGMINA TAB 3 MG 0 0 0 0 0 13395 13401 13403 13411 13420 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos SECNIDAZOL INH 90 MCG SERTRALINA COMPRIMIDOS DE 50MG SOL.DIÁL.PERIT. ULTRA SOL. 1.5% 2.0M SOMATOSTATINA AMP.3 MG/2ML SULFATO DE MAGNESIO AMP. 2.5GR/10ML AMPOLLA 10 ML 0 0 0 0 0 13425 Fármacos TEOFILINA SUSP 60 MG/5 ML 0 13430 Fármacos TERAZOSINA COMP. 2MG 0 13436 13440 13447 Fármacos Fármacos Fármacos TIAMINA (VIT. B1) TAB 50 MG TIOPENTAL SÓDICO INY 1G VINCRISTINA 2 MG FCO/AMPOLLA 0 0 0 13450 13454 13462 Fármacos Fármacos Fármacos XILITOL + NORMOFUNDIN FCO. 1000ML ACIDO FUSÍDICO POMADA 20 MG VIT. A+D +ZINC OXIDO CREMA TÓPICA 0 0 0 13468 13486 Fármacos Fármacos ALENDRONATO SÓDICO CAPS 70 MG VACUNA BCG INY 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 13488 13494 Fármacos Fármacos PENICILINA G PROCAINICA VIAL 800,000 CITARABINA 0.5 G FCO/ AMPOLLA Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 0 0 Nivel de Atención 1 2 3 13525 13577 13584 13598 13604 13134 13140 13150 13156 13165 13172 13174 13179 13181 13186 13195 13197 13202 13208 13211 13216 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos FLUROURACILO INY 500 MG/10 ML AMOXICILINA,SUSP, 500MG/5ML TRAMADOL CLORHIDRATO, TAB 200MG BICARBONATO SÓDICO, INY 7,5% 50 ML HARTMANN, INY 500 ML SOL I.V ACICLOVIR SUSP 200MG/5ML ACIDO TRANEXAMICO COMP. 500MG AGENTE SURFACTANTE ALVEOLAR 25MG/ML AMINOACIDOS SOLUCION INYECTABLE 8.5% BROMHEXINA TAB 8 MG CIPROFIBRATO TABLETAS 100MG CAPTOPRILO TABLETAS 50 MG CEFALEXINA SUSP 250 MG/5ML TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ML GOT. FCO.10ML CITICOLINA COMP. 500MG CLORTETRACICLINA POMADA OFT AL 3% CLORURO DE SODIO GOTAS NASALES 6.5 MG FCO 15 ML COLESTIRAMINA POLVO 4G SOBRES DESMOPRESINA SPRAY NASAL 10MCG/DOSIS DICLOFENACO DIETILAMONIO GEL 1.16% TUBO 20GR DIGOXINA INY 0.5 MG/2 ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13223 13230 13234 13237 13239 13242 13249 13253 13257 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ELEMENTOS TRAZA PARA NUTRICIÓN PARENTERAL FCO. 500ML ESTROGENOS JALEA VAG. FORMOTEROL+BUDESONIDA INHALACION 6MCG+200MCG FAMOTIDINA TAB 40 MG FENOBARBITAL JBE. 15MG/5ML FENTANILO AMP. 0.1MG/2ML FLUROURACILO VIAL 1G GABAPENTINA TAB 600MG GLICOPIRRONIO BROMURO AMP. 600MCG/3ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13270 13274 13278 13289 13292 13299 13324 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos IFOSFAMIDA 1GR INY. INMUNOGLOBULINA TETÁNICA VIAL 5,000 UI ISONIACIDA + RIFAMPICINA LEUCOVORIN 50 MG FCO/AMPOLLA LEVOTIROXINA VIAL 500 MCG LISINOPRIL COMP.. 5MG NEOSTIGMINA INY 0.5 MG/ML 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios Nivel de Atención 1 2 3 SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 13329 13335 13364 13368 13374 13380 13392 13394 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos NIFEDIPINO TAB RETARD 20 MG OFLOXACINA AMP. 400 MG/10ML POLIVITAMINAS + MINERALES JARABE PREDNISOLONA TAB 1 MG PROMETAZINA TAB 10 MG QUTIAPINA COMPRIMIDOS 25,50 Y 100MG SALBUTAMOL+BECLAMETAZONA INHALACION 100MCG+50MCG SECNIDAZOL TABLETAS 500MG 0 0 0 0 0 0 0 0 13396 13407 Fármacos Fármacos SALBUTAMOL INY 50 MCG/ML 5 ML SOLUCION MIXTA FCO. 0.45/1000ML 0 0 13410 13413 13417 13418 13423 13428 13429 13433 13438 13449 13453 13478 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos SOLUCIÓN DE AMINOACIDOS ESTANDARD 16 G FCO. 500ML FCO. 500ML SULFADIAZINA 500 MG SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM (CO-TRIMOXAZOL) TAB 400+80 MG SULFATO FERROSO+ACIDO FÓLICO TAB 60 MG + 400 MCG (FOLICO) TACROLIMUS AMP 5 MG TEOFILINA TAB 300 MG TERAZOSINA COMP. 10 MG. TETRACOSACTIDO (ACTH) AMP. 1MG/ML TICLOPIDINA COMP. 250 MG. XILITOL INY 5% 500 ML Y 1LITRO ACIDO FOLÍNICO TAB 5MG SOL.P/DIALISIS PERITONEAL +DEXTROSA SOL. 1.5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13480 Fármacos SOL.P/DIALISIS PERITONEAL +DEXTROSA SOL. 4.25% 0 13483 13485 Fármacos Fármacos TACROLIMUS TAB 1 MG VACUNA ANTIHEPATITIS B INY 0 0 13489 13493 13495 13546 13567 13574 13593 13594 13599 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos VITAMINA A, PERLAS 50,000 UI/PERLA AGUA PARA INYECTABLE INY 15ML SOLUCION CLORURO SÓDICO INY 0,9% ISOTONICO 100 Y 500 ML Y 1LITRO PACLITAXEL INY 100 MG IPRATROPIO BROMURO SOL P/NEB, 25MG% GENTAMICINA,INY.10MG/ML AMINOACIDOS SOLUCION INYECTABLE 10% ANESTÉSICO LOCAL+ASTRINGENTE+ANTIINFLAMATORIO, SUPOSIT BICARBONATO SÓDICO, INY 8,4% 20 ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13602 13603 Fármacos Fármacos EFAVIRENZO, CAPS 100 MG EFAVIRENZO, CAPS 200 MG 0 0 13610 2654 2661 Fármacos Fármacos Fármacos VACUNA ANTIPOLIOMELITICA SABIN TRIVALENTE (VIRUS VIVO ATENUADO) KETOROLAKO TROMETAMOL . AMP 30MG/1ML AZITROMICINA. SUSP 250 MG/5 ML 0 0 0 þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS Nivel de Atención 2 1 CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año þ 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2673 2676 2677 945 947 951 964 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ENOXAPARINA. JERINGA 40MG METILDOPA. INY. 500MG SULFA COMBINADA. POMADA ACETAMINOFEN (PARACETAMOL),TAB 100 MG ACETAMINOFEN (PARACETAMOL),SUSP 120 MG/5ML ACIDO ACETILSALICÍLICO,TAB 500 MG MEBENDAZOL,SUSP 100 MG/5ML 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ 977 989 Fármacos Fármacos CLORANFENICOL,CAPS 500 MG METRONIDAZOL,TAB 250 MG 0 0 þ þ 1010 1011 Fármacos Fármacos SULFURO DE SELENIO,CHAMPÚ 2% CALAMINA,LOCION 0 0 þ þ 1015 Fármacos BENZOATO DE BENCILO,LOCION 25% 0 þ 1024 Fármacos RANITIDINA,INY 25 MG/ML 2ML 0 þ 1025 Fármacos DIMENHIDRINATO,TAB 50 MG 0 þ 1037 2653 2665 2674 1040 1052 1053 1065 1839 1847 1850 1852 1863 1864 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Vacunas Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos GLIBENCLAMIDA,TAB 5 MG SEVOFLUORANO,FCO. 250 ML DIETIL-CARBACINA. TAB 50MG ATENOLOL+ CLORTALIDONA. COMP. 100 MG/25MG VACUNA DIFTERIA, TETANO (D.T) INY. SALBUTAMOL,INH 90 MCG SALBUTAMOL,INY 0,05 MG/ML 5 ML COMPLEJO B,JARABE (B1 - B6 - B12) LIDOCAÍNA TOPICA PROMETAZINA,SUSP 1 MG/ ML INDOMETACINA,CAPS 25 MG INDOMETACINA,SUPS. 100 MG. TRAMADOL,INY 100 MG/2ML ALOPURINOL,TAB 100 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1870 1888 1895 1906 1908 1930 1939 1943 1957 1971 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos SULFASALAZINA,TAB 500 MG NITRITO SÓDICO,INY 30 MG/ML 10 ML NALOXONA,INY 0.4 MG/ML FENOBARBITAL,TAB 15 MG FENOBARBITAL,SUSP 3MG/ML CEFADROXILO,CAPS 500 MG CLARITROMICINA,SUSP 250 MG/2ML TETRACICLINA CAPS.. 500 MG VANCOMICINA,INY 1G RIFAMPICINA + ISONIAZIDA,TAB 150 + 75 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Nivel de Atención 1 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 1981 1992 1993 Fármacos Fármacos Fármacos ISONIAZIDA,TAB 300 MG FLUCONAZOL,INY 2 MG/ML KETOCONAZOL,TAB 200 MG 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2014 2023 Fármacos Fármacos TINIDAZOL,TAB 500 MG QUININA,INY 300 MG/2 ML 0 0 þ þ þ þ 2026 2029 2032 2033 2036 2037 2058 2071 2072 2080 2084 2087 2090 2093 2098 2103 2108 2116 2119 2120 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PENTAMIDINA,INY 300 MG SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM ,INY 80+16MG/ML 10ML PROPRANOLOL,TAB 40 MG AZATIOPRINA,TAB 50 MG CICLOSPORINA,INY 50 MG/ML ASPARAGINASA,INY 10.000 UI DOXORUBICINA,INY 10 MG PROCARBAZINA,CAPS 50 MG VINBLASTINA,INY 10 MG CARBOPLATINO,INY 400 MG MECLORETAMINA,INY 10 MG MITOMICINA,INY 20 MG OXALIPLATINO,INY 50 MG TAMOXIFENO,TAB 10 MG PREDNISONA,TAB 10 MG DEXAMETASONA,TAB 0.5 MG TROPISETRON,INY 5 MG/5ML TRIHEXIFENIDILO,TAB 2 MG ERITROPOYETINA,INY 4000UI/ML HIERRO DEXTRANO,INY 100 MG/2ML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2122 2126 2132 Fármacos Fármacos Fármacos FITOMENADIONA (VIT.K),TAB 10 MG HEPARINA SÓDICA,INY 5000 UI/5ML ETAMSILATO,TAB 500 MG 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2133 2139 2141 2148 2150 2153 2161 2163 2176 2188 2216 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ALBÚMINA HUMANA,INY 25% 50 ML FACTOR IX COMPLEJO,INY 500 UI ATENOLOL,TAB 100 MG DILTIAZEM,TAB 60 MG MONONITRATO DE ISOSORBIDA,TAB 40 MG TRINITRATO DE GLICERILO,TAB SL 500 MCG PROPRANOLOL,INY 1 MG/ML AMIODARONA,INY 150 MG/ML PRAZOSINA,TAB 1MG LOSARTAN,TAB 12,5 MG FENOFIBRATO,TAB 600 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS Nivel de Atención 1 CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año 2 3 Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2225 Fármacos NITRATO DE PLATA,SOL 1:10.000 0 þ þ 2232 Fármacos BENZOILO PERÓXIDO, CREMA 2.5% 0 þ þ 2233 2234 2241 2242 2245 2255 2269 2272 2277 2283 2286 2288 2295 2297 2309 2316 2319 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos BENZOILO PERÓXIDO, CREMA 5% DITRANOL (ANTRALINA) AC SALICÍLICO,UNGUENTO 0,1% AMIDOTRIZOATO (SÓDICO Y MEGLUMÍNICO),INY 140 MG AMIDOTRIZOATO (SÓDICO Y MEGLUMÍNICO),INY 240 MG BARIO SULFATO,ENEMA CLOROXILENOL,SOLUCION 4,8% METOCLOPRAMIDA,TAB 10 MG BETAHISTINA,TAB 6 MG BUTILHIOSCINA,GOTAS 7.5 MG/ML LOPERAMIDA,TAB 2MG DEXAMETASONA,TAB 0.75 MG HIDROCORTISONA SUCINATO SÓDICO,INY 100 MG/ML BETAMETASONA,TAB 0,5 MG TESTOSTERONA,INY 250 MG ESTROGENOS CONJUGADOS,INY 25 MG INSULINA H ACCIÓN INTERMEDIA NPH,INY 100 UI/ML NORETISTERONA, TAB 5 MG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2332 Fármacos SOMATROPINA,INY 4 UI 0 þ þ 2336 2337 Fármacos Fármacos BROMOCRIPTINA,TAB 2.5 MG GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA,INY 5000 UI/ML 0 0 þ þ þ þ 2338 2343 2360 2371 2375 2377 2378 Fármacos Vacunas Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos TUBERCULINA, DERIVADO PROTEÍNICO PURIFICADO (PPD),INY 3UI / 0.1ML INMUNOGLOBULINA ANTI-D (FACTOR RH) INY. 250 MCG PREDNISOLONA ,GOTAS OFT 5 MG/ML FISIOSTIGMINA,INY 1 MG/ML OXITOCINA SINTÉTICA,INY 10 UI/ML RITODRINA,TAB 10 MG RITODRINA,INY 50 MG / 5ML 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2384 2402 2409 2422 2425 2435 2438 2439 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos CLORPROMAZINA,INY 50 MG/5ML IMIPRAMINA,TAB 50 MG VALPROICO,GRAG 500 MG AMINOFILINA,TAB 125 MG BECLOMETASONA,INH 125MCG/INH BROMHEXINA ,INY 4 MG/2 ML GLUCOSA,INY 50% HIPERTONICO DEXTROSA ,INY 5% 500 ML Y 1 LITRO 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2440 Fármacos DEXTROSA ,INY 10% 500 ML Y 1 LITRO 0 þ þ 2465 Fármacos NICOTINAMIDA (VIT. B3),TAB 50 MG 0 þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 13142 Fármacos ACIDO TRICLOROACETICO SOL. 35% 0 13144 Fármacos ACIDO TRICLOROACETICO SOL. 50% 0 13145 Fármacos ACIDO TRICLOROACETICO SOL. 95% 0 13147 13154 Fármacos Fármacos ACIDO FUSÍDICO VIAL 500MG ALUMINIO HIDRÓXIDO TAB 450 MG 0 0 13167 13168 Fármacos Fármacos BROMHEXINA CLORH. JBE. 4MG/5ML BUPIVACAINA SIMPLE 100MG/20 ML VIAL/20ML 0 0 13169 Fármacos BUPIVACAÍNA + GLUCOSA VER CONC INY 50 MCG + 822,5 MCG 0 13194 Fármacos CLORANFENICOL UNGUENTO OFT. 1% 0 Nivel de Atención 1 2 3 13198 Fármacos CLOXACILINA VIAL 1G 0 13200 Fármacos CODEÍNA FOSFATO SUSP 10 MG/5 ML 0 13228 Fármacos ERITROMICINA ESTEARATO SUSP 250 MG/5ML 0 13231 13240 Fármacos Fármacos ETAMBUTOL TAB 400 MG FENOTEROL BROMHIDRATO AMP. 0.5% 0 0 13250 13255 13263 13284 13293 13294 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos FLUTAMIDA TAB 50 MG GENTAMICINA SULFATO GOTAS OFT 0.3% HIDROXIDO DE AL+HIDROXIDO DE MG SUSP. 200MG/200MG/5ML FCO. 120ML KETOCONAZOL SUSP 10 MG/5ML LEVOTIROXINA (SODICA) 0.1 MG/TAB. 0.1 MG LEVOTIROXINA(SODICA) 0.2MG/TAB 0 0 0 0 0 0 13297 Fármacos LISINA CLORIXINATO 125MG/COMP. BLISTER 0 13304 Fármacos MELOXICAN TAB 15MG 0 13306 Fármacos MAGNESIO HIDRÓXIDO TAB 200 MG 0 13310 Fármacos MEPERIDINA AMP. 100MG/2ML 0 13320 Fármacos N- ACETILCISTEINA AMP. 2G/10ML 0 13322 Fármacos NALBUFINA VIAL 20MG/2ML 0 13325 Fármacos NEOSTIGMINA INY 2,5 MG/ML 0 13330 Fármacos NISTATINA CREMA 1% 0 13337 Fármacos OLANZAPINA TAB 10 MG 0 13340 13349 13351 13355 13361 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos OXALIPLATINO INY 100 MG AMPICILINA INY. 500 MG PENTAZOCINA 30 MG/ML PIPERACILINA + TAXOBACTAN VIAL 4/5G PLACLITAXEL 100 MG AMPOLLA 0 0 0 0 0 13366 Fármacos PRAZIQUANTEL TAB 400 MG 0 13367 Fármacos PRAZOSIN COMP. 2MG 0 13373 Fármacos PROMETAZINA INY 25 MG/2 ML 0 13376 Fármacos PROPOFOL INY 500 MG/50 ML 0 13377 Fármacos PROTIONAMIDA 250MG 0 Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Nivel de Atención 1 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 13385 Fármacos RETINOL (VIT. A) TAB 50.000 UI 0 13400 13424 13435 13441 13444 13456 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos SENÓSIDOS TAB 7,5 MG TAZOBACTAM 500 MG + PIPERACILINA SÓDICA 4.0 G. FCO. AMPOLLA TIAMINA (VIT. B1) TAB 300 MG TIZANIDINA TAB 4 MG VASOPRESINA ACUOSA AMP. 20UI/ML JABÓN ANTIMICÓTICO PASTA 0 0 0 0 0 0 13466 13469 Fármacos Fármacos ACIDO VALPROICO CAPS. 250MG ANFOTERICINA B DEOXICOLATO VIAL 50 MG/5ML 0 0 13474 Fármacos ANTITOXINA TETÁNICA (EQUINA) VIAL 3,000UI 0 13475 13482 13491 Fármacos Fármacos Fármacos ANTITOXINA TETÁNICA (HUMANA) VIAL 1500UI SUCCINILCOLINA VIAL 500 MG/10ML AGUA PARA INYECTABLE INY 20ML 0 0 0 13496 Fármacos CLORURO DE SODIO GOTAS NASALES 12 MG FCO 30 ML 0 13568 Fármacos METOPROLOL TARTRATO,TAB,25MG 0 13570 Fármacos PROPAFENONA,TAB,300MG 0 13578 Fármacos AMOXICILINA,SUSP, 1000MG/5ML 0 13579 Fármacos AMOXICILINA INY.1000MG 0 13580 Fármacos DICLOFENACO POTASICO, TAB 50MG 0 13581 Fármacos DICLOFENACO POTASICO, TAB 75MG 0 13589 Fármacos OMEPRAZOL,CAPS,40MG 0 13596 Fármacos BENZOILO PERÓXIDO,LOC. 5% 0 13605 Fármacos HARTMANN, INY 1 LITRO SOL.IV 0 1051 Fármacos SALBUTAMOL,TAB 4 MG 0 þ 2 3 1055 1067 1070 1854 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL (FÓRMULA OMS),POLVO 27.9 G/L CARBONATO CA + VIT D3,TAB 600 MG + 200 UI POLIVITAMINAS + MINERALES,SUSP METAMIZOL,INY 0,5 GR 0 0 0 0 1855 Fármacos NAPROXENO,TAB 500 MG 1862 Fármacos 1869 þ þ þ þ þ 0 þ þ TRAMADOL,CAPS 50 MG 0 þ þ Fármacos PENICILAMINA,TAB 250 MG 0 þ þ 1876 Fármacos LORATADINA,TAB 10 MG 0 þ þ 1877 1879 1890 1891 1905 1920 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos DEXAMETASONA,TAB 500 MCG HIDROCORTISONA,INY 100 MG/ML EDETATO SÓDICO DE CALCIO (EDTA),INY 200 MG/ML 5ML AZUL DE METILENO 1%,INY 10 MG/ML FENITOÍNA SÓDICA,INY 250 MG/5ML AMPICILINA (ANHIDRA),INY 1 G 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 1927 Fármacos PENICILINA G CRISTALINA (BENCILPENICILINA),INY 1,000,000 UI 0 þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS CODIGO SIMON Nivel de Atención 1 2 3 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 1932 Fármacos CEFEPIMA,INY 1G 0 þ þ 1937 Fármacos CLORANFENICOL,INY 1G 0 þ þ 1944 Fármacos DOXICICLINA,CAPS 100 MG 0 þ þ 1947 1950 1968 Fármacos Fármacos Fármacos SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIM (CO-TRIMOXAZOL),INY 400+80 MG/5 ML CIPROFLOXACINA,TAB 500 MG RIFAMPICINA,INY 600 MG 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 1970 Fármacos RIFAMPICINA + ISONIAZIDA,TAB 60 + 60 MG 0 þ þ 1978 Fármacos ETAMBUTOL,TAB 100 MG 0 þ þ 1980 Fármacos ISONIAZIDA,TAB 100 MG 0 þ þ 1986 Fármacos CICLOSERINA,TAB 250 MG 0 þ þ 1988 Fármacos CAPREOMICINA,INY 1 G 0 þ þ 1991 2020 2041 2048 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos FLUCONAZOL,SUSP 50 MG/5ML PRIMAQUINA,TAB 15 MG CLORAMBUCILO,TAB 2 MG CICLOFOSFAMIDA,TAB 50 MG 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ 2050 Fármacos CICLOFOSFAMIDA,INY 1G 0 þ þ 2052 Fármacos CITARABINA,INY 500 MG 0 þ þ 2055 Fármacos DACTINOMICINA,INY 500 MCG 0 þ þ 2060 2061 2085 2092 2096 2110 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos ETOPÓSIDO,CAPS 100 MG ETOPÓSIDO,INY 20 MG/ML 5 ML MELFALAN,TAB 5 MG PACLITAXEL,INY 30 MG/5ML CIPROTERONA ACETATO,TAB 50 MG MESNA ,INY 200 MG/4ML 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2127 2144 Fármacos Fármacos HEPARINA SÓDICA,INY 25000 UI/5 ML PROPRANOLOL,TAB 80 MG 0 0 þ þ þ þ 2164 Fármacos VERAPAMILO,TAB 40 MG 0 þ þ 2171 Fármacos ATROPINA ,INY 1 MG/ML 0 þ þ 2190 Fármacos NIFEDIPINO,TAB 10 MG 0 þ þ 2192 Fármacos AMLODIPINO,TAB 10 MG 0 þ þ 2196 Fármacos NITROPRUSIATO SÓDICO,INY 50 MG 0 þ þ 2200 Fármacos DIGOXINA,TAB 0.062 MG 0 þ þ 2205 Fármacos HIDROCLOROTIAZIDA,TAB 50 MG 0 þ þ 2208 2209 2211 Fármacos Fármacos Fármacos EPINEFRINA (ADRENALINA) ,INY 0.001 MG/ML ETILADRIANOL O ETILEFRINA,INY 10 MG/1ML ACIDO ACETILSALICÍLICO,TAB 100 MG 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2214 2217 Fármacos Fármacos CLOPIDROGEL ,TAB 75 MG SIMVASTATINA,TAB. 20 MG 0 0 þ þ þ þ 2218 Fármacos SIMVASTATINA,TAB. 40 MG 0 þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código Nivel de Atención CUPS CODIGO SIMON 1 3 2 Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2222 Fármacos GENTAMICINA,CREMA, POMADA 1% 0 þ þ 2243 Fármacos AMIDOTRIZOATO (SÓDICO Y MEGLUMÍNICO),INY 420 MG 0 þ þ 2246 Fármacos BARIO SULFATO,SUSP. ORAL 0 þ þ 2248 Fármacos PROPILIODONA,SUSP. 500-600 MG/ML 20 ML 0 þ þ 2258 Fármacos ESPIRONOLACTONA,TAB 100 MG 0 þ þ 2280 2285 2296 2298 2301 2303 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos CITRATO SÓDICO ,SOL 10 G/100 ML DEXAMETASONA,TAB 4 MG BETAMETASONA FOSFATO,INY 4MG/ML TESTOSTERONA,GEL 1% ESTRADIOL + NORGESTREL,TAB 0,05 + 0,5 MG LEVONORGESTREL,TAB 0,75 MG 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ 2307 Fármacos ESTROGENOS CONJUGADOS,TAB 0.625 MG 0 þ þ 2313 Fármacos METFORMINA,TAB 850MG 0 þ þ 2315 Fármacos INSULINA H REGULAR ACCIÓN RÁPIDA,INY 100 UI/ML 0 þ þ 2320 Fármacos NORETISTERONA, INY 0.35 MG 0 þ þ 2321 Fármacos HIDROXIPROGESTERONA,INY 250 MG/ML 0 þ þ 2326 Fármacos LEVOTIROXINA,INY 0,5 MG 0 þ þ 2328 Fármacos PROPILURACILO,TAB 50 MG 0 þ þ 2330 Fármacos PROPILTIOURACILO,TAB 50 MG 0 þ þ 2339 Vacunas ANTITOXINA DIFTERICA INY. 10,000 UI 0 þ þ 2345 Vacunas VACUNA MENIGITIS MENINGOCOCICA INY. 0 þ þ 2367 Fármacos TIMOLOL,SOL OFT 5 MG/ML 0 þ þ 2368 Fármacos ATROPINA ,SOL OFT 10 MG/ML 0 þ þ 2373 Fármacos NAFAZOLINA,COLIRIO OFT 0,2 MG/ML 0 þ þ 2381 Fármacos CLORPROMAZINA,TAB 100 MG 0 þ þ 2404 Fármacos TIANEPTINA,TAB 10 MG 0 þ þ 2405 Fármacos CARBAMAZEPINA,TAB 100 MG 0 þ þ 2412 2417 Fármacos Fármacos DIAZEPAM,INY 10 MG/2ML NITRACEPAN,TAB 5 MG 0 0 þ þ þ þ 2419 2429 2442 Fármacos Fármacos Fármacos MIDAZOLAM,INY 15 MG/3ML SALBUTAMOL + IPRATROPIO,AEROSOL RINGER SIMPLE,INY 500 ML Y 1 LITRO 0 0 0 þ þ þ þ þ þ 2446 2452 Fármacos Fármacos CLORURO POTÁSICO,INY 1,49 G/10 ML GLUCONATO CÁLCICO,INY 10% 10 ML 0 0 þ þ þ þ 2453 Fármacos SULFATO DE MAGNESIO,INY 1 G/10 ML 0 þ þ 2455 Fármacos DEXTROSA 5% +CLORURO SÓDICO 0,9%,INY 5% + 0,9% 500 ML Y 1LITRO 0 þ þ 2458 1046 952 Fármacos Vacunas Fármacos ERGOCALCIFEROL (VIT D),SOL 250 MCG/ML ANTIHEMOPHILUS INY. DICLOFENACO SODICO,TAB 50 MG 0 0 0 þ þ þ þ Cobertura No. Tipo Cobertura Descripción de la Cobertura Código CUPS Nivel de Atención 2 1 CODIGO SIMON Grupo : 12 - Medicamentos Ambulatorios SubGrupo: 12.1 - Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion Monto/Cobertura : 3,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 955 Fármacos IBUPROFENO,TAB 400 MG 0 þ 959 Fármacos PROTAMINA SULFATO,INY 10 MG/ML 0 þ 962 Fármacos ALBENDAZOL ,SUSP. 400 MG /10 ML 0 þ 966 974 978 979 984 988 992 999 Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos PRAZICUANTEL,TAB 150 MG PENICILINA G BENZATINICA ,INY 1,200,000 UI CLORANFENICOL,SUSP 125 MG/5 ML ERITROMICINA ESTEARATO,CAPS 500 MG METRONIDAZOL,INY 500 MG/100 ML METRONIDAZOL,TAB 200 MG CLOROQUINA,TAB 150 MG (CLOROQUINA BASE) SULFATO FERROSO,GOTAS 125 MG/ML 0 0 0 0 0 0 0 0 þ þ þ þ þ þ þ þ 1019 Fármacos HIPOCLORITO SÓDICO ,SOL 5.5% 0 þ 3 1020 Fármacos CLORO,POLVO 0,1% 0 þ 1030 Fármacos ACEITE DE RICINO,LÍQUIDO 0 þ 2655 Fármacos DICLOFENACO SODICO. SUP. PEDIÁTRICO 12.5MG 0 þ 2667 Fármacos 5- FLLUORACILO. AMP. 500 MG. 0 þ 2672 Fármacos TRIHEXIFENIDILO. COMP.. 2MG 0 þ 2679 Fármacos MIDAZOLAM. COMP. 7.5MG 0 þ SubGrupo: 12.2 - Medicamentos Coadyuvantes en el Tratamiento Oncológico (Afil. tratados en Subgrupo 9.15 y 9.16) Monto/Cobertura : 90,000.00/pna/año Cuota Moderadora/Copago : Copago(30%) 2561 Fármacos MEDICAMENTOS 0 þ þ þ
