Guía Clínica para el tratamiento de la Onicomicosis

GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ONICOMICOSIS
1. DEFINICIÓN
La onicomicosis comprende de forma global, todas las infecciones de
la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producidas por hongos sin tener en
cuenta el agente causante. El término de onicomicosis conviene
diferenciarlo de la “tiña ungueal” o “tinea unguium” que hace referencia tan
sólo a las infecciones causadas por hongos dermatofitos.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Las onicomicosis fundamentalmente está causadas por tres grupos de
hongos:
• Dermatofitos
• Levaduras
• Mohos no dermatofíticos
Los hongos dermatofitos, son los agentes más frecuentes en la
onicomicosis. Las levaduras no son queratolíticas, pudiendo infectarse las
uñas merced a un traumatismo o a un agente irritante previo. Los mohos no
dermatofíticos, tampoco son queratolíticos, invadiendo las uñas con lesiones
previas. No siempre se consideran agentes causales primarios de
onicomicosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis de
pacientes inmunodeprimidos.
Dermatofitos
Especies de Trichophyton
• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• T. verrucosum
Especies de Microsporum
• M. canis
• M. gypseum
Especies de
Epidermophyton
• E. flocossum
Levaduras
Mohos
Especies de Aspergillus
Especies de Candida
• A. fumigatus
• C. albicans
• A. flavus
• C. tropicalis
• A. niger
• C. parapsilosis
Especies de Trichosporon Especies de Scytalidium
• T. cutaneum
• S. dimidiatum
• S. hyalinum
Especies de Fusarium
Especies de Scopulariopsis
Especies de Acremonium
Especies de Alternaria
1
3. FACTORES PREDISPONENTES
•
•
•
•
Factores endógenos
Endocrinopatías (Diabetes mellitus)
Inmunopatías
Enfermedades vasculares periféricas
Edad
•
•
•
•
•
Factores exógenos
Mala transpiración y calor
Acumulo
de
humedad
hiperhidrosis
Hábito de andar descalzo
lugares públicos
Traumatismos repetidos
Presencia de onicodistrofias
e
en
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Signos Clínicos
Cambio de coloración de la lámina ungueal
Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal
Aspecto quebradizo
Onicolisis
Presencia de hiperqueratosis en el lecho y / o hiponiquio
Presencia de detritus subungueal
Mal olor
Perionixis
Presencia de hemorragia en astillas en el lecho
5. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
•
Onicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el patrón más
frecuente. La infección se inicia en el borde libre de la uña
2
afectándose primero el hiponiquio y después la zona distal del lecho
ungueal. Posteriormente se extiende en sentido proximal hacia la
matriz. Clínicamente se observan cambios de color en la lámina
ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e
irregularidad en la superficie.
•
Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presentación menos
común en personas sanas. La infección se inicia en la cutícula o
eponiquio, extendiéndose en sentido distal, hacia el borde libre. Las
lesiones se aprecian por transparencia en forma de manchas
blanquecinas en la zona de la lúnula. La porción distal de la uña
permanece normal hasta fases tardías de la infección. Este tipo de
infección puede verse en pacientes con alteración de la inmunidad (un
alto porcentaje de pacientes con VIH)
3
•
Onicomicosis blanca superficial (OMBS): También denominada
“leuconiquia tricofítica”. El hongo invade directamente la lámina
ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio.
Clínicamente la uña aparece de color blanquecino, aspecto quebradizo
y en forma de manchas blancas, pequeñas que tienden a confluir.
Posteriormente se puede producir una invasión total de la uña con
destrucción de la misma.
4
•
Onicomicosis distrófica total (OMDT): Es el patrón evolutivo de
todos los tipos anteriores. La totalidad de la uña aparece afectada,
produciéndose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lámina
ungueal se muestra engrosada, pudiendo encontrarse abombada o
curvada. También puede astillarse o desprenderse total o
parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloración de la
lámina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios años de
evolución.
•
Onicomicosis por Candida (OMC): Aparece en uñas expuestas a
humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas por el contacto de
agentes químicos, traumatismos o infecciones bacterianas.
Clínicamente, los surcos periungueales pueden aparecer edematosos,
dolorosos a la presión, formando un halo circundante a la zona
proximal de la uña que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones se
drena una pequeña cantidad de pus blanquecino o amarillento. Después
se produce una onicomicosis distal y lateral apareciendo una
separación entre la uña y el lecho con erosión de la lámina ungueal. Por
5
último se produce una infección crónica de toda la lámina ungueal
mostrando surcos transversales, estrías longitudinales, irregularidad
en la superficie, onicolisis y cambios de coloración.
6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico presuntivo, siempre deberá confirmarse con el
estudio micológico (KOH y cultivo).
•
•
Examen microscópico directo [Hidróxido de Potasio (KOH)]
o Consiste en la toma de muestras, su incubación con hidróxido
potásico al 40 % y su posterior visualización en el microscopio,
lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnóstico.
Cultivos
o Previa toma de muestra de lámina ungueal, detritus subungueal
y / o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri,
éste se realiza en medios apropiados como el glucosado de
Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las
colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen
microscópico permite la determinación del agente etiológico.
6
7. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS
La pauta a seguir en cuanto a la recogida de muestras para el estudio
diagnóstico podría ser la siguiente:
•
Pautas generales:
o El profesional deberá protegerse adecuadamente antes de
realizar la toma de muestra (guantes, mascarilla, gafas, etc.).
o El profesional deberá preparar el material necesario para la
toma de muestras:
ƒ Bisturí.
ƒ Gubia.
ƒ Fresa.
ƒ Placa de Petri.
o El paciente no debe haber recibido un tratamiento antifúngico
reciente (al menos 15 días antes de la recogida de muestra el
paciente no debe haber recibido tratamiento tópico). En el
caso de haber sido instaurado un tratamiento sistémico, la
muestra se recogerá teniendo en cuenta el tiempo transcurrido
según el fármaco utilizado, ya que los nuevos agentes orales,
tienen una persistencia más prolongada en el estrato córneo.
o Previamente a la toma de muestras, se deberá realizar una
limpieza de la uña con alcohol para eliminar la posible
contaminación bacteriana.
o La muestra será recogida mediante raspado, fresado o
curetaje de la zona.
7
o Se realizará en la zona afectada más cercana a la uña sana por
ser en esta zona donde los hongos son más viables.
o Será preferible la obtención de detritus subungueal como
muestra más fiable antes que polvo ungueal o lámina ungueal a.
o Si hemos obtenido trozos de lámina ungueal, éstos habrán de
cortarse en trozos más pequeños para facilitar el crecimiento
fúngico.
Harvey CK, Richardson A. Techniques for obtaining specimens for culture to confirm
onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2000 Sep; 90(8): 394-6
a
8
o Las muestras se remitirán al laboratorio a temperatura
ambiente en la Placa de Petri convenientemente precintada e
identificada.
o Por último se recogerán en la hoja de remisión al laboratorio,
todos los datos necesarios para la correcta gestión de los
resultados.
o La biopsia ungueal estará indicada cuando el diagnóstico
plantee dudas o cuando los resultados de otros estudios no
sean concluyentes.
•
Pautas específicas:
o En el caso de onicomicosis subungueal distal y lateral:
ƒ Obtención de residuos del lecho ungueal lo más proximal
posible a la cutícula con la gubia o con el bisturí, donde le
número de hifas viables es mayor.
o En el caso de onicomicosis blanca superficial:
ƒ Obtención de muestras mediante fresado
superficie ungueal.
de
la
9
ƒ
Obtención de muestras mediante deslaminación de la uña
con el bisturí.
o En el caso de onicomicosis subungueal proximal:
ƒ Obtención de residuos de la zona proximal del lecho
ungueal, cerca de la cutícula, bien mediante fresado,
deslaminación o raspado con el bisturí o la gubia.
o En el caso de onicomicosis distrófica total:
ƒ Obtención de muestras de todo el grosor de la uña
incluyendo raspado de la zona del hiponiquio y del lecho
ungueal.
o En el caso de onicomicosis por Candida:
ƒ Obtención de muestras mediante fresado, deslaminación
o raspado de la lámina ungueal y del lecho.
ƒ Obtención de exudado mediante torunda si se acompaña
de perionixis, o aplicando una gota de suero fisiológico y
friccionando con la torunda el fondo del surco
periungueal.
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
10
•
Psoriasis:
o La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crónica y
frecuente de la piel con varios tipos de expresión clínica. Las
afecciones ungueales se presentan en el 25-50% de los
pacientes con psoriasis. La hiperqueratosis subungueal, puede
presentarse aisladamente o asociada a onicolisis, leuconiquia y
hemorragias distales en forma de astilla. Tanto en la
onicomicosis como en la psoriasis, puede observarse
engrosamiento, onicodistrofia y presencia de detritus bajo la
lámina ungueal, siendo a veces complicado el diagnóstico
diferencial de ambas afecciones por los signos clínicos. Otras
veces, las uñas psoriásicas suelen presentarse con pequeñas
depresiones irregulares (cráteres) en la superficie y con
cambios de coloración de la lámina ungueal (áreas circulares
que simulan una gota de aceite).
•
Leuconiquia:
o Afección ungueal en la que se produce una coloración
blanquecina estriada de las uñas. Puede ser congénita
(transmitida de forma autosómica dominante) o adquirida. Las
formas adquiridas se pueden deber a traumas locales. También
se puede asociar a envenenamiento por arsénico o metales
pesados.
11
•
Onicogrifosis:
o Afección ungueal que afecta con mayor frecuencia a las uñas
del primer dedo de los pies. La uña afectada se hipertrofia y
se engruesa de forma importante además de curvarse,
adquiriendo una forma en garra. La onicogrifosis puede
deberse a traumatismos previos, a la presión permanente del
calzado y a unos inadecuados hábitos higiénicos.
•
Onicolisis por traumatismos:
o Los microtraumatismos repetidos en la lámina ungueal o los
traumatismos directos, pueden ocasionar una afección ungueal
similar a la onicomicosis que cursa con despegamiento de la
misma sobre el lecho ungueal. Con posterioridad, podría
aparecer colonización fúngica en la zona despegada o
desprendida. En los casos de traumatismos, la uña subyacente
debe aparecer normal y no con presencia de hiperqueratosis, a
menos que el traumatismo sea crónico.
12
•
Malformaciones congénitas:
o La paquioniquia congénita es una alteración hereditaria que se
caracteriza por el engrosamiento de las uñas de manos y pies.
Se han descrito distintas variantes clínicas. Los pacientes se
presentan al nacimiento o durante el primer año de vida, con
hipertrofia y coloración amarillenta-marrón de las uñas. En
algunos casos, se asocia con hipertricosis e hiperhidrosis de las
palmas y plantas, hiperqueratosis folicular de codos y rodillas,
alopecia y leucoplasia oral sin degeneración maligna.
•
Infecciones bacterianas:
o La paroniquia bacteriana es menos frecuente que la perionixis
candidiásica, planteándose el diagnóstico diferencial entre
ambas. La paroniquia causada por bacterias suele ser más
aguda y las recidivas son menos frecuentes que la causada por
Candida spp. La infección por Pseudomonas, confiere un color
verdoso a la lámina ungueal, que ocurre en el borde cuando la
infección se produce en los surcos ungueales, y en toda la
lámina ungueal cuando está infectado también el lecho ungueal.
•
Tumores del lecho ungueal:
13
o Los tumores que aparecen en el lecho ungueal, pueden producir
onicolisis o desprendimiento de la lámina ungueal sobre el lecho
y por tanto, en algunos casos deben distinguirse de la
onicomicosis mediante exéresis o biopsia de los mismos.
•
Liquen plano:
o El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel,
caracterizada por la aparición de pápulas amplias, planas, de
color violáceo y pruriginosas. La afectación de las uñas puede
aparecer alrededor del 10 % de los pacientes con liquen plano y
en ausencia de afectación cutánea. Esta afección tiende a
aparecer en las uñas de ambas manos y pies. Puede asociarse
con onicolisis, coloración amarillenta e hiperqueratosis
subungueal. El diagnóstico diferencial se basa en que el liquen
plano se caracteriza por la presencia de traquioniquia (aspecto
de papel de lija con superficie áspera), mientras que la
onicomicosis nunca presenta esta manifestación.
9. PROFILAXIS Y EDUCACIÓN SANITARIA
Medidas preventivas
•
•
•
•
•
•
Evitar la hiperhidrosis
Higiene correcta de los pies y secado interdigital
Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodón, etc.)
Utilizar polvos antifúngicos en pie y calzado
Aconsejar calzado adecuado. Tirar los zapatos viejos y cambiar
periódicamente de calzado
Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo:
o Diabéticos
o Pacientes con vasculopatías
14
o
o
Personas que frecuentan instalaciones deportivas
Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia
10. TRATAMIENTO
Tópico
Amorolfina al 5 %
Ciclopirox al 80 %
Bifonazol + urea
Tioconazol al 28 %
Oral
Itraconazol
Terbinafina
Fluconazol
Combinado
Oral y tópico
Complementario
Desbridamiento mecánico
Avulsión química mediante
curas oclusivas de urea
Avulsión quirúrgica
ƒ Con matricectomía
ƒ Sin matricectomía
11. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
•
•
•
Los tratamientos tópicos proporcionan pobres resultados,
utilizándose en la actualidad como coadyuvantes del tratamiento oral.
Aún así, podrían indicarse en:
o Aquellos casos en los que esté contraindicado un tratamiento
oral:
ƒ Ancianos con graves onicodistrofias.
ƒ Pacientes con grave alteración de su estado general.
o El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o lateral de
carácter leve o moderado, es decir con afectación menor a un
50% de la lámina ungueal, previa exéresis y desbridamiento
mecánico mediante fresado de la lámina ungueal afectada.
o En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo
desbridamiento de la lámina ungueal mediante fresado.
La terapia combinada (sistémico y tópico) se utilizará en:
o El tratamiento de la onicomicosis distrófica total con
afectación de la matriz ungueal, o en aquellas uñas con
afectación de más de un 50% de la lámina ungueal.
o El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal.
o El tratamiento de la onicomicosis por Candida.
La avulsión química (bien mediante cura oclusiva con urea o con la
utilización de Bifonazol + Urea), estará indicada en aquellos casos en
los que exista una onicomicosis distrófica total antes de iniciar un
tratamiento tópico. En el caso de combinar el tratamiento tópico con
15
•
un tratamiento oral, se recomienda comenzar éste unos días antes de
realizar la avulsión química.
La avulsión quirúrgica de la lámina ungueal se considera un
tratamiento por sí mismo y se indicará en aquellos casos en los que no
se consiga la resolución de la afección mediante tratamientos
combinados (oral y / o tópico) o cuando la onicomicosis coexista con
otras afecciones ungueales.
12. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO
•
Tratamientos tópicos:
o Ciclopirox al 8 %: (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca
de aplicación cada 2 días durante el primer mes, dos veces por
semana durante el segundo mes y una vez a la semana durante
el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana
deberá retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial.
La duración del tratamiento no deberá superar los 6 meses
[Ciclochem ®]
o Amorolfina al 5 % (activo frente a dermatofitos, levaduras y
mohos): laca de aplicación 1 o 2 veces por semana teniendo en
cuenta lo siguiente [Odenil ® y Locetar ®]:
ƒ Limar con las limas incluidas en el envase antes de la
primera aplicación
ƒ Limpiar y desengrasar la uña con las toallitas limpiadoras
ƒ Limar y limpiar la uña entre aplicación y aplicación
ƒ Esparcir la solución con las espátulas y dejar secar entre
3-5 minutos
ƒ La duración del tratamiento será por lo general de 9 a 12
meses dependiendo de la infección, recomendándose su
revisión cada tres meses
o Bifonazol + urea (activa frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum):
pomada de aplicación 1 vez al día preferentemente por la
noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones [Mycospor Onicoset ®]:
ƒ Antes de cada aplicación, se deberá sumergir el pie en
agua caliente con un buen secado posterior
ƒ Aplicar la suficiente porción de pomada sobre la lámina
ungueal
16
Cubrir con el apósito oclusivo durante 24 horas
Cambiar el apósito cada 24 horas, sumergiendo el pie en
agua caliente, secándolo y raspando para eliminar la
sustancia ungueal reblandecida
ƒ La duración del tratamiento será de 7 a 14 días según la
infección
ƒ Después del desprendimiento de la uña, se continuará el
tratamiento con Mycospor crema ®, una vez al día
durante 4 semanas
o Tioconazol al 28 % (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicación
dos veces al día sobre la zona afectada de la uña u y pliegue
ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12
meses en función del tipo de infección [Trosid ®]
Tratamientos orales:
o Los tratamiento antifúngicos orales tradicionales como la
Griseofulvina y el Ketoconazol, han sido sustituidos por nuevos
agentes (desarrollados a continuación) con tasas más altas de
curación, menos efectos secundarios, terapias más cortas y
tasas más bajas de recidivas.
o Itraconazol: activo frente a infecciones por dermatofitos
(Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton
floccosum), levaduras (Cryptococcus neoformans, Pityrosporum
spp, Candida spp,b) y algunos mohos principalmente Aspergillus
spp. y Scopulariopsis brevicaulis; también ha demostrado su
eficacia frente a Fusarium spp.c, Blastomices dermatidis,
ƒ
ƒ
•
Histoplasma spp, etc.
ƒ
Tratamiento pulsátil: administración de dos cápsulas dos
veces al día (200 mg dos veces al día) durante una
semana
Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tercer
Segundo
Primer
Sin tratamiento con
Sin tratamiento con
ciclo
ciclo
ciclo
itraconazol
itraconazol
pulsátil
pulsátil
pulsátil
Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. Itraconazole pulse therapy for the treatment of
Candida onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000 Mar; 15(2): 112-5
c
Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hosftader S, Summerbell RC.
Itraconazole and terbinafine treatment of some nondermatophyte molds causing
onicomicosis of the toes and a review of the literature. J Cutan Med Surg 2001 May-Jun;
5(3): 206-10
b
17
Tratamiento continuo: Dos cápsulas al día (200 mg una
vez al día) durante 12 semanas
ƒ Posología: Administración inmediatamente después de las
comidas
ƒ Contraindicaciones:
• Pacientes con hipersensibilidad conocida al
fármaco o sus excipientes
• Embarazo y Lactancia
• Terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina,
pimozida, simvastatina, lovastatina, triazolam y
midazolam
ƒ Precauciones:
• Uso pediátrico
• Acidez gástrica disminuida: en tratamientos con
antiácidos, éstos deberán ser administrados dos
horas después de la administración de itraconazol
• Se recomienda monitorizar la función hepática en
pacientes con síntomas que sugieran hepatitis
(anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, dolor
abdominal u orina oscura)
• Enfermedad hepática activa
• Insuficiencia renal
ƒ Interacciones farmacológicas: terfenadina, ciclosporina,
digoxina, nifedipina y cumarinas (aumentan sus
concentraciones plasmáticas) y con rifampicina,
isoniazida, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital,
antiácidos y didanosina (disminuyen sus concentraciones
plasmáticas)
ƒ Se comercializa con los nombres de Hongoseril ®,
Canadiol ® y Sporanox ®
dermatofitos
o Terbinafina:
muy
efectivo
frente
a
(Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton
floccosum), poco activo frente a levaduras (en especial las
infecciones causadas por Candida) y moderadamente activo
frente a mohos.
ƒ Tratamiento continuo:
• Niños a partir de 5 años (20-40 Kg): 125 mg (½
comprimido) una vez al día
ƒ
18
Niños con más de 40 Kg: 250 mg (1 comprimido)
una vez al día
• Adultos: 250 mg (1 comprimido) una vez al día
ƒ Duración del tratamiento: en la mayoría de los casos, 12
semanas son suficientes
ƒ Precauciones:
• No se recomienda su uso en pacientes con
disfunción hepática crónica o activa
• Los pacientes con función renal alterada deberán
reducir la dosis a la mitad
• La monitorización analítica (hemograma completo
con función hepática basal), será recomendable a
las cuatro semanas de iniciar el tratamiento
ƒ Interacciones farmacológicas: cimetidina y cafeína
(aumentan
sus
concentraciones
plasmáticas)
y
rifampicina
y
fenobarbital
(disminuyen
sus
concentraciones plasmáticas). Precaución con los
antidepresivos tricíclicos, β bloqueantes, inhibidores de
la recaptación selectiva de serotonina (IRSSs) e
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tipo B
ƒ La
terbinafina
casi
está
desprovista
de
contraindicaciones, por lo que puede ser una buena
alternativa terapéutica para pacientes con tratamientos
concomitantes.
ƒ Se comercializa con el nombre de Lamisil ®.
o Fluconazol: activo frente a Candida spp. y dermatofitos
(Trichophyton spp., Microsporum spp.) pero no es efectivo
frente a mohos)
ƒ Tratamiento continuado: 150 mg/día, 1 semana / mes
durante varios meses (entre 6 y 12 meses), aunque los
estudios clínicos señalan un máximo de 12 semanas
ƒ Tiene baja afinidad por la queratina ungueal, por lo que
limita su eficacia
ƒ Interacciona con numerosos fármacos
ƒ La experiencia en el tratamiento de onicomicosis es
limitada. No debe considerarse como un tratamiento de
primera línea d
ƒ Comercializado con el nombre de Diflucan ® y Loitin ®
•
d
Revisión: Tratamiento de la onicomicosis. [en línea] 2000 [15 de octubre de 2002]. URL
disponible en: http://www.fonendo.com/noticias/22/2000/09/1.shtml
19
( En el tratamiento de la onicomicosis, la terapia continuada con
terbinafina proporciona mayor eficacia clínica y menor índice
de recidivas que la terapia pulsátil con itraconazol e,f, siendo
además menos costosa g
( Hay evidencias clínicas de que la terapia continuada con
terbinafina (250 mg/día) durante 3 meses es el tratamiento
más efectivo para la onicomicosis h,i
( Estudios clínicos evidencian que el uso de terbinafina es más
efectiva que el fluconazol j, itraconazol k en el tratamiento de
la onicomicosis
•
Tratamientos combinados:
o Actualmente la mayoría de los autores coinciden en la
combinación de tratamientos con la finalidad de producir una
mayor actividad sinergística y conseguir mayor índices de
curación l,ll
o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 24 semanas) +
Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas)m en casos
Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG. Long-term
effectiveness of treatment with terbinafine vs. itraconazol in onychomycosis: a 5-year
blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol 2002 Mar; 138(3): 353-7
f
Haugh M, Helou S, Boissel JP, Cribier BJ. Terbinafine in fungal infections of the nail: a
meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Dermatol 2002 Jul; 147(1): 118-21
g
Jansen R, Redekop WK, Rutten FF. Cost effectiveness of continuous terbinafine
compared with intermittent itraconazole in the treatment of dermatofhyte toenail
onychomycosis: an analysis of based on results from de L.I.O.N. study. Lamisil versus
itraconazole in Onychomycosis. Pharmacoeconomics 2001; 19(4): 401-410
h
Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, Brunt E, Russell I. Oral
treatments for toenail onychomicosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002 Jun;
138(6): 811-6
i
Arca E, Tastan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gur AR. An open, randomised, comparative study
of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatolog
Treat 2002 Mar; 13(1): 3-9
j
Salo H, Pekurien M. Cost effectiveness or oral terbinafine (Lamisil) compared with oral
fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis.
Pharmacoeconomics 2002; 20(5): 319-24
k
Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical
review. Br J Dermatol 2001 Sep; 145(3): 446-52
l
Evans EG. The rationale for combination therapy. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60:
9-13
ll
Hay RJ. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches.
Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 3-8
m
Lecha M. Amorolfine and itraconazol combination for severe toenail onychomycosis;
results of an open randomized trial in Spain. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 21-6
e
20
•
de onicomicosis con afectación de la matriz o afectación de la
lámina ungueal mayor al 80 %
o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) +
Terbinafina 250 mg (1 vez / día durante 12 semanas)n en casos
de onicomicosis severas con afectación de la matriz ungueal
Tratamientos complementarios
o Avulsión química mediante emplasto de Urea:
• Urea 40 %
• Vaselina 20 gr
• Lanolina 20 gr
• Neo P.C.L. W/O 5 gr
• Agua c.s.p. para disolver la urea
ƒ Aplicación de esta fórmula magistral en cura oclusiva del
modo que a continuación se expone:
• Delimitación de la lámina ungueal con fieltro de 5
mm
• Aplicación del emplasto
• Cubrimiento con un plástico, film transparente o
similar
• Fijación con esparadrapo adhesivo
• Oclusión del dedo con Tubitón®
13. CONCLUSIONES
Los requisitos fundamentales para que el tratamiento de las
onicomicosis sea efectivo son:
n
Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a
cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 15-9
21
•
•
•
Mejorar el cumplimiento terapéutico por parte del paciente mediante
una educación sanitaria y unos métodos simplificados de tratamiento.
Asegurar el éxito terapéutico mediante las medidas de seguimiento
adecuadas incluyendo los controles micológicos aún finalizado el
tratamiento.
Reducir los reservorios fúngicos para evitar la transmisión fúngica
(reacciones “ide”) tratando todas las infecciones fúngicas
diagnosticadas, incluyendo las infecciones latentes y asegurando la
eliminación del patógeno fúngico.
La valoración final clínica del tratamiento (oral) debe hacerse a los 6
meses ñ después de acabar el mismo, siempre que el cultivo y el examen
microscópico directo sean negativos.
ñ
Palacio A Del. Tratamiento de onicomicosis. Rev Iberoam Micol [en línea] 2002 [fecha de
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30
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octubre
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22
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS
Tratamiento Tópico
OMSDL (con afectación ≤ 50%)
OMBS
OMDT (ver tabla a continuación)
OMDT
Avulsión química con emplasto de urea
Mycospor onicoset ® (crema)
®
Fármacos a utilizar
Ciclochem (solución)
• Cada 2 días (1er mes)
• 2 veces / semana (2º mes)
• 1 vez / semana (3er a 6º mes)
Odenil ® o Locetar ® (solución)
• 1 o 2 veces / semana durante 9-12 meses. Revisar cada 3 meses
Previo al tratamiento tópico
Cura oclusiva durante 7 días sin mojar
1 vez / día (noche) durante 14 días
23
Tratamiento combinado
Tratamiento oral
Tratamiento tópico
®
OMSDL (con afectación > 50 %)
Lamisil (comprimidos)
• 250 mg 1 vez / día durante 12
OMSP
semanas
OMDT
Ciclochem ® (solución)
®
*
Previo
al
comienzo
del Canadiol, Sporanox, Hongoseril (comp.)
• Cada 2 días (1er mes)
tratamiento oral se deberá • Tratamiento pulsátil: 200 mg dos
• 2 veces / semana (2º mes)
veces al día durante una semana (3
practicar una avulsión química con
• 1 vez / semana (3er a 6º mes)
ciclos)
emplasto de urea
Odenil ® o Locetar ® (solución)
• 1 o 2 veces / semana durante 9-12
OMC
Canadiol, Sporanox, Hongoseril ® (comp.)
meses. Revisar cada 3 meses
• Tratamiento pulsátil: 200 mg dos
veces al día durante una semana (3
ciclos)
24
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