TRAUMATISMOS DE TORAX Dr. Alejandro Villatoro Martinez Urgencias Médico Quirúrgicas Dra. Ma. del Rocío García Olvera Neumología Pediátrica México wwww.reeme.arizona.edu REGLA DE PLUTARCO PARA RESIDENTES Es imposible que alguien aprenda aquello que piensa que ya sabe wwww.reeme.arizona.edu TRAUMA DE TORAX INTRODUCCION z Cada año mueren 35,000 personas por trauma múltiple z 4º LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE z El 10% de lesiones tórax cerradas y 30% de las penetrantes requieren toracotomia z El paciente muere antes de acceder al hospital wwww.reeme.arizona.edu Politraumatizado Cirujano general Urgenciólogo Enfermeras TUM Neurocirujano Anestesiólogo Radiólogo Ginecólogo Personal paramédico wwww.reeme.arizona.edu Medico General Odontólogo Trabajo social Ortopedista C M Facial Estudiantes REVISIÓN PRIMARIA z Considere amenazas para la vida. z Tratamiento en función de las lesiones sufridas, SV y mecanismo de lesión. z Evaluar en forma rápida y eficiente. z SUME TIME BIAS (tiempo de alt. Fisiológica) z Accesos venosos perifericos (2) wwww.reeme.arizona.edu REVISIÓN PRIMARIA Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE). A: Salvaguardar vía aérea – AIRWAY B: Conservar respiración y ventilación – BREATHING C: Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION D: Valorar estado neurológico – DEFICIT NEUROLOGIC E: Exposición y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION wwww.reeme.arizona.edu A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL z Asegurar su permeabilidad y proteger simultáneamente la columna cervical z Elevación del mentón o desplazamiento mandibular hacia delante. z Aspirar al paciente para evitar obstrucción con secreciones. z Pacientes con TCE y alteración del estado de conciencia esta indicada vía aérea definitiva (Intubación orotraqueal o nasotraqueal) ¿cricotiroidotomía? wwww.reeme.arizona.edu B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN z Asegura un buen intercambio de gases para máxima oxigenación. z EVALUACIÓN z Exponer cuello y tórax. z Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones. wwww.reeme.arizona.edu B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN z Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica. z Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez. z Auscultar tórax bilateralmente. wwww.reeme.arizona.edu C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS z Es la causa de muerte mas importante secundaria a trauma. La hipotensión puede ser de origen hipovolémico. z Revisión del estado hemodinámico (alteracion estado alerta, z Identificar fuentes de hemorragía externa o interna. wwww.reeme.arizona.edu C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Observación clínica z Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral. z Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. z Pulso: Los centrales femoral y carotídeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo. wwww.reeme.arizona.edu D. DÉFICIT NEUROLÓGICO z z Evaluación z A. Alerta. neurológica z V. Respuesta a conciencia. z estímulos verbales. Establece el nivel de z estímulos dolorosos. Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas. wwww.reeme.arizona.edu D. Respuesta a z Inconsciente. E. EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL z Desvestir al paciente para un buen examen y una evaluación completa. z Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia. wwww.reeme.arizona.edu RESUCITACIÓN z Maximiza la vida del paciente z Resucitación agresiva z Tratar lesiones que amenazan la vida wwww.reeme.arizona.edu “COLOIDES VS. CRISTALOIDES EN REANIMACION” ESTUDIO SAFE z Multicentrico, randomizado, doble ciego. z 1) Albúmina 4% o 2) NaCl 0.9%. z N=6997: 1) 3497; 2) 3500. Ambos con características básales similares. z Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%. z Sin diferencia en días de UTI, hospital, AMV o días de terapia de reemplazo renal. z Conclusión: z En UTI los resultados son similares al usar albúmina 4% o NaCl 0.9% a los 28 días de seguimiento. wwww.reeme.arizona.edu N Engl J Med 2004;350:2247-56 TRAUMA CERRADO z Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros mecanismos. z En caso de accidente automivilístico obtener esta información: deformación del uso volante, de cinturón, dirección del impacto, eyección del pasajero z El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión. wwww.reeme.arizona.edu Impacto Frontal Fx columna cervical z Fx cadera y rodilla z Deformación del volante z Tórax inestable anterior z Huella de rodilla en tablero z Contusión miocárdica z Estallamiento radiado del z Neumotórax z Ruptura traumática de parabrisas aorta, hígado o bazo Impacto lateral del z Esguince o Fx columna automóvil cervical z Tórax inestable lateral z Neumotórax z Ruptura del diafragma, aorta, hígado o bazo z Fx de pelvis o acetábulo wwww.reeme.arizona.edu z Impacto Posterior z Esguince cervical variable z Lesión de tejidos blandos en cuello z Eyección fuera del vehículo Impacto vehicular con peatón tipo de trauma z La mortalidad se eleva z Trauma craneoencefálico Ruptura traumática de aorta, lesión de vísceras abdominales Fx extremidad inferior z z wwww.reeme.arizona.edu ⇑ Riesgo de sufrir cualquier REVISIÓN SECUNDARIA z Paciente traumatizado requiere de examen físico completo y detallado. z Rx de tórax. z Gasometria z Monitorización con oxímetro de pulso z ECG (ancianos y trauma torax) wwww.reeme.arizona.edu IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS z Tejidos blandos z Tórax óseo z Espacio pleural z Parénquima pulmonar z Tráquea y bronquios z Mediastino z Diafragma wwww.reeme.arizona.edu TRAUMA PENETRANTE z El tipo, extensión y el tratamiento está determinado por factores como: la región anatómica, los órganos cercanos a la lesión, el trayecto y velocidad del objeto penetrante. wwww.reeme.arizona.edu ENFISEMA SUBCUTÁNEO z Sensación crepitante. z Presencia de gas en tejidos subcutáneos. z Desplazamiento o interrupción de los planos normales de los tejidos. z Presencia radiológica de gas en tejidos subcutáneos wwww.reeme.arizona.edu ENFISEMA SUBCUTÁNEO wwww.reeme.arizona.edu TEJIDOS BLANDOS z Por si mismos no son causa de muerte ni complicaciones z Orientan hacia las características de los traumatismos intratorácicos. z Tratamiento es similar a otras lesiones de tejidos blandos. wwww.reeme.arizona.edu TEJIDOS BLANDOS wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX ÓSEO VISTA ANTERIOR wwww.reeme.arizona.edu FRACTURAS DE CLAVÍCULA z La fractura de la clavícula y la 1er costilla no acompañan lesiones graves. z Las astillas cortantes pueden producir lesión de vasos subclavios. z A largo plazo pueden provocar compresión de estructuras neurovasculares del estrecho torácico superior. wwww.reeme.arizona.edu FRACTURAS COSTALES z Son los traumatismos más frecuentes z Raras en el niño z Ancianos pueden considerarse “triviales” z Casi todos los traumatismos torácicos afectan 5ª a 9ª costilla z Fx. 9ª a 12ª. Considere trauma de abdomen wwww.reeme.arizona.edu DIAGNOSTICO z Antecedente de traumatismo z Dolor z Aspereza en extremos de la fractura z Examen radiológico wwww.reeme.arizona.edu IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS LOCALIZACIÓN ENTRE 1ª a 3ª z z Fractura Neumotórax, lesión de vía aérea y grandes vasos 4ª a 9ª z z Fractura (tórax inestable) Neumotórax y/o hemotórax, contusión pulmonar 9ª y 12ª z z z z Fractura (tórax inestable) Contusión en: pulmón, bazo, hígado y riñón Neumotórax y/o hemotórax Trauma de abdomen wwww.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO z Tratamiento de lesiones intra torácicas o intraabdominales z Fracturas costales simples: alivio del dolor z En ancianos es necesaria la Hospitalización wwww.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO z Si esta sano puede ser extrahospitalaria z Bloqueo de nervios intercostales z Bloqueo epidural wwww.reeme.arizona.edu FRACTURAS ESTERNALES z Son raras z Casi siempre son transversas z Deformidad z Crepitación ósea z Rx en proyección lateral. z EKG y enzimas cardiacas. wwww.reeme.arizona.edu FRACTURAS DE ESTERNÓN z Puede requerir de Osteosíntesis quirúrgica z Dolor dura de 2 a 3 semanas wwww.reeme.arizona.edu CARTÍLAGOS COSTALES z Articulación costocondral sitio mas frecuente de lesión. z Mas dolorosas que las fracturas costales z Hiperbaralgesia z Aumento de volumen wwww.reeme.arizona.edu CARTÍLAGOS COSTALES z Aumento de volumen z Chasquido z No visibles a los RX z Tratamiento similar a fracturas costales z Tratamiento quirúrgico si el tratamiento conservador es infectivo. wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE FISIOPATOLOGÍA z Alteración de los mecanismos de movilidad de la pared del tórax z Inspiración: presión intrapleural se hace negativa deprimiendo el segmento inestable z Espiración: la presión intrapleural supera la presión atmosférica y el segmento inestable se empuja hacia fuera. wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE FISIOPATOLOGÍA z Desarrollan algún grado de atelectasia z La contusión pulmonar también dificulta la respiración. z Aumentan secreciones en vías respiratorias z Se altera el coeficiente ventilación perfusión wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE CUADRO CLINICO z Dolor z Respiración entrecortada z Disnea z Movimientos respiratorios superficiales wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE DIAGNOSTICO z Con frecuencia se encuentran esquirlas óseas z Estudios radiológicos z Gasometría wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE wwww.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO TÓRAX INESTABLE z Colocar al paciente sobre su costado lesionado z Bolsas de arena. z Estabilización mecánica z Estabilización neumática interna z Estabilización quirúrgica wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE TRATAMIENTO Selectivo. 1. Restricción de líquidos intravenosos 2. Uso de furosemida 3. Metilprednisolona 4. Albumina 5. Transfusión 6. Fisioterapia wwww.reeme.arizona.edu TÓRAX INESTABLE TRATAMIENTO 7. Control del dolor 8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg 9. Ventilación mecánica solo si SO2 menor de 60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a 80 si respira 02 suplementario wwww.reeme.arizona.edu wwww.reeme.arizona.edu LESIONES LETALES TORAX 1. Neumotórax simple 2. Hemotórax 3. Contusión pulmonar 4. Lesiones del árbol traqueobronquial. 5. Lesiones cardíacas cerradas. 6. Ruptura traumática de la aorta. 7. Lesiones traumáticas del diafragma. 8. Lesiones que atraviesan el mediastino. wwww.reeme.arizona.edu 1. NEUMOTÓRAX SIMPLE z Debido a la entrada de aire al espacio que existe entre la prueba visceral y parietal. z El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar ⇒ defecto ventilación/perfusión . z Sonido respiratorio disminuido. z Hiperresonancia. wwww.reeme.arizona.edu Tx. NEUMOTÓRAX SIMPLE z Colocación de un tubo torácico (toracotomia) a nivel del 4° ó 5° espacio intercostal anterior a la línea axilar media. (sello de agua) z Aplicación de presión positiva Æ neumotórax a tensión. wwww.reeme.arizona.edu Manejo igual que en el adulto wwww.reeme.arizona.edu 2. HEMOTÓRAX Hemotorax simple z Causado: laceración pulmonar o ruptura de un vaso intercostal o arteria mamaria interna. Hemotorax masivo z Heridas penetrantes sistémicos o hiliares. z El diagnostico se realiza cuando existe shock, ausencia de murmullo respiratorio y percusión mate en uno de los lados del tórax. wwww.reeme.arizona.edu que lesionan los vasos Drenaje torácico wwww.reeme.arizona.edu Tx. HEMOTÓRAX MASIVO z Tx: colocación de tubo torácico de grueso calibre, (evacua sangre). z Restitución del volumen sanguíneo. Descompresión de la cavidad torácica. Autotransfusión. z Exploración quirúrgica: > 1500 ml. sangre; z z > 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de trasfusion sanguinea. wwww.reeme.arizona.edu 3. CONTUSIÓN PULMONAR z Lesión potencialmente letal. z Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada. z Dx. campos pulmonares ⇒ infiltrados, consolidación z Hipoxia significante ⇒ intubación y ventilación. z Tx: monitoreo con oxímetro de pulso; GAS; ECG. wwww.reeme.arizona.edu TRAQUEA Y BRONQUIOS wwww.reeme.arizona.edu 4. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL z Potencialmente fatales por falta de Dx. z Hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión con desviación del mediastino. z Dx: broncoscopía. z ¡Sospecha! ⇒ consulta quirúrgica inmediata. wwww.reeme.arizona.edu IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Traquea y bronquios: z Presencia de aire intersticial o pleural z Neumomediastino z Neumotórax z Enfisema intersticial y subcutáneo en cuello z Neumoperitoneo z Ruptura bronquial wwww.reeme.arizona.edu CORAZÓN EN CAJA TORÁCICA wwww.reeme.arizona.edu 5. CONTUSION MIOCARDICA TRAUMA CERRADO DE TORAX z La mayoria de las muertes guardan relacion con trauma cerrado de torax y abdomen z Lesion de corazon y grandes vasos z El 75% de los traumatismo cerrados presentan contusion miocardica wwww.reeme.arizona.edu 5. CONTUSION MIOCARDICA CONCEPTO Lesion de corazon originada por la compresion del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre en trauma toracico cerrado, el daño al corazon es indirecto, sino por energia transmitida de otras estructuras wwww.reeme.arizona.edu 5. CONTUSION MIOCARDICA CUADRO CLINICO z Severidad del trauma de tórax z Dolor toracico precordial z La mayoría asintomáticos z Alteración de signos vitales z Alteraciones electrocardiográficas z El 25% de los casos presentan complicaciones wwww.reeme.arizona.edu 5. CONTUSION MIOCADICA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS z Cuantificación (CPK-MB, DHL). z Troponina futuro prometedor. z Ecocardiograma bidimensional. z Gamagrama cardiaco. wwww.reeme.arizona.edu IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Mediastino: z Ensanchamiento mediastinal z Fractura de 1ª y 2ª costillas z Borramiento del borde del cayado aórtico z Desviación de la traquea a la derecha z Presencia de capuchón pleural z Elevación y desviación a la derecha del bronquio derecho z Depresión del bronquio izquierdo z Neumopericardio z Obliteración del espacio entre la A. pulmonar y aorta. z Desviación del esófago a la derecha wwww.reeme.arizona.edu 5. CONTUSION MIOCARDICA CRITERIOS OBSERVACION URGENCIAS z Estabilidad z Cambios hemodinámica electrocardiográficos z Cuantificación z 24 de cpk-mb mayor de 5% horas y decidir ubicación wwww.reeme.arizona.edu MEDIASTINO wwww.reeme.arizona.edu 6. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA z Causa mas común de muerte súbita en accidentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas z Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceración del ligamento arterioso de la aorta. z Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDO z Los hallazgos radiológicos característicos seguidos de arteriografía son los mejores medios para el DX wwww.reeme.arizona.edu Angiografía de lesión de aorta descendente wwww.reeme.arizona.edu SIGNOS RADIOLOGICOS CONCOMITANTES z z z z z z z z z z z Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico La desviación de la traquea hacia la derecha Obliteración del espacio entre Art. Pulmonar y Aorta Depresión de bronquio principal izquierdo Desviación del esófago Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales Presencia de sombra apical pleural Hemotórax izquierdo Fracturas de la primera costilla o segunda costilla wwww.reeme.arizona.edu 7. LESIONES TRAUMATICAS DEL DIFRAGMA z z z z z z El trauma cerrado produce desgarramientos radiales que llevan a la herniación. Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdo En ruptura diafragmática derecha, el hígado impide la herniación de otras vísceras. El trauma cerrado penetrante produce pequeñas perforaciones que tardan años en herniarse. En Rx se observan como un elevación del diafragma Si hay sospecha colocar tubo nasogástrico. wwww.reeme.arizona.edu IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Diafragma z Ruptura diafragmática. z Elevación durante la espiración completa. z Visualización difícil del diafragma. wwww.reeme.arizona.edu IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS Diafragma Cambios radiológicos que sugieren lesión: z z z z z z z z Elevación, obliteración o irregularidad del diafragma Densidad (neumotórax loculado) Ensanchamiento de la silueta cardiaca Derrame pleural Borde inferior del hígado más arriba de lo esperado Fractura de costillas inferiores Cuerpos extraños en tórax Lesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón wwww.reeme.arizona.edu 8. LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO El Dx se realiza por examen físico y radiografía de tórax. z HEMOTORAX z NEUMOTORAX A TENSION z TAPONAMIENTO CARDIACO Se deben excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica. z Angiograma z Esofagograma ( material de contraste hidrosoluble) z USG TAC (Corazón y pericardio) wwww.reeme.arizona.edu LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO z CORAZÓN z GRANDES VASOS z ARBOL TRAQUEOBROQUIAL z ESOFAGO wwww.reeme.arizona.edu TAPONAMIENTO CARDIACO z Lesiones penetrantes z Lesiones cerradas z Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul, actividad cardiaca sin pulso z Ecocardiograma wwww.reeme.arizona.edu TAPONAMIENTO CARDIACO Tratamiento z Líquidos intravenosos z Pericardiocentesis por vía subxifoidea z Pericardiotomia wwww.reeme.arizona.edu CRITERIOS PARA VALORACION QUIRURGICA • TRAUMA MULTIPLE. • CHOQUE SEVERO. • DISFUNCION VENTRICULAR (POR ECOCARDIOGRAMA). wwww.reeme.arizona.edu TORACOTOMÍA PARA RESUCITACIÓN z Pacientes con lesiones penetrantes de tórax sin pulso. z Toracotomía anterior izquierda ⇒ restitución de volumen intravascular; intubación endotraqueal y ventilación mecánica. wwww.reeme.arizona.edu AXIOMA ORNITOLÓGICO DE LANGSAM Es difícil remontarse como las águilas cuando se trabaja con guajolotes. wwww.reeme.arizona.edu