Traumatismos De La Pared Torácica

TRAUMATISMOS
DE TORAX
Dr. Alejandro Villatoro Martinez
Urgencias Médico Quirúrgicas
Dra. Ma. del Rocío García Olvera
Neumología Pediátrica
México
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REGLA DE PLUTARCO PARA
RESIDENTES
Es imposible que alguien
aprenda aquello
que piensa que ya sabe
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TRAUMA DE TORAX
INTRODUCCION
z
Cada año mueren 35,000 personas por trauma
múltiple
z
4º LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE
z
El 10% de lesiones tórax cerradas y 30% de
las penetrantes requieren toracotomia
z
El paciente muere antes de acceder al hospital
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Politraumatizado
Cirujano general
Urgenciólogo
Enfermeras
TUM
Neurocirujano
Anestesiólogo
Radiólogo
Ginecólogo
Personal paramédico
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Medico General
Odontólogo
Trabajo social
Ortopedista
C M Facial
Estudiantes
REVISIÓN PRIMARIA
z
Considere amenazas para la vida.
z
Tratamiento en función de las lesiones
sufridas, SV y mecanismo de lesión.
z
Evaluar en forma rápida y eficiente.
z
SUME TIME BIAS (tiempo de alt. Fisiológica)
z
Accesos venosos perifericos (2)
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REVISIÓN PRIMARIA
Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE).
A: Salvaguardar vía aérea – AIRWAY B: Conservar respiración y ventilación – BREATHING C: Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION D: Valorar estado neurológico – DEFICIT NEUROLOGIC E: Exposición y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION wwww.reeme.arizona.edu
A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN
DE LA COLUMNA CERVICAL
z
Asegurar su permeabilidad y proteger simultáneamente la
columna cervical
z
Elevación del mentón o desplazamiento mandibular hacia
delante.
z
Aspirar al paciente para evitar obstrucción con secreciones.
z
Pacientes con TCE y alteración del estado de conciencia
esta indicada vía aérea definitiva (Intubación orotraqueal o
nasotraqueal) ¿cricotiroidotomía?
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B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN
Y OXIGENACIÓN
z
Asegura un buen intercambio de gases para
máxima oxigenación.
z
EVALUACIÓN
z
Exponer cuello y tórax.
z
Determinar la frecuencia y profundidad de
respiraciones.
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B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN
Y OXIGENACIÓN
z
Inspección y palpación de tórax detectando
lesión torácica.
z
Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez.
z
Auscultar tórax bilateralmente.
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C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
z
Es la causa de muerte mas importante
secundaria a trauma. La hipotensión puede
ser de origen hipovolémico.
z
Revisión del estado hemodinámico (alteracion
estado alerta,
z
Identificar fuentes de hemorragía externa o
interna.
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C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Observación clínica
z
Estado de conciencia: Se altera la perfusión
cerebral.
z
Coloración de la piel: Cara color cenizo y la
palidez acentuada de extremidades.
z
Pulso: Los centrales femoral y carotídeo
deben
ser
evaluados
bilateralmente
buscando amplitud, frecuencia y ritmo.
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D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
z
z
Evaluación
z
A. Alerta.
neurológica
z
V. Respuesta a
conciencia.
z
estímulos verbales.
Establece el nivel de
z
estímulos dolorosos.
Determina tamaño,
simetría y reactividad
de pupilas.
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D. Respuesta a
z
Inconsciente.
E. EXPOSICIÓN/CONTROL
AMBIENTAL
z
Desvestir al paciente para un buen examen y
una evaluación completa.
z
Al término cubrirlo con cobertores y así evitar
hipotermia.
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RESUCITACIÓN
z
Maximiza la vida del paciente
z
Resucitación agresiva
z
Tratar lesiones que amenazan la vida
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“COLOIDES VS. CRISTALOIDES EN REANIMACION”
ESTUDIO SAFE
z
Multicentrico, randomizado, doble ciego.
z
1) Albúmina 4% o 2) NaCl 0.9%.
z
N=6997: 1) 3497; 2) 3500. Ambos con características
básales similares.
z
Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%.
z
Sin diferencia en días de UTI, hospital, AMV o días de
terapia de reemplazo renal.
z
Conclusión:
z
En UTI los resultados son similares al usar albúmina 4% o
NaCl 0.9% a los 28 días de seguimiento.
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N Engl J Med 2004;350:2247-56
TRAUMA CERRADO
z
Ocurre
en
accidentes
automovilísticos,
caídas y otros mecanismos.
z
En caso de accidente automivilístico obtener
esta
información:
deformación
del
uso
volante,
de
cinturón,
dirección
del
impacto, eyección del pasajero
z
El mecanismo del incidente puede predecir
el tipo de lesión.
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Impacto Frontal
Fx columna cervical
z Fx cadera y rodilla
z Deformación del volante
z Tórax inestable anterior
z Huella de rodilla en tablero
z Contusión miocárdica
z Estallamiento radiado del
z Neumotórax
z Ruptura traumática de
parabrisas
aorta, hígado o bazo
Impacto lateral del
z Esguince o Fx columna
automóvil
cervical
z Tórax inestable lateral
z Neumotórax
z Ruptura del diafragma,
aorta, hígado o bazo
z Fx de pelvis o acetábulo
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z
Impacto Posterior
z
Esguince cervical variable
z
Lesión de tejidos blandos
en cuello
z
Eyección fuera del vehículo
Impacto vehicular con
peatón
tipo de trauma
z
La mortalidad se eleva
z
Trauma craneoencefálico
Ruptura traumática de
aorta, lesión de vísceras
abdominales
Fx extremidad inferior
z
z
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⇑ Riesgo de sufrir cualquier
REVISIÓN SECUNDARIA
z
Paciente traumatizado requiere de examen
físico completo y detallado.
z
Rx de tórax.
z
Gasometria
z
Monitorización con oxímetro de pulso
z
ECG (ancianos y trauma torax)
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE
LAS LESIONES TORÁCICAS
z
Tejidos blandos
z
Tórax óseo
z
Espacio pleural
z
Parénquima pulmonar
z
Tráquea y bronquios
z
Mediastino
z
Diafragma
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TRAUMA PENETRANTE
z
El tipo, extensión y el tratamiento está
determinado por factores como: la región
anatómica, los órganos cercanos a la lesión,
el trayecto y velocidad del objeto penetrante.
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ENFISEMA SUBCUTÁNEO
z
Sensación crepitante.
z
Presencia de gas en tejidos subcutáneos.
z
Desplazamiento o interrupción de los planos
normales de los tejidos.
z
Presencia radiológica de gas en tejidos
subcutáneos
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ENFISEMA SUBCUTÁNEO
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TEJIDOS BLANDOS
z
Por si mismos no son causa de muerte ni
complicaciones
z
Orientan hacia las características de los
traumatismos intratorácicos.
z
Tratamiento es similar a otras lesiones de
tejidos blandos.
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TEJIDOS BLANDOS
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TÓRAX ÓSEO VISTA ANTERIOR
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FRACTURAS DE CLAVÍCULA
z
La fractura de la clavícula y la 1er costilla no
acompañan lesiones graves.
z
Las astillas cortantes pueden producir lesión
de vasos subclavios.
z
A largo plazo pueden provocar compresión de
estructuras neurovasculares del estrecho
torácico superior.
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FRACTURAS COSTALES
z
Son los traumatismos más frecuentes
z
Raras en el niño
z
Ancianos pueden considerarse “triviales”
z
Casi todos los traumatismos torácicos afectan
5ª a 9ª costilla
z
Fx. 9ª a 12ª. Considere trauma de abdomen
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DIAGNOSTICO
z
Antecedente de traumatismo
z
Dolor
z
Aspereza en extremos de la fractura
z
Examen radiológico
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA
DE LAS LESIONES TORÁCICAS
LOCALIZACIÓN ENTRE 1ª a 3ª
z
z
Fractura
Neumotórax, lesión de vía aérea y grandes vasos
4ª a 9ª
z
z
Fractura (tórax inestable)
Neumotórax y/o hemotórax, contusión pulmonar
9ª y 12ª
z
z
z
z
Fractura (tórax inestable)
Contusión en: pulmón, bazo, hígado y riñón
Neumotórax y/o hemotórax
Trauma de abdomen
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TRATAMIENTO
z
Tratamiento de lesiones intra torácicas o
intraabdominales
z
Fracturas costales simples: alivio del dolor
z
En ancianos es necesaria la Hospitalización
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TRATAMIENTO
z
Si esta sano puede ser extrahospitalaria
z
Bloqueo de nervios intercostales
z
Bloqueo epidural
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FRACTURAS ESTERNALES
z
Son raras
z
Casi siempre son transversas
z
Deformidad
z
Crepitación ósea
z
Rx en proyección lateral.
z
EKG y enzimas cardiacas.
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FRACTURAS DE ESTERNÓN
z
Puede requerir de Osteosíntesis
quirúrgica
z
Dolor dura de 2 a 3 semanas
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CARTÍLAGOS COSTALES
z
Articulación costocondral sitio mas
frecuente de lesión.
z
Mas dolorosas que las fracturas costales
z
Hiperbaralgesia
z
Aumento de volumen
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CARTÍLAGOS COSTALES
z
Aumento de volumen
z
Chasquido
z
No visibles a los RX
z
Tratamiento similar a fracturas costales
z
Tratamiento quirúrgico si el tratamiento
conservador es infectivo.
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TÓRAX INESTABLE
FISIOPATOLOGÍA
z
Alteración de los mecanismos de movilidad
de la pared del tórax
z
Inspiración: presión intrapleural se hace
negativa deprimiendo el segmento inestable
z
Espiración: la presión intrapleural supera la
presión atmosférica y el segmento inestable
se empuja hacia fuera.
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TÓRAX INESTABLE
FISIOPATOLOGÍA
z
Desarrollan algún grado de atelectasia
z
La contusión pulmonar también dificulta la
respiración.
z
Aumentan secreciones en vías respiratorias
z
Se altera el coeficiente ventilación perfusión
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TÓRAX INESTABLE
CUADRO CLINICO
z
Dolor
z
Respiración entrecortada
z
Disnea
z
Movimientos respiratorios superficiales
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TÓRAX INESTABLE
DIAGNOSTICO
z
Con frecuencia se encuentran esquirlas
óseas
z
Estudios radiológicos
z
Gasometría
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TÓRAX INESTABLE
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TRATAMIENTO TÓRAX
INESTABLE
z
Colocar al paciente sobre su costado
lesionado
z
Bolsas de arena.
z
Estabilización mecánica
z
Estabilización neumática interna
z
Estabilización quirúrgica
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TÓRAX INESTABLE
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TÓRAX INESTABLE
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TÓRAX INESTABLE
TRATAMIENTO
Selectivo.
1. Restricción de líquidos intravenosos
2. Uso de furosemida
3. Metilprednisolona
4. Albumina
5. Transfusión
6. Fisioterapia
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TÓRAX INESTABLE
TRATAMIENTO
7. Control del dolor
8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg
9. Ventilación mecánica solo si SO2 menor de
60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a
80 si respira 02 suplementario
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LESIONES LETALES TORAX
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax
3. Contusión pulmonar
4. Lesiones del árbol traqueobronquial.
5. Lesiones cardíacas cerradas.
6. Ruptura traumática de la aorta.
7. Lesiones traumáticas del diafragma.
8. Lesiones que atraviesan el mediastino.
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1. NEUMOTÓRAX SIMPLE
z
Debido a la entrada de aire al espacio que
existe entre la prueba visceral y parietal.
z
El aire en el espacio pleural colapsa el tejido
pulmonar ⇒ defecto ventilación/perfusión .
z
Sonido respiratorio disminuido.
z
Hiperresonancia.
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Tx. NEUMOTÓRAX SIMPLE
z
Colocación de un tubo torácico (toracotomia)
a nivel del 4° ó 5° espacio intercostal anterior
a la línea axilar media. (sello de agua)
z
Aplicación de presión positiva Æ neumotórax
a tensión.
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Manejo igual que en el adulto
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2. HEMOTÓRAX
Hemotorax simple
z
Causado: laceración pulmonar o ruptura de un vaso
intercostal o arteria mamaria interna.
Hemotorax masivo
z
Heridas penetrantes
sistémicos o hiliares.
z
El diagnostico se realiza cuando existe shock,
ausencia de murmullo respiratorio y percusión mate
en uno de los lados del tórax.
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que
lesionan
los
vasos
Drenaje
torácico
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Tx. HEMOTÓRAX MASIVO
z
Tx: colocación de tubo torácico de grueso
calibre, (evacua sangre).
z
Restitución del volumen sanguíneo.
Descompresión de la cavidad torácica.
Autotransfusión.
z
Exploración quirúrgica: > 1500 ml. sangre;
z
z
> 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de
trasfusion sanguinea.
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3. CONTUSIÓN PULMONAR
z
Lesión potencialmente letal.
z
Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada.
z
Dx.
campos
pulmonares
⇒
infiltrados,
consolidación
z
Hipoxia significante ⇒ intubación y ventilación.
z
Tx: monitoreo con oxímetro de pulso; GAS; ECG.
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TRAQUEA Y BRONQUIOS
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4. LESIONES DEL ÁRBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
z
Potencialmente fatales por falta de Dx.
z
Hemoptisis,
enfisema
subcutáneo
o
neumotórax a tensión con desviación del
mediastino.
z
Dx: broncoscopía.
z
¡Sospecha! ⇒ consulta quirúrgica inmediata.
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE
LAS LESIONES TORÁCICAS
Traquea y bronquios:
z
Presencia de aire intersticial o pleural
z
Neumomediastino
z
Neumotórax
z
Enfisema intersticial y subcutáneo en cuello
z
Neumoperitoneo
z
Ruptura bronquial
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CORAZÓN EN CAJA TORÁCICA
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5. CONTUSION MIOCARDICA
TRAUMA CERRADO DE TORAX
z
La mayoria de las muertes guardan relacion
con trauma cerrado de torax y abdomen
z
Lesion de corazon y grandes vasos
z
El 75% de los traumatismo cerrados presentan
contusion miocardica
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5. CONTUSION MIOCARDICA
CONCEPTO
Lesion de corazon originada por la compresion
del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre
en trauma toracico cerrado, el daño al corazon
es indirecto, sino por energia transmitida de
otras estructuras
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5. CONTUSION MIOCARDICA
CUADRO CLINICO
z
Severidad del trauma de tórax
z
Dolor toracico precordial
z
La mayoría asintomáticos
z
Alteración de signos vitales
z
Alteraciones electrocardiográficas
z
El 25% de los casos presentan
complicaciones
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5. CONTUSION MIOCADICA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
z
Cuantificación (CPK-MB, DHL).
z
Troponina futuro prometedor.
z
Ecocardiograma bidimensional.
z
Gamagrama cardiaco.
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE
LAS LESIONES TORÁCICAS
Mediastino:
z Ensanchamiento mediastinal
z Fractura de 1ª y 2ª costillas
z Borramiento del borde del cayado aórtico
z Desviación de la traquea a la derecha
z Presencia de capuchón pleural
z Elevación y desviación a la derecha del bronquio derecho
z Depresión del bronquio izquierdo
z Neumopericardio
z Obliteración del espacio entre la A. pulmonar y aorta.
z Desviación del esófago a la derecha
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5. CONTUSION MIOCARDICA
CRITERIOS OBSERVACION
URGENCIAS
z Estabilidad
z Cambios
hemodinámica
electrocardiográficos
z Cuantificación
z 24
de cpk-mb mayor de 5%
horas y decidir ubicación
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MEDIASTINO
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6. RUPTURA TRAUMATICA DE
LA AORTA
z
Causa mas común de muerte súbita en accidentes
automovilísticos o en caídas de grandes alturas
z
Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceración
del ligamento arterioso de la aorta.
z
Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDO
z
Los hallazgos radiológicos característicos seguidos
de arteriografía son los mejores medios para el DX
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Angiografía de
lesión de aorta
descendente
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SIGNOS RADIOLOGICOS
CONCOMITANTES
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Ensanchamiento del mediastino
Obliteración del botón aórtico
La desviación de la traquea hacia la derecha
Obliteración del espacio entre Art. Pulmonar y Aorta
Depresión de bronquio principal izquierdo
Desviación del esófago
Ensanchamiento de la franja paratraqueal
Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales
Presencia de sombra apical pleural
Hemotórax izquierdo
Fracturas de la primera costilla o segunda costilla
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7. LESIONES TRAUMATICAS
DEL DIFRAGMA
z
z
z
z
z
z
El trauma cerrado produce desgarramientos
radiales que llevan a la herniación.
Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdo
En ruptura diafragmática derecha, el hígado
impide la herniación de otras vísceras.
El trauma cerrado penetrante produce pequeñas
perforaciones que tardan años en herniarse.
En Rx se observan como un elevación del
diafragma
Si hay sospecha colocar tubo nasogástrico.
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE
LAS LESIONES TORÁCICAS
Diafragma
z
Ruptura diafragmática.
z
Elevación durante la espiración completa.
z
Visualización difícil del diafragma.
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE
LAS LESIONES TORÁCICAS
Diafragma
Cambios radiológicos que sugieren lesión:
z
z
z
z
z
z
z
z
Elevación, obliteración o irregularidad del diafragma
Densidad (neumotórax loculado)
Ensanchamiento de la silueta cardiaca
Derrame pleural
Borde inferior del hígado más arriba de lo esperado
Fractura de costillas inferiores
Cuerpos extraños en tórax
Lesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón
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8. LESIONES QUE ATRAVIESAN
EL MEDIASTINO
El Dx se realiza por examen físico y radiografía de tórax.
z
HEMOTORAX
z
NEUMOTORAX A TENSION
z
TAPONAMIENTO CARDIACO
Se deben excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica.
z
Angiograma
z
Esofagograma ( material de contraste hidrosoluble)
z
USG TAC (Corazón y pericardio)
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LESIONES QUE ATRAVIESAN EL
MEDIASTINO
z
CORAZÓN
z
GRANDES VASOS
z
ARBOL TRAQUEOBROQUIAL
z
ESOFAGO
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TAPONAMIENTO CARDIACO
z
Lesiones penetrantes
z
Lesiones cerradas
z
Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul,
actividad cardiaca sin pulso
z
Ecocardiograma
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TAPONAMIENTO CARDIACO
Tratamiento
z
Líquidos intravenosos
z
Pericardiocentesis por vía subxifoidea
z
Pericardiotomia
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CRITERIOS PARA VALORACION
QUIRURGICA
• TRAUMA MULTIPLE.
• CHOQUE SEVERO.
• DISFUNCION VENTRICULAR
(POR ECOCARDIOGRAMA).
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TORACOTOMÍA PARA
RESUCITACIÓN
z
Pacientes con lesiones penetrantes de tórax
sin pulso.
z
Toracotomía anterior izquierda ⇒ restitución
de
volumen
intravascular;
intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.
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AXIOMA ORNITOLÓGICO
DE LANGSAM
Es difícil remontarse como
las águilas cuando se trabaja
con guajolotes.
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