Incidencia De Rotura Uterina En El Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela

Sanchez Michele, et al
Rotura Uterina
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1, Número 4, Agosto 2004
Articulo Original
Incidencia De Rotura Uterina En El Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz”
1982-2003.
Sánchez Michele¹, Bermúdez Francisco¹, Fuenmayor Lisbeth²ª, Alvarez Joanna¹ª, Báez Douglas²,
Sandoval Nilda³.
¹ Medico(a) interno. Hospital “Dr. Patrocinio Penuela Ruiz”. IVSS. San Cristóbal.
²ª Residente asistencial de Medicina interna. Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela”. IVSS. San Cristóbal.
¹ª Medica Interna. Hospital “Dr. José Maria Vargas”. MSAS. San Cristóbal.
² Residente asistencial de Ginecología-Obstetricia. Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela”. IVSS. San Cristóbal.
³ Especialista Suplente del servicio de Ginecología-Obstetricia. Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela”. IVSS. San Cristóbal,
Estado Tachira. Venezuela
RESUMEN
El presente es un estudio retrospectivo y longitudinal realizado en el Hospital Patrocinio Peñuela
Ruiz, San Cristóbal, Estado Táchira, basado en la
revisión de las historias clínicas entre los años 19822003 con
diagnostico de Rotura Uterina,.
Encontrándose una tasa de 0.22 por 1000 partos (1
de 4512 partos). El 50%) pertenecía al grupo 1 a 4
paras. La edad gestacional predominante fue 37-41
semanas 83.33%. El 66.66% de los casos tenían
útero indemne, el factor determinante más frecuente
fue el uso de Oxitócico (66.66%), el 50% de las
rupturas fueron espontáneas, la Histerectomía fue
usada en un 50%, el diagnostico intraoperatorio fue
del 83.33%, la mortalidad fetal fue del 33.33%.
Palabras Claves: Rotura Uterina,
Histerectomía, Oxitócico
Cesárea,
SUMMARY
The present is a retrospective and longitudinal study
carried out in the Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz
Hospital, San Cristóbal, Táchira State , based on the
revision of the clinical histories among the years
1982-2003 with the diagnose of Uterine Break.
Being a Rate of 0.22 for 1000 childbirth’s (1 of 4512
childbirth’s). 50% belonged to the group 1 at 4
births. The age predominant gestational age was 3741 weeks 83.33%. 66.66% of the cases had harmless
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uterus, the most frequent decisive factor was the use
of Oxitócico (66.66%), 50% of the ruptures was
spontaneous, the Hysterectomy was used in 50%, the
diagnoses intraoperatorio was of 83.33%, the fetal
mortality was of 33.33%. MEDICRIT 2004; 1(4):
136-40
Key words:
Uterine break,
Cesarean,
Hysterectomy, Oxitocic.
INTRODUCCIÓN
La ruptura uterina es un evento amenazador para la
vida (1), una grave complicación obstétrica que
puede ocurrir durante el embarazo o en el trabajo de
parto incluyendo el periodo expulsivo.
Este evento se define como la solución de
continuidad de la pared uterina (2), pudiendo ser
completa cuando involucra toda la pared dando lugar
a una conexión directa entre el espacio peritoneal y
la cavidad uterina e incompleta cuando una capa de
peritoneo visceral o ligamento ancho queda
cubriendo la superficie uterina (1). Esta patología en
la mayoría de los casos se debe a debilidad de la
pared uterina en el sitio de la cicatriz de cesárea
anterior (3), por lo que este tipo de pacientes
presenta un incremento en el riesgo de desarrollar
una ruptura uterina mas aun si son sometidas a
prueba de parto, partos instrumentales o inducciones
excesivas con oxitócicos o prostaglandinas (4) (5).
Desde el punto de vista de la clasificación
etiopatogenica la ruptura uterina puede ser:
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espontánea aquella que ocurre generalmente ante la
presencia de un obstáculo como desproporción feto
pélvica (Hidrocefalia, macrosomia, pelvis estrecha,
situación transversa, tumores uterinos etc.) ;
traumatica (caídas violentas, accidente de transito,
heridas por arma blanca o de fuego); sobre cicatriz
(miomectomias, intervenciones por útero doble) o
como se menciono anteriormente y lo que es mas
habitual sobre cicatriz de cesárea previa (6). Aunque
esta patología es poco frecuente reportándose una
incidencia de 0.02 a 0.08 % (7) es importante tener
presente la posibilidad de una ruptura, reconocer los
síntomas y establecer un diagnostico precoz y
tratamiento inmediato (8).
Dadas las serias complicaciones que produce la
ruptura uterina incluyendo histerectomía periparto,
hemorragia, schock y hasta la muerte de la madre,
feto (recién nacido) o ambos, es de nuestro interés
conocer y estudiar la incidencia de este evento,
además de tener muy en cuenta la detección
temprana de los factores de riesgo asociados
especialmente si son prevenibles para establecer
pautas y conductas adecuadas evitando así esta
terrible complicación
MATERIALES Y METODOS.
Este es un estudio retrospectivo, longitudinal donde
se evaluó todos los partos que sufrieron rotura
uterina en el lapso 1982 – 2003; para ello se
analizaron las historias correspondientes en el
archivo del Hospital Patrocinio Peñuela Ruiz, se
considero rotura uterina a la solución de continuidad
del segmento inferior uterino o del cuerpo uterino en
el curso del embarazo y el trabajo de parto siendo
demostrado anatomopatológicamente y en el acto
operatorio, cuando el feto ha alcanzado la viabilidad,
no se incluyeron perforaciones uterinas producto del
curetaje. Las variables estudiadas se agruparon en
características maternas ( edad, paridad y edad
gestacional), antecedentes (condición uterina,
presentación fetal, factores determinantes y
mecanismos de producción),
tratamiento y
finalmente estado materno-fetal (peso neonatal,
puntuación de apgar y mortalidad materno fetal).
Todo se resume en cuadros estadísticos de
distribución de frecuencia para el análisis
correspondiente.
predominó el grupo de 2- 5 paras con 50% (grafico
N° 2) y el 83.33% eran embarazos entre 37– 41
semanas (grafico N° 3). Los antecedentes de
interés se muestran en el cuadro N° 3, la
condición uterina revelo que 4 de 6 tenían el útero
indemne (66.64%) y 2 de 6 tenían I cesárea previa
(33.36%), la presentación fetal predominante fue la
cefálica 100%. Entre los factores predisponentes 4
pacientes recibieron oxitócica (66.66%), 2 tenían
cesárea previa y trabajo de parto (33.33%) , 2
tenían Desproporción feto pélvica (DCP)
(33.33%), 2 eran multiparidas y recibieron
oxitócica (33.33%). Es de hacer notar que las
variables (factores predisponentes) citadas
anteriormente no son mutuamente excluyentes. En
cuanto a los mecanismos de producción de la
rotura uterina tenemos que 3 fueron espontáneas
(50%), 2 por dehiscencias (33.33%) y 1 traumática
(16.66%) (maniobras externas). El cuadro N° 4 y
grafico N° 4se presenta cual fue el tratamiento
aplicado predominando la histerectomía 4
(66.66%) y la Histerorrafia 2 (33.33%). El
momento del diagnostico fue en el acto operatorio
fue 5 (83.33%) y en el trabajo de parto 1 (16.66%).
En el cuadro N° 5 se presentan los resultados
maternos fetales. El peso neonatal predominante
fue de 3000 – 4000grs (33.33%) y mayor de
4000grs (16.66% ), 50% no fue reportado. La
mortalidad perinatal fue de 33.33% (grafico N°,5),
3 recién nacidos vivos tuvieron un apgar > o igual
a 7 puntos (50%). No se reportaron muertes
maternas. Con respecto a la morbilidad materna el
100% presento anemia aguda y el 50% amerito
transfusión sanguínea.
Cuadro N° 1
Distribución según Grupo Etario
RESULTADOS.
En el periodo estudiado (21 años) se atendieron
27.070 partos, se encontraron 6 roturas uterinas,
con una tasa de 0.22 por 1000 partos (1 de cada
4512 partos.) En los cuadros N° 1 y N° 2
resumimos características maternas, se evidencia
que el 66.52 % de las pacientes tenían edad
materna en el grupo de 20 – 34 y el 33.32 % entre
35-42 años (grafico N° 1); en cuanto a la paridad
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Edad
Materna
<19
Nº
%
0
16.66
20-24
1
33.32
25-29
2
16.66
30-34
1
16.66
35-39
1
16.66
40-44
1
16.66
Total
6
100
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR 19822003.
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Gráfico n° 1
DISTRIBUCIÓN SEGÚN PARIDAD
Distribución Etaria
50
35
40
30
25
30
nulípara
%
20
%
1-4 paras
20
15
> 5 paras
10
10
5
0
0
< 19
20-24
25-29
30-34
35-37
nulípara
38-42
CUADRO N° 2
Distribución según Numero de Gestación y
Paridad
Edad
n
n
n
Paridad
Gestación
(%) gestac. (%)
(%)
Primig.
2-4 G
>5 G
1
1
nulípara
(16.66)
(16.66)
3
1-4
3
(50)
paras
(50)
2
>5
2
(33.33) paras (33.33)
28-36
37-41
>41
1-4
paras
>5
paras
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR
1982-2003.
Gráfico n° 3
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD GESTACIONAL
0
(0)
5
(83.33)
1
(16.66)
90
80
70
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR
1982-2003.
60
28-36
50
%
37-41
40
>41
30
Cuadro Nº 3
Antecedentes
20
10
Variable
n
%
0
28-36
37-41
>41
Condicion
Uterina
I Cesárea
2
33.33
II cesáreas
0
0
Indemne
4
66.66
Presentacion
Cefálica
6
100
Factor
Determinante
Oxitócico
4
50
Cesarea anterior
2
25
y trauma pélvico
DCP
2
25
Mecanismo
Espontáneo
3
50
Dehiscencia
2
33.33
Traumático
1
16.66
Multiparidad y
2
33.33
Oxitócico
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR 19822003.
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR 19822003.
Gráfico n° 2
Gráfico n° 5
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR
1982-2003.
Gráfico n° 4
MANEJO QUIRURGICO
70
60
50
40
%
30
20
10
0
Histerectomía
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Histerorrafia
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M ORTALIDAD FETAL
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
Vivos
Fuente: Archivo de Historias Medicas HPPR
1982-2003.
DISCUSIÓN
Las estadísticas revelan que cada 15 minutos muere
una madre en los países en vías de desarrollo debido
a causas obstetricias, con el agravante de que
muchas de estas son prevenibles (9).
Ante esta realidad, se hace necesario que cada región
y país conozca sus estadísticas periódicamente
analizando sus circunstancias particulares por ello en
esta oportunidad hemos querido analizar la
incidencia de ruptura uterina, que aunque es una
patología poco frecuente merece especial atención
debido a sus graves consecuencias y por además
indicadora de la calidad del acto obstétrico (10).
En nuestro estado fue realizado un trabajo por
Fernández, H y Cols en el año 2000 en el hospital
“Dr. José Maria Vargas” en el periodo comprendido
entre 1982 – 1999.
El análisis del presente trabajo en el Hospital
Patrocinio Peñuela Ruiz periodo 1982-2003 (21
años) revelo que hubo 6 rupturas uterinas en 27070
partos atendidos, lo que da una tasa global de 0.22
por 1000 partos (1 de cada 4512 partos); estos
resultados son aproximadamente 33.34% menores a
los reportados por Fernández H y Cols (8). En
cuanto a las características demográficas se encontró
que la ruptura uterina fue mas frecuente en el grupo
etario entre 25-29 años lo que es lógico pensar por
ser este el periodo de mayor reproducción. Otros
aspectos a destacar fue el hecho de que el 100% de
los embarazos fueron a termino y la multiparidad (II
– VII) fue del 83.33%. En las grandes multíparas
existe una disminución de la resistencia de la pared
uterina que las hace más vulnerables a desgarros y
rupturas que en las mujeres nulípara (11). En nuestro
estudio
66.66% de los casos no tenían el
antecedente de cicatriz uterina a pesar, que este es
un factor importante ya que aumenta ocho veces la
posibilidad de ruptura uterina en comparación de las
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pacientes que no presentan esta condición (2). El
riesgo depende del tipo de incisión en el útero
cuando es corporal o longitudinal es 10 veces mas
frecuente que cuando es transversal (10). Otro factor
a destacar es el mal uso de los agentes oxitócicos en
cuanto a indicación, vía de administración y dosis
empleada sobre todo en úteros predispuesto como
grandes multíparas o antecedentes de legrados
uterinos repetidos y malformaciones uterinas (6) en
nuestro trabajo se encontró que 4 de 6 pacientes
recibieron oxitócina, sin embargo es difícil precisar
si en la practica diaria la administración de la misma
se hace de manera adecuada debido a la falta de
bombas de infusión. Tradicionalmente los mayores
factores predisponentes para la rotura uterina han
sido la gran multiparidad y el trauma obstétrico, a
expensas de trabajos de partos prolongados, fetos
macrosómicos, distocias de presentación, versiones
externas e internas, partos en podálica y partos
instrumentales, cesárea anterior (12). Cabe destacar
que en el presente trabajo no hay una correlación
significativa de estos factores prevaleciendo solo la
multiparidad. En cuanto a la morbilidad materna
representada por anemia fue del 100%, la mitad
amerito transfusión sanguínea y con respecto a la
mortalidad materna la incidencia fue de 0%. Con
respecto a la conducta quirúrgica predomino la
histerectomía en 4 / 6 casos y la histerorrafia 2 / 6.
La histerorrafia se usa en pacientes jóvenes que
desean preservar su fertilidad, se encuentren
hemodinamicamente estables al momento de la
laparotomía y donde la reparación sea técnicamente
factible (13). Se ha señalado una tasa de ruptura
uterina recurrente de 4% a 10% en pacientes con
histerorrafia previa, por lo que se recomienda la
cesara electiva tan pronto se confirme madurez fetal
(14). La histerectomía se recomienda en pacientes
añosas, que hayan completado el número deseado de
hijos, cuando la ruptura es muy amplia y anfractuosa
o cuando se comprometa el futuro obstétrico
(2). Al considerar el estado de los recién nacidos se
observo que el 66.66% pesaron entre 3000 y 4000
grs., incidencia de un feto macrosomico (4550 grs.)
y una mortalidad de 2 / 6 (33.33%), cifra que fue
menor en un 40% a otro trabajo anteriormente
publicado (10).
El objetivo de nuestro trabajo fue conocer nuestra
realidad, encontrando que las condiciones maternas
son similares a trabajos anteriormente realizados en
consecuencia las estrategias preventivas debe ir
dirigidas a corregir tales factores mediante acciones
docentes, asistenciales y de investigación, por lo
tanto nos parece razonable hacer las siguientes
recomendaciones:
.- Detectar precozmente los factores de riesgo
asociados a ruptura uterina.
.- Ante la sospecha de dicha patología no dudar en
instaurar el tratamiento quirúrgico adecuado.
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.- Uso cuidadoso de oxitócicos en cuanto a
indicación, dosis, vía de administración y velocidad
de infusión.
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