Gastritis Granulomatosa: Una entidad poco frecuente

VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Marta Mayorga Fernández
Francisco Mazorra Macho
Fernando Villoria Diez
Mª Carmen Gonzalez Vela
Fernando Val Bernal
Depto. de Anatomía Patológica
Hospital Universitario
Marques de Valdecilla
Universidad de Cantabria
Santander (España)
Correspondencia:
Dra. Marta Mayorga Fernández
Dpto. de Anatomia Patológica
Hospital Universitario
Marques de Valdecilla
Avda. Valdecilla s/n
39008 Santander (España)
Telf: +34 942 203 492
Fax: +34 942 203 492
E-mail: [email protected]
http://conganat.cs.urjc.es
Patología del Aparato Digestivo
Gastritis Granulomatosa: Una entidad poco frecuente
independientemente de su etiología
De 244 biopsias gástricas estudiadas en el año 2005, un solo caso fué de
gastritis granulomatosa, no pudiéndose establecer ninguna etiología específica pese a los diversos estudios. Esta entidad puede estar relacionada con:
infecciones , reacción a cuerpo extraño, vasculitis, granulomas en respuesta
a tumores, tuberculosis, histiocitosis, enfermedad de Crohn, enfermedad de
Whipple, y sarcoidosis. El diagnóstico de gastritis granulomatosa idiopática
debe hacerse solo después de haber descartado estas etiologías. Se trata de
una mujer de 44 años con obesidad mórbida e indicación para cirugía bariátrica a la que se realiza una endoscopia para descartar patología intercurrente de tracto digestivo alto. En la endoscopia, el fundus, cuerpo y antro son
normales así como píloro, bulbo y segunda porción duodenal. No obstante,
dentro del protocolo preoperatorio, se realiza biopsia de antro gástrico. El
resultado de la biopsia demostró una gastritis crónica activa granulomatosa no necrotizante, con presencia de bacilos, morfológica y tintorialmente
compatibles con Helicobacter Pylori. Se realiza PCR para descartar Mycobacterium Tuberculosis, que fue negativa, así como diversas pruebas clínicas
y de laboratorio para descartar enfermedades sistémicas. La frecuencia de
este tipo de gastritis en biopsias es muy rara y oscila entre 0,27 y 0,35 % de
las series más largas publicadas.
Palabras clave: apendicitis; actinomices; leucemia
INTRODUCCIÓN
La inflamación granulomatosa en el estómago es rara.
Su frecuencia está descrita según distintas publicaciones
entre el 0,27 y el 0,35 % (1). Es necesario descartar una
serie de infecciones, además de reacción a cuerpo extraño, vasculitis, tumores, enfermedad de Crohn y sarcoidosis. Solo al descartar estas entidades se puede denominar gastritis granulomatosa idiopática. Esta ocurre en
las distintas series, entre un 0,15 y un 3,5 % (1, 2). Existen distintas hipótesis sobre la etiología de estas gastritis
(1, 2).
MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron las biopsias gástricas consecutivas del año
2005, con un total de 244.
RESULTADOS
Los resultados diagnósticos se pueden ver en la Tabla 1.
El caso de gastritis granulomatosa se observó en la gastroscopia de una mujer de 44 años entre cuyos antecedentes de interés destaca una colecistectomia. Con el
diagnóstico de obesidad mórbida e indicación de cirugía bariátrica se quería descartar patología intercurrente
de tracto digestivo alto. En la gastroscopia de todas las
regiones la apariencia macroscópica era normal. Se tomaron muestras no obstante del antro según protocolo
preoperatorio.
Microscópicamente se observó un infiltrado inflamatorio crónico además de polimorfonucleares que penetraban en las glándulas (Fotos 1 y 2). Entre la inflamación,
había granulomas no necrotizantes, con presencia de células gigantes multinucleadas (Foto 3). Se observaban
además bacilos curvados en la superficie mucosa que se
teñían con la tinción de Giemsa para Pylori (Foto 4). Se
realizó la técnica de PCR para Micobacterium Tuberculosis resultando negativa. Se polarizó la biopsia descartándose la presencia de cuerpos extraños. Se realizaron
cultivos en microbiología donde fue positivo para Heli-
—1—
VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.es
Patología del Aparato Digestivo
cobacter Pylori, además de la positividad del test de la
ureasa y tinción Gram. El test de la tuberculina y la colonoscopia posterior así como la analítica general fueron
negativos.
Con el diagnóstico de gastritis granulomatosa y gastritis crónica activa con presencia de bacilos concordantes
con Helicobacter pilory, se pidió al clínico que descartara otras enfermedades granulomatosas sistémicas. El
resultado de todas las pruebas realizadas para ello fue
negativo por lo que se le trató la gastritis de la forma
habitual incluyendo antibióticos.
DISCUSIÓN
En 1963 Fahimi y cols consideraron la gastritis granulomatosa idiopática una entidad clínico-patológica (3 ). Es
un diagnóstico poco común.
El diagnóstico se realiza una vez que se descartan un
grupo de enfermedades que pueden producir la presencia de granulomas: enfermedad de Crohn, sarcoidosis,
procesos tumorales, enfermedad de Whipple, histiocitosis de Langerhans, perforación gástrica y vasculitis (1,
2). En nuestro caso se descartó su existencia y por tanto se clasificó de idiopática. Existen variaciones entre la
frecuencia de este tipo de gastritis, siendo la de nuestra
serie un 0,40 %.
En cuanto a su etiología se barajan varias teorías, entre
ellas la presencia de fragmentos de la pared gástrica digeridos por el ácido y expuestos a los antiácidos (1). Algunos autores lo asocian a la presencia de Helicobacter
Pylori, aunque otros rechazan su asociación (2,4). También se ha descrito su asociación con gastritis crónica activa y su desaparición tras la erradicación del H. Pylori
(5-7). En nuestro caso sí que había una gastritis crónica
activa y bacilos de Helicobacter Pylori y se encuentra actualmente en tratamiento por lo que no se puede valorar
todavía esta relación.
(2,7). Los granulomas descritos son en su mayoría como
en nuestro caso, no necrotizantes (2,7).
Aunque hay autores que dudan de la existencia de una
gastritis granulomatosa "aislada" o "idiopática", en nuestro caso creemos que no existen otras razones para clasificarla de otra manera y lo único que muestra es una
inflamación crónica activa con presencia de Helicobacter pylori, por lo que podría ser atribuida a la presencia
de este bacilo.
REFERENCIAS
1. Sandmeier D, Bouzourene H. Does idiopathic granulomatous gastritis exist? Correspondence. Histopathology 2005;
46: 346-358.
2. Shapiro J, Goldblum J, Petras RE. A clinicopathologic study
of 42 patients with granulomatous gastritis: is there really an
"idiopathic" granulomatous gastritis? Am J Surg pathol 1996;
20: 462-470.
3. Fahimi HD, Deren JJ, Gottlieb LS , Zamcheck N. Isolated
granulomatous gastritis: its relationship to disseminated sarcoidosis and regional enteritis. Gastroenterology 1963; 45:
161-175.
4. Mullick S, El-Zimaity H, Graham DY, Genta RH. Granulomatous gastritis: unlikely pathogenic role for Helicobacter
pylori. Mod Pathol 1994; 8: 65A.
5. Dhillon AP, Sawyerr A. Granulomatous gastritis associated
with campylobacter pylori. APMIS 1989; 97: 723-727.
6. Miyamoto M, Haruma K, Yoshihara M y cols. Isolated granulomatous gastritis successfully treated by Helicobacter pylori eradication: a posible association between granulomatous
gastritis and helicobacter Pylori. J Gastroenterol 2003; 38:
371-375.
7. Maeng L, Lee A, Chois KY y cols. Granulomatous gastritis.
A clinicopathologic analysis of 18 biopsy cases. Am J Surg
pathol 2004; 28: 941-945.
No hay predilección por uno u otro sexo y el rango de
edad es muy amplio. Se describen síntomas gastrointestinales, que en nuestro caso había, puesto que la paciente
había acudido en alguna ocasión a urgencias por epigastralgias. El número de granulomas en endoscópias varia
entre 1 y 6 en la bibliografía, y en nuestro caso fueron 3
(2). Se situaban en la mucosa que es la localización más
frecuente siendo según las series de hasta un 93 % (2,7).
El antro es también la localización más frecuente (76 %)
—2—
VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.es
Patología del Aparato Digestivo
ICONOGRAFÍA
Tabla 1.-
Figura 1.- Pequeño fragmento de mucosa obtenido por la biopsia, donde se observa a pequeño aumento la
inflamación crónica.
—3—
VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.es
Patología del Aparato Digestivo
Figura 2.- Inflamación crónica con polimorfonucleares penetrado en las glándulas.
Figura 3.- Granuloma no necrotizante en la mucosa.
—4—
VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
http://conganat.cs.urjc.es
Patología del Aparato Digestivo
Figura 4.- Bacilos en la superficie mucosa.
—5—