Solicitud de Alta / Modificación amic alternativa al RETA

PLAN PROFESIONAL DE PREVISION
"amic alternativa al RETA"
Inscrita en el Reg. Merc. De Madrid, Tomo 4414. Libro 0. Folio 40. Sección 8. Hoja M-73189.Inscrip. 1ª. C.I.F. G-28012862, y en el Registro Administrativo de Entidades Aseguradoras de la DGSFP con el nº P-0041
Calle Téllez, 24 1ª planta. Oficina 3 - 28007 Madrid Tel. 91 423 11 00 – Fax 91 576 47 59
SOLICITUD DE ALTA / MODIFICACIÓN
MODALIDAD Y FECHA DE SOLICITUD
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ALTA / EMISIÓN
MODIFICACIÓN
-
A cumplimentar por AMIC:
Fecha efecto seguro: ..…..... /..…....…….... /..……....…
Nº de Póliza: …………………………………………………………………………………..
Fecha efecto modificación: ..…..... /..…....…….... /..……....…
MEDIADOR: AMIC GESTIÓN S.L.
COD. MEDIADOR: I 0 I 0 I 1 I
COD. ASESOR COMERCIAL: I__I__I__I__I__I
DATOS DEL SOLICITANTE / TOMADOR ASEGURADO
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En cumplimiento de las disposiciones legales vigentes, a efectos de la utilización de este seguro como sistema alternativo al Régimen Especial de los Trabajadores Autónomos (RETA), el Tomador deberá ser necesariamente
Ingeniero Superior Industrial o Aeronáutico, deberá estar colegiado y no deberá encontrarse en situación de alta en el “Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos” de la Seguridad Social en la fecha de
efecto de este seguro o de su modificación.
APELLIDOS …………………..……..…….……....………...………..……...….……....……….…………….. NOMBRE ……………..……..………………..……………...………
TIPO DOC.: N.I.F. I__I
SEXO:
N.I.E I__I
HOMBRE I__I
Nº DOCUMENTO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
MUJER I__I
ESTADO CIVIL:
CASADO I__I
FECHA DE NACIMIENTO ….……..... /..…....…….... /..……....…..
SOLTERO I__I
DIVORCIADO I__I
VIUDO I__I
OTROS I__I
DOMICILIO …..……………….……...……….………………………….…………….…………. Nº ………...... ESCALERA ….....…...…. PISO .......….…...
PUERTA ……….…
LOCALIDAD…….……...……..……...………..……………… C.P. I__I__I__I__I__I
PROVINCIA ………………….……..……...……...….….…
TELF.: ………..……...…….…......… TELF./MÓVIL: ………….....…...……..… CORREO ELECTRÓNICO ……...……..……..…..……
PROFESIÓN ……………..…….…………………………………………………… COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE………………………………………
CÓMO EJERCE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL¹
Cuenta propia exclusivamente
I__I
Simultaneamente cuenta propia y ajena (pluriactivo)
I__I
Cuenta propia jubilado R.G. Seg. Social
I__I
Cuenta ajena exclusivamente
I__I
Otras situaciones (especificar)
I__I
…………………………………………….
………………………………………………….
…………………………………………….
EDAD PREVISTA DE JUBILACIÓN² (AÑOS) ……………..
Indique si actualmente se encuentra en alguna de estas situaciones:
ENFERMEDAD GRAVE I__I
DESEMPLEO I__I
¹ En la fecha de efecto de alta o de suplemento de este seguro
"
² La jubilación en el Plan "amic alternativa al RETA" podrá ejercerse a partir del cumplimiento de los 62 años.
El Tomador manifiesta expresamente que, en la fecha de efecto de este seguro o de su modificación, no se encuentra en situación de alta en el “Régimen Especial de Trabajadores
por Cuenta Propia o Autónomos” de la Seguridad Social.
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COBERTURAS DEL PLAN PROFESIONAL DE PREVISIÓN "amic Alternativa al RETA
JUBILACIÓN
FALLECIMIENTO
Valor de la provisión matemática en la fecha de nacimiento del derecho de cobro de la prestación
s/ Tabla de Cuotas y Prestaciones vigente
INCAPACIDAD PERMANENTE
s/ Tabla de Cuotas y Prestaciones vigente
ENFERMEDADES GRAVES
s/ Tabla de Cuotas y Prestaciones vigente
INCAPACIDAD TEMPORAL
s/ Tabla de Cuotas y Prestaciones vigente
MATERNIDAD, PATERNIDAD Y RIESGO DURANTE
EMBARAZO
s/ Tabla de Cuotas y Prestaciones vigente
MODALIDAD DE CONTRATACIÓN
BÁSICA
I__I
PLUS
I__I
MEDIO
I__I
PREMIUM
I__I
TARIFA REDUCIDA (*)
I__I
(*)Las reducciones de cuota de esta modalidad se aplican sobre la cuota correspondiente a la modalidad básica.
Al seleccionar la tarifa reducida, el Tomador manifiesta expresamente que en la fecha de efecto de este seguro es alta inicial como ejerciente por cuenta propia o bien no ha
estado en situación de alta en los cinco años inmediatamente anteriores a la fecha de efecto del alta en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores por
Cuenta Propia o en esta u otra Mutualidad, cuando éstas se hubieran utilizado como Alternativa al el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores por
Cuenta Propia.
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DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
En caso de Jubilación, Incapacidad Permanente, Incapacidad Temporal, Enfermedades Graves y otras Prestaciones: el Tomador - Asegurado
En caso de Fallecimiento:
Por orden prevalente y excluyente
A partes iguales
ó
ó
Herederos legales
1.- Don/Doña ………………………………………………………………………………….. Nif ……………………….
2.- Don/Doña ………………………………………………………………………………….. Nif ……………………….
3.- Don/Doña ………………………………………………………………………………….. Nif ……………………….
4.- Don/Doña ………………………………………………………………………………….. Nif ……………………….
(en caso de más beneficiarios, adjuntar relación en nueva solicitud adjunta)
Mod. SOL/AMA-PPP-01
PLAN PROFESIONAL DE PREVISION
"amic alternativa al RETA"
Inscrita en el Reg. Merc. De Madrid, Tomo 4414. Libro 0. Folio 40. Sección 8. Hoja M-73189.Inscrip. 1ª. C.I.F. G-28012862, y en el Registro Administrativo de Entidades Aseguradoras de la DGSFP con el nº P-0041
Calle Téllez, 24 1ª planta oficina 3- 28007 Madrid - Tel. 91 423 11 00 – Fax 91 576 47 59
SOLICITUD DE ALTA / MODIFICACIÓN
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DATOS BANCARIOS
TITULAR CUENTA: …………………………………………………………………………………………………...N.I.F:…………………………………..
BANCO/CAJA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SUCURSAL / AGENCIA:…………………………………………………………..……………………………………………………………………………….
Código IBAN: |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|
El solicitante declara que son ciertas sus manifestaciones recogidas en esta Solicitud y se compromete a comunicar cualquier otro dato o modificación posterior que pudiese afectar al desarrollo del Seguro. AMIC manifiesta que
esta Solicitud servirá de base para el cálculo de la prima y la emisión de la Póliza, caso de aceptación por parte de aquel, con absoluto respeto de ambas partes a la normativa legal vigente. La contratación o modificación del
Seguro estará condicionada a la aceptación por parte de AMIC de esta Solicitud.
Firma del Solicitante / Tomador - Asegurado
En ……………………………………………………….a ………………………….de ………………………………. de ……………………………………….
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y delReglamento que la desarrolla, asícomo de la Ley 34/2002, de 11 de Julio (Ley de Servicios de
Información y del Comercio Electrónico), ASOCIACION MUTUALISTA DE LA INGENIERIA CIVIL (AMIC) le comunica la inclusión de los datos facilitados en un fichero para su tratamiento automatizado, cuya finalidad es el
establecimiento y desarrollo de la relación contractu al aseguradora y/o de Socio Mutualista . El responsable d e l fichero es ASOCIACION MUTUALISTA DE LA INGENIERIA CIVIL, con domicilio en la ciudad de Madrid,
Calle Téllez 24, 1ª planta oficina 3, que garantiza a todos los efectos la confidencialidad de dicha información, así como el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación y, en su caso, cancelación. Tales derechos podrán ser
ejercidos enviando a la dirección anteriormente indicada una solicitud firmada al respecto, en la que se incluya el nombre, apellidos y fotocopia del DNI del solicitante.
Por la aceptación de la presente solicitud, usted otorga el permiso expreso para que AMIC realice el tratamiento de sus datos, incluyendo aquellos que puedan ser considerados sensibles, de acuerdo con la legislación aplicable de
protección de datos. Usted autoriza a que los datos facilitados puedan ser cedidos a otras entidades aseguradoras u organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador con fines estadísticos y de lucha contra el
fraude. Se entiende, salvo que se manifieste lo contrario del modo establecido anteriormente, que estos datos podrán ser utilizados con fines comerciales y ser cedidos a las entidades del grupo AMIC: Asociación Mutualista de
Ingeniería Civil Mutualidad de Previsión Sociala Prima Fija; AMIC Gestión S.L., para remitir información por medios tradicionales o cualquier medio de comunicación electrónico, sobre cualesquiera bienes o servicios que
tales entidades comercialicen directa o indirectamente. Asimismo le informamos de que los datos facilitados pueden ser cedidos a otras entidades reaseguradoras para fines de reaseguroL.a obtención de sus datos y las
declaraciones son necesarias para la efectiva formalización del contrato, pudiéndose denegar la formalización del seguro en caso contrario.
El solicitante manifiesta expresamente haber recibido la información a que se refieren los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (RD 2486/1998 de noviembre) de conformidad
con lo establecido en el artículo 107 de la referida normativa.
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Mod. SOL/AMA-PPP-01