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Fracturas de la extremidad distal del radio. Reducción
abierta y fijación interna por abordaje dorsal
Distal radius fractures. Open reduction and internal fixation
adopting a dorsal approach
Cecilia D., Espina I., López.,Resines C.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología II
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
El tratamiento de las fracturas del radio distal mediante
un abordaje y osteosíntesis dorsal es un tema controvertido. Se debe tener en cuenta la anatomía de la región dorsal del extremo inferior del radio, donde existe una mayor
dificultad para adaptar el material de fijación y la posible
irritación del irritación de los tendones extensores.
A pesar de estas dificultades, existen autores que han
publicado buenos resultados con una tasa aceptable de
complicaciones usando este tipo de abordaje y osteosíntesis.
Revisamos las indicaciones y resultados de la fijación interna por abordaje dorsal mediante técnicas mínimamente
invasivas, técnicas de doble placa, técnica con placa única dorsal y técnicas con dispositivos intraextramedulares.
Distal radius fracture treatment adopting a dorsal osteosynthesis approach is subject to controversy. Consideration is required of the anatomy of the distal region of the
lower end of the radius, where adaptation of the fixation
material is more difficult and the extensor tendons may
suffer irritation.
Despite these difficulties, a number of authors have published good results, with an acceptable complications rate, when using this type of approach and osteosynthesis
technique.
A review is made of the indications and results of internal
fixation via the dorsal approach using minimally invasive
techniques, double plate techniques, single dorsal plate
techniques, and intra- / extramedullary devices.
Palabras clave:
Fractura radio distal, fijación interna, abordaje dorsal.
Key words:
Distal radius fracture, internal fixation, dorsal approach.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 41-46
INTRODUCCIÓN
En el planteamiento quirúrgico de una fractura
de este tipo es importante no ser excesivamente
dogmático ya que si todas las fracturas no son
iguales parece lógico pensar que no todas deben
ser tratadas de la misma forma, aunque el objetivo final si lo sea, es decir, conseguir la reducción
de las superficies articulares y la restauración de
los parámetros radiológicos alterados.
Correspondencia:
D. Cecilia López
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología II
Hospital 12 de Octubre
Avda. Córdoba s/n. 28041 Madrid
[email protected]
Tradicionalmente el abordaje y la fijación en
las FEDR venía definido por el tipo de inestabilidad. En aquellos casos que presentaban inestabilidad volar, se realizaba un abordaje y osteosíntesis volar y en los que la inestabilidad era
predominantemente dorsal un abordaje y osteosíntesis dorsal.
El tratamiento de las fracturas de la extremidad
distal del radio (FEDR) mediante un abordaje y
osteosíntesis dorsal es un tema controvertido sobre todo debido al problema que supone de potencial irritación de los tendones extensores y no
es que deba estar proscrito pero si se emplea hay
que tener en cuenta una serie de consideraciones.
La primera es la anatomía de la zona distal del
radio, donde en su cara volar existe un mayor
acoplamiento para colocar el material de osteosíntesis debido a su mayor concavidad fisiológica
que la superficie dorsal. Además el material puede cubrirse con partes blandas como puede ser el
pronador cuadrado. Por lo tanto el material colocado en la superficie dorsal del radio tiene un
mayor potencial de entrar en conflicto con las estructuras que por allí pasan, es decir los tendones
extensores y éste es un dato que sin duda habrá
que tener en cuenta en aquellos casos que el cirujano se decida por un abordaje y osteosíntesis
dorsal. A pesar de todo no faltan en la bibliografía reciente artículos donde los autores reflejan
buenos resultados con una tasa aceptable de
complicaciones usando este tipo de abordaje y
osteosíntesis (1,2,4,5,9,13,14,15).
Las técnicas de osteosíntesis dorsal básicamente
pueden ser de cuatro tipos: técnicas mínimamente invasivas, técnicas de doble placa, técnica con
placa única dorsal y técnicas con dispositivos intraextramedulares.
Las técnicas mínimamente invasivas no son exclusivas de abordajes dorsales y se basan en que
la rigidez a la torsión de las agujas de Kirschner
convencionales aumenta si se pasan a través del
extremo libre de una placa asegurada a la cortical del fragmento diafisario, creando un montaje
rígido con 3 puntos de fijación (16). El problema
que tienen es que son procedimientos técnicamente difíciles, no pueden usarse en fracturas con
extensión diafisaria o en aquellas con importante
conminución dorsal, pérdidas óseas o en huesos
muy osteoporóticos (Figura 1a, b y c).
Las técnicas con doble placa se basan en la teoría de las tres columnas de Rikli y Regazzoni
(10). Esta teoría incluye como parte de la lesión
el cúbito distal y el complejo del fibrocartílago
triangular, y así se divide la muñeca en tres columnas: columna lateral e intermedia separadas
por el tubérculo de Lister y columna medial integrada por el extremo distal del cúbito. Mediante
esta técnica se colocan a nivel dorsal dos placas
de bajo perfil que pueden ser con tecnología LCP
o no, una en la columna lateral (radial) y otra en
la columna intermedia con una angulación entre
ambas de 70-90 grados (Figura 2a, b y c).
La técnica de placa única dorsal quizás ha sido
la más empleada de todas las técnicas dorsales y
de todas las placas la que más se ha empleado es
la placa en «pi» (π) de AO (12) (Figuras 3 y 4).
La placa está fabricada en titanio, que es un material que aporta una mayor flexibilidad. Su rama
distal precontorneada se amolda a la curvatura
dorsal del radio distal y está inclinada para adaptarse a la inclinación radial de la superficie articular (por lo que hay placas izquierdas y derechas) y también proporciona una inclinación
volar de 10°. En esta rama transversal yuxtaarticular pueden emplearse tornillos de 2,4 mm. así
como pernos de 1,8 mm. (proximalmente están
roscados a la placa) que no sobresalen por encima de la placa para reducir la irritación de los
tendones extensores. En teoría deberían emplearse los tornillos de 2,4 mm. cuando los fragmentos son de suficiente tamaño y calidad para no
fragmentarlos ni desplazarlos más con el tornillo,
en caso contrario deberían emplearse los pernos
de 1,8 mm. En los agujeros de los tornillos hay
a
b
c
Fig. 1. Técnica minimamente invasiva utilizando el concepto
de «placa-pin». a) concepto. b y c) caso clínico.
a
Fig. 3. Imágenes prequirúrgicas.
b
c
Fig. 2. Técnica de la doble placa. a) imagen de las tres
columnas de la muñeca. b y c) colocación de las placas
en las columnas lateral e intermedia con disposición
ortogonal.
un dispositivo de compresión dinámica que permite algo de compresión axial. Por su diseño de
contacto limitado se facilita poder recortar y
moldear la placa, con una leve manipulación
usando unas barras roscadas a la placa que no
distorsionan los agujeros de los tornillos y la placa se puede cortar evitando irregularidades. A nivel metafisario, en las extensiones longitudinales
proximales de la placa pueden colocarse tornillos
autorroscantes de 2,7 mm (Figura 5).
La técnica quirúrgica (Figura 6) se realiza con
un abordaje dorsal sobre el tubérculo de Lister
con una incisión longitudinal (Figura 1), abriéndose el retináculo extensor. El tendón extensor
largo del pulgar se rechaza proximal y radialmente. Generalmente se accede a la superficie
dorsal del radio a través del tercer compartimento dorsal manteniendo la integridad del segundo
y cuarto compartimentos elevándolos subperiósticamente sobre el radio. Se diseca la cara dorsal
de la cápsula articular de la muñeca para tener
Fig. 4. Imágenes postquirúrgicas.
Fig. 5. Placa «pi» de AO.
Fig. 6. Abordaje dorsal a la extremidad dorsal del radio.
una visualización directa de la fractura desimpactando y reduciendo los fragmentos articulares desde la metafísis. En los casos en los que al
desimpactar los fragmentos óseos se observa un
vacío óseo metafisario o en los casos con un
hueso muy osteoporótico, se puede utilizar injerto óseo autólogo procedente de cresta ilíaca.
Una vez reducida la fractura se coloca la placa
teniendo especial cuidado en la reconstrucción
de la superficie articular. El retináculo extensor
se repara dejando el tendón extensor largo del
pulgar se deja dorsal al retináculo y desplazado
radialmente. Una vez suturada la piel se pone un
vendaje compresivo y una férula de yeso durante
2 semanas permitiendo a movilización activa de
los dedos desde el principio. El movimiento de
la muñeca se permite a las dos semanas aproximadamente, pero si la fractura es muy conminuta y el hueso muy osteoporótico parece razonable mantener la inmovilización hasta las cuatro
semanas.
Las ventajas teóricas que proporcionan las osteosíntesis con placas dorsales (usando la técnica
que sea) es que permiten un buen control de la
inestabilidad y la conminución dorsal, permiten
la reducción de la estiloides radial y de la impactación central articular en caso de que exista.
Además permite el tratamiento de lesione asociadas dorsales, como pueden ser las lesiones a nivel
escafosemilunar. Pueden usarse en fracturas con
varios fragmentos en las que no exista fragmento
volar y cubital que muchas veces es la clave de la
reducción articular y cuya reducción es vital para
el adecuado funcionamiento de las articulaciones
radiocubital distal y radiocarpiana. No deberían
utilizarse en estos casos pues al no tener un control directo de este fragmento se corre el riesgo
de desplazarlo aún más o perder su reducción.
Otras desventajas teóricas es la mayor incidencia
de complicaciones con los tendones extensores
como ya se ha mencionado, así como una mayor
incidencia de retracción capsular. Otro inconveniente es que muchas veces hay que realizar dos
cirugías, una para tratar la fractura y otra para
retirar el material una vez que la fractura ha consolidado para evitar complicaciones. Cuando se
usa esta técnica debería realizarse de forma sistemática un recubrimiento del implante por un colgajo retinacular de base cubital como en un intento de minimizar la irritación tendinosa.
El principal inconveniente de este abordaje, es
decir el conflicto con los tendones extensores,
quizás quede minimizado en el futuro con el desarrollo de los materiales biorreabsorbibles, pero
al respecto todavía queda por dilucidar una serie
de puntos sobre todo en lo referente a su capacidad de transmisión de cargas y a la respuesta de
los tejidos blandos adyacentes durante su proceso de degradación (3,6,11).
En los ultimos años ha habido un avance conceptual respecto al clásico manejo de las FEDR en
las que las fracturas con inestabilidad volar se trataban con una placa volar y las fracturas con inestabilidad dorsal con una placa dorsal. Este cambio
ha venido de la mano de la utilización de los sistemas de osteosíntesis con placas volares de ángulo
fijo y del abordaje de Henry ampliado (7,8).
El abordaje de Henry ampliado básicamente
permite acceder a la zona de inestabilidad dorsal
desde un abordaje volar mediante una serie de
pasos que simplificándolos se podrían resumir en
la liberación del septo radial y sus estructuras y
la hiperpronación del fragmento proximal diafisario para poder llevar a cabo una buena reducción articular.
Los sistemas de osteosíntesis de ángulo fijo, de
los que existen múltiples tipos en el mercado tienen como principal ventaja que al trabajar por
con un principio biomecánico distinto que las
placas de soporte convencionales permiten la movilización precoz sin que el foco de fractura se
colapse. En estos sistemas los momentos de fuerza en vez de pasar a través del foco de fractura
pasan a través de la placa.
Fig. 7. Clavo intraextramedular bloqueado de angulo fijo.
Por último dentro de los sistemas dorsales también se debe citar el clavo intraextramedular conocido coloquialmente como «la lagartija» (Figura 7) que es un sistema indicado principalmente
para fracturas extraarticulares y mediante un
abordaje dorsal se introduce a nivel metafisario
en línea con el tubérculo de Lister y mediante
una guía externa se van introduciendo los tornillos de bloqueo. Este sistema evita abordajes de
la extensión necesaria para colocar una placa,
aunque tampoco debe equipararse a una técnica
percutánea pues hace falta una disección amplia
a nivel de su punto de inserción (Figura 8).
Como conclusiones generales podríamos decir
que aunque hay quien piense que el abordaje y la
osteosíntesis dorsal debería estar proscrita, como
todo puede tener su indicación en un momento dado, aunque en caso de emplearse hay que tener en
cuenta sus posibles complicaciones y la posibilidad
de tener que realizar dos cirugías, una para tratar la
fractura y otro para retirar el material una vez que
la fractura ha consolidado. Quizás debería reservarse para aquellos casos en los que no es posible una
Fig. 8.
Técnica de
inserción del
clavo
y controles
radiológicos
postquirúrgicos.
buena reducción por otros medios, aunque lo cierto
es que con la utilización del abordaje de Henry ampliado y las osteosíntesis volares de ángulo fijo son
pocos los casos que no pueden resolverse así.
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