cuidados para la curación de heridas y quemaduras.asepeyo

Cuidados para la curación
de heridas y quemaduras
Autora: Francisca Muñoz García
Enfermera Hospital Asepeyo Coslada
Cuidados para la curación de heridas y quemaduras
Autora: Francisca Muñoz García. Enfermera Hospital Asepeyo Coslada
Cuidados para la curación de heridas
y quemaduras
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índice
Tema 1: Definición y etiología de las heridas y las quemaduras
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Tema 2: Clasificación de las heridas y las quemaduras
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Tema 3: Tratamiento de las heridas agudas
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Tema 4: Clasificación de las heridas crónicas
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Tema 5: Tratamiento de las heridas crónicas
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Bibliografía
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Cuidados para la curación de heridas
y quemaduras
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Tema 1. Definición y etiología de las heridas y las quemaduras
Se define herida como una solución de continuidad del tejido ocasionado por la deficiente
absorción de la fuerza traumática por parte de los tejidos, lo que provoca su separación.
Cuando el tejido lesionado no tiende a mantenerse unido de forma natural, debe ser reparado
manteniendo la unión de sus bordes por medios mecánicos, hasta que se haya producido una
cicatrización lo suficientemente fuerte como para resistir tensiones sin necesidad de portar
durante más tiempo el mecanismo de unión.
La quemadura es un tipo especial de lesión que se produce cuando la piel entra en contacto
con agentes físicos externos que la lesionan mediante la incidencia de calor seco, calor
húmedo, reacciones químicas, electricidad, radiación o rayos.
Según evolucione la lesión podremos hablar de diferentes tipos de cierre. Mientras que el
cierre por primera intención conlleva la rápida unión de los bordes de la herida, generando
muy poco tejido de granulación y una cicatrización con contracción mínima, en el cierre por
segunda intención la herida quedará abierta y se irá rellenando desde el fondo y los laterales
hasta alcanzar la superficie de epitelización. El cierre primario resulta inviable o ha fallado y
la lesión va a precisar de más tiempo para alcanzar la reparación completa.
Se considera que una herida aguda en proceso de cierre por segunda intención evoluciona
correctamente cuando se resuelve en un periodo de 14 a 21 días en función de su entidad,
pasará a ser considerada como herida crónica si tarda más de 30 días en curar y/o se aprecia
una disminución en su capacidad de reparación de manera espontánea.
En el momento de producción de una herida o quemadura, las pautas de tratamiento inicial
están encaminadas a evitar que la lesión progrese y que no se deteriore el estado general del
paciente. Así, se sentarán las bases de las curas posteriores. Con ello se pretende acortar
el proceso de cicatrización y minimizar las secuelas.
Los mecanismos de producción son múltiples, y en ocasiones se combinan más de uno al
producirse la lesión. Es frecuente que se produzcan de manera fortuita, ocasionadas por caída
casual, accidentes de tráfico, laborales, deportivos, agresiones por arma blanca, armas de
fuego, traumatismos térmicos, eléctricos y mordeduras. Valorar el mecanismo lesional y su
alcance en los tejidos orienta sobre si han sido arrancados, cortados, contundidos o la existencia
de cuerpos extraños. En las heridas, exceptuando los cortes con objetos de filo, se suelen
mezclar varios de ellos. Lo habitual es encontrar una lesión irr egular, con diferencias en la
trayectoria, profundidad, exposición y nivel de daño. En las quemaduras, en cambio, el agente
causante suele ser único, y las lesiones presentan diferente nivel de gravedad en función del
grado de exposición y la profundidad de la afectación.
Las complicaciones dependen de la intensidad del mecanismo productor y los daños a nivel
sistémico deben de ser sospechados, sobre todo cuando ha existido exposición a altas
temperaturas, (acarreando problemas en el árbol respiratorio por irritación y quemaduras en
mucosas), el incidente ha sido acompañado de onda expansiva (lesiones por cavitación), o
porque el producto sea tóxico a diferentes niveles (ingerido, inhalado, por contacto directo…).
Al centrarse en el tiempo de evolución desde que se producen hasta que se finaliza su
reparación, y atendiendo a su origen, habría que clasificarlas en lesiones agudas, lesiones
crónicas y lesiones agudas cronificadas. No todas las patologías pueden ser partícipes del
mismo tratamiento, ya que este varía tanto en dependencia de la etiología, como de la lesión
anatómica producida y del trastorno funcional que se presenta.
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Tema 2. Clasificación de las heridas y las quemaduras
La piel
La piel es la cubierta externa de nuestro cuerpo y funciona como un sistema físico-químico
dotado de un equilibrio altamente estable: nos defiende, nos protege y nos comunica con el
mundo exterior mediante la transmisión de sensaciones y sentimientos. Está formada por tres
capas: epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo, estableciendo un límite entre el medio
interno y el ambiente que nos rodea, regulando en el intercambio entre ellos. Es el lugar de
expresión de manifestaciones generales y el de procesos metabólicos particulares, pero
también es el tejido más sensible, más vulnerable y, sobre todo, el más extenso del organismo
humano (en el adulto su superficie aproximada en función del peso y la talla es de 1,5 a 2m2).
Las células de la piel se recambian constantemente, estructurándose sobre una matriz de
colágeno que actúa como soporte celular y conservador de su estructura física, fijando los
órganos internos y el tejido conectivo.
Las propiedades de la piel son:
Viscoelasticidad: Se debe a la capacidad de estiramiento temporal y a la de recuperación
después de un estiramiento máximo. Si no se sobrepasa el límite de tensión, cuando cesa
la causa de la deformación, la piel se readapta y recupera su color.
Capacidad tensora: La piel se presenta lisa gracias a que se mantiene bajo cierta tensión,
mayor cuanto más joven es el individuo. Esta tensión influye en el proceso de cicatrización
de las lesiones cutáneas. Por ello, las incisiones que siguen las líneas de menor tensión
de la piel tienden a cicatrizar mejor y más rápidamente. Cuando la tensión cutánea es más
alta que su capacidad de estiramiento, se produce una ruptura en las fibras de colágeno
dando lugar a las estrías cutáneas. Cuando la tensión sobrepasa la capacidad de estiramiento
de la piel, se produce la obstrucción de los vasos sanguíneos y linfáticos y como consecuencia
de ello pueden llegar a producir úlceras y necrosis de los tejidos dependientes de ellos.
Extensibilidad: La elasticidad de la piel es mayor cuanto más delgada es la piel. Con la
edad se pierde elasticidad y la piel se va tornando laxa de manera paulatina. La que se
sitúa sobre las articulaciones es más extensible permitiendo así la realización con suavidad
de los movimientos, mientras que la piel más gruesa, con presencia de pelo o con
trabeculación de planos profundos (como en las palmas y plantas) tienen una capacidad
de extensión mucho menor.
Líneas de menor tensión de la piel: líneas de Langer
La piel, mediante la organización de las fibras de colágeno,
presenta zonas donde la elasticidad normal se ejerce con
menos fuerza por lo que se denominan líneas de menor tensión
de la piel o líneas de Langer . Se suelen corresponder con
las arrugas naturales y son perpendiculares a la contracción
de los músculos de cada región corporal. Las incisiones que
siguen las líneas de Langer tienen un mejor resultado en el
proceso de cicatrización.
Líneas de Langer. (Dibujo F.M.G.)
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Proceso de reparación
El cuerpo humano, tras sufrir una agresión externa, pone en marcha los mecanismos necesarios
para reparar los tejidos dañados mediante dos procesos diferentes relacionados entre sí y
de cuyo equilibrio dependerá el resultado final. La cicatrización es el proceso por el cual se
genera un tejido nuevo que no presenta las funciones del tejido original, mientras que la
regeneración es el proceso que implica la creación de tejido nuevo idéntico al original y con
sus mismas funciones. De los dos procesos, la regeneración es la que prima en la curación
de las lesiones de la piel.
El proceso de reparación se regula por la acción de un conjunto de mediadores proteínicos
llamados citoquinas. Estas proteínas regulan la función celular mediante su unión a receptores
de membrana específicos. Se nombran en función de la célula productora o de la función que
inicialmente se observó, pero suelen tener varias funciones y estar producidos por varios
grupos celulares. Dentro este grupo de citoquinas encontramos el PDGF (factor de crecimiento
derivado de las plaquetas), FGF (factor de crecimiento de los fibroblastos a y b), EGF (factor
de crecimiento epidérmico), TGF (factor de crecimiento de transformación alfa o beta), IL 1
(interleukina 1), IGF (factor de crecimiento semejante a la insulina).
Factores que influyen en la cicatrización de las heridas
Edad: La velocidad del proceso de cicatrización es más lento cuanto mayor es la edad del
paciente, siendo una característica de la piel infantil la tendencia a producir cicatrices
hipertróficas.
Nutrición: El estado nutricional del paciente influye de manera importante en el proceso
de reparación, ya que una nutrición deficiente ocasiona retrasos en la cicatrización. Si la
pérdida de peso está por encima del 30% del peso apropiado, la deficiencia de aminoácidos
como la cistina y la lisina retardará el proceso de neurovascularización, el de síntesis del
colágeno y el de remodelación final.
Oxigenación: Es importante que la oxigenación tisular sea la adecuada para favorecer la
acción leucocitaria, la migración y multiplicación celular, el proceso de síntesis del colágeno
y la creación de puentes intermoleculares.
Vitaminas: La administración de acido ascórbico por encima de la cantidad diaria
recomendada parece tener un efecto acelerador del proceso de reparación. La vitamina
A favorece el proceso de epitelización, y funciona como cofactor para el proceso de síntesis
del colágeno. La vitamina E actúa como antiinflamatorio, aunque en grandes dosis hace
disminuir la concentración de colágeno y disminuye la fuerza tensora.
Minerales: El Zinc es importante en el proceso de cicatrización, ya que su caída a niveles
por debajo de 100 µg/ml hace que se inhiba la proliferación epitelial y fibroblástica. La
deficiencia de manganeso y de cobre también altera el proceso de cicatrización.
Hormonas: La GH y los andrógenos favorecen el proceso de cicatrización, viéndose
aumentados los niveles sanguíneos tras la producción de una herida.
Manipulación sobre los tejidos: El proceso de cicatrización se verá influenciado por la
manipulación que se realiza sobre el tejido. Las medidas de limpieza y desbridado, el
refresco de bordes o el tipo y técnica de aplicación de suturas deben de realizarse de la
manera menos cruenta posible para favorecer el proceso de reparación. La radioterapia
provoca alteraciones en la cicatrización que pueden prevenirse con la aplicación de vitamina
A desde dos días antes del inicio del tratamiento. La estimulación eléctrica mediante la
aplicación de corriente directa pulsátil de baja intensidad favorece la cicatrización.
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Fármacos: Influyen de manera selectiva en procesos orgánicos que indirectamente se
implican en el proceso de reparación. La vía de administración va a condicionar su actuación
sistémica (oral/parenteral) o local (vía tópica).
Corticoides: Tienen actividad antiinflamatoria potente, disminuyen la colagenogénesis y
van a interferir en la epitelización. Es recomendable que su administración se retrase al
tercer día desde la producción de la lesión.
Penicilina: Favorece la destrucción del colágeno.
Adrenalina: Altera la acción de las defensas a nivel local y favorece los procesos infecciosos.
Testosterona y derivados: Favorecen la síntesis de colágeno.
Nicotina: Interfiere la fase inflamatoria dificultando la conversión en fibroblastos de las
células precursoras. El consumo de tabaco influye negativamente en todos los procesos
de reparación, entorpeciendo la microcirculación al nivel capilar más fino.
Patologías asociadas:
Infecciones: Se retrasa el proceso de cicatrización debido al consumo de oxigeno por
parte de las bacterias y el aumento de sustancias que destruyen el colágeno. Algunos tipos
de bacterias se alimentan del tejido de nueva formación retardando el cierre.
Hipovolemia: La deficiencia en la perfusión tisular enlentece todos los procesos, haciendo
que la tensión final de la cicatriz sea menor de lo habitual.
Alteraciones tiroideas: El hipertiroidismo aumenta la degradación del colágeno y disminuye
la colagenogénesis, mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases.
Diabetes: Altera y enlentece el proceso de cicatrización normal, favoreciendo la aparición
de infecciones que complican de manera importante el cuadro inicial.
Alteraciones cutáneas : Las pieles que presentan glándulas sebáceas hiperactivas,
psoriasis, dermatitis seborreica y/o eccemas tienen una mayor tendencia generar cicatrices
anchas e irregulares.
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Tema 3: Clasificación de las heridas
Según tiempo de evolución
Si nos centramos en el tiempo de evolución desde que se producen hasta que se finaliza su
reparación, y atendiendo a su origen, podríamos clasificarlas en:
1. Heridas agudas
2. Heridas crónicas
3. Heridas agudas cronificadas
Atendiendo a la presencia de gérmenes
- Herida limpia
- Herida contaminada: presencia de microorganismos
- <100.000 colonias por gramo de tejido sin signos de infección local
- Herida infectada: invasión y alteración de tejidos circundantes
- Local
- Regional: celulitis, osteomielitis
- General: sepsis
Si atendemos a la posibilidad de presencia de gérmenes debemos de hablar de herida limpia,
herida contaminada y herida infectada.
Se denomina herida limpia cuando el mecanismo de producción está controlado y la solución
de continuidad de la piel no supone un riesgo de infección de la piel: el ejemplo más claro lo
tenemos en la incisión quirúrgica.
Hablaremos de una herida contaminada cuando presente bacterias en su superficie, considerando
que todas las heridas crónicas están contaminadas. Una herida colonizada es aquella en la
que existen agentes contaminantes en la superficie que se multiplican sin producir infección,
y se considera herida infectada, cuando existe invasión y multiplicación de microorganismos
patógenos en los tejidos, ocasionando la lesión local en sus células.
Tradicionalmente se ha considerado una herida infectada cuando existían 100.000 colonias
o más por gramo de tejido y signos claros de osteomielitis, infección regional o general.
Actualmente estos criterios se están revisando, puesto que también se da el caso de heridas
con una alta carga bacteriana en el lecho, que no causa infección pero sí retrasa la cicatrización
de las heridas crónicas.
En cuanto a las heridas que han no podido ser tratadas inmediatamente después de su
producción, se van a considerar como contaminadas si han transcurrido más de 6 horas desde
el momento de su producción.
Cuando la evolución de una herida no es la adecuada, su aspecto y sensibilidad cambian de
manera clara. Los signos locales de infección aparecen circundando a la herida, son evidentes,
y en ocasiones hasta las más pequeñas heridas pueden dar lugar a cuadros que compliquen
el proceso de recuperación. Si el proceso no es controlado, puede extenderse y crear afectación
a nivel regional, e incluso en ocasiones a nivel general.
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Signos locales de infección
- Eritema en los bordes
- Edema
- Enrojecimiento local
- Aumento de la temperatura
- Inflamación
- Exudado purulento
- Dolor
La consecuencia fundamental de la infección sobre la herida consiste en enlentecer el proceso
de cicatrización, pudiendo dar lugar a la cronificación de la lesión por su imposibilidad para
cicatrizar debido a la alteración de los tejidos.
Según profundidad en el espesor de los tejidos
Superficiales: afectación únicamente cutánea; ocasionadas por fuerzas de fricción leve o como
consecuencia del rozamiento. Cursan con hemorragia mínima o ausente y un ligero eritema
local.
- Epidérmica o arañazo: afectan a la capa más superficial, levantando el estrato córneo.
- Erosión: pérdida de sustancia o desprendimiento de epidermis.
- Herida superficial: la incisión llega hasta tejido celular subcutáneo.
Profundas: atraviesan los planos superficiales llegando a exponer estructuras profundas, tales
como tejido muscular, tendones, huesos, paquete vascular y nervioso y órganos internos.
Según el grado de complicación
Simples: tras valorar mecanismo y alcance, se dictamina que la afectación no compromete
la estabilidad del paciente, es de fácil reparación y es de esperar una buena cicatrización.
Complejas: el mecanismo y su alcance hacen que la afectación de estructuras sea importante
y pueden llegar a comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente. Se caracterizan por
tener una mayor extensión y profundidad, cursar con sangrado abundante y estar asociadas
a lesiones de tejidos adyacentes (tendones, tejido muscular…).
En el caso de que se presenten lesiones asociadas de órganos internos, primará su reparación
y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica del paciente frente a la de la herida que
la ocasionaba.
Mecanismo de producción
La herida puede ser producida por un mecanismo puro o combinar varios, lo que aumenta el
grado de complicación y la extensión del daño.
Avulsión: desgarro completo de la piel y el tejido celular subcutáneo. No permite la
aproximación de bordes. Presenta hemorragia de moderada a abundante y se acompaña
de la exposición de tejidos subyacentes (hueso, tendón).
Laceración: herida abierta que afecta a piel y/o estructuras subyacentes. La existencia de
hemorragia dependerá de la localización y profundidad pudiendo existir compromiso
vasculo-nervioso.
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Heridas por punción: afectan a piel y/o estructuras subyacentes. Externamente se aprecia
un orificio de entrada de pequeña extensión, y la posibilidad de afectación de estructuras
internas y de hemorragia dependerá de localización y profundidad.
Heridas por arma de fuego: orificio de entrada menor que de salida. La hemorragia: en
función de localización y suele llevar lesiones orgánicas importantes y fracturas asociadas.
Las heridas por arma de fuego no siguen un patrón estándar, suelen tener bordes irregulares,
mal delimitados y a menudo tatuados por la deflagración que acompaña al disparo. La
gran atrición y destrucción de tejidos es ocasionada por la alta energía con la que impacta
el proyectil, que a menudo se acompaña de presencia de cuerpos extraños que va
desprendiendo en su trayectoria y de otras lesiones asociadas por el fenómeno de cavitación,
cuya repercusión es mayor cuanto más blando es el tejido.
Mordeduras: las heridas por mordeduras humanas y animales se caracterizan por el
arrancamiento total o parcial de los fragmentos contenidos en la mordedura, presentando
bordes irregulares y muy contundidos debido a la fuerza ejercida en el cierre de las
mandíbulas, y se acompaña siempre por la contaminación polimicrobiana de la flora
orofaríngea del productor. El 90% de las mordeduras son ocasionadas por animales,
mientras que el 10% restante son mordeduras humanas. La localización más frecuente es
en las extremidades (mano) debido a los movimientos de defensa. Siempre se consideran
infectadas, y no se suturan. En función de fuerza de la mordedura se podrán apreciar
erosiones y hematoma, heridas puntiformes profundas y/o laceraciones con pérdida de
sustancia.
Heridas contusas: traumatismos que ocasionan pérdida
de la integridad cutánea. Cursan con gran edema / hematoma
y, dependiendo de la ubicación, la hemorragia puede ser
muy abundante. Las lesiones de los tejidos adyacentes son
debidas a la incidencia de las fuerzas que han provocado
la lesión.
Aplastamiento: atrapamiento de estructuras que cursan
con daño tisular. La hemorragia va a ser interna y/o externa
exteriorizada. Cursa con impotencia funcional, edema,
lesiones orgánicas y fracturas asociadas.
Heridas incisas : provocadas por objetos cortantes.
Presentan un trazo lineal con afectación tejido adyacente
y hemorragia en función de localización y profundidad.
Heridas complicadas: afectan a tejidos más profundos de
manera no predecible por la apreciación de la lesión exterior.
Su complicación dependerá del daño ocasionado a
estructuras internas. Se clasifican en:
Penetrantes: afectan a cavidades naturales no
comunicadas con el exterior (abdomen, tórax…).
Perforantes: se trata de heridas penetrantes que como
complicación añadida presentan afectación de las
vísceras contenidas en las cavidades.
Por empalamiento: inserción de un cuerpo extraño con
canal de entrada generalmente rectal o vaginal. Típica
en caídas sobre encofrados de cimentación con ferralla.
Empalamiento por una varilla de ferralla
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Clínica
A nivel general puede provocar un cuadro de síncope o lipotimia ocasionado por el dolor que
conlleva el traumatismo o por el estado emocional del paciente. La resolución de los cuadros
clínicos generados por la afectación de órganos va a primar sobre la valoración de la herida
y la complicación más grave que puede surgir es shock hipovolémico, debido a la pérdida
sanguínea ocasionada por una hemorragia importante al lesionarse un gran vaso, por daños
a órganos internos, o por un sangrado de menor entidad pero que de prolongarse en el tiempo
acarrea una gran pérdida sanguínea.
A nivel local, el cuadro se caracteriza por: separación de bordes cutáneos mostrando los tejidos
subyacentes, dolor y sangrado que puede ser por daño arterial (sangre roja que sale en batidas
coincidentes con el pulso), sangrado venoso (coloración oscura, salida continua y sin presión)
y sangrado capilar (aspecto rojizo, evolución “en sábana”).
Es muy importante hacer una rápido control del sangrado y una revisión de las estructuras
para valorar el alcance de los daños a nivel muscular, tendinoso, sensitivo, y óseo. Hay que
valorar posible afectación de órganos internos (cambio de prioridades).
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Tema 3. Tratamiento de las heridas agudas
Asistencia inicial del paciente hemodinámicamente estable:
- Exposición de lesiones
- Instauración pauta analgésica
- Control hemorragia:
- Compresión directa
- Elevación del miembro afectado
- Punto de presión arterial
- Nunca aplicar torniquetes: El control máximo del sangrado en extremidades se consigue
con la compresión de la arteria contra plano óseo. Cuando solo se consigue una ligadura
venosa favorece el sangrado pasivo. Los torniquetes siempre generan un segundo nivel
de lesión.
- Lavado abundante con ssf y no utilizar antisépticos colorantes.
- Cobertura de las lesiones con gasas estériles a la espera de valoración y tratamiento
definitivo. La cobertura aplicada debe cumplir los siguientes objetivos: absorción del fluido
drenado, protección, almohadillado y aislamiento del exterior.
Cuando existan fragmentos sin desprender que estén prendidos de la lesión va a ser
necesario prestarles la atención adecuada:
- Manipulación cuidadosa
- Cobertura con gasas humedecidas en ssf
- Evitar torsiones, mantener alineación
- Férula de estabilización si es preciso
Actuación previa al inicio de la cura
Aspecto de la herida: valorar la presencia de suciedad, cuerpos extraños, cuantía de la
necrosis, desvitalización, vascularización y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional,
edema, olor,…).
Tiempo de producción: si han trascurrido menos de 3 horas, se procederá al cierre primario.
En el intervalo entre 3 y 6 horas, aunque se realizará un cierre primario, el riesgo de contaminación
crecerá. Si han pasado más de 6 horas, se debe valorar la localización y la posibilidad de
infección. No está indicada la realización del cierre primario, cabiendo la posibilidad de aplicar
la técnica de Friedrich (refresco de bordes), cierre y revisión en 24 horas para controlar su
evolución. Si no existe suficiente tejido para poder realizar un recorte y posterior afrontamiento
sin excesiva tensión, hay que decantarse por la realización de una cura por segunda intención.
Valoración y elección del cierre
El fin que se persigue con el tratamiento es la curación de la herida mediante un proceso de
cicatrización adecuado. El tratamiento más frecuente en heridas recientes consistirá en afrontar
por planos sus bordes y hacer que esta unión se mantenga sin cambios el tiempo suficiente
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para que la reparación sea estable. El proceso de cicatrización se va a nombrar en función
de la evolución en el tipo de cierre:
Por primera intención o directa: sucede cuando el cierre se va a producir de forma inmediata
tras la aparición de la herida. Los bordes y estructuras subyacentes se van a unir por medios
externos. Se debe realizar en las primeras 6 horas tras suceder la lesión, mediante la aplicación
de una técnica aséptica de manipulación de los tejidos y un acondicionamiento de bordes
que permita el afrontamiento aceptable de los mismos. Si han transcurrido más de 6 horas
desde el momento de producción, y valorando si existe suficiente tejido perilesional, habrá
que realizar una técnica de Friedrich (eliminación de tejidos dañados y refresco de los bordes
cuidando de no contaminar el tejido recién expuesto) previa a la sutura.
Elección del antiséptico
Hay que diferenciar dos conceptos:
La antisepsia es la destrucción de agentes patógenos en tejidos vivos mediante la aplicación
de productos químicos denominados antisépticos, mientras que la desinfección consiste
en la destrucción de agentes patógenos de superficies inanimadas, utilizando para ello
productos químicos denominados desinfectantes.
La actividad desarrollada por estos productos frente a los gérmenes es de dos clases:
cuando los elimina, impide su crecimiento y su acción es irreversible, se habla de bactericidas,
mientras que cuando lo único que hace es inhibir su crecimiento durante un periodo limitado
de tiempo hablaremos de un producto bacteriostático. En este último caso, cuando acaba
el periodo de latencia, los microorganismos continúan actuando de la misma manera que
antes de la aplicación
Dentro de toda la documentación revisada para este trabajo, los documentos con mayor validez
científica son los pertenecientes al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras
por Presión y Heridas Crónica, que está reconocido por la Asociación Europea para el Cuidado
de Heridas. Dos de estos documentos tienen una especial relevancia: la Guía Práctica de la
Utilización de Antisépticos en el cuidado de las Heridas y el Documento VIII GNEAUPP titulado
Recomendaciones sobre al Utilización de Antisépticos en el cuidado de Heridas crónicas. Con
ellos se pretende dar respuesta a todas las dudas que surgen en la práctica diaria y que tienen
una gran importancia en el cuidado de las heridas.
Definiremos antiséptico como el producto químico que se aplica sobre un tejido vivo con el
fin de eliminar agentes patógenos e inactivar los virus y su actividad no es selectiva. La
valoración de las propiedades de los antisépticos realizada en este estudio se rige por la
normativa AFNOR/NF-T-72, perteneciente a la Agencia Francesa de Normalización.
Para que un antiséptico sea eficiente es preciso que en su aplicación reduzca el número de
colonias presentes en un gr. de tejido tratado por debajo de 100.000, que lo haga en menos
de 5 minutos y que elimine, al menos, cuatro tipos de cepas bacterianas de referencia (las
más habitualmente utilizadas son s.aureus, e.Coli, pseudomona aeruginosa, proteus mirabilis,
cándida albicans, enterococos y micobacterias). Además, hay que valorar el grado de actividad
que despliega el antiséptico en presencia de materia orgánica, y tener en cuenta que el propio
antiséptico también puede ser contaminado.
La povidona yodada es de sobra conocida por todos. De todas las variedades en el mercado,
las más comunes son la solución dérmica y la jabonosa. Entre sus propiedades cabe destacar:
Espectro: Gram+ (MARSA), Gram-, virus, hongos
Inicio de actividad: 3 minutos
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Duración: 3 horas
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Retrasa crecimiento tejido granulación
Toxicidad: Irritación cutánea, absorción sistémica yodo.
Contraindicaciones: Embarazo, neonatos, lactantes, pacientes con alteraciones tiroideas.
- Es importante tener en cuenta que su principal función es Bactericida pero se inactiva en
presencia de materia orgánica.
- Es una sustancia citotóxica. Se han descrito alteraciones de la función renal y tiroidea por
absorción sistémica.
- Reacciona con los principios activos de algunas pomadas alterando sus efectos, e inactiva
a desbridantes enzimáticos como la colagenasa.
El alcohol es una de las sustancias más tradicionales dentro de nuestra profesión. Hasta no
hace tanto tiempo era frecuente ver como se esterilizaban las jeringas y agujas sumergidas
en alcohol y prendiendo la llama. Su modo de actuación es el siguiente:
Espectro: Gram+, Gram-, virus (VIH, citomegalovirus)
Inicio de actividad: 2 minutos
Duración: Sin efecto residual
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Altamente inflamable
Toxicidad: Irritación cutánea
Contraindicaciones: Heridas abiertas
- La concentración en la que alcanza el efecto antiséptico es al 70%, pero la forma comercial
más habitual el al 96% (reforzado con cloruro de Benzalconio)
- Bactericida muy usado en acondicionamiento cutáneo previo a técnicas de punción.
- No usar en heridas: muy irritante, ocasiona dolor local
- Frente a materia orgánica se inactiva y genera un coagulo que protege a las bacterias
supervivientes
El gluconato de clorheixidina es conocido comercialmente con varios nombres, pero la más
publicitada es CristalminaË. En el ámbito hospitalario es mas frecuente encontrar Hibimax
5%, Hibitane Ë1%y la presentación jabonosa llamada Hibiscrub .
Espectro: Gram+ (MARSA), Gram- (pseudomonas), virus, esporas, hongos
Inicio de actividad: 15 - 30 segundos
Duración: 6 horas
Acción frente a materia orgánica: Activo
Seguridad: en concentraciones superiores al 4% puede dañar los tejidos
Toxicidad: No tóxico
Contraindicaciones: No descritas
- Es un bactericida de amplio espectro
- No irritante, absorción nula
- Su actividad apenas es interferida en presencia de materia orgánica
- Aplicación poco dolorosa en heridas
- Se puede utilizar en población especialmente sensible: neonatos, lactantes, embarazadas
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El agua oxigenada es otro elemento tradicional en el cuidado de las heridas
Espectro: Gram+, Gram-, virus (3%)
Inicio de actividad: Inmediato
Duración: Sin efecto residual
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Inactivo en presencia de aire y luz
Toxicidad: Irritante en las mucosas
Contraindicaciones: Peligro de lesionar tejidos en cavidades cerradas. Riesgo de embolia
gaseosa
- Es muy discutido su efecto bactericida
- Su actividad estaría basada en la doble actividad ocasionada por la efervescencia:
desbridante de tejido necrótico y aporte de oxigeno en lesiones anaerobias
- Es un buen desodorante, ya que elimina el mal olor por su acción oxidante
De todos los derivados mercuriales la Mercromina® es el más producto más conocido, y
lo más llamativo es su color , que tiñe la piel y las heridas de un rojo intenso que tarda
tiempo en desaparecer.
Actividad: Bacteriostáticos de baja potencia
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Puede provocar sensibilización. Dermatitis de contacto
Toxicidad: Altamente contaminante. Absorción sistémica
Contraindicaciones: Utilizar únicamente en piel sana
El cloruro de benzalconio debe ser utilizado en disolución acuosa según las instrucciones
del envase. El más popular es el Armil®.
Espectro: Gram+, (menos sensibles Gram-, algunos virus, hongos)
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Puede provocar sensibilización. Dermatitis de contacto. Contraindicado en cura
oclusiva: quemadura química por permanencia
Toxicidad: Ligera absorción sistémica
Contraindicaciones: Incompatible con yodo, nitrato de plata, permanganato potásico, lanolina,
compuestos con zinc
Por último, citar dos productos que arrastran su utilización en las heridas desde el principio
de los tiempos aunque sus indicaciones están muy limitadas:
El azúcar: sustancia bacteriostática natural gracias a su acción hiperosmolar. Puede provocar
pequeños sangrados por microrrotura capilar en tejido de granulación.
La miel funciona de manera similar por su pH ácido, alto contenido en azúcares y porque
interfiere en el ciclo del nitrógeno necesario para la reproducción bacteriana. No existen
suficientes estudios sobre sus indicaciones.
¿Cómo utilizar un antiséptico?
Al elegir el antiséptico a utilizar , nos decantaremos por el de menor toxicidad y mayor
biocompatibilidad con el entorno de la herida. Los antisépticos no se utilizarán indiscriminadamente
para limpiar heridas limpias con tejido de granulación. Antes de limpiar una herida con antiséptico
hay que retirar las placas de tejido desvitalizado duro (escaras) que presente. Tras limpiar una
herida con antiséptico, su superficie será irrigada con ssf para minimizar su toxicidad potencial
Cuidados para la curación de heridas
y quemaduras
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Cómo aplicar el antiséptico (especialmente Povidona Yodada)
- Retirar todo el tejido desprendido y cualquier materia que pueda estar adherida a su
superficie mediante irrigación con ssf y desbridamiento si es necesario
- Si existe sangrado, debe ser contenido antes de continuar
- Cuando cese el sangrado volver a enjuagar con suero salino, (s in frotar, para eliminar
los restos sanguíneos coagulados sin provocar un nuevo sangrado)
- Secar con gasas estériles mediante compresiones suaves
- Aplicar el antiséptico elegido, respetando el tiempo de inicio de actividad
- Retirar el sobrante mediante una irrigación suave con suero salino estéril
- Secar con gasas estériles
Los antisépticos se utilizarán durante periodos de tiempo limitado. Se debe revisar la utilización
a intervalos regulares teniendo en cuenta que solo servirán de soporte a la terapia antibiótica
sistémica en heridas crónicas. En general, para determinar el tiempo durante el cual se va a
utilizar hay que valorar la situación del paciente:
- Pacientes post-operados ingresados o ambulatorios con heridas cerradas (sutura quirúrgica)
y riesgo de infección: en cada cura hasta el momento del alta para evitar la infección
nosocomial
- Paciente ambulatorio con herida abierta: se aconseja la utilización de antisépticos las
primeras 24 - 48 horas hasta la aparición del tejido de granulación
- Paciente ambulatorio con heridas crónicas: “No se deberán utilizar de manera rutinaria
antisépticos para limpiar las heridas, aunque se puede considerar su uso cuando la carga
bacteriana necesita ser controlada (después de una valoración clínica). De una manera
ideal los antisépticos solo deberían ser utilizados durante un periodo de tiempo limitado
hasta que la herida esté limpia y la inflamación del tejido periulceral reducida” Propuesta
de las directrices de tratamiento de las UPP del European Pressure Ulcer Advisor Panel
(EPUAP).
Elección de la cobertura:
Una vez finalizado el proceso de cierre y acondicionada la piel perilesional, se elegirá la
cobertura adecuada en función de la ubicación, la longitud y la previsión de drenado, pudiendo
realizarse con la combinación de gasas estériles cubiertas con bandas de tejido adhesivo o
utilizar los apósitos adhesivos comerciales que disponen de distintas presentaciones para
adaptarse lo mejor posible a cada lesión.
También se pueden sujetar los apósitos con vendajes tubulares tupidos o mallados, si la piel
está sensibilizada al los adhesivos, o ser cubiertos mediante un vendaje que se ajuste y proteja
la zona afectada. En los dedos se puede aplicar el tejido tubular para sujetar los apósitos y
conseguir una posición más funcional mediante los dediles prefabricados o con un dispositivo
de aplicación específico.
Cierre por segunda intención: Se produce cuando el cierre se ha demorado más de 6 horas
y por sus características no se pueden generar bordes de refresco y/o cuando la herida está
contaminada y no se puede cerrar por afrontamiento debido al gran riesgo de que se produzca
una infección. El cierre se producirá por relleno de la lesión desde el lecho y los bordes,
requiriendo de mucho más tiempo para cicatrizar y con una evolución menos previsible: siempre
se produce una cicatriz de peor calidad y requiere de más técnicas y recursos para curarse.
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Habrá que plantear una pauta de curas que controle la evolución de la herida. Inicialmente
se comenzará con una cura tradicional mediante el uso de técnica aséptica y cobertura con
gasas, contemplando la posibilidad de adicionar productos coadyuvantes (antisépticos, tules,
pomadas) para evitar que los apósitos se peguen a la herida. Los apósitos proporcionan
almohadillado y protección mecánica contra lasa agresiones externas y absorben eficazmente
cualquier líquido que pueda salir de la herida.
Este tipo de cura también tiene sus inconvenientes: los apósitos a veces se pegan a la superficie
de la lesión y, si no se remojan con ssf al iniciar la cura, la retirada puede resultar muy dolorosa,
dañando además los tejidos neoformados. En ausencia completa de humedad los tejidos se
secan y en ocasiones se retrasa el proceso de cicatrización. Por ello, el uso de tules o ligeras
capas de pomada favorecen la correcta cicatrización sin macerar los tejidos. También hay
resaltar que la capilaridad de los apósitos secos hace que en ocasiones se genere mayor
exudado o que accidentalmente se absorban fluidos procedentes del exterior al producirse
contacto con líquidos, generalmente con agua durante el aseo diario.
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Tema 4. Clasificación de las heridas crónicas
La quemadura se produce cuando la piel entra en contacto con agentes físicos externos que
la lesionan mediante la incidencia de calor seco, calor húmedo, reacciones químicas, electricidad,
radiación o rayos.
Clasificación histológica
Esta es la principal de las clasificaciones utilizadas para definir las quemaduras: se basa en
medir el alcance de la lesión por el grado de profundización en las diferentes capas de la piel.
Primer grado: Afecta a la epidermis. Se caracteriza por presentar el enrojecimiento típico
denominado eritema. Genera prurito de moderado a intenso y es dolorosa al contacto. Su
periodo de cicatrización es de 3-4 días.
Segundo grado superficial: Afecta a epidermis y dermis reticular. Presenta flictenas íntegras
rellenas de líquido seroso y la piel que está debajo se presenta de color rojo brillante y con
edema y exudado abundante. El dolor al contacto es muy intenso y su periodo de cicatrización
oscila de 5 a 21 días.
Segundo grado profundo: Afecta a epidermis y dermis reticular . Las flictenas están rotas,
apreciándose un color de rojo oscuro a amarillento en la piel expuesta. La sensibilidad está
disminuida y la sensación de dolor es más tolerable, y el edema del los tejidos afectados es
moderado, con una disminución de la elasticidad. El periodo de cicatrización es superior a las
tres semanas.
Tercer grado: Afecta a la hipodermis. La destrucción de las estructuras la piel afectada es
completa, incluidas las terminaciones nerviosas, por lo que el dolor es escaso o nulo. Puede
llegar a presentar un color entre grisáceo y negro. Los vasos están desde coagulados por el
calor hasta carbonizados, por lo que la perfusión de los tejidos es inexistente y no se pueden
producir los mecanismos que permiten la cicatrización espontánea, haciéndose necesario
entonces el tratamiento quirúrgico que va desde la retirada del tejido desvitalizado hasta la
reparación mediante injerto cutáneo. Algunos autores incluyen un “cuarto grado” cuando la
destrucción es muy profunda y se ve afectado el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio
y el hueso.
Clasificación etiológica
Escaldadura: Típica en los vuelcos de cacerolas con líquidos calientes (agua, leche,
aceite…) y aperturas de contenedores de vapor de agua (olla express, radiador de
automóvil…)
Llama: Puede ser un mecanismo puro de contacto directo (deflagración, llamarada, ropa
prendida…) o favorecer la elevación de la temperatura ambiente y provocar quemaduras
en la mucosa del árbol respiratorio antes de contactar con la piel.
Sólido caliente: Sustancias en proceso de fusión, que cuando se apartan de la fuente de
calor solidifican rápidamente: cera depilatoria, alquitrán, metal fundido, caramelo…
Eléctrica: Ocasionada por el paso de corriente a través de los tejidos, con punto de entrada
definido y punto de salida, que en ocasiones no puede ser determinado.
Química: El contacto de la piel con la sustancia química va a generar una serie de reacciones
de desgaste y penetración que van a ocasionar la destrucción de los tejidos. En ocasiones
se va a agravar la lesión debido a una mala neutralización de la sustancia, debido a que
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cada producto químico se comporta de una manera específica y tiene un sistema de
neutralización diferente. El ejemplo clásico es el del ácido sulfúrico, que ve potenciada su
acción cuando entra en contacto con agua, por lo que debe ser neutralizado con sustancias
jabonosas específicas.
Fisiopatología de las quemaduras
Las quemaduras alteran la homeostasis del organismo más que ningún otro traumatismo, por
lo cual hay que tener en cuenta los mecanismos que se ponen en marcha en tales circunstancias
para poder actuar en consecuencia.
Alteraciones hemodinámicas
Una quemadura se comporta como una necrosis por coagulación, desnaturalizando la estructura
de las proteínas y produciendo trombosis microvascular en las zonas más profundas. La región
perilesional va a presentar éstasis venoso e hiperemia. La necrosis producida por la quemadura
romperá la integridad de la red capilar acompañada de una extravasación del líquido intravascular
al espacio intersticial, ocasionando la aparición de edema: en una quemadura pequeña, la
formación del edema alcanza su máximo nivel en unas 8-12 horas, mientras que en una quemadura
más amplia aparecerá a las 18-24 horas debido a la hipovolemia sistémica del paciente.
Junto con el líquido intravascular pasan al intersticio proteínas de diferente tamaño molecular.
Esta pérdida proteica depende del tamaño de la lesión. Se va a producir una hipoproteinemia
secundaria que será responsable de la salida lenta y en menor proporción de líquido al intersticio
en otros tejidos diferentes lejanos a la zona lesionada por diferencia de presión osmótica. Esto
es especialmente importante en el pulmón, pues a causa del edema acumulado en el tejido
pulmonar se puede llegar a desarrollar un SDRA (síndrome de distrés respiratorio en el adulto).
La formación de edema en los tejidos se va ver favorecida por la infusión de líquidos intravenosos
utilizados en la estabilización del paciente, y variará dependiendo de la solución utilizada. La
inflamación de los tejidos se desencadena por liberación de mediadores como prostaglandinas,
tromboxanos, quininas, serotonina y catecolaminas.
Valoración de la quemadura
Dependiendo de la extensión y severidad de la quemadura se va a planificar la primera
actuación. Hay que realizar una anamnesis cuidadosa del paciente, incluyendo el peso, talla,
hábitos tóxicos, enfermedades previas y estado de vacunación antitetánica. También hay que
recoger todos los datos que se conozcan del accidente (si ha existido explosión, combustión
de productos tóxicos, posibilidad de inhalación de humos...). Al valorar la extensión de superficie
corporal que ocupan las quemaduras podemos utilizar la regla de Lund & Browder conocida
como Regla de los Nueve, con su modificación para pacientes pediátricos. O, si es poca la
extensión afectada, asignando el valor del 1% de S.C.Q a la palma de la mano del paciente.
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Regla de Lund & Browder: Adultos y modificación pediátrica por edades
Clasificacion del paciente quemado
Sociedad Española Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Quemado menor
Quemado
moderado
Quemado mayor
≤15% Superficie corporal quemada de primer o segundo grado en adulto
≤10% Superficie corporal quemada de primer o segundo grado en niño
≤2% Superficie corporal quemada de tercer grado en niño o Adulto que no
incluya ojos, orejas, cara o genitales
De 15 a 25% Superficie corporal quemada de segundo grado en adulto
De 10 a 20% Superficie corporal quemada de segundo grado en niño
De 2 a 10% Superficie corporal quemada de tercer grado en niño o adulto
que no incluya ojos, orejas, cara o genitales
>25% Superficie corporal quemada de segundo grado en adulto
>20% Superficie corporal quemada de segundo grado en niño
>10% Superficie corporal quemada de tercer grado en adulto o niño
Cualquier quemadura que incluya ojos, orejas, cara, genitales, manos o pies
Trastornos por inhalación
Quemaduras eléctricas
TCE o traumas mayores que incluyan lesiones por quemaduras complicadas
Pacientes de riesgo por complicaciones debidas a patologías medicas asociadas:
Diabetes, EPOC, ACV, procesos neoplásicos, alteraciones psiquiatricas…
Criterios de ingreso hospitalario
- Quemaduras de 2º y 3º grado con más del 10% de superficie corporal quemada en pacientes
menores de 10 años o mayores de 50.
- Quemaduras de 2º y 3º grado con más del 20% de superficie corporal quemada en pacientes
mayores de 10 años o menores de 50.
- Quemaduras de 3º grado con más del 5% de superficie corporal quemada en cualquier
edad.
- Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y pliegues de flexo extensión.
- Quemaduras eléctricas y químicas.
- Quemaduras en vías aéreas.
- Quemaduras circunferenciales en tórax y miembros.
- Quemaduras en pacientes con patología base que complique su tratamiento y evolución.
- Quemaduras en pacientes con traumatismos que comprometan la vida.
Enfriamiento para evitar la progresión de la quemadura
Con independencia de la extensión de la quemadura, una vez asegu rado el ABC del
paciente, nuestra actividad irá encaminada a frenar el proceso de postcombustión (calor
almacenado en los tejidos que, aunque cese la exposición a la fuente, sigue liberándose
hacia el interior, aumentando el nivel de daño tisular), mediante el uso de apósitos
específicos (Waterjel®) o por irrigación directa con agua fría durante 10 minutos de
tiempo real, teniendo precaución de evitar el “efecto balsa” (encharcamiento de las ropas
o la camilla que ocupa el paciente) para no ocasionar una hipotermia accidental. Pasado
este tiempo, cesará el enfriamiento y se iniciará el tratamiento y la cobertura de la
quemadura.
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Tratamiento del quemado no extenso
Control del dolor
El manejo adecuado del dolor en el paciente quemado es muy importante y en ocasiones
complejo. La tendencia general es infravalorarlo, pero el dolor está presente durante largos
periodos de tiempo después de producida la quemadura, constituyendo una de las peores
experiencias para el paciente quemado.
Se suman dos componentes: el dolor basal, provocado por la existencia de la quemadura en
sí al que se sumará el dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones a las que se
somete, tales como curas, escarectomías, toma e implante de injertos, cambios de vendajes,
fisioterapia, etc., que son extraordinariamente dolorosas y que, sin una pauta analgésica
adecuada, suponen una importante fuente de sufrimiento y ansiedad. Un control efectivo del
dolor disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias, permitiendo una mejor movilización
y fisioterapia, además de evitar el sufrimiento innecesario del paciente.
En la fase inicial el dolor generado debe ser tratado con una analgesia potente, incluso con
el empleo de opiáceos si es preciso, vigilando la función respiratoria de manera continua y
teniendo en cuenta que en los pacientes con quemaduras graves se han descrito modificaciones
importantes de la farmacocinética de la morfina, con disminución del aclaramiento, incremento
de la vida media y disminución del volumen de distribución.
El dolor producido por la manipulación durante las curas tampoco debe olvidarse. En pacientes
ambulatorios, se recomienda el tratamiento con un analgésico oral una hora antes de la cura.
Los agentes empleados suelen ser Aines como el AAS, o analgésicos como el paracetamol
o en metamizol magnésico. Otra vía de administración puede ser IM o SC, en cuyo caso se
administrará entre 15 y30 minutos antes de la cura. En aquellos casos en los que el dolor
tenga una intensidad tan elevada que no se consiga su control con la analgesia convencional,
deberá valorarse el ingreso para aplicar una pauta analgésica más potente.
Limpieza y desbridamiento de la herida
Cuanto más superficial es la quemadura, mejores expectativas de cierre tiene. Las lesiones
superficiales suelen epitelizar espontáneamente y requerir de cuidados mínimos, mientras
que al ir profundizando se va a hacer necesario establecer una pauta de curas que facilite los
procesos de reparación y que mantenga la quemadura en las condiciones más asépticas
posibles. Esto se consigue aplicando una serie de medidas generales conjuntamente con un
tratamiento específico tópico de la herida.
Se va a prevenir cualquier posibilidad de contaminación utilizando todos los medios a nuestro
alcance. Entre las medidas generales mas útiles del cuidado de la cualquier herida en general,
y de la quemadura en particular cabe destacar:
- El punto de partida se encuentra en la preparación y aplicación de los cuidados a la
quemadura del paciente en un entorno aséptico, con un acondicionamiento adecuado que
nos permita establecer zonas "limpias" y zonas "sucias" que limiten al máximo la posibilidad
de transferencia y contaminación.
- Es imprescindible la limpieza escrupulosa de las manos, seguida de la utilización de medidas
de barrera para proteger la paciente y protegernos también nosotros. Los guantes, mascarilla,
gorro y las gafas antisalpicaduras son medidas sencillas y eficaces que en ocasiones no
se utilizan por considerarlas exageradas o engorrosas, pero deberían considerarse
simplemente necesarias.
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- El establecimiento de zonas limpias de trabajo, llegando hasta los campos estériles es
fundamental para proporcionar un ambiente lo más aséptico posible, y a ello contribuirá
también el material que utilicemos, que estará perfectamente esterilizado y en condiciones
de uso optimas. Una tijera que corta mal, un porta que no cierra adecuadamente o un
mango que no calza bien la hoja de bisturí lo único que hace es dificultar nuestro trabajo
y hacer que las técnicas aplicadas sobre la lesión a tratar no sean del todo eficientes.
- Evitar en lo posible la movilidad del personal sanitario o del paciente una vez iniciada la
cura, para evitar cualquier tipo de contaminación por transferencia. Todo el material necesario
estará preparado de antemano, para que la aplicación de la técnica de cura sea uniforme
y continúa de principio a fin, empleando el tiempo de exposición estrictamente necesario.
Hay que implicar en el proceso al personal encargado del mantenimiento y limpieza para
que la sala y el equipamiento esté en condiciones óptimas.
Tratamiento tópico
El tratamiento tópico de las heridas se basa principalmente en la limpieza de la quemadura
con una solución antiséptica que no sea colorante, preferiblemente una solución jabonosa de
clorhexidina, que después será enjuagada completamente con suero salino. Es conveniente
retirar el vello circundante de la zona lesionada, para evitar una posible contaminación por
gérmenes de la flora cutánea.
Qué hacer con las flictenas
Las flictenas se rellenan de líquido seroso o serohemático que contiene una proporción
elevada de sustancias inflamatorias, y que puede contaminarse muy fácilmente.
En el caso de que el paciente presente flictenas íntegras deben ser vaciadas y se
recortará la piel sobrante mediante técnica escrupulosamente estéril para evitar que se
produzca la rotura espontánea y la consiguiente contaminación. Además, con el vaciado
se consigue aliviar la presión que el líquido ejerce sobre los tejidos afectados dificultando
el proceso de reparación.
En ocasiones ocurre que la lesión aparece con una sustancia sólida fundida adherida a su
superficie (alquitrán, cera depilatoria, plásticos…) y no se despende de manera espontánea
con el lavado. De suceder esto, no se realizarán maniobras de arrancamiento, y se aplicará
la cura incluyendo en ella el sólido fundido, a la espera de la valoración por un cirujano plástico.
Estas sustancias, debido a su elevada temperatura, forman coberturas oclusivas estériles,
que deberán ser despendidas por el desgaste que ocasiona sobre ellas la sucesivas curas
(capa delgada y poca extensión) o bajo anestesia y mediante técnica quirúrgica (capa gruesa
/ gran extensión).
La limpieza de la zona afectada debe hacerse en condiciones asépticas utilizando una técnica
eficiente. Una vez limpia la herida, se procederá a la cobertura con la colocación de tules
cicatrizantes (tulgrasum ®, linitul®), o gasas ligeramente impregnadas el vaselina estéril, ya
que favorecen el proceso de cicatrización e impiden que se adhieran las gasas de la cobertura
al lecho de la lesión, lo que va a facilitar el recambio de la cura.
En el caso de elegir una pomada, la tendencia es a aplicar las que tienen una función antibiótica
de amplio espectro. La pomada de aplicación tópica mas utilizada en nuestro entorno es la
crema estéril de sulfadiazina argéntica al 1 % (Flammazine®, Silvederma®) (contraindicada en
los pacientes alérgicos a las sulfamidas), seguida de la pomada con nitrofurazona 0.2% (Furacín®)
y los geles de povidona yodada (Betadine Gel ®) cuando la quemadura es muy superficial.
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Cuánta pomada hay que poner
La cantidad de pomada que se pondrá sobre la superficie afectada va a ser la necesaria
para cubrirla de manera completa con una capa suficiente de no más de 3mm de grosor:
el exceso solo contribuye a que el producto sobrante genere fugas al empapar los
apósitos (con el riesgo que conlleva de contaminación por capilaridad), que éstos se
deslicen y se desplacen del área de cobertura, pudiendo hacer que aparezca maceración
de los tejidos circundantes.
Si se sospecha de una posible infección, será necesario realizar un control microbiológico de
la herida. Tradicionalmente ha realizado mediante la toma con hisopo de una muestra del
exudado de la quemadura, y que informa del tipo de gérmenes que se encuentran en la
superficie de la lesión.
Sin embargo, es la realización de cultivos cuantitativos de biopsia del lecho el único procedimiento
que dará un diagnóstico de certeza sobre cuál es la situación real de quemadura, estableciendo
que es una herida séptica cuando la cifra de colonias supera los 105 / gramo de tejido y
además se observa la existencia de gérmenes en la interfase entre el tejido sano y tejido en
proceso de reparación. Cuando esta circunstancia ocurre, el tratamiento antibiótico deberá
aplicarse de manera sistémica, según el antibiograma obtenido, ya que la aplicación de
productos tópicos no va a controlar la infección.
Si es necesario retirar tejidos desvitalizados, la técnica de desbridado se realizará con todos
los requerimientos de una técnica estéril, ya que vamos a acceder al tejidos sanos que de
ninguna manera deben de ser contaminados para no agrandar la lesión previa. Si la extensión
a tratar la pequeña se utilizarán anestésicos locales que eliminen la sensación dolorosa y nos
permitan trabajar de manera cómoda sin alterar al paciente. En el caso de que el tamaño o la
gravedad de la lesión lo requieran, esta técnica se deberá de programar como un acto quirúrgico.
Cobertura de una quemadura
El vendaje de cobertura debe absorber el fluido drenado,
mantener en la posición anatómica y aislar la quemadura del
exterior. La extensión de la cobertura se adaptará al tejido
afectado, procurando no cubrir las zonas que no están
comprometidas. El almohadillado será el suficiente como para
proporcionar protección y comodidad, pero procurando que
no resulte excesivo, alterando la posición anatómica funcional.
El cambio de vendaje se hará cada 24 / 48 horas coincidiendo
con la pauta de realización de la cura. Si el vendaje se deteriora
entre dos curas, deberá ser retirado en su totalidad y renovado
junto con la cura, puesto que los arreglos pueden enmascarar
una variación el la congruencia de los apósitos con la superficie
de la lesión o, en el peor de los casos, una contaminación.
Elevación del área quemada
Constituye una medida muy eficaz para reducir el edema y la
inflación de la zona quemada, resultando una buena medida
antiálgica. Lo más habitual es utilizar un cabestrillo simple con
dos puntos de apoyo cuando se trata de los miembros superiores.
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Profilaxis antimicrobiana
Todo paciente que ha sufrido una quemadura, si no está debidamente vacunado, debe recibir
profilaxis antitetánica según el protocolo existente. En caso de dudas sobre la vigencia de la
vacunación o si el estado de la quemadura lo requiere, al inicio de la pauta se administrará
además una dosis de gammaglobulina antitetánica.
El uso de antibióticos debe limitarse a aquellos casos en los que el riesgo potencial de infección
requiere de una profilaxis empírica o cuando existen signos clínicos de infección ya instaurada,
en cuyo caso se tomarán muestras para un cultivo como se refería anteriormente para que
sea prescrita la pauta más conveniente en función del antibiograma.
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Tema 5. Tratamiento de las heridas crónicas
La herida aguda cicatriza por primera intención en un periodo que oscila entre una y dos
semanas. La herida crónica extiende su proceso de reparación por encima de los 30 días, y
consiste en una solución de continuidad de la piel que conlleva una pérdida de sustancia, que
tiene que cerrar por segunda intención y que posee escasa o nula capacidad para curarse de
manera espontánea. El daño de los tejidos afecta a un espesor variable, llegando en los casos
más graves a exponer estructuras internas tales como el componente musculotendinoso, la
cápsula articular y el hueso. Su periodo de curación se va a dilatar en el tiempo, llegando a
cronificarse en los casos más graves, y su lenta evolución y las molestias que conlleva su
tratamiento alterarán de manera importante la calidad de vida del paciente y de las personas
de su entorno.
A nivel sanitario suponen un alto coste, tanto en recursos humanos como materiales, generando
una demanda asistencial muy elevada de manera ambulatoria y una prolongación de los días
de estancia hospitalaria en los pacientes ingresados.
Su origen suele ser la dehiscencia de suturas quirúrgicas, heridas cavitadas debido a hematomas
o pérdidas de sustancia, heridas fistulizadas o heridas que tienen una evolución tórpida. La
complicación más frecuente de estas lesiones viene dada por la infección (úlceras por presión,
heridas fistulizadas) o por la necesidad de eliminar de manera quirúrgica porciones importantes
de tejido afectado llegando hasta territorio sano (amputación de porciones necrosadas en
dedos, desbridamiento quirúrgico de úlceras, etc).
El tratamiento de las heridas crónicas debe contemplar la atención al paciente (vigilando su
nivel de nutrición e hidratación), la corrección de la causa desencadenante de la lesión y los
cuidados locales de la propia lesión. Cuando los dos primeros puntos estén controlados, se
obtendrán mejores resultados en el tratamiento a nivel local. Las complicaciones van a hacer
que el proceso de recuperación se retrase. Las complicaciones primarias más frecuentes son
el dolor, la anemia y la concurrencia de infección a nivel local o sistémico:
Estas lesiones pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación
(curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas), por lo que se debe contar con una
pauta analgesia suficiente para su control. La ausencia de dolor contribuirá a la mejora de la
movilidad y facilitará la colaboración del paciente en el proceso.
En los estados anémicos suelen influir varios factores: el sangrado por los desbridamientos,
las analíticas seriadas y las pérdidas ocultas debidas a procesos crónicos propios del paciente
deben ser tenidas en cuenta para minimizarlas y si es preciso corregirlas.
La aparición de infección va a dificultar el proceso de curación pudiéndose convertir en una
complicación grave si afecta a tejidos profundos o lo hace de manera sistémica. Es importante
sospechar su existencia a partir de los signos clínicos: inflamación, enrojecimiento, aumento
de la temperatura, exudado sospechoso…
Las complicaciones secundarias vendrán provocadas por la necesidad de recibir cuidados
sanitarios de manera continuada y la pérdida de independencia del paciente, con la consiguiente
merma en su calidad de vida. También es importante tener en cuenta los efectos secundarios
de los productos utilizados en la curación (absorciones sistémicas de algunos principios
activos, ototoxicidad en tratamientos prolongados con gentamicina…).
En los pacientes en esta situación se va a tratar tanto la herida como los procesos que puedan
incidir en el proceso de curación de la lesión, tales como alteraciones respiratorias, circulatorias
y metabólicas. Es fundamental identificar y corregir déficit nutricionales y asegurar un estado
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de hidratación adecuado.
Será necesario hacer partícipe al paciente y su entorno de los cuidados que se le están
aplicando. El programa a desarrollar debe ser organizado y compresible, estableciendo fases
en las que los objetivos a alcanzar impliquen al paciente, a la familia y cuidadores y al personal
sanitario. Contendrá la información necesaria sobre el proceso que ha desencadenado la
lesión, el tratamiento que se está aplicando y las técnicas prevención de nuevas lesiones.
La aplicación de cuidados sobre la lesión va a ser muy parecido en todas las heridas crónicas.
Se basa en cuatro puntos:
- Limpieza y acondicionamiento de la lesión a tratar
- Desbridamiento de tejido desvitalizado
- Prevención y tratamiento de la infección
- Elección de la cobertura
Limpieza y acondicionamiento
Como recogen las directrices del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en Ulceras Por Presión), es preciso limpiar las lesiones inicialmente y cada vez que se ha de
realizar una cura. Esta limpieza se realizará con suero salino irrigado sin presión y realizando
la mínima fuerza mecánica con los apósitos y torundas tanto para limpiar como para secar
con lo que se evitará dañar el lecho de la lesión. La presión de lavado efectivo para facilitar
el arrastre de los restos sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano es la
proporcionada por la gravedad (con botella de suero de lavado) o la que realizamos a través
de una jeringa proyectando el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2
kg./cm2.(correspondería aproximadamente a una irrigación continua sin salpicado).
El uso de antisépticos locales es discutible, ya que pueden resultar dañinos para el tejido
neoformado y la utilización continuada de algunas sustancias puede ocasionar alteraciones
sistémicas debido a su absorción.
Desbridamiento
El tejido necrótico se muestra como una cubierta de color que oscila entre el negro y el ocre
amarillento, de consistencia húmeda o seca y que sirve de medio para la proliferación de
agentes patógenos, impidiendo además la correcta cicatrización de la herida por suponer una
barrera mecánica para el crecimiento del tejido de granulación y por ser el medio de cultivo
ideal para el desarrollo de infecciones.
En función de las características del tejido a retirar (extensión, ubicación, consistencia…) y
del estado del paciente (situación hemodinámica, patologías previas, grado de movilización…)
se podrá optar por el mecanismo de desbridamiento más conveniente. Se clasifican en
quirúrgicos, enzimáticos, autolíticos y mecánicos, siendo métodos compatibles entre sí y en
ocasiones se combinan para obtener mejores resultados.
Desbridamiento quirúrgico: se trata de un procedimiento cruento que precisa de conocimiento,
habilidad, material específico en condiciones óptimas de uso y realización de la técnica de
manera estéril. El corte es la forma más rápida de eliminación del tejido desvitalizado, tanto
seco como húmedo, y es el método de elección cuando existe la necesidad de realizar un
desbridado urgente. Se realizará mediante el uso de bisturí o tijera.
Cuando la lesión es pequeña se puede realizar en la sala de curas o la habitación del
paciente, procurando un campo estéril donde se dispondrá todo el material necesario para
que, una vez iniciada la técnica, no se interrumpa el proceso hasta su finalización,
minimizando así el riesgo de contaminación. Si la superficie a tratar es amplia o de difícil
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y quemaduras
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acceso (lesiones con afectación muy profunda / afectación articular y ósea) se realizará
en quirófano, con la toma de las biopsias necesarias para descartar osteomielitis.
La retirada de tejido necrótico se realizará desde el centro a los bordes, procurando liberar
inicialmente un extremo de la lesión, siempre por planos y en las sesiones necesarias (salvo
cuando se realiza un desbridaje radical en un quirófano). Cuando se toque tejido sano se
debe realizar un cambio de hojas de corte y continuar con hojas nuevas que no hayan
intervenido en la retirada de tejido necrótico para evitar su contaminación.
Si durante la realización de la técnica se produce un sangrado importante, se controlará
mediante la compresión directa, aplicación de sustancias hemostáticas, y si el vaso afectado
no deja de sangrar, deberá ser ligado mediante la aplicación de un hilo de sutura estéril
que se anudará justo por debajo del extremo sangrante con firmeza. Es recomendable
dejar un apósito seco en las primeras 8 a 24 horas, que luego será recambiado por el de
la técnica húmeda elegida.
El desbridamiento quirúrgico está contraindicado en las lesiones de los talones sin signos
de infección local, por el alto riesgo de osteomielitis que implica la exposición del hueso.
También hay que valorar su utilización de manera muy precisa en las lesiones de origen
vascular con mala perfusión en los tejidos circundantes.
La utilización de anestésicos tópicos (Emla®, gel de lidocaína…) es aconsejable, ya que
reduce las molestias sin interferir en el proceso. El tiempo mínimo de aplicación en piel
sana es de 60 minutos (leer las recomendaciones del laboratorio). En mucosas, piel
lesionada, úlceras, dermatitis atópica o en pacientes con otras enfermedades dermatológicas,
el tiempo de aplicación debe reducirse a 5-15 minutos. El efecto analgésico máximo se
obtiene entre los 30 y 60 minutos después de retirar la crema y la máxima retención del
anestésico se produce en el estrato córneo con lo que la máxima profundidad de la analgesia
es de aproximadamente 5 mm.
Desbridamiento enzimático : es el método de elección cuando no está indicado el
desbridamiento quirúrgico, aunque en escaras endurecidas resulta un método poco eficaz.
Los productos que se utilizan tienen un mecanismo de acción proteolítico y fibrinolítico,
que alteran la congruencia del tejido necrótico favoreciendo su desprendimiento y retirada.
La sustancia más utilizada es la colagenasa (Iruxol mono®), que facilita del desbridado
mientras favorece el crecimiento del tejido de granulación. Es conveniente proteger la piel
perilesional mediante el uso de una película de barrera (pomadas con zinc, siliconadas,
vaselina estéril…) y aumentar la humedad del lecho para potenciar su acción.
Puede combinarse con técnicas de desbridamiento quirúrgico para potenciar su acción,
así como con las de desbridamiento autolítico (apósitos de espuma polimérica y/o hidrogeles
de estructura amorfa).
Desbridamiento autolítico: es un proceso que se encuadra dentro de una cura en ambiente
húmedo, debido a la utilización de productos que combinan su acción con la hidratación
del lecho de la lesión y la acción enzimática y fibrinolítica selectiva que se desencadena
sobre el tejido necrosado. Es totalmente atraumático y no añade dolor al proceso, por lo
que es muy bien tolerado por el paciente, aunque alarga sensiblemente el proceso de
curación por la lentitud en su acción. Cualquier apósito para cura en ambiente húmedo es
capaz de reproducir estas condiciones, pero muy especialmente se dan en aquellos
compuestos por hidrogeles con estructura amorfa con alto poder hidratante, que facilita el
desprendimiento de tejido desvitalizado
Desbridamiento mecánico: es una técnica traumática no selectiva realizada al aplicar fricción
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que arranca tejido sin diferenciar el sano del necrosado. Se realiza mediante la frotación del
lecho con apósitos, la irrigación a presión y lavados de arrastre o la adhesión de apósitos
húmedos que se retiran cuando están totalmente secos arrancando todo el tejido que se
encuentra debajo. Son técnicas totalmente desancosejadas en heridas crónicas, por lo
traumáticas y poco selectivas que son con los tejidos.
Prevención y tratamiento de la infección
Todas las heridas crónicas pueden ser contaminadas por agentes patógenos, lo cual no implica
que sean lesiones infectadas. Si mantenemos una técnica de limpieza y cura aséptica y
mantenemos controlada la aparición de tejido desvitalizado es difícil que se produzca una
colonización bacteriana que dé paso a una infección clínica. La infección puede estar relacionada
con la situación personal del paciente (alteraciones nutricionales, enfermedades de base,
neoplásias, incontinencia, edad avanzada…) o con la lesión (presencia de hematomas, fístulas,
esfacelos, cuerpos extraños…).
Toma de muestras para cultivo
Cuando aparecen los signos de infección deberá enfatizarse la limpieza y el desbridamiento
de la lesión para controlarla y favorecer la reparación. Si se considera que la herida no responde
favorablemente al tratamiento local que se haya elegido, continúa con signos de infección y
siempre que no hayan existido otras complicaciones mayores tales como celulitis, osteomielitis
o septicemia habrá que plantear la necesidad de realizar una toma de cultivo para conocer
cual es el agente que provoca la infección y establecer el trata miento a seguir. Los cultivos
tomados deberán ser cualitativos y cuantitativos porque en ocasiones los agentes patógenos
hallados en las tomas de superficie no siempre coinciden con el verdadero causante de
infección en los tejidos subyacentes.
El cultivo cualitativo se obtendrá mediante frotis que identificará a los gérmenes de la superficie
y las resistencias de los mismos. Se realizará una limpieza suave de la superficie con suero
salino, retirando los restos de exudado y toda sustancia libre q ue pueda quedar. Luego se
procederá al secado mediante pulsaciones suaves, sin frotar. Tras ello, se recogerá un frotis
de la superficie con una torunda estéril humedecida con una gota de suero, que se envasará
conforme a las instrucciones indicadas en el tubo de recogida de muestras. La toma de
muestras del exudado purulento no es una práctica recomendable, ya que las muestras de
pus no son indicativas del origen de la infección y suelen mostrar sobreinfecciones oportunistas
que solo afectan al líquido purulento y no a los tejidos.
El cultivo cuantitativo se realizará mediante una técnica de aspirado bajo el lecho o con la
toma de biopsia de dichos tejidos, tras haber realizado un lavado exhaustivo de la zona
mediante el uso de suero salino para eliminar cualquier resto de exudado o pus, seguido de
un secado escrupuloso. El resultado de este cultivo indicará cual es el agente responsable
de la infección de los tejidos profundos. Los aspirados pueden producir poco material. Por lo
tanto, una pequeña infiltración de solución salina estéril se puede utilizar para obtener una
cantidad adecuada de muestra. Tras la toma se desechará la aguja y se verterá el contenido
en un tubo para muestras. Si la cantidad recogida es escasa se conservará en la jeringa,
desechando el aire sobrante y tapándola con una nueva aguja encapuchada abierta de forma
estéril para conectarla en el cono luer. La jeringa de recogida de la muestra aspirada permanecerá
así bien cerrada y podrá ser enviada al laboratorio.
Cobertura en las heridas crónicas
La elección del tipo de cura a utilizar en el tratamiento de una herida crónica es muy importante,
porque de ello depende en gran medida el éxito del proceso de reparación. La cobertura será
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el principal agente protector de la lesión frente a cualquier agresión externa, y al estar en
contacto directo con su superficie debe tener un nivel de biocompatibilidad óptimo.
Los estudios realizados demuestran que el sistema de cura en ambiente húmedo presenta
numerosas ventajas frente a la cura tradicional. Aunque el coste de los productos inicialmente
es más elevado, la disminución en el número de manipulaciones y el espaciamiento de las
curas que permite su utilización hace que resulten más rentables contemplando en proceso
en su conjunto.
A nivel de los tejidos afectados, mejora el proceso de migración celular, aumenta el aporte de
oxígeno y nutrientes al fomentar la angiogénesis, el pH del medio se acidifica y gana en
propiedades bacteriostáticas que disminuyen el riesgo de infección, favoreciendo y acelerando
en su conjunto el proceso de reparación. Al decantarnos por este tipo de tratamiento tendremos
en cuenta los factores propios del estado del paciente, los de la lesión y del entrono en el que
se plantean las curas.
Estado general del paciente
- Antecedentes personales
- Estado general (nutrición, hidratación, otras patologías…)
- Grado de dependencia
Estado de la lesión
- Etiología
- Ubicación
- Antigüedad de la lesión
- Tamaño y aspecto
- Signos de infección
- Cantidad de exudado
- Profundidad, tunelizaciones
- Tipos de tejido presentes
- Estado piel perilesional
- Evolución
Entorno del tratamiento
- Ubicación física
- Domicilio del paciente
- Centro Sanitario (paciente ambulante)
- Paciente ingresado
- Recursos disponibles
- Equilibrio coste-resultados del producto elegido
- Implicación del paciente y su entorno en autocuidado
Propiedades del apósito
- Protección del lecho y piel perilesional de cualquier agresión externa y de agentes patógenos
- Biocompatibilidad
- Buena adaptación, incluso en localizaciones difíciles
- Fácil aplicación y retirada
- Absorción y control del exudado
- No dañar el tejido de nueva creación al ser retirada
- Permitir el espaciado de las curas
- Favorecer el desbridamiento, la granulación y la epitelización
La frecuencia de recambio del apósito está determinada por las propiedades del mismo. Se
elegirá aquel que al entrar en contacto con el exudado lo controle de manera que no deseque
totalmente el lecho ni macere la piel perilesional, y en los casos en los que la profundidad o
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el trayecto de la lesión lo requiera, se procederá al rellenado de las cavidades con productos
específicos que nivelen la cobertura para evitar un “cierre en falso”.
La variedad de productos existentes y su utilización cada vez más habitual en el cuidado de
las heridas crónicas viene avalada por las evidencias científicas disponibles que demuestran
que la efectividad de esta modalidad de cura es muy elevada, y las ventajas principales son
la menor manipulación de las lesiones, el espaciamiento de las curas y la reducción de
actuaciones sobre el paciente. En función de su composición y sus propiedades se clasifican
en hidrocoloides, alginatos, poliuretanos, espumas poliméricas, hidrogeles, apósitos de silicona
y apósitos combinados.
Hidrocoloides: (Comfeel®, Aquacel®, Varihesive®, Alione®) Son apósitos compuestos por
carboximetilcelulosa sódica, sustancia que al entrar en contacto con el exudado de la lesión
se transforma en una sustancia gelatinosa de olor característico y coloración amarillenta.
Fomentan el desbridamiento autolítico y tienen capacidad para absorber grandes cantidades
de exudado, estando indicado su uso en lesiones sin signos de infección.
Se presentan en forma de láminas para cobertura de superficie, en gránulos o pasta para
relleno de cavidades, en tiras de fibra y en forma de red o tul. En su presentación como apósitos
de textura fina permiten visualizar el proceso se cicatrización el lesiones superficiales. También
hay apósitos combinados con alginato cálcico. En su uso está recomendado contemplar
medidas de protección de la piel perilesional.
Alginatos: (Sorbsan®, Seasorb®,Algisite®, Urgosorb®) Apósitos compuestos de fibra de
alginato procedente del procesado de las algas pardas. Poseen una gran capacidad de
absorción de líquido (hasta 20 veces su peso), el cual gelifican para que no existan fugas.
Están indicados en aquellas lesiones donde el componente exudativo es moderado o alto,
incluso aquellas que están infectadas. Se presentan en forma de láminas para cobertura de
superficie y de cintas para el relleno de cavidades.
Poliuretanos: (Tegaderm®, Op-Site®) Apósitos compuestos por polímeros de poliuretano que
protegen a las lesiones de las fuerzas de fricción. Las láminas de cobertura (Opsite®,
Tegaderm®…) se utilizan como apósitos de cobertura de manera preventiva o secundarios
a un proceso de epitelización, puesto que no tienen capacidad de absorción.
Espumas poliméricas: (Combiderm®, Mepilex®, Biatain®) Son altamente protectoras y
generan un ambiente húmedo con alta capacidad de absorción óptimo para la reparación de
lesiones de exudación media o alta. Existen en forma de placas adhesivas y no adhesivas, y
en ocasiones agregan a su composición componentes siliconados que les confieren mayor
adherencia, suavidad y adaptación. Permiten la evaporación de agua pero resultan impermeables
a los líquidos.
No se deterioran en contacto con el exudado: simplemente lo absorben y lo retienen en su
interior evitando la maceración de los tejidos perilesionales. Se retirarán cada 7 días o cuando
el exudado se sitúe a 1,5 cm. del borde. Se pueden combinar con hidrogel y se presentan en
láminas para cubrir superficie y cavidades y espumas de relleno.
Hidrogeles: (Hydrosorb®, Geliperm®, Intrasite ®, Hypergel®, Normge®l) Apósitos que cuentan
en su composición con un porcentaje muy elevado de agua combinada con polímeros
absorbentes en presentación semilíquida o gelatinosa. Aportan un alto grado de humedad al
lecho y tienen un alto poder desbridante autolítico. También se pueden utilizar en la fase de
granulación y epitelización. Se presentan en forma de lámina para cobertura de superficie,
geles de relleno para cavidades, mallados y tules.
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Apósitos de silicona: (Mepitel®, Mepilex®, Mepiform®) Al ser un producto hidrofóbico, la
silicona en apósitos presenta una capacidad de adherencia selectiva sobre la piel seca que
hace que no se pegue sobre el lecho de la lesión (al que protege) pero sí sobre la piel
perilesional, en la que se fija suavemente evitando que sea dañada. Reduce la sensación
dolorosa y favorece el prendimiento de injertos cutáneos. Puede permanecer hasta cinco días
sin ser retirado.
Apósitos combinados de carbón activo: (Carboflex®, Actisorb® - Actisorb Plus®, Carbosorb®,
Carbonet®) Su composición combina distintos productos compatibles entre sí. Las composiciones
más frecuentes son las que combinan carbón activado para controlar el mal olor y derivados
de plata por su acción antibacteriana. Suelen precisar de un apósito secundario para su fijación,
y están indicados en úlceras con gran exudado, con infección y mal olor.
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