un programa de rehabilitación cognitiva

UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Dr. Alfredo R. del Alamo y Dr. Jeremiah Lawson
Fundaciòn SPF de Neurociencias
1-REHABILITACIÓN COGNITIVA EN PARKINSON
Con frecuencia se comprueba que se aplica a los afectados de enfermedad de Parkinson
EP unos programas de estimulación cognitiva bien diseñados para los déficits propios
de la enfermedad de Alzheimer o para los tres tipos de el deterioro cognitivo leve (DCL
o en castellano términos afines como AMAE, TC, DECAE, etc). El programa que
presentamos resumido ofrece unas pautas precisas de rehabilitación cognitiva específica
para los déficits neuropsicológicos propios del pàrkinson, que pertenece al llamado
“perfil frontosubcortical” (frente al deterioro de “perfil cortical” propio del alzhèimer o
del DCL).
Tales déficits cognitivos en la EP principalmente son: síndrome disejecutivo
frontal (problemas para secuenciar pasos, planificar estrategias y monitorizar proceso y
resultados del plan), menor fluencia verbal de la esperada, bradifrenia (lentitud del
pensamiento) y escasa flexibilidad cognitiva, dificultades para la activación del acceso a
las memorias, trastorno de la memoria procedimental, disminución de la memoria de
trabajo, déficit de atención activa, y alteraciones de la percepción visuo-espacial y
visomotora.
Pero para no despertar esperanzas irreales, hay que poner de relieve que hoy dìa
realmente nada “cura” y ni siquiera “paraliza” la evoluciòn de los trastornos motores o
neuropsicológicos que genera directamente la EP: ni la medicación dopamimética, ni la
neurocirugía, ni la fisioterapia, ni la rehabilitación cognitiva.
2-OBJETIVOS DEL PROGRAMA
2.1 Generales: Con el programa de rehabilitación cognitiva se intentan compensar las
pérdidas de las funciones antes citadas y aumentar en lo posible la competencia en tales
dominios cognitivos, sugiriendo dos mecanismos de actuaciòn. Por una parte, al
ejercitar repetidamente una habilidad mental concreta se optimiza al máximo tal
habilidad. Y por otra parte también se puede lograr que otras áreas del cerebro aún
intactas ayuden a realizar las funciones deficitarias de las áreas cerebrales más afectadas
por el pàrkinson (“plasticidad cerebral funcional”).
2.2 Instrumentales: Aportar a los pacientes que reciban el programa, el aprendizaje
práctico de una serie de técnicas eficaces que les permitan seguir entrenando en su
propio domicilio las diferentes funciones cognitivas y así ir solucionando sus propios
problemas.
2.3 Psicológicos (secundarios): Aumentar la motivación general del paciente,
promover una actitud activa frente a su enfermedad, socializarle en grupo de
actividades. Igualmente podrìa mejorar la frecuente depresión que padecen estos
enfermos de EP.
3-BENEFICIARIOS
Los criterios de inclusión son: ser enfermo de pàrkinson idiopático en la fase media de
la enfermedad (estadío H-Y: 2-3, excepcionalmente 4) y no padecer demencia o
síntomas invalidantes motores de MMSS. Cada grupo terapéutico es pequeño, de 5 a 6
integrantes.
4-METODOLOGÍA
El programa dura en total 120 sesiones, durante 10 meses, a razón de 3 sesiones a la
semana. Se estructura en cuatro ciclos de 30 sesiones, con un descanso de 20 días entre
dos ciclos. De cada ciclo de 30 sesiones: 2 son sesiones iniciales y de valoración, 25 son
sesiones de rehabilitación cognitiva, 2 son sesiones de evaluación final, y 1 es la sesión
última de cierre del ciclo.
Las 25 sesiones operativas de cada ciclo del programa se agrupan en 5 módulos:
Funciones ejecutivas (7 sesiones), Fluencia (4 sesiones), Atención activa (4 sesiones),
Memoria (6 sesiones), Percepción visuoespacial-motor (4 sesiones).
Cada sesión es de una duración de 50 minutos cada una, evitando
cuidadosamente la aparición de la fatiga psicofísica tan típica del pàrkinson.
Las sesiones están llevadas por un neuropsicólogo y dos asistentes.
5-DESARROLLO DE UNA SESIÓN
Cada sesión comienza por una breve exposición teórica por el psicólogo, indicando: 1La tarea a realizar (“qué cosa vamos a hacer hoy”), 2- A qué se corresponde la tarea
(“qué función psicológica vamos a mejorar hoy”), y 3- Motivando al paciente (“para
qué puede servir en el día a día lo que vamos a practicar hoy”).
Luego se continúa con la realización de ejemplos, y comprobación con la ayuda
del personal auxiliar que cada paciente ha comprendido claramente qué hacer y cómo
hacerlo. El grueso de la sesión es la parte práctica: realización de los ejercicios o tareas
por parte de cada afectado de EP.
Y finaliza la sesión con una puesta en común de problemas, dificultades,
comentarios, etc.
6-EJEMPLOS DE ACTIVIDADES
6.1-Módulo de funciones ejecutivas: 1- Programación y contra-programación:
inicación de series motoras y de autonomía frente a las indicaciones. 2- Planificaciones
complejas y flexibilidad cognitiva: Interferencia de instrucciones y control de la
inhibición. 3- Planificación y automonitoreo de actividades cotidanas. 4- Tareas Stroop:
interferencias multicanal visual/semántica, fonológico/numérica, visual/numérica.
6.2-Módulo de Fluencia: 1- Fluidez verbal: fluidez fonética y fluidez semántica. 2Conceptualización: semejanzas, sinónimos y antónimos.
6.3-Módulo de Atención activa: 1- Atención selectiva: identificación de símbolos,
tachado de símbolos, búsqueda de palabras. 2- Atención sostenida: ordenación
alfabética, agrupación semántica, agrupación numérica,
6.4-Módulo de Memoria: 1- Memoria de trabajo: restar de memoria, y rememoración
retrógrada. 2- Memoria procedimental: pathing gestual y pathing motor. 3- Activación
de memorias: activación de memoria de tipo visual y de tipo auditivo.
6.5-Percepción visuoespacial y motora: 1- Performance visomotora: copia de figuras
2D y 3D, laberintos, y praxias costructivas de cubos.
7-CONTROLES
Por una parte en el grupo-experimental se realiza una evaluación pre y post tratamiento
(antes y después de aplicar el programa de rehabilitación) de las diferentes funciones
cognitivas, a cada uno de los afectados de EP, a tyravès de baterìas neuropsicológicas
especìficas (algunas pruebas americanas no siempre disponibles en castellano). Ademàs
se complementan tales pruebas con tests del estado emocional del afectado.
Por otra parte, se trabaja con un grupo-contraste que se compone de afectados
por EP de iguales características que el grupo al que se aplica el programa de
rehabilitación (edad, sexo, años de enfermedad, tipo de EP, etc). A este grupo-control se
le somete a una serie de actividades inespecíficas, asimismo tres veces por semana
durante diez meses, tal como jugar a las cartas, talleres ocupacionales, asistir a
divertimentos sociales, etc.
Finalmente, se trabaja con un grupo-control al que se aplica este mismo
programa de estimulación cognitiva, y que se compone de otro grupo de personas sanas,
sin EP ni DCL, con iguales características (edad, sexo) que los dos anteriores.
8-RESULTADOS
Se realizaron diferentes medidas estadísticas principalmente multivariantes paramétricas
y no paramétricas de eficacia, eficiencia, coste, índices de cambio RCI, comparación
con otros programas, etc. En general, al finalizar el programa el grupo de rehabilitación
muestra mejoría específica (de las funciones cognitivas selectivamente entrenadas) y
sòlo mejoría muy discretamente en competencia mental global u otras competencias
(función mental general, metacogniciòn, emocional, relacional y funcional) comparado
consigo mismo antes de comenzarlo, y también con el grupo-contraste. La mejoría se
mantuvo significativamente alrededor de 3 meses, pero los efectos positivos se
desvanecían rápidamente más allá de tal margen temporal.
El grupo-contraste no mostrò mejoría especìfica, y la global fue inferior (aunque
no estadísticamente significativa) a la del grupo experimental.
El grupo-control sì mostrò mejoría especìfica y global que fuè superior (aunque
tampoco estadísticamente significativa) a la del grupo experimental.
Prácticamente resultó nulo el resultado del proyecto ampliado consistente en que
los afectados de EP siguieran practicando los ejercicios de rehabilitación cognitiva ya
aprendidos, en propio domicilio y por sí mismos, ofreciéndoles un material estructurado
y con apoyo y seguimiento telefónico por profesionales.
9-CONCLUSIONES
9.1-Es posible diseñar un plan de rehabilitación cognitiva específico para los afectados
de pàrkinson. Se deben abandonar aquellos programas fundamentados en los déficits
propios de la enfermedad de Alzheimer o del deterioro leve.
9.2-Un programa estructurado y sistemático es moderadamente eficaz y sus resultados
son apreciables en la optimización de las funciones cognitivas específicamente
entrenadas.
9.3-Los beneficios del programa no se generalizan significativamente a otras àreas
mentales o psicosociales diferentes de las entrenadas de forma selectiva.
9.4-La aplicación del programa de rehabilitación cognitiva no debe ser puntual sino
constante, ya que sus beneficios no son duraderos en el tiempo sin una ejercitación
continua.
9.5-La autoaplicación de los programas de rehabilitación cognitiva por el propio
afectado en propio domicilio, resulta muy ardua y muy poco práctica.
Este informe es un resùmen en español del trabajo realizado con la Beca Badham,
Boston, Ma, USA, entre los años 2005-2007 y dado por finalizado en 2009. Con
autorización de los autores.