PATOLOGÍA INFECCIOSA EMERGENTE

PATOLOGÍA INFECCIOSA
EMERGENTE
E
INMIGRACIÓN
Verónica Trasancos Buitrago
Medicina interna R-5
Hospital Arquitecto Marcide
Inmigración en España
Evolución de los extranjeros empadronados en España
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
Extranjeros
1.000.000
500.000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Datos del I.N.E
‰1
Inmigración en España
Distribución por grupos de nacionalidad
América central y del sur
Unión Europea
Africa
2003
2002
Resto de europa
Asia
America del norte
Resto del mundo
0
0 000 000 000
0
0
.00
.
.
.
.00
.00
200 400 600 800 1.000 1.200
Datos del I.N.E
Inmigración en Galicia
Distribución por provincias
30.000
25.000
27.160
23.753
Total
extranjeros
69.017
20.000
15.000
10.000
11.321
Extranjeros
6.783
5.000
ve
dr
a
Po
nt
e
ur
en
se
O
Lu
go
0
Datos del I.N.E 2005
‰2
Inmigración en Galicia
Distribución por grupos de nacionalidad
34.253
America central y del sur
Unión Europea
18.118
6.219
Africa
Resto de Europa
4.162
Asia
1.451
America del norte
1.191
Extranjeros
Resto del mundo 141
0 000 000 00 00 00 00 00 00
5 10 150 200 250 300 350 400
Datos del I.N.E 2005
Salud e Inmigración
¾ Problemática del inmigrante:
¾ Vulnerabilidad: inmunidad a ciertas
infecciones/susceptibilidad a otras.
¾ Gérmenes: saprofitos/patógenos.
¾ Equipajes.
¾ Cultura, costumbres, creencias....
¾ Grupo sesgado de la población a la que
pertenecen.
¾ Características y tasas de incidencia de las
enfermedades de sus lugares de origen.
¾ ALTA PREVALENCIA DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
‰3
Enfermedades e inmigración
Enfermedades no infecciosas
¾ Trastornos psico-sociales.
¾ Riesgos laborales.
¾ Enfermedades de base orgánica.
‰4
Enfermedades infecciosas
¾ Factores a tener en cuenta:
¾ Pre-migración:
¾ País, zona y área de procedencia.
¾ Factores socio-sanitarios.
¾ Durante la migración.
¾ Post-migración:
¾ Condiciones de vida: integración/marginalidad.
¾ Riesgos de exposición.
¾ Acceso a los sistemas de salud.
Enfermedades infecciosas
¾ Clasificación:
¾ Infecciones comunes.
¾ Infecciones propiamente tropicales.
¾ Infecciones transmisibles.
¾ Transmisibilidad de las enfermedades
infecciosas:
¾ Enfermedades tropicales: riesgo bajo.
¾ Tuberculosis, VIH, hepatitis virales y E.T.S.:
riesgo alto.
¾ Transmisión de enfermedades a la inversa.
‰5
Enfermedades infecciosas
Frecuencias
Grupo
enfermedades
%
N
Enfermedades¹
%
N
Hepatitis
virales
67
388
Hepatitis B pasada²
Hepatitis C³
Hepatitis B²
Hepatitis D
Hepatitis A
47
9
8
4
0.01
289
49
47
2
1
Tuberculosis
50
257
Infección4
Enfermedad
44
6
200
57
E.T.S.
8
74
Sífilis
Uretritis
Otras E.T.S.
3
0.3
4
33
3
38
VIH
5
27
VIH/SIDA5
5
27
1sobre
988 casos. 2 sobre 622 casos. 3 sobre 554 casos. 4 sobre 453 casos. 5 sobre 517 casos
Lopez-Velez R, Huerga H, Turrientes M C. Infectious diseases in inmigrants from the
perspective of a tropical medicine rreferral unit. Am J Med Hyg, 2003 Jul;69(1):115-21.
Enfermedades infecciosas
Frecuencias
Grupo
enfermedades
%
N
Enfermedades
%
N
Filarias
32
315 Oncocercosis
Otras filarias
21
11
209
106
Malaria
16
155 Malaria
16
155
Helmintos
intestinales
15
Helmintos
145 intestinales
15
148
Protozoos
intestinales
12
121
Protozoos
intestinales
12
121
Lopez-Velez R, Huerga H, Turrientes M C. Infectious diseases in inmigrants from the
perspective of a tropical medicine rreferral unit. Am J Med Hyg, 2003 Jul;69(1):115-21.
‰6
Enfermedades infecciosas
tropicales
Parásitos intestinales:
Muy frecuentes (50-70%).
Parasitaciones múltiples (35-50%).
Niños más frecuentemente.
Escasa correlación entre clínica y
parasitación.
¾ La prevalencia disminuye con el tiempo de
estancia. (a los 3 años no se encuentran helmintos).
¾
¾
¾
¾
‰7
Parásitos intestinales:
¾ Parásitos más frecuentes:
¾ Giardia lamblia.
¾ Entamoeba histolytica.
¾ Enterobius vermicularis.
¾ Ascaris lumbricoides.
¾ Strogyloides stercolaris.
¾ Taenia saginata y Taenia solium.
¾ Schistosoma sp.
Malaria
¾ España: 500 casos al año, 60% en
inmigrantes (África).
¾ La procedencia determina la especie de
Plasmodium.
‰8
Malaria
¾ Parasitemias bajas y mixtas.
¾ El tiempo de la llagada hasta la presentación de
síntomas puede alcanzar 48 meses:
¾
¾
¾
¾
P. Falciparum: 1-2 años.
P. Vivax: 3-4 años.
P. Ovale: 4-5 años.
P. Malariae: muchos años.
¾ Fiebre es el síntoma principal.
¾ 30-50% no presentan fiebre en el momento de la
consulta, aunque casi todos relatan fiebre previa.
¾ Cefalea, artromialgias,tos, visceromegalia, anemia.
‰9
Malaria
¾ Tratamiento:
¾ Combinación de fármacos.
¾ Si P. Vivax u Ovale: tratamiento radical con
primaquina (previamente niveles de G6PD).
¾ Si sospecha de malaria: valorar ingreso.
Filariosis
¾ Vida media del parásito: 8-10 años.
¾ Muy frecuente en inmigrantes de África
occidental y central.
¾ Wucheria bancrofti y Brugia malayi:
¾ Linfangitis, orquitis, funiculitis...
¾ Fiebre y eosinofilia.
¾ 1% elefantiasis.
‰10
Filariosis
¾ Loaloa:
¾ Edema de Calabar y
conjuntivitis.
¾ Eosinofilia.
¾ Mansonella pertans y M. ozzardi:
¾ Asintomaticas.
¾ Eosinofilia.
¾ Onchocerca volvulus:
¾ Síntomas cutáneos.
¾ Afectación ocular.
¾ Ganglios linfáticos.
¾ Eosinofilia.
Esquistosomiosis
¾ Schistosoma mansoni:
¾
¾
¾
¾
Diarrea. Simula EICI.
Hepatoesplenomegalia con HTP.
Cor pulmonale con hipertensión pulmonar.
Eosinofilia.
¾ Schistosoma haematobium:
¾ Afectación vías urinarias.
¾ Afectación genital.
¾ Eosinofilia.
‰11
Cisticercosis
¾ Afectación del SNC:
¾ Crisis comiciales. Cefalea.
¾ Hidrocefalia, demencia, afectación pares
craneales y lesiones medulares.
¾ Nódulos subcutáneos y musculares.
Leishmaniosis
¾ Forma visceral:
¾ Fiebre,
hepatoesplenomegalia,
pancitopenia e
hiperδglobulinemia.
¾ Forma cutánea y
mucocutánea:
¾ Ulceras cutáneas o
mucosas.
‰12
Tripanosomosis
¾ Tripanosoma Cruzi (enfermedad de
Chagas):
¾ Fase aguda:
¾ Chancro de
inoculación, fiebre,
anorexia...
¾ Fase indeterminada o
de latencia.
¾ Fase crónica:
¾ Miocardiopatía
dilatada, trastornos del
ritmo.
¾ Megaesófago,
megacolon.
Tripanosomosis
¾ Tripanosoma Brucei ( enfermedad del
sueño):
¾ Chancro tripanosómico.
¾ 1ª fase, hemolinfatica:
¾ Fiebre, adenopatias, hepatoesplenomegalia,
taquicardia.
¾ 2ª fase, SNC:
¾ Meningoencefalitis crónica.
‰13
Ectoparasitos
¾ Miasis cutánea:
¾ Larva cutánea migrans:
Enfermedades infecciosas
transmisibles
‰14
Tuberculosis
Tuberculosis
Proportion of tuberculosis cases of foreign origin,
1998, WHO European Region
% of patients of foreign origin
not available
< 10 %
10 - 39 %
40% and over
Andorra
Malta
Monaco
San Marino
¾ La TB es más frecuente en la
población inmigrante que en la
población autóctona de los
países industrializados.
Contribuyen de forma
significativa al aumento de
numero de casos.
0 cases
0 cases
¾ 34% Asia.
¾ 33% África.
¾ 24% Otro país Europeo.
¾ 4% América u Oceanía.
Tuberculosis en extranjeros en Europa (EURO TB. Surveillance of tuberculosis in Europe;2001.)
‰15
Tuberculosis
¾ Periodo de mayor riesgo: 5 años
posteriores a su llegada.
¾ Clínica:
¾ 20%: asintomáticos o paucisintomáticos.
¾ Síndrome constitucional, fiebre prolongada, tos
crónica, ADPs generalizadas...
¾ TB extrapulmonar pura: 2-4 veces superior
a población autóctona, 32-37% de todas las
TB.
Tuberculosis
¾ Resistencias:
¾ Resistencia primaria y multirresistencia: x 3-5
y 8-10 veces superior.
¾ Resistencia
primaria multirresistencia
¾ África y Asia
¾ Europa del este
9-13%
3-5%
1,3%
0,6%
¾ Test de sensibilidad.
¾ Tratamiento:
¾ Inicialmente 4 fármacos.
¾ H,R,Z,E, durante 6 meses.
‰16
Tuberculosis
¾ Infección tuberculosa latente (ITL):
¾ 2-3% de los inmigrantes con ITL desarrollaran
la enfermedad.
¾ Estrategia: PPD y Rx Tórax.
¾ Criterios de PPD+ en inmigrantes*:
¾ Tratamiento infección tuberculosa latente
(TILT):
¾ Isoniacida.
¾ 6 meses o 180 dosis en un periodo de 9 meses.
*Targeted tuberculin testingg and treatement of latent tuberculosis infection. Am J
Respir Crit Care Med 2000;161:s221-s247.
Hepatitis virales
¾ VHB:
¾ Portadores HBsAg+:
¾ África: 7-21%.
¾ Asia (sudeste): 11-15%.
¾ América central y del sur: 0.3-13%.
¾ VHC:
¾ África: 7-10%.
¾ Asia (sudeste): 2%
¾ América central y del sur: 1%.
¾ VHA:
¾ Alta prevalencia en países tropicales.
¾ VHE:
¾ Frecuente en el trópico.
‰17
VIH
VIH
‰18
VIH
¾ Las tasas globales de infección en
inmigrantes sin que pertenezcan a grupos
de riesgo varían en los distintos países
Europeos.
¾ Incidencia > en inmigrantes del África
subsahariana.
¾ En España notificados 58.091 casos de
SIDA, 1076 casos en Extranjeros:
¾
¾
¾
¾
38% Europa occidental.
29% África.
20% Latinoamérica.
9% otros.
VIH
¾ Virología:
¾ VIH-1: 3 grupos filogenéticos:
¾ Grupo M: responsable de la pandemia mundial:
¾ Subtipo B: Europa y América del norte.
¾ Subtipos no B: África.
¾ Grupo O: África.
¾ Grupo N: África.
¾ VIH-2: África.
¾ 1000 casos en Europa, 97 casos en España.
¾ < capacidad de transmisión vertical y menor
virulencia.
¾ Periodo de progresión a SIDA 4 veces > que el VIH-1.
¾ Espectro clínico similar, pero tendencia a >
supervivencia y > número de CD4.
‰19
VIH
¾ Clínica:
¾ > frecuencia:
¾ tuberculosis.
¾ Micosis profundas: criptococosis e histoplasmosis.
¾ < frecuencia:
¾ Candidiasis esofágica.
¾ Neumonía por Pneumocistis jiroveci.
Otras enfermedades
infecciosas no parasitarias
‰20
Examen de salud
Cribado del inmigrante
Recomendaciones de la unión Europea a sus estados
miembros
1. Revisión de las políticas nacionales referentes a la salud de los inmigrantes y
refugiados con el fin de elaborar una estrategia global y coordinada de todos
los miembros.
2. Promoción del intercambio de experiencias y de información sobre el tema.
3. Elaboración, con las ONGs, de las directivas sobre las condiciones de salud a
alcanzar.
4. Promoción de la normalización de pruebas de detección de enfermedades y
de sus criterios de aplicación a inmigrantes y refugiados .
5. Aplicación de medidas de protección frente a los riesgos profesionales
6. Elaboración de un sistema de recogida y distribución de estadísticas y normas
7. Elaboración de programas de información
8. Animar a las asociaciones de inmigrantes a participar en la elaboración y
difusión de la documentación y a participar en los programas nacionales.
‰21
Anamnesis
¾ Filiación correcta, teléfono, persona a quién recurrir en caso de necesidad.
¾ Situación de regularidad y posibilidad de acceso al sistema
¾ Situación social y familiar (convivientes, recursos).
¾ Situación laboral (tipo de trabajo y riesgos laborales).
¾ País de origen (ciudad o zona si es posible). Ruta migratoria empleada.
Tiempo de estancia en España. Viajes o regresos realizados con
posterioridad.
¾ Motivo de consulta. Es importante satisfacer las necesidades.
¾ Interrogación dirigida. Se hará un interrogatorio sistemático por aparatos.
Enfermedades previas y tratamientos recibidos. Intervenciones
quirúrgicas. Transfusiones. Calendario vacunal. Alergias.
Exploración física
¾ Medidas antropométricas (peso y talla) en niños, apariencia
nutricional.
¾ Tensión arterial y frecuencia cardiaca.
¾ Boca y examen dental.
¾ Oídos, audiometría.
¾ Ojos, agudeza visual.
¾ Piel y mucosas (desvestir al paciente). Ganglios.
¾ Cuello (tiroides), auscultación cardio-pulmonar, palpación abdominal.
¾ Pelvis/genitales: ginecológico a las mujeres, planificación familiar.
¾ Neurológico: exploración básica.
‰22
Exámenes complementarios
¾ Analítica básica:
¾ Hemograma, Bioquímica básica,
sedimento urinario.
¾ Detección parásitos intestinales:
¾ Heces: 2-3 muestras.
¾ Parásitos, Ag Giardia/Cryptosporidium.
¾ Cultivo larvas strongyloides.
¾ Detección Filarias.
¾ Serología VHB, VHC, VIH 1-2, LUES.
¾ PPD y Rx tórax.
CONCLUSIONES
Inmigración: problema emergente.
¾ Manejo de un paciente con
características diferenciadas.
¾ Aumento de enfermedades
infecciosas.
¾ Implicaciones para la población
autóctona.
¾
‰23
¾≥5mm: VIH+, inmunodeprimidos, Rx tórax con
cicatrices o contactos con casos activos.
¾ ≥10mm: a todo inmigrante con menos de 5 años de
estancia en el país de acogida.
¾ ≥15mm: residencia superior a 5 años.
¾ Conversor: incremento de ≥10mm de induración en un
periodo de 2 años.
¾ Si vacunación con BCG, PPD+ si ≥15mm.
‰24