Tolerancia y efectividad del tratamiento con proteinsuccinilato de

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Tolerancia y efectividad del tratamiento con proteinsuccinilato
de hierro en mujeres con anemia ferropénica o con estado carencial
de hierro
Tolerance and effectiveness of iron proteinsuccinylate am ong w om en w ith iron deficiency
anem ia or iron starvation status
Haya Palazuelos, F. J.* ; Benet, J.* * y Tarragona, E.* * * en representación del grupo investigador
LACTE
* Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Santa Cristina (M adrid) * * CAP Costa de Ponent.
Barcelona * * * Departam ento M édico. Laboratorios Chiesi. Barcelona.
RESUM EN
Se ha realizado un estudio prospectivo, no randomizado, observacional y multicéntrico de ámbito nacional, con 671 mujeres que demandaban asistencia
obstétrica o ginecológica y afectas de anemia ferropénica o estado carencial de hierro. El objetivo fue
valorar la eficacia y la tolerancia del tratamiento durante tres meses con hierro proteinsuccinilato (Lactoferrina®) para la corrección de su estado patológico. Los resultados muestran una alta eficacia, tanto
desde el punto de vista objetivo (recuperación de la
normalidad de los parámetros analíticos), como subjetivo (valoración por parte del clínico), con una tasa
de efectos secundarios muy baja (2,5% globalmente, 3,6% en las pacientes gestantes y 0,8% en las
no gestantes), siendo además éstos leves y pasajeros. Se concluye que el uso de hierro proteinsuccinilato es una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de los estados carenciales de hierro, tanto
en la paciente ginecológica como obstétrica.
PALABRAS CLAVE
Anemia. Gestantes. Deficiencia de hierro. Proteinsuccinilato de hierro.
SUM M ARY
We have made a prospective, non randomized, observational and multicentric study all over Spain,
w ith 671 w omen w ho asked obstetric or gynecologist assistance w ith iron deficiency anemia or iron
lack state. The objective w as to value efficacy and
tolerance of treatment w ith iron proteinsuccinylate
for 3 months in order to correct their pathologic state. Results show high objective (normalization of
analytic parameters) and subjective (satisfaction of
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doctors) efficiency, w ith a low number of secondary
effects (2.5% in full group, 3.6% in pregnant patients, and 0.8% in non pregnant patients), and in addiction they w ere light and short. It is concluded that
use of iron proteinsuccinylate is an effective and secure alternative to treat iron lack states, both in gynecologist and obstetrics patients.
KEY WORDS
Iron deficiency anemia. Pregnant w omen. Iron lack
state. Iron proteinsuccinylate.
INTRODUCCIÓN
El hierro es un metal fundamental en el metabolismo
celular, ya que forma parte de un gran número de
proteínas con importantes funciones biológicas. La
más conocida sin duda es la hemoglobina, proteína
trascendental en el transporte del oxígeno, pero
otras muchas necesitan del hierro para su normal
funcionamiento, como es el caso de la mioglobina, y
algunas enzimas, como la catalasa y la peroxidasa.
Todas estas proteínas dejan de sintetizarse, o de
ejercer su acción biológica, si no existen en el organismo unos niveles de hierro adecuados (1).
Igualmente, el hierro juega un papel importante en el
funcionamiento de los citocromos mitocondriales,
los cuales son responsables del transporte de electrones hasta el oxígeno molecular (gracias a las valencias reversibles de este metal), con la generación
simultánea de energía en forma de ATP. Si tenemos
esto en cuenta, el déficit de hierro originará los mismos efectos celulares que la falta de oxígeno o de
enzimas: una producción defectuosa de energía, y
una acumulación de metabolitos intermedios con acciones tóxicas. Es por ello que el cansancio y la astenia característicos de la anemia ferropénica no
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DE HIERRO EN M UJERES CON ANEM IA FERROPÉNICA O CON ESTADO CARENCIAL DE HIERRO
sólo se debe a la propia anemia, sino también a una
mayor dificultad para la producción de energía por
parte de la célula, por la falta de hierro (2).
Por todo ello podemos considerar al hierro como uno
de los elementos más importantes para el normal
funcionamiento del organismo (3).
Desgraciadamente, el hierro es un elemento escaso
en la dieta y no fácilmente absorbible. Se considera
que en la ingesta media diaria de un adulto de un país
típico occidental, como España, el contenido de hierro oscila entre 10 y 20 mg, de los cuales únicamente se absorben entre 1 y 2 mg (10% aproximadamente). Es importante destacar que en casos de ferropenia, con disminución de la tasa de hierro en
sangre, el organismo es capaz de aumentar la absorción del hierro hasta 3 mg/día. Del mismo modo,
cuando los depósitos de hierro están saturados, éste
deja de absorberse. Esto es posible gracias a que el
enterocito intestinal regula de manera eficaz la tasa
de absorción en función de las cifras de hierro del organismo. De esta manera el individuo se protege de
la absorción excesiva de hierro, que puede ser tóxica.
Dada la dificultad en la absorción del hierro, que en
ningún caso supera el 30% de la cantidad ingerida,
el organismo recicla constantemente el hierro disponible, disminuyendo al máximo las pérdidas fisiológicas. Es por ello que esa mínima absorción de 1 a
2 mg al día sea suficiente para mantener niveles estables.
Sin embargo, bien sea por problemas de nutrición
(frecuente en los países en vías de desarrollo), bien
sea como consecuencia de pérdidas extraordinarias
(frecuente en la mujer), no es infrecuente la carencia
de hierro en el organismo, tanto en los países pobres como en los más avanzados. De hecho, se calcula que entre 500 y 1.000 millones de personas (entre el 15 y el 20% de la población mundial) presentan, en mayor o menor medida, déficit de hierro,
siendo la inmensa mayoría mujeres (4).
Dada la importancia de este metal para el correcto
funcionamiento del organismo, su déficit supone posibles repercusiones sobre el desarrollo físico y psíquico del individuo, su conducta y su rendimiento laboral, lo que en último término hace que la escasez
de hierro en el organismo constituya un importante
problema de salud pública (5-7).
Como ya hemos comentado, la carencia de hierro
puede ser debida a unos aportes insuficientes para
satisfacer las necesidades del organismo, incluyendo aquí una baja biodisponibilidad del hierro de la dieta, o bien por un aumento de sus necesidades o de
sus pérdidas, tanto fisiológicas (por ejemplo, en el
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em barazo o la lact ancia), com o pat ológicas (por
ejemplo por metrorragias, menorragias o sangrado
puerperal) (8, 9). En cualquier caso, se produce un
déficit de hierro porque se rompe el delicado equilibrio entre la cantidad absorbida y la perdida.
En relación al hierro de la dieta, un aspecto importante es su disponibilidad para ser absorbido o biodisponibilidad. En este sentido, hay que señalar
que, a grandes rasgos, el hierro de la dieta se puede
encontrar bajo dos formas distintas: hierro hemínico, procedente de alimentos cárnicos o derivados, y
hierro no hemínico, que constituye la forma más
abundante. Ambas formas de hierro presentan una
absorción distinta. El hierro hemínico, unido a proteínas, se absorbe con facilidad, mientras que la absorción del no hemínico es mucho menor y más variable, ya que depende de diversas substancias presentes en la dieta que la reducen (tanatos, fosfatos)
y de otras que la facilitan (ácido ascórbico). Esto explica que las poblaciones de países pobres, con escaso consumo cárnico, y los vegetarianos tengan
una mayor predisposición a sufrir déficit de hierro.
Junto con las poblaciones que acabamos de mencionar, los grupos de mayor riesgo de padecer falta
de hierro, en este caso por aumento de las necesidades, son los niños en edad preescolar, los adolescentes y sobre todo mujeres en edad fértil. Este último grupo se ve especialmente afectado por el déficit de hierro, ya que la m ujer se ve som et ida a
frecuentes pérdidas extra de este valioso m etal,
bien sean periódicas (reglas) o extraordinarias (em barazos, lactancias y metrorragias). Es por ello que la
anemia ferropénica tiene como origen más frecuente en nuestro medio la patología ginecológica u obstétrica (10).
La gestación es una situación que requiere especial
atención. Los datos disponibles permiten afirmar
que en nuestro entorno el aporte energético (cantidad de calorías) de la dieta de la mujer gestante es
adecuado. Sin embargo, en un elevado porcentaje
de las embarazadas, los requerimientos de hierro y
folatos son superiores a la ingesta alimentaria, por lo
que se observan carencias de estos elementos. Esto
es importante no sólo para la mujer, sino también
para el feto, ya que existen estudios epidemiológicos que indican que una nutrición deficiente durante
la vida intrauterina y postnatal temprana podría tener
consecuencias a largo plazo, no sólo sobre el desarrollo del niño, sino también aumentando el riesgo
de hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente y cardiopatía isquémica en la edad
adulta (11). Por esto se recomienda el suplemento
farmacológico de hierro y folatos para mantener la
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salud materna y garantizar el desarrollo fetal (12-15).
Es conveniente recordar aquí lo que ya comentamos
anteriormente sobre la importancia del hierro en diversos aspectos metabólicos del individuo.
En la actualidad no se discuten los beneficios que reportan los suplementos nutricionales en las gestantes, y tanto las sociedades científicas como los organismos que velan por la salud de la población recomiendan el uso habitual de hierro en todas las
em barazadas (16, 17). La Academ ia Nacional de
Ciencias de los EE. UU. recomienda el uso habitual
de suplementos de 30 mg de hierro al día en todas
las embarazadas, iniciando su uso alrededor de la
semana 12 de gestación, sin olvidar por ello una dieta bien equilibrada (18). Esta dosis debe ser aumentada a 60-120 mg de hierro al día en el caso de anemia previa (19, 20).
la ventaja de reproducir el modo fisiológico de absorber el hierro de la dieta. Esto justifica el hecho de
que tenga una gran tolerancia y un porcentaje muy
pequeño de problemas gastrointestinales, incluso
en las pacientes más sensibles, como son las mujeres gestantes (27).
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo fue analizar la tolerancia y
efectividad del hierro proteinsuccinilato en condiciones reales de uso, en mujeres con anemia ferropénica o con estado carencial de hierro, tanto en pacientes gestantes (con una especial sensibilidad digestiva), como no embarazadas.
En la actualidad la detección de individuos con déficit de hierro es relativamente sencilla en el laboratorio. La anemia ferropénica se diagnostica por cifras
de hemoglobina por debajo de 12 g/100 ml, con un
volumen corpuscular medio (VCM ) por debajo de 80
fl. Entre las pruebas para descubrir la deficiencia de
hierro en pacientes sin anemia destaca la determinación de ferritina sérica, que se correlaciona estrechamente con las reservas de hierro en la población
sana (21), considerándose patológico cifras inferiores a 30 ng/100 ml. También tiene valor la determinación de la sideremia, que se puede considerar
anormal cuando es inferior a 60 µ/dl.
Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional, abierto, no aleatorizado y multicéntrico, de una
cohorte de 671 pacientes que acudieron a la consulta de ginecología u obstetricia y que, tras ser diagnosticadas de anemia ferropénica o de estado carencial de hierro (mediante analítica), se les prescribió
tratamiento con hierro proteinsuccinilato (Lactoferrina®) a las dosis habituales de este preparado (de
uno a tres viales al día). De ellas, 393 eran gestantes
(58,6% ) y 278 no gestantes (41,4% ).
Por otra parte, el tratamiento de la anemia ferropénica es relativamente sencillo y económico, tanto por
la modificación de hábitos alimentarios (con incremento de la ingesta de productos cárnicos), como
por la introducción de suplementos de hierro, de los
que existen diversos preparados comercializados en
el mercado español (22-25).
Se diferenciaron las pacientes estudiadas en dos
grupos dependiendo del nivel de hemoglobina. Grupo 1: Anemia ferropénica: nivel inferior a 12 g/dl (443
pacientes, 66% ). Grupo 2: Estado carencial de hierro: nivel superior a 12 g/dl de hemoglobina pero con
cifras por debajo de lo normal de sideremia y/o transferrina (228 pacientes, 34% ).
En relación al producto testado en este estudio, el
hierro proteinsuccinilato (Lactoferrina ®), se trata de
viales bebibles, cada uno con 40 mg de hierro, cuya
característica principal es que el hierro se encuentra
en el núcleo de una molécula proteica de características especiales. Gracias a esta proteína (succinilato
de caseína), el producto resiste la acción de los jugos gástricos y por este motivo el hierro permanece
protegido en el núcleo proteico sin provocar en la
mucosa gástrica las acciones lesivas comunes a la
mayor parte de los compuestos ferrosos (26). Únicamente se hidroliza por acción de los enzimas proteolíticos del jugo pancreático, a pH neutro, liberándose
de este modo el hierro a nivel del duodeno y preferentemente del yeyuno, que son los lugares de máxima absorción. Este mecanismo de absorción tiene
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423
M ATERIAL Y M ÉTODOS
Los criterios de exclusión fueron: pacientes que presentaran alguna de las contraindicaciones especificadas en la ficha técnica del fármaco (hipersensibilidad
conocida al producto, hemosiderosis y hemocromatosis, anemia aplásica, hemolítica y sideroblástica,
pancreatitis crónica y cirrosis hepática), pacientes
con antecedentes de alcoholism o, toxicom anías,
trastornos psicológicos, enfermedades psiquiátricas
o problemas emocionales que pudieran limitar la capacidad de la paciente para seguir las instrucciones
del investigador y pacientes en tratamiento farmacológico con otro suplemento de hierro, con una buena
tolerancia al mismo y sin que existiera motivo de
cambio del tratamiento.
Las mujeres permanecieron en observación durante
tres meses, realizándose dos visitas del siguiente
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TABLA I
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS PACIENTES INCLUIDAS EN EL ESTUDIO
Anemia ferropénica
Gestación
Puerperio
Lactancia
Hipermenorrea
Hemorragias agudas o crónicas
Gastrectomía
Dietas pobres en hierro
Otros
66%
228
34%
240
18
5
99
31
5
18
27
54%
4%
1%
22%
7%
1%
4%
6%
153
7
2
34
11
0
5
16
67%
3%
1%
15%
5%
0%
2%
7%
modo: una basal y otra a los tres meses de tratamiento.
En la visita inicial en la que se recogieron datos sobre las características antropométricas y demográficas de la paciente, enfermedades crónicas concomitantes, fármacos de uso habitual, tratamiento farmacológico prescrito y motivo del tratamiento. De igual
modo se recogieron los datos de una analítica reciente (aproximadamente una semana antes de la inclusión), que eran imprescindibles para el diagnóstico de anemia ferropénica o déficit de hierro, y por
tanto para la inclusión en el estudio.
Las pacientes iniciaron tratamiento con hierro proteinsuccinilato siguiendo una posología que variaba
entre uno y tres viales diarios, según criterio médico.
Posteriormente se realizó una segunda visita a los
tres meses de la inicial. En esta visita se realizó en
primer lugar una evaluación de la continuidad del tratamiento y el porcentaje de cumplimentación terapéutica. Ésta se clasificó del siguiente modo: positiva o correcta en aquellas pacientes que tomaron
más del 80% de las tomas prescritas, regular, aquellas que tomaron entre el 50 y el 80% de las tomas,
y negativa o incorrecta en aquellas pacientes que tomaron menos del 50% de las tomas.
Para evaluar la eficacia objetiva del tratamiento se
solicitó una nueva exploración analítica que contem plaba diversos parámetros, entre ellos los valores
del hemograma (fundamentalmente hemoglobina,
hematocrito y número de hematíes), de sideremia,
transferrina y ferritina. La evaluación subjetiva de la
eficacia se efectuó mediante la valoración del tratamiento, por parte del médico, según una escala cualitativa con cuatro categorías de efectividad: muy
buena, buena, regular, o mala.
Además de la eficacia, se valoró también la tolerancia. El estudio de ésta se realizó mediante la comu-
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Estado carencial hierro
443
Total
393
25
7
133
42
5
23
43
59%
4%
1%
20%
6%
1%
3%
6%
nicación a los investigadores por parte de las pacientes de posibles reacciones adversas entre el período
comprendido entre las dos visitas. Se contempló la
visita antes de los tres meses si la paciente notaba
algún tipo de efecto secundario. También el investigador juzgó de manera subjetiva la tolerancia del tratamiento con una escala similar a la anteriormente
descrita, en este caso sobre tolerancia: muy buena,
buena, regular o mala.
Las variables continuas se analizaron con la prueba t
de Student para datos apareados o la prueba no paramétrica de Wilcoxon según necesidad. Las variables cualitativas se analizaron mediante la prueba de
chi cuadrado.
RESULTADOS
Descripción de la población
De la muestra inicial de 671 mujeres, la media de
edad fue de 36 años (DE: 10), con una amplitud desde 11 a 79 años, media de peso 64 kg (DE: 10), y la
talla media fue de 163 cm (DE: 6).
La tabla I muestra la distribución de las mujeres en
cuanto a la patología que motivó la prescripción de
hierro proteinsuccinilato.
La tabla II muestra los valores analíticos iniciales,
tanto del grupo de anemia ferropénica como el de
las mujeres con estado carencial de hierro.
Un 36% de las mujeres recibían otros tratamientos
concomitantes al suplemento con hierro. Entre ellos
destacó la suplementación con ácido fólico (61% ) y
con complejos vitamínicos y calcio (7,5% ).
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TABLA II
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
VALORES DE LA ANALÍTICA BASAL DE LAS PACIENTES
EN FUNCIÓN DEL TRASTORNO (M EDIA Y DESVIACIÓN
ESTÁNDAR, DE)
Anemia
ferropénica
(M edia ± DE)
Hematíes (109/mm 3)
Hematocrito (% )
Hemoglobina (g/dl)
Sideremia (µg/dl)
Ferritina (ng/ml)
3,6
32,5
10,8
39,4
17,7
±
±
±
±
±
0,8
3,6
0,9
41,1
13
Estado
carencial
(M edia ± DE)
4
37,6
12,9
53,9
32,2
±
±
±
±
±
0,9
3,5
0,8
60,8
15,8
16
14
12
10
8
6
4
2
0
35
33
33,3
32,5
31
29
27
25
Inicio
35
60
31,3
30
20
La cumplimentación del tratamiento fue considerada
buena en el 84% del total de pacientes y regular en
el 16% restante.
5
10
17,7
30
15
0
0
Inicio
Seg
Inicio
Respecto a la tolerancia del tratamiento con hierro
proteinsuccinilato, se registraron un total de 17 reacciones adversas (2,6% de las pacientes reevaluadas), todas correspondientes al ámbito digestivo:
nueve epigastralgias, cuatro náuseas, dos diarreas y
dos estreñimientos. Todas ellas acontecieron en las
pacientes que siguieron tratamiento con dosis más
altas (tres viales/día). La totalidad fueron leves y tran-
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Seg
Hematíes (109/mm3)
3,7
3,7
Valoración de la tolerancia
39,4
40
10
La eficacia subjetiva del tratamiento, valorada por el
clínico, fue muy buena en el 40% , buena en el 51% ,
regular en el 8% y mala tan sólo en el 1% .
52,1
50
Después de tres meses de tratamiento con hierro
proteinsuccinilato, pudieron reevaluarse 643 pacientes, lo que supuso un 95,8% de la muestra inicial.
La figura 1 muestra de forma gráfica los valores basales y a los tres meses de los parámetros hematológicos del grupo de pacientes que iniciaron el tratamiento por padecer anemia ferropénica.
Seg
Sideremia (µg/dl)
20
Desde un punto de vista objetivo, la tabla III muestra
los valores iniciales de los parámetros hematológicos, a los tres meses y la diferencia entre ambos
controles, con la significación estadística correspondiente, de las pacientes que pudieron ser reevaluadas.
10,8
Inicio
25
Valoración de la eficacia
14,7
Seg
Ferritina (ng/dl)
Valoración de la cumplimentación
425
3,65
3,6
3,6
3,55
3,5
Inicio
Seg
Fig. 1.—Valores basales y a los tres meses de los parámetros
hematológicos en las pacientes con anemia ferropénica.
sitorias, desapareciendo tras la disminución de la dosis. En ningún caso fue necesaria la suspensión del
tratamiento por la presentación de estas molestias.
De las 17 pacientes que presentaron efectos secundarios, 14 de ellas estaban embarazadas (82% de las
mujeres que presentaron efectos secundarios). Por
tanto, la tasa de efectos secundarios en el grupo de
gestantes fue del 3,6% (14/393), mientras que en el
de no gestantes fue del 0,8% (3/278).
De forma subjetiva el investigador valoró la tolerancia del siguiente modo: muy buena en el 56% de las
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TABLA III
EVOLUCIÓN DE LOS DISTINTOS PARÁM ETROS ANALÍTICOS TRAS EL TRATAM IENTO CON HIERRO
PROTEINSUCCINILATO
Valor inicial
Hematíes (10 /mm )
Hematócrito (% )
Hemoglobina (g/dl)
VCM (fl)
HCM (pg)
CCHM (g/l)
Sideremia (µg/dl)
Ferritina (ng/ml)
9
3
3,86 ±
34 ±
11,5 ±
87 ±
30 ±
111 ±
53 ±
22 ±
Valor seguimiento
0,33
3
0,9
5
2
129
22
13
pacientes, buena en el 37,5% , regular en el 6% y
mala en el 0,5% restante.
DISCUSIÓN
En la actualidad nadie pone en duda que el tratamiento ideal para la anemia ferropénica y los estados carenciales de hierro son los suplementos orales de este metal, quedando el tratamiento parenteral reducido a casos m uy especiales (28). El
tratamiento oral con hierro tiene la ventaja de que es
prácticamente imposible la intoxicación por un exceso de éste, ya que su absorción está regulada por
el enterocito intestinal, de modo que cuando los niveles plasmáticos son elevados, este metal deja de
absorberse. El mecanismo de seguridad que supone la regulación de la absorción intestinal del hierro
desaparece cuando la suplementación se efectúa
por vía parenteral, siendo posible en este caso la intoxicación férrica. Por otro lado, las inyecciones parenterales de hierro tienen la desventaja de ser muy
dolorosas.
Los preparados orales vienen utilizándose desde
hace muchos años, en forma de sales ferrosas, con
buenos resultados en general desde el punto de vista de la eficacia. El problema de estos suplementos
en forma de sales viene dado por su tolerancia. Ésta
no es buena en muchos casos, por la frecuente presentación de intolerancia gástrica y estreñimiento.
Estos efectos desagradables vienen dados por el hecho de que las sales ferrosas comienzan a disolverse en el estómago, produciendo irritación gástrica
(29, 30). Por otro lado, la intensidad de estos síntomas se incrementa si tenemos en cuenta que para
una mayor efectividad se recomienda tomar estos
preparados en ayunas. Por ello, es posible, en tratamientos prolongados, que se produzca un efecto si-
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4,04 ±
37 ±
12,3 ±
89 ±
31 ±
114 ±
74 ±
38 ±
0,28
2
0,7
4
1
132
19
19
Diferencia
0,18
2,01
0,65
1,64
0,91
1,42
18,29
13,77
p
<
<
<
<
<
<
<
<
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
milar a los AINE, incluso con hemorragias digestivas
(31). Esta irritación gástrica no ocurre de manera fisiológica con el hierro de la dieta, que no comienza a
liberarse hasta el duodeno, por acción de los enzimas digestivos pancreáticos. La liberación del hierro
en el estómago no tiene ninguna ventaja terapéutica, dado que la absorción de éste no se produce hasta el duodeno y sobre todo el yeyuno, y tiene la desventaja de producir efectos adversos sobre la mucosa gástrica.
Los problemas gastrointestinales de las sales ferrosas se hacen especialmente patentes en las pacientes embarazadas, que habitualmente, y sin necesidad de recibir ningún tipo de tratamiento, ya manifiestan problemas de esta índole. Por ello se da la
paradoja de que un grupo poblacional que necesita
hierro de manera sistemática, como ya comentamos
en la introducción, se encuentra muchas veces con
problemas serios de tolerancia, lo que dificulta el
cumplimiento terapéutico.
Con el fin de solucionar los problemas de tolerancia
se han desarrollado diversos preparados. En el caso
concreto del utilizado en este estudio, el hierro está
incluido en un núcleo proteico resistente a la acción
del jugo gástrico, de manera que la liberación no se
produce hast a el duodeno, prot egiendo de est e
modo a la mucosa gástrica.
En relación con el cumplimiento es de destacar la
baja tasa de pérdida de pacientes del estudio, tan
sólo un 4,2% , y que las mujeres en las que fue posible reevaluar en la visita de seguimiento cumplieron
de manera aceptable el tratamiento en todos los casos. Esto sin duda es destacable, ya que el primer
objetivo de cualquier tratamiento es que sea cumplido por el paciente.
En lo que respecta a la eficacia, en ocasiones se ha
argumentado que, si bien estos preparados proteicos
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DE HIERRO EN M UJERES CON ANEM IA FERROPÉNICA O CON ESTADO CARENCIAL DE HIERRO
de hierro tienen una magnífica tolerancia en relación
a las sales ferrosas, su eficiencia terapéutica es discutible, argumentando que es posible que la liberación del hierro no se lleve a cabo totalmente hasta las
porciones más distales del intestino delgado, en donde la absorción es mucho menor. En este sentido hay
que indicar que si bien existen menos trabajos que
con respecto a las sales ferrosas, hay publicados estudios en los queda probada de manera clara su eficacia terapéutica (32). Incluso cuando se hacen comparaciones con las sales ferrosas, no se encuentran
diferencias en cuanto eficacia (33). Cabe destacar el
estudio de Liguori, con 1.000 pacientes, que efectuó
un estudio multicéntrico, randomizado y doble ciego,
comparando el hierro proteinsuccinilato con sales ferrosas, donde el autor encuentra, además de menos
efectos secundarios, un mayor efecto terapéutico en
los pacientes tratados con el primer preparado (34).
gestantes, mostrando también una mayor eficacia
terapéutica (36).
Nuestros datos, los primeros en población española,
y los segundos más voluminosos en la literatura
mundial (refiriéndonos a trabajos originales, no metaanálisis), vienen a corroborar claramente los datos
publicados, en lo que respecta a la eficacia. Los datos de la tabla III muestran incrementos significativos a los tres meses del tratamiento en todos los parámetros hematológicos: hematíes, hematocrito, hem oglobina, volum en corpuscular m edio (VCM ),
hemoglobina corpuscular media (HCM ), concentración corpuscular media de hemoglobina (CCHM ), y
en la sideremia y ferritina. Estas cifras muestran un
efecto terapéutico indudable del preparado. Hay que
señalar que la respuesta fue diferente en función del
trastorno que originó el tratamiento (anemia ferropénica o estado carencial de hierro). El cambio en el nivel hematocrito, HCM y ferritina fue significativamente mayor en las pacientes que padecían anemia
(tabla II) que las que se encontraban en estado carencial de hierro. Este hecho probablemente está en
relación con la regulación fisiológica de la absorción
del hierro, que es mayor cuanto más intenso es el
estado carencial de este metal.
Teniendo todos estos hechos en cuenta, es normal
que los clínicos participantes consideren el tratamiento bueno o muy bueno en lo que respecta a eficacia y tolerancia en más del 90% de los casos, ya
que incrementó significativamente los parámetros
hematológicos con una tasa de efectos secundarios
muy baja (incluso en gestantes) y sin que se produjera ninguno importante.
Si consideramos ahora la tolerancia, no cabe duda
de que ésta es tan importante como su eficacia. Y
es aquí donde mejor podemos destacar las virtudes
del hierro proteinsuccinilato. Existen publicados trabajos donde se ha efectuado la comparación de la
tolerancia de este preparado frente a sales ferrosas,
siendo evidente su superioridad frente a éstas en
este aspecto (34, 35). En este sentido merece la
pena comentar el metaanálisis efectuado por Kopcke, con un total de 1.800 pacientes, que muestra
mejor tolerancia del hierro proteinsuccinilato frente
a las sales ferrosas, especialmente en las mujeres
Toko-Gin Pract, 2001;60(8):421-428
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Nuestra investigación establece la magnífica tolerancia del hierro proteinsuccinilato, con una cifra de
efectos secundarios muy baja (2,5% ), mucho menor
a la publicada para las sales ferrosas, donde incluso
hay series con un 80% de pacientes con problemas
digestivos (37). Es interesante señalar además que
los efectos indeseables digestivos únicamente aparecieron cuando se utilizaron las dosis más altas
(tres viales al día), y que fueron en todos los casos
leves y que desaparecieron al disminuir la dosis.
Por otro lado, también resulta interesante considerar
que los efectos secundarios aparecieron casi exclusivamente en el grupo de las gestantes (82% ), que
ya de por sí tienen problemas digestivos, mientras
que en el grupo de las no gestantes los problemas
digestivos fueron casi inexistentes (0,8% ).
La conclusión del estudio es que el preparado de
hierro proteinsuccinilato es una alternativa eficaz y
bien tolerada para tratar la anemia ferropénica y los
estados carenciales del hierro, especialmente en
mujeres gestantes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weissinger F. Basic principles and clinical significance of
iron deficiency. Fortschr M ed 1997;115:35-8.
2. Jaeger M , Schneider W. M anifestation of iron deficiency
M ed Klin 1996;91:580-8.
3. Dugdale M . Anemia. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;
28:363-81.
4. De M aeyer E, Aldiels-Tegman M . The influence of anemia
in the w orld. World Health Stat Rep 1978;38:302-16.
5. Walter T. Impact of iron deficiency on cognition in infancy
and childhood. Eur J Clin Nutr 1993;47:307-16.
6. Bruner AB, Joffe D, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Estudio aleatorizado sobre los efectos cognitivos de los suplementos de hierro en chicas adolescentes no anémicas
con ferropenia. Lancet (ed. esp) 1996;348:992-6.
7. Dallman PR. Iron deficiency: does it matter? J Intern M ed
1989;226:367-72.
8. Baynes RD, Bothw ell TH. Iron deficiency. Ann Rev Nutr
1990;10:133-48.
19
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HAYA PALAZUELOS, F. J., ET AL.—TOLERANCIA Y EFECTIVIDAD DEL TRATAM IENTO CON PROTEINSUCCINILATO
DE HIERRO EN M UJERES CON ANEM IA FERROPÉNICA O CON ESTADO CARENCIAL DE HIERRO
9. Bothw ell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA, eds. Iron
metabolism in man. St Louis: Blackw ell; 1979.
(III). Los fármacos utilizados durante el primer trimestre
del embarazo. M ed Clin 1991;96:52-7.
10. Farrús M , Pérez A, M ayer M A, Piquer M , M undet X, Iglesias M . Anemias en atención primaria: etiología y características morfológicas. Aten Primaria 2000;25:70-83.
25. Grupo de trabajo DUP España. Estudio multicéntrico sobre
el uso de medicamentos durante el embarazo en España
(IV). Los fármacos utilizados durante la lactancia. M ed Clin
1992;98:726-30.
11. Barker DJP, Gluckm an PD, Godf rey KM , Harding JE,
Ow ens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular
disease in adult life. Lancet 1993;341:938-41.
12. Fernández Ballart JD. Nutrición de la mujer durante la gestación. Nutrición y Obesidad 2000;3:36-42.
13. Goñil M urillo C, Vilches C, Ancizu Irure E, Arillo Crespo A,
Lorenzo Repáraz V, Ancizu Iribarren P, Áriz Vidondo M ,
M artínez Inda M J. Factores relacionados con los comportamientos alimentarios en una población juvenil urbana.
Aten Primaria 1999;23:32-95.
14. Jiménez Lorente CP, Rodríguez Cabrero M , Ibáñez Fernández A, Odriozola Aranzábal G. Estudio Nutricional completo en escolares. Opiniones y actitudes. Aten Prim aria
2000;25:89-95.
15. Farrán A, Fisac C, Ros Rahola E, Codony R, Rafecas M ,
Boatella J. Limitaciones en la recogida y procesamiento de
datos dietéticos (y II). Tablas de composición de alimentos. Clin Invest Arterioscl 1998;10:88-98.
16. González R, Sobreviela M , Fabre E. Nutrición materna durante el embarazo. En: Fabre E, ed. M anual de asistencia al
embarazo normal. Zaragoza: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; 1993.
17. M ahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane database Syst Rev 2000;2:CD00017.
18. Institute of M edicine, Food and Nutrition Board, Commitee on Nutritional Status during Pregnacy and Lactation.
Nutrition during pregnancy and lactation: an implementat ion guide. W ashint on, DC: Nat ional Academ y Press;
1992.
19. Keen CL, Zidenberg-Cherr S. Should vitamin-mineral supplements be recommended for all w omen w ith childbearing potential? Am J Clin Nutr 1994;59(Supl):523-39.
20. González R, Sobreviela M , Fabre E. Nutrición materna durante el embarazo. En: Fabre E, ed. M anual de asistencia al
embarazo normal. Zaragoza: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; 1993.
21. Bermejo B, Rovira J, Olona M , Serra M , Soriano B, Vaqué
J. Análisis coste-efectividad de la determinación de ferritina sérica de cribado en los exámenes periódicos de salud
en las mujeres en edad fértil. M ed Clin 1996;106:445-50.
22. Natal Pujol A, Bel Comós J. Gestación y lactancia materna:
suplementos nutricionales en la madre y el lactante. M ed
Clin 1997;109:583-4.
23. Grupo de trabajo DUP España. Estudio multicéntrico sobre
el uso de medicamentos durante el embarazo en España
(II). Los fármacos utilizados durante la gestación. M ed Clin
1991;96:11-5.
24. Grupo de trabajo DUP España. Estudio multicéntrico sobre
el uso de medicamentos durante el embarazo en España
Toko-Gin Pract, 2001;60(8):421-428
26. Raja KB, Jafri SE, Dickson D, Acebron A, Cremonesi P,
Fossati G, Simpson RJ. Involvement of iron (ferric) reduction in the iron absorption mechanism of a trivalent ironprotein complex (iron protein succinylate). Pharmacol Toxicol 2000;87:108-15.
27. Sallusto A, Eandi M , De Bartolo G, Curiale C, M assobrio
M . Iron protein succynilate in the treatment of iron deficiency: potential interaction w ith H2-receptor antagonists.
Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993;31(5).
28. Sw ain RA, Kaplan B, M ontgomery E. Iron deficiency anemia. When is parenteral therapy w arranted? Postgrad M ed
1996;100:181-2,185,188-93.
29. Gordon M J, Skillman JJ, Edw ards BG, Silen W. Effect of
ethanol, acetylsalicylic acid, acetaminophen, and ferrous
sulfate on gastric mucosal permeability in man. Surgery
1974;76:405-12.
30. Reboani M C, Cirillo R, Franzone JS. Histologic evaluation
of gastric tolerability in rats of ferritin compared w ith ferrous sulfate. Riv Eur Sci M ed Farmacol 1989;11:183-8.
31. Pestaner JP, Ishak KG, M ullick FG, Centeno JA. Ferrous
sulfate toxicity: a review of autopsy findings. Biol Trace
Elem Res 1999;69:191-8.
32. Haliotis FA, Papanastasiou DA. Comparative study of tolerability and efficacy of iron protein succinylate versus iron
hydroxide polymaltose complex in the treatment of iron
deficiency in children: Int J Clin Pharmacol Ther 1998;36:
320-5.
33. Landucci G, Frontespezi S. Treatment of iron deficiency
conditions in blood donors: controlled study of iron sulphate versus iron protein succinylate. J Int M ed Res 1987;15:
379-82.
34. Liguori L. Iron protein succinylate in the treatment of iron
deficiency: controlled, double-blind, multicenter clinical
trial on over 1,000 patients. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993;31:103-23.
35. De Ponti F, D’Angelo L, Forster R, Einaudi A, Crema A. Effect of iron succinyl-protein complexes on gastrointestinal
motility in the fasting dog. Digestion 1991;50:72-81.
36. Kopcke W, Sauerland M C. M eta-analysis of efficacy and
tolerability data on iron proteinsuccinylate in patients w ith
iron deficiency anemia of different severity. Arzneimittelforschung 1995;45:1211-6.
37. Abraham SC, Yardley JH, Wu TT. Erosive injury to the upper gastrointestinal tract in patients receiving iron medicat ion: an underrecognized ent it y. Am J Surg Pat hol
1999;23: 1241-7.
Correspondencia:
20