Home-Based Child Care Provider

Rooted in Relationships Initiative Authorization for Sharing Information: Home‐Based Child Care Provider Dear Child Care Provider, The Rooted in Relationships Initiative has partnered with the University of Nebraska Medical Center/Munroe‐Meyer Institute Interdisciplinary Center for Program Evaluation (ICPE) to conduct an evaluation of the Initiative. As part of the evaluation, you will be asked to complete several surveys about the training you have received, the implementation of Pyramid Model practices in your home‐based child care, and a satisfaction survey about your experiences working with a Pyramid Coach. Your name and survey information will be entered into and stored in a secure electronic database. A summary of the findings of this evaluation will be shared with Rooted in Relationships Initiative staff, community partners and funders. Your name and individual survey responses will be shared only with you and your Pyramid coach. You are not required to participate in these assessments. If you decide not to participate, it will not affect your standing in the Rooted in Relationships Initiative in any way. You can choose to withdraw from the evaluation at any time. If you have any questions about the evaluation, please contact the evaluation Project Director, Rosie Zweiback, 402‐559‐5274 or email [email protected]. Please check the boxes below and sign the form if you are willing to participate in the evaluation of Rooted in Relationships. Child Care Provider: First and Last Name County: Coach: [ ] I give permission for the Rooted in Relationships Initiative, as part of the evaluation of the program, to share the information from the surveys I complete for this project with the evaluators and Rooted in Relationships staff to evaluate how the Initiative has impacted social‐emotional practices. [ ] I give permission to the program evaluation staff at Munroe‐Meyer Institute (MMI) and the Rooted in Relationships Initiative to share the above evaluation information with the Pyramid coach. Child Care Provider Signature Date Witness Date Iniciativa Rooted in Relationships Autorización para compartir información: Proveedor de cuidado infantil en el hogar Estimado proveedor de cuidado infantil, La Iniciativa Rooted in Relationships se ha asociado con el Centro Médico de la Universidad de Nebraska/Instituto Munroe‐Meyer Centro Interdisciplinario para Programas de Evaluación (ICPE) para conducir una evaluación de la iniciativa. Como parte de la evaluación, se le pedirá que complete varias encuestas sobre el entrenamiento que usted ha recibido, la implementación de la práctica del Modelo de Pirámide, y una encuesta de satisfacción sobre su experiencia al trabajar con el entrenador de pirámide. Su nombre, resultados de la observación e información de la encuesta serán ingresados y almacenados en una base de datos electrónica segura. Un resumen de los resultados de esta evaluación será compartida con personal de la Iniciativa Rooted in Relationships, socios de la comunidad y donantes. Su nombre, datos individuales del salón de clase y las respuestas de las encuestas se compartirán sólo con usted y su instructor de pirámide. Usted no está obligado a participar en estas evaluaciones. Si usted decide no participar, no afectará su permanencia en la Iniciativa Rooted in Relationships de ninguna manera. Usted puede decidir retirarse de la evaluación en cualquier momento. Si usted tiene alguna pregunta acerca de la evaluación, por favor póngase en contacto con la Directora de proyectos de evaluación, Rosie Zweiback, 402‐559‐5274 o por correo electrónico [email protected]. Por favor, marque las casillas de abajo y firme el formulario si usted está dispuesto a participar en la evaluación de Rooted in Relationships. Proveedor de cuidado infantil: Nombre y apellido Condado: Entrenador: [ ] Autorizo a la Iniciativa Rooted in Relationships, como parte de la evaluación del programa, a compartir la información de las encuestas que complete para este Proyecto con los evaluadores y el personal de Rooted in Relationships para evaluar como la iniciativa ha impactado practicas socio‐emocionales. [ ] Autorizo al personal de evaluación del Instituto Munroe‐Meyer (MMI) y a la iniciativa Rooted in Relationships a compartir la información de la evaluación anteriormente mencionada con el entrenador de la pirámide. Firma del proveedor de cuidado infantil Fecha Testigo Fecha