PSICOPATOLOGÍA CRIMINAL Y DELITOLOGÍA

PSICOPATOLOGÍA CRIMINAL Y DELITOLOGÍA
1. PERSONALIDAD.
 CONCEPTO
2. TRASTORNO
 CONCEPTO
3. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO A
 TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
 Delitología
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO B
 TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
 Delitología
 TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
 Delitología
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DEL GRUPO C
 TRASTORNO DE LA PERONALIDAD POR DEPENDENCIA
 Delitología
 TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
 Delitología
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1. PERSONALIDAD
TEMPERAMENTO: Factor psíquico constitucional que es innato y que parece
una especie de energía de naturaleza fundamentalmente afectiva, tomada ésta
en sentido amplio (lo que incluye, entre otros elementos, al tono sentimental
habitual, las inclinaciones, los instintos). Galeno describía 4 tipos, a saber:
a) El temperamento flemático, con predominio de la lentitud, la pausa y la
debilidad.
b) El temperamento sanguíneo, con rasgos de rapidez, vivacidad y fugacidad.
c) El temperamento melancólico, con características de fortaleza, rigidez y
lentitud.
d) El temperamento colérico, con reacciones fuertes y rápidas.
CARÁCTER: El temperamento es la materia prima psíquica con que el hombre
llega al mundo y empieza a recibir influencias ambientales. Ese factor externo,
que es educación entendida en su más amplio sentido, agrega valores que
signarán el comportamiento y la relación que el sujeto entablará con el mundo.
El temperamento, que es la forma, con el aporte ambiental recibirá el necesario
contenido, constituyendo lo que se conoce como carácter.
Según el valor humano prevalerte en el individuo, Spranger, distingue seis
variantes:
a) El tipo social, con una vida centrada en el altruismo, en el servicio a los
demás, con despliegue generoso de actividades comunitarias.
b) El tipo religioso, que va desde el místico de convento hasta el civil con vida
rígida por principios religiosos y morales firmes.
c) El tipo económico, con una vida desarrollada según perspectivas
económicas, en la que no se tiene prójimo, sino intereses.
d) El tipo político, con afán de mando que persigue el logro del poder social
como forma de dominio sobre los demás
e) El tipo científico, analítico y con espíritu de observación y afán de
conocimiento.
f) El tipo estético, cultivador de actividades y actitudes que se dirigen al placer,
sea espiritual (arte, poesía) o sensitivo – sensorial (sensualidad, erotismo), con
predominio de los afectos y los deseos.
PERSONALIDAD
Es la totalidad anímica que constituye un determinado individuo. Es la
estructura mental que alguien sea como es y no de otra manera. Es la
resultante del desarrollo libre y buscado de las posibilidades psíquicas.
La personalidad se caracteriza por su originalidad, aunque hay tipos, es única,
irrepetible. Abarca el ya mencionado carácter, surgido de las formas
temperamentales moldeadas por el aporte exógeno o externo, y también es
único e irrepetible. Como totalidad que es, evidencia nuevas funciones, no
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deducibles de los miembros aislados, como por ejemplo la dimensión
intelectual volitiva.
Es el modo distintivo, particular, singular, original e irrepetible con que un sujeto
concreto es hombre, o humano, o persona. Por consiguiente, en la
personalidad se hallan contenidos no sólo los valores generales del ser hombre
sino todos los condimentos peculiares de un determinado hombre.
2. TRASTORNO
Alteración, perturbación. Condición que se produce cuando un grupo de
fenómenos no presenta relaciones inteligibles entre sí.
RASGOS DE PERSONALIDAD: Son patrones persistentes de formas de
percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se
ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD se distinguen por capacidades
adaptativas persistentemente inadecuadas, que afectan varios campos del
funcionamiento, como las relaciones sociales o el desempeño ocupacional. Las
personas con trastornos de personalidad tienen problemas crónicos para
atender las responsabilidades, los papeles y los estresantes; tienen de igual
manera, dificultad para comprender las causas de sus problemas o para
cambiar sus tipos de comportamiento.
Para un trastorno de personalidad el DSM – IV, Manual diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, da los siguientes
criterios diagnósticos:
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se
aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón
se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
1. COGNICIÓN (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo a los
demás y a los acontecimientos)
2. AFECTIVIDAD (p. ej., la gama, la intensidad, labilidad y adecuación de
la respuesta emocional)
3. ACTIVIDAD INTERPERSONAL
4. CONTROL DE LOS IMPULSOS
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la
adolescencia o al principio de la edad adulta.
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E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una
consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p.
ej., traumatismo craneal).
Los trastornos de personalidad se clasifican en tres grupos:
GRUPO A: Este grupo se caracteriza por una desconfianza general hacia
otras personas, interpretación errónea de las acciones de otras personas, o
creencias raras o idiosincrásicas y una tendencia hacia el aislamiento social. La
valoración de que las creencias y los comportamientos son anormales debe
tomar en cuenta el fondo cultural y religioso de los sujetos. Algunas tradiciones
religiosas y étnicas pueden aparecer grotescas en la superficie (p. ej., el vudú,
restricciones dietéticas), pero son penetrantes en ciertas culturas. La distinción
de que el hallazgo es patológico se refuerza por las pruebas de que la creencia
o comportamiento pone al paciente en falta de concordancia con su sociedad e
interfiere con su funcionamiento social u ocupacional.
El cuadro clínico inicial de los trastornos de personalidad del grupo A es a
menudo de hostilidad o conflicto con otros; la desconfianza subyacente y las
ideas no habituales se vuelven evidentes en el transcurso del tiempo. Sólo rara
vez las personas con trastornos de este grupo acuden por sí mismas a
tratamiento de salud mental. La referencia a una evaluación psiquiátrica puede
haber sido motivada por profesionales de atención médica primaria, cuando se
presenta depresión o síntomas psicóticos francos o cuando las creencias raras
obstaculizan el tratamiento de un trastorno médico general. En ocasiones,
estas personas acuden a atención psiquiátrica por el sistema legal, cuando los
comportamientos idiosincrásicos entran en conflicto con las convenciones
sociales o con las leyes. Por ejemplo, una persona con trastornos de
personalidad esquizotípica puede vivir un estilo de vida aislado, con docenas
de gatos e ignorar los códigos de higiene y de salud; se puede rehusar a
abandonar la acusa cuando es condenado por las autoridades y finalmente es
llevado a atención de salud mental por la policía.
GRUPO B: Estas personas son caracterizadas a menudo como lábiles,
impredecibles, improbables e impulsivas. El cuadro clínico inicial se
relaciona habitualmente con una crisis y es caótico, con frecuencia incluye
varios síntomas (que pueden disminuir después que pasa la crisis), abuso de
sustancias y conflictos con miembros de la familia, empleados o con el sistema
de atención a la salud. Las personas con trastornos de este grupo tienen
dificultad para establecer y mantener relaciones interpersonales y a menudo
tienen antecedente de alta voluntaria a la recomendación médica, van de
médico en médico o fallan para cumplir con el tratamiento recomendado.
GRUPO C: Son a menudo ansiosos, tímidos, perfeccionistas y evitan los
conflictos; el cuadro inicial es causado a menudo por depresión o molestias
somáticas. Aunque en ocasiones son renuentes a participar en el tratamiento
médico o psiquiátrico, se pueden convertir en intensamente unidos debido a
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que tienen muy pocas relaciones importantes y tienen dificultad para separase
en el tiempo apropiado.
GRUPO
DESCRIPCIÓN
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
A
RARO / EXCENTRICO
PARANOIDE
ESQUIZOIDE
ESQUIZOTÍPICO
B
DRAMÁTICO / ERRÁTICO
ANTISOCIAL
LIMÍTE
HISTRIÓNICO
NARCISISTA
C
ANSIOSO / MIEDOSO
DE EVITACIÓN
DEPENDIENTE
OBSESIVO/COMPULSIVO
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Los criterios para el diagnóstico son los siguientes:
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de
restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro o más de los siguientes puntos:
1. ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte
de una familia
2. escoge casi siempre actividades solitarias
3. tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra
persona
4. disfruta con pocas o ninguna actividad
5. no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los
familiares de primer grado
6. se muestra indiferente a los halagos y a las críticas de los demás
7. muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la
afectividad
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”, por
ejemplo, “trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)”.
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VARIANTES O SUBTIPOS
ESQUIZOIDE LÁNGUIDO (CARACTERÍSTICAS DEPRESIVAS): Acusada
inercia; nivel de activación deficiente; intrínsecamente flemático, apático,
fatigado, lento, lánguido, exhausto, débil.
ESQUIZOIDE
DISTANTE
(CARACTERÍSTICAS
EVITADORAS
Y
ESQUIZOTÍPICAS): Distante y apartado; inaccesible, solitario, aislado de la
sociedad, sin objetivo alguno; dedicado a trabajos marginales.
ESQUIZOIDE
DESPERSONALIZADO
(CARACTERÍSTICAS
ESQUIZOTÍPICAS): Desvinculado de los demás y de sí mismo; se ve a sí
mismo descorporalizado o como un objeto distante; cuerpo y mente separados,
divididos, disociados, desarticulados, eliminados.
ESQUIZOIDE
EMBOTADO
(CARACTERÍSTICAS
COMPULSIVAS):
Desapasionado, indiferente, no afectuoso, lento descuidado, imperturbable,
insípido, desaseado, inexcitable, frío; disminución de todas las emociones.
CASO ILUSTRATIVO
DELITOLOGÍA: Este tipo de personalidad presenta notable proclividad a la
delincuencia, siendo sus acciones a menudo de una refinada crueldad,
sugiriendo la idea de una mentalidad primitiva, salvaje, inferior y prelógica (Mira
y López). Suelen ser también personas difíciles cuando actúan como testigos.
(Ejemplo machine de la película 8 Mm.)
TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Los criterios para el diagnóstico son los siguientes:
Un patrón de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan
al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la
atención
2. la interacción con los demás suele estar caracterizada por un
comportamiento sexualmente seductor o provocador
3. muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
4. utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre
sí mismo
5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
6. muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión
emocional
7. es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o
por las circunstancias
8. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad
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VARIANTES O SUBTIPOS
EL HISTRIÓNICO TEATRAL (VARIANTE DEL PATRÓN BÁSICO): Afectado,
amanerado, luce ropas llamativas, gesticula para llamar la atención, vende su
aspecto a los demás adopta poses deseables y dramáticas.
EL HISTRIÓNICO INFANTIL (CARACTERÍSTICAS LÍMITE): Lábil, sensitivo y
propenso a las emociones fugaces; presenta una histeria infantiloide con
rabietas y una vinculación exigente con los demás. Se fija a los demás de
forma que parece estar fusionado, si no enganchado o “colgado”.
EL HISTRIÓNICO VIVAZ (CARACTERÍSTICAS NARCISISTAS): Vigoroso,
efervescente, animado, activo e impulsivo, tiende a las excitaciones
momentáneas y a las aventuras superficiales.
EL HISTRIÓNICO APACIGUADOR (CARACTERÍSTICAS DEPENDIENTES):
Necesita calmar a los demás. Intenta resolver los conflictos y problemas.
Modera estos conflictos mediante la concesión, el compromiso, la permisividad
de los deseos de los otros, y está dispuesto a sacrificarse con el fin de recibir
aprobación y elogios.
EL HISTRIÓNICO TEMPESTUOSO (CARACTERÍSTICAS NEGATIVISTAS):
Impulsivo y con facilidad para el descontrol, lábil, turbulento, apasionado,
reacciona a la mínima provocación.
EL HISTRIÓNICO FALSO (CARACTERÍSTICAS ANTISOCIALES): Turbio,
establece relaciones con segundas intenciones; intrigante, maquinador, astuto,
egocéntrico, embustero, calculador, malicioso.
CASO ILUSTRATIVO
DELITOLOGÍA: En situaciones de estrés, pueden presentar (Freedman,
Kaplan y Sadock) una alteración de la valoración de la realidad, intensa
producción fantástica y creencias delirantes sobre las motivaciones de los
actos o palabras de los demás.
Tienen predilección por los delitos de amenazas, injurias, calumnias, uso
indebido de título, condición uniforme o condecoraciones, lesiones, tentativa de
suicidio, etc.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Los criterios para el diagnóstico son los siguientes:
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento),
una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empieza al principio
de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1. tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros
y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros
proporcionados)
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2. está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez,
belleza o amor imaginarios
3. cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o
sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son
especiales o de alto status
4. exige una admiración excesiva
5. es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un
trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus
expectativas
6. es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los
demás para alcanzar sus propias metas
7. carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los demás
8. frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a
él
9. presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios
VARIANTES O SUBTIPOS
EL NARCISISTA SIN PRINCIPIOS (CARACTERÍSTICAS ANTISOCIALES):
Conciencia deficiente; sin escrúpulos. Amoral, desleal, fraudulento, engañoso,
arrogante, explotador; timador; dominante, desdeñoso, vengativo.
EL NARCISISTA COMPENSADOR (CARACTERÍSTICAS NEGATIVISTAS Y
EVITADORAS): Intenta contrarrestar o eliminar sentimientos profundos de
inferioridad y falta de autoestima; compensa las deficiencias creando ilusiones
de superioridad, excepcionalidad, de ser admirable y de notoriedad; la propia
valía es el resultado de la autopromoción.
EL NARCISISTA AMOROSO (CARACTERÍSTICAS HISTRIÓNICAS):
Sexualmente seductor, tentador, persuasivo, zalamero; elocuente y listo;
rechaza la verdadera intimidad; tiene deseos hedonistas; hechiza y persuade a
los necesitados e incautos; mentiroso y estafador patológico.
EL NARCISISTA ELITISTA (VARIANTE PURA): Se siente privilegiado y
merecedor de un trato especial gracias a un status infantil especial y a
supuestos logros; la fachada de pretenciosidad no guarda relación con la
realidad; busca una vida fácil y favorecida; asciende socialmente; cultiva las
ventajas y el status especial conseguidos por asociación.
CASO ILUSTRATIVO
DELITOLOGÍA: Pueden realizar ciertos delitos contra la integridad corporal en
una reacción de rabia por intensa frustración.
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TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
Los criterios para el diagnóstico son los siguientes:
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza
al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1. tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con
un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás
2. necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales
parcelas de su vida
3. tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al
temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los
temores o la retribución realistas
4. tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su
manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacidades más que a una falta de motivación o energía)
5. va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de
los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables
6. se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus
temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo
7. cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra
relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita
8. está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y
tenga que cuidar de sí mismo
VARIANTES O SUBTIPOS
EL DEPENDIENTE INQUIETO (CARACTERÍSTICAS EVITADORAS):
Inquietamente alterado; desconcertado y molesto; siente temor y aprensión;
aprensivamente vulnerable al abandono; solitario, a menos que existan figuras
de apoyo cercanas.
EL DEPENDIENTE ACOMODATICIO (CARACTERÍSTICAS HISTRIÓNICAS):
Amable, amistoso, ansioso, benevolente, complaciente, servicial, adaptable;
niega sentimientos perturbadores; adopta bien un rol sumiso e inferior.
EL DEPENDIENTE INMADURO (VARIANTE DEL RATRÓN PURO): Nada
sofisticado, a mitad de crecimiento, no instruido, infantil; no desarrollado, sin
experiencia, crédulo, y no formado; incapaz de asumir responsabilidades
propias del adulto.
EL
DEPENDIENTE
TORPE
(CARACTERÍSTICAS
ESQUIZOIDES):
Improductivo, infructuoso, incompetente, inútil, indigno; busca una vida sin
problemas; se niega a afrontar problemas; no afectado por las deficiencias.
EL DEPENDIENTE SIN IDENTIDAD (CARACTERÍSTICAS MASOQUISTAS):
Se fusiona y se asume en otro; es absorbido, envuelto, incorporado, desea
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perder su propia identidad; se convierte en ese alguien o en una extensión de
otro.
CASO ILUSTRATIVO
DELITOLOGÍA:
TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Los criterios para el diagnóstico son los siguientes:
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionamiento y el
control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y
la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la
organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto
principal de la actividad
2. perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es
incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias
exigencias, que son demasiado estrictas)
3. dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las
actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
económicas evidentes)
4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral,
ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión)
5. incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no
tienen un valor sentimental
6. es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que éstos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas
7. adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero
se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras
8. muestra rigidez y obstinación
VARIANTES O SUBTIPOS
EL COMPULSIVO RESPONSABLE (VARIANTE DEL PATRÓN PURO):
Vinculado a las reglas y las obligaciones; formal, trabajador incansable,
meticuloso, esmerado; indeciso, inflexible; acusadas dudas sobre sí mismo;
teme cometer errores y faltas.
EL COMPULSIVO PURITANO (CARACTERÍSTICAS PARANOIDES):
Austero, farisaico, fanático, dogmático, celoso, intransigente, indignante y
crítico; moralidad severa y mojigata; debe controlar y contrarrestar sus propios
impulsos y fantasías repugnantes.
EL COMPULSIVO BUROCRÁTICO (CARACTERÍSTICAS NARCISISTAS):
Goza de una situación de poder en las organizaciones formales; las reglas del
grupo le proporcionan identidad y seguridad; oficioso, despótico, poco
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imaginativo, intrusito, fisgón, mezquino, entrometido, insignificante, de miras
estrechas.
EL COMPULSIVO PARSIMONIOSO (CARACTERÍSTICAS ESQUIZOIDES):
Tacaño, miserable, avaro, egoísta, acumulador; se protege de las pérdidas;
teme las intrusiones en su vacío mundo interno; teme la exposición a las
impropiedades personales y los impulsos contrarios.
EL COMPULSIVO ENDEMONIADO (CARACTERÍSTICAS NEGATIVISTAS):
Ambivalencias no resueltas; se siente atormentado, confuso, indeciso, aturdido;
abrumado por conflictos, confusiones y frustraciones intrapsíquicas; las
obsesiones y las compulsiones se condensan y controlan las emociones
contradictorias.
CASO ILUSTRATIVO
DELITOLOGÍA: La capacidad delictógena de estas personalidades es
sumamente escasa. Estos sujetos sufren mucho y hacen sufrir a quienes les
rodean con súplicas o con amenazas por obligarles a ajustarse a su especial
forma de vida. Debido a sus permanentes dudas, pueden cometer los –en
general– raros delitos de omisión.
CIE – 10
F60-F69
Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F60
Trastornos específicos de la personalidad
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad.
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad.
F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad.
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad.
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.
F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad.
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.
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Incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias
comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de
la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y
sociales considerables. Los trastornos de la personalidad tienden a presentarse
en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Por ello es
probable que un diagnóstico de trastorno de personalidad sea adecuado antes
de los 16 ó 17 años. A continuación se presentan las pautas generales de
diagnóstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad. El resto
de las características complementarias se especifican en cada uno de los
subtipos.
Pautas para el diagnóstico
Se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente
atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos
psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas:
a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan
por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la
afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de
percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no
se
limita
a
episodios
concretos
de
enfermedad
mental.
c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente
desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la
adolescencia
y
persisten
en
la
madurez.
e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede
también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
f) El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro
significativo del rendimiento profesional y social. Para diagnosticar la mayoría
de los tipos citados más abajo, se requiere a menudo la presencia de al menos
tres de los rasgos o formas de comportamiento que aparecen en su
descripción.
F60.0
Trastorno paranoide de la personalidad
Es un trastorno de personalidad caracterizado por:
a)
Sensibilidad
excesiva
a
los
contratiempos
y
desaires.
b) Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores
persistentes.
c) Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias
interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como
hostiles
o
despectivas.
d) Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad.
e)
Predisposición
a
los
celos
patológicos.
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f) Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifestado
por
una
actitud
autorreferencial
constante.
g) Preocupación por "conspiraciones" sin fundamento de acontecimientos del
entorno inmediato o del mundo en general.
Incluye:
Personalidad
Personalidad
Personalidad
sensitiva
Personalidad
Trastorno
expansivo
de
Trastorno
sensitivo
paranoide
Trastorno querulante de la personalidad.
la
de
la
Excluye:
Esquizofrenia
Trastorno de ideas delirantes (F22.-).
expansiva.
paranoide.
paranoide.
querulante.
personalidad.
personalidad.
(F20.-).
F60.1
Trastorno esquizoide de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a)
Incapacidad
para
sentir
placer
(anhedonia).
b)
Frialdad
emocional,
despego
o
embotamiento
afectivo.
c) Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los
demás.
d)
Respuesta
pobre
a
los
elogios
o
las
críticas.
e) Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta
la
edad).
f) Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva.
g) Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias
acompañada de una actitud de reserva y de introspección.
h) Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se
limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas.
i) Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da
lugar a un comportamiento excéntrico.
Excluye:
Esquizofrenia
Trastorno
esquizotípico
Síndrome
de
Asperger
Trastorno
de
ideas
delirantes
Trastorno esquizoide de la infancia (F84.5).
(F20.-).
(F21).
(F84.5).
(F22.0).
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F60.2 Trastorno disocial de la personalidad
Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención
debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su
comportamiento; está caracterizado por:
a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de
capacidad
de
empatia.
b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por
las
normas,
reglas
y
obligaciones
sociales.
c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de
agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.
e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en
particular
del
castigo.
f) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones
verosímiles del comportamiento conflictivo.
Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un
trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el
diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse presentado siempre.
Incluye:
Trastorno
de
personalidad
Trastorno
de
personalidad
Trastorno
de
personalidad
Trastorno
de
personalidad
Trastorno de personalidad psicopática.
Excluye:
Trastornos
disociales
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3).
sociopática.
amoral.
asocial.
antisocial.
(F91.-).
F60.3
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a
actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un
ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es
frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a
manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas
o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de
este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de
impulsividad y falta de control de sí mismo.
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F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo
impulsivo
Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia
de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un
comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.
Incluye:
Personalidad
explosiva
Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
y
agresiva.
Excluye:
Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo
límite
Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además,
la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las
sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse
implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales
repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos
autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores
precipitantes).
Incluye:
Personalidad
Trastorno "borderline" de la personalidad.
"borderline".
F60.4
Trastorno histriónico de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión
exagerada
de
las
emociones.
b) Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
c)
Afectividad
lábil
y
superficial.
d) Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que
ser
el
centro
de
atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.
f) Preocupación excesiva por el aspecto físico.
Pueden presentarse además: egocentrismo, indulgencia para sí mismo, anhelo
de ser apreciado, sentimientos de ser fácilmente heridos y conducta
manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades.
15
Incluye:
Personalidad
psicoinfantil
e
Trastorno psicoinfantil e histérico de la personalidad.
histérica.
F60.5
Trastorno anancástico de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una
profunda
inseguridad
personal.
b) Preocupación excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organización y
horarios.
c)
Perfeccionismo,
que
interfiere
con
la
actividad
práctica.
d) Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por
el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a
relaciones personales. renunciar a actividades placenteras y a relaciones
personales.
e) Pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar
emociones.
f)
Rigidez
y
obstinación.
g) Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y
resistencia también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen
que
hacer.
h) La irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.
Incluye:
Personalidad
Personalidad
Trastorno
compulsivo
Trastorno obsesivo de la personalidad.
de
la
compulsiva.
obsesiva.
personalidad.
Excluye: Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-).
F60.6
Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor.
b) Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a
los
demás.
c) Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad.
d) Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de
ser
aceptado.
e) Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad
16
física.
f) Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos
personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo.
Puede presentarse también una hipersensibilidad al rechazo y a la crítica.
F60.7
Trastorno dependiente de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades
importantes
de
la
propia
vida.
b) Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se
depende;
sumisión
excesiva
a
sus
deseos.
c) Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas
de
las
que
se
depende.
d) Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos
exagerados
a
ser
capaz
de
cuidar
de
sí
mismo.
e) Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación
estrecha
y
temor
a
ser
dejado
a
su
propio
cuidado.
f) Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o
seguridad de los demás.
Puede presentarse además la percepción de sí mismo como inútil,
incompetente y falto de resistencia.
Incluye:
Personalidad
Personalidad
Personalidad
Personalidad
Trastorno
asténico
de
Trastorno
inadecuado
de
Trastorno
pasivo
de
Trastorno derrotista asténico de la personalidad.
la
la
la
asténica.
inadecuada.
pasiva.
derrotista.
personalidad.
personalidad.
personalidad.
F60.8
Otros trastornos específicos de la personalidad
Se incluyen aquí los trastornos de la personalidad que no satisfacen ninguna
de las pautas de los tipos específicos (F60.0-F60.7).
Incluye:
Personalidad
Personalidad
narcisista.
excéntrica.
17
Personalidad
Personalidad
Personalidad
Personalidad
Trastorno
narcisista
de
Trastorno
excéntrico
de
Trastorno
inestable
de
Trastorno
inmaduro
de
Trastorno
pasivo-agresivo
de
Trastorno psiconeurótico de la personalidad.
la
la
la
la
la
inestable.
inmadura.
pasivo-agresiva.
psiconeurótica.
personalidad.
personalidad.
personalidad.
personalidad.
personalidad.
F60.9
Trastorno de la personalidad sin especificación
Incluye:
Neurosis
Personalidad patológica.
de
carácter.
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE
Aunque las comparaciones entre prototipos de personalidad intensifican sus
diferencias, muchos individuos combinan aspectos de varias personalidades.
En el mundo real, existen muy pocas personalidades esquizoides puras, pocos
histriónicos puros. Cada personalidad tiene diversas variantes, que reflejan su
combinación con otras, constructos secundarios que aportan otros matices al
tipo principal. A continuación se exponen los subtipos de la personalidad
esquizoide. Los casos reales pueden ajustarse o no a una de estas
combinaciones.
DIFERENCIA ENTRE ESQUIZOIDE Y ESQUIZOTÍPICO:
ESQUIZOIDE: Apático, indiferente, distante, solitario. Ni desea ni disfruta de
las relaciones personales. Mínima conciencia de los sentimientos propios o
ajenos. Pocos o ningún impulso o ambición.
ESQUIZOTÍPICO: Excéntrico, raro, ausente. Muestra manierismos y conductas
peculiares. Lee el pensamiento de los demás. Preocupado por ensoñaciones y
creencias extrañas. La línea que le diferencia la realidad de la fantasía está
poco definida.
ESQUIZOIDE LÁNGUIDO
Como patrón que combina rasgos de la personalidad esquizoide y la
depresiva, esta variante destaca por un tempo personal lento, un bajo nivel de
activación y la ausencia de acciones enérgicas y vigorosas. Estos sujetos se
fatigan con facilidad, son poco expresivos psicomotrizmente, parecen
demasiado cómodos y perezosos, incapaces de ponerse en marcha para
cumplir con sus responsabilidades, para iniciar las actividades placenteras más
simples o comportarse con espontaneidad. Estos pacientes se caracterizan por
una forma de relacionarse con los demás tranquila, insípida y dependiente, de
18
manera que la introversión del esquizoide es covariante con la apatía
característica de la personalidad depresiva. Como tales, en raras ocasiones
toman la iniciativa, muestran una elevada anhedonia, están aislados
cognitivamente y son “rumiadores”. Estos individuos tienen pocos intereses, y
prefieren un estilo de vida simple, repetitivo y dependiente. A diferencia del
esquizoide embotado, que se expone más adelante, sus capacidades afectivas
no son superficiales. Sin embargo, aunque preservan parte de la intensa
angustia que refieren los depresivos, la carencia general de vitalidad de los
lánguidos asegura que sus sentimientos no se expresen de una manera
contundente.
ESQUIZOIDE DISTANTE
Aunque sea más característico del desarrollo de la personalidad evitadota, los
niños sometidos a hostilidades intensas y rechazo desde una edad muy
temprana pueden replegarse como medida de protección de forma tan extrema
que se reduzca su potencial original para sentir y relacionarse con los otros. De
ahí que los niños de corta edad, que en otras circunstancias podrían presentar
una adaptación interpersonal normal, aprenden que tales deseos y emociones
producen una angustia y decepción extremas. A diferencia del esquizoide
básico se conserva cierta capacidad de sentir y relacionarse, pero han
sumergido tales emociones hasta el punto de que llegan a no ser conscientes
de ellas. Los esquizoides distantes más graves muestran unas características
similares a las de la personalidad esquizotípica.
Estos individuos se encuentran entre las gentes sin hogar y como residentes
crónicamente institucionalizados de albergues de caridad. Mientras que el
esquizoide básico es reservado e insensible a las experiencias emocionales,
los esquizoides distantes presentan cierta ansiedad social, así como frecuentes
excentricidades comportamentales, pensamiento autista y despersonalización.
En el mejor de los casos su baja autoestima y sus problemas de competencia
social sólo les permiten adquirir un papel marginal aunque dependiente en las
relaciones familiares y sociales. Estos pacientes se convierten en observadores
desvinculados del mundo y se muestran distantes de las potenciales fuentes de
crecimiento y gratificación. Muchos tienen un modo de vida muy precario, y
tienden a seguir un patrón sin sentido, ineficaz e inútil, van a la deriva sin
objetivo alguno y permanecen en la periferia de la vida social. La mayoría de
ellos son totalmente dependientes de la beneficencia pública.
ESQUIZOIDE DESPERSONALIZADO
Aunque se les suele ver como si estuvieran extasiados mirando cualquier punto
del espacio, este tipo de esquizoides parecen lánguidos y distantes, como si
estuvieran contemplando alguna visión tranquila que les aleja cada vez más de
la existencia cotidiana del mundo. Al igual que los esquizoides, desatienden y
se desvinculan de los asuntos de la vida. Sin embargo, los esquizoides
despersonalizados acaban deteriorándose en el olvido. Aunque parecen
absortos en su interior, en realidad no están absortos en nada en particular. Su
aislamiento adopta una forma particular: algunos esquizoides son observadores
descorporalizados que se ven a sí mismos desde el exterior, aislados no sólo
del mundo interior, sino también de sus propios pensamientos y sentimientos,
de su imaginación y fantasía y de su corporalidad. Se encuentran en un estado
19
que ignora tanto los fenómenos externos como los propios, y muestran una
actitud etérea y una presión física residual. Si bien el patrón esquizoide básico
es cognitivamente vacío. Los esquizoides despersonalizados parecen
cognitivamente ausentes.
ESQUIZOIDE EMBOTADO
Las características de aislamiento y desvinculación emocional del esquizoide
embotado sugieren factores constitucionales, probablemente una alteración en
los sistemas neurológicos que regulan la empatía, calidez y sensibilidad de las
relaciones humanas. Si bien podrían CHECAR LIBRO las características
esquizotípicas, el esquizotípico presenta un defecto en la capacidad de
entender el significado de la comunicación humana. En cambio, la variante
embotada combina la apatía del esquizoide con la restricción y formalidad
emocional del compulsivo, para eliminar de una manera eficaz todo tipo de
expresión emocional. Al igual que los compulsivos, se sienten cómodos en las
situaciones estructuradas y es más probable que funcionen mejor en roles
CHECAR LIBRO que el patrón esquizoide básico. Pero, como los esquizoides,
en caso de manifestar el comportamiento básico del compulsivo, autonomía
frente a sumisión, sólo lo hacen débilmente.
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA
La mayoría de los individuos recibe más de un diagnóstico de trastorno de la
personalidad.
Las combinaciones con patrones secundarios producen variantes del patrón
primario, aunque en algunas ocasiones los subtipos aparecen simplemente
como una combinación de los rasgos principales. A continuación se describen
los subtipos más frecuentes de personalidad histriónica. Los casos reales es
posible o no que sean el resultado de estas combinaciones.
EL HISTRIÓNICO TEATRAL
Especialmente romántico, afectado y buscador de atenciones, este tipo de
personalidad histriónica es una caricatura del patrón histriónico básico.
Descritos por Fromm como “orientados al comercio”, estos individuos viven
básicamente para venderse a sí mismos y para moverse como camaleones en
función de la demanda social: cambian las características que muestran
dependiendo de la audiencia y de la circunstancia. Para ellos nada es
intrínseco. Uno mismo queda subordinado a los requerimientos sociales; se
trasforma, se crea, y se envuelve para optimizar su atractivo para el mercado
en cuestión. El estilo no sólo se valora sobre el contenido, sino que lo excluye.
Como resultado, el histriónico teatral es como una concha vacía, carece de
cualquier identidad propia, lee los motivos de los demás y vuelve a proyectar
sobre ellos lo que resulta atractivo, agradable, placentero y seductor.
Dentro de este subtipo existen algunas subvariantes. Entre las mujeres
aparece la caricatura del sexo femenino, que se adorna con ropa sexy y joyas
llamativas. Algunas recrean una composición muy buena y acaban pareciendo
modelos; otras, no obstante, parecen árboles de Navidad que se adornan sin
ningún gusto ni estilo, como si el grado de atractivo fuese directamente
proporcional al número de pendientes y pulseras. En el caso de los hombres
este tipo de histrionismo incluye a muchos “chicos guapos” que esculpen su
20
cuerpo a través del deporte, y que representan la caricatura del rol sexual
masculino creando una apariencia que sugiere superpotencia. Menos obvio,
pero también dentro de este subgrupo, encontramos a los hombres que
exhiben ampliamente su potencial intelectual o su éxito económico, muchas
veces a través del consumo ostentoso de cosas. Ya sea hombre o mujer, estos
histriónicos están siempre acompañados, por lo menos de forma simbólica.
EL HISTRIÓNICO INFANTIL
Esta tipología, similar a la personalidad infantil de Kernberg (1967); representa
una mezcla de las personalidades histriónica y límite. Como ya se ha
comentado antes, muchos histriónicos poseen fuertes características de
dependencia. Sexualizando las relaciones prematuramente y atrayendo a los
demás hacia su entorno, los histriónicos experimentan más gratificaciones y
menos frustraciones; por tanto, no necesitan desarrollar el sentido sólido de la
propia identidad que empieza a formarse con lo que los analistas denominan
principio de realidad; es decir, el hecho de tomar conciencia de que la vida es
tan intrínsecamente frustrante para algunas estructuras psíquicas que el yo
debe enfrentarse a ellas. De esta manera, la vida del histriónico continúa
dominada por la necesidad por ser el centro de atención, por una búsqueda
persistente de sensaciones y por una regresión primitiva a la fantasía, todo al
servicio del principio del placer.
En el histriónico infantil organizado más primitivamente, la expresión de estas
características es aún más intensa. Debido a que no se ha formado una
identidad, su vínculo con las personas significativas de su entorno es muy
dependiente y exigente. Estos individuos buscan constantemente la aprobación
para poder mantener su estabilidad, y oscilan entre la sumisión total y la
profunda depresión cuando no consiguen la aprobación de los demás. Sin un
sentido sólido del sí mismo que les ayude a modular sus impulsos básicos, sus
emociones cambian rápida, fácil e impredeciblemente, pasando del amor
profundo a la rabia intensa y a la culpa, y todas estas emociones también
pueden expresarse simultáneamente. En los momentos más agradables, se
comportan con la dulzura o fascinación de los niños, pero a continuación se
vuelven malhumorados y hoscos. Muchos se quejan de no ser queridos o de
ser tratados injustamente, actitudes que escalan rápidamente hacia los
berrinches cuando alguien no está de acuerdo.
EL HISTRIÓNICO VIVAZ
Este tipo de personalidad histriónica une la seducción del histriónico con el
nivel de energía de una persona hipomaníaca. El resultado irradia atractivo,
locuacidad, encanto e intensidad. Más que ser simplemente ingeniosos o
desenvueltos, este tipo de histriónicos resulta encantador en sus relaciones
interpersonales, optimista, espontáneo, y muy expresivo, casi de un modo
impulsivo, sin atender a las consecuencias futuras. Movidos por una necesidad
de excitación y estímulo, muchos se enamoran locamente, y se unen a una
persona tras otra en rápida sucesión. Desde el punto de vista de su
comportamiento, sus movimientos son rápidos y animados: entran por sorpresa
y salen de improviso. Aunque sus pensamientos se mueven en la
superficialidad, sus ideas fluyen tan deprisa y con tanta facilidad que los demás
se ven contagiados por su excitación. Las personas que están en un rango más
normal terminan cosas, inician proyectos, y convencen a los demás para que
21
se unan a ellos con una energía y un don de gentes propios de un agente
comercial. Sin embargo, otros persiguen caprichos momentáneos sin acabar
prácticamente nada, rompen promesas, vacían bolsillos y enloquecen a sus
compañeros. No debe sorprendernos que muchos histriónicos de este subtipo
posean también características narcisistas.
EL HISTRIÓNICO APACIGUADOR
Este subtipo combina características histriónicas, dependientes y compulsivas.
La aprobación por parte de los demás es el objetivo de la vida de estos
individuos: deben gustarnos, debemos convertirnos en sus amigos. Para
conseguir este objetivo, elogian constantemente, adulan, alaban y hacen sentir
a los demás que harían cualquier osa por ellos: “¡Eres tan hábil! ¡Has hecho un
trabajo perfecto! ¡Tienes tan buen aspecto! ¿Cómo puedo ayudarte?” En el
momento en el que perciben indiferencia, se ponen en marcha inmediatamente
para resaltar todo lo positivo que tienen. En efecto, presentan la imagen de
absoluta bondad, alguien para quien la aprobación por parte de los demás se
convierte en un imperativo moral. Cuando hay desacuerdos, rápidamente liman
las discrepancias, aun cuando deban sacrificar o comprometer sus propios
deseos o ceder en cosas que son importantes para ellos. Más que vengarse de
los que no les aprueban, buscan simplemente sufrir daños, presentarse como
víctimas inocentes de un mundo cruel, mártires que reciben “las flechas de su
injurioso destino”, siempre buscando la comprensión y la compasión.
Obviamente, cualquier persona tan almibaradamente encantadora debe recibir
alguna compensación. Bajo su amigable sonrisa se esconden el vacío y la falta
de autoestima del histriónico, la culpa del compulsivo y la inferioridad e
indefensión del dependiente. La mayoría creen que son personas
problemáticas a quienes nadie quiere ni respeta. Para compensar, se
transforman en sujetos extraordinariamente complacientes, siempre atentos a
cualquier medio sutil de asegurar la aprobación y el aprecio de los demás.
Estas personalidades están más evolucionadas que el histriónico básico, y han
interiorizado las voces parentales condenatorias que tuvieron que sufrir en
forma de críticas y amonestaciones. Mientras que los compulsivos se
conforman con todo, estos individuos calman a sus torturadores, anticipan
conscientemente sus necesidades, y ofrecen sólo su bondad y buena
disposición contra la ira y la hostilidad. En esencia, se vuelven tan buenos,
encantadores y dulces, que incluso podrían hacer sentir culpable a un súper yo
sádico.
EL HISTRIÓNICO TEMPESTUOSO
Esta variante combina características de las personalidades histriónicas y
negativista. Estos individuos tienen cambios de humor muy intensos y son muy
variables desde el punto de vista emocional. Durante sus mejores períodos,
destacan sus características histriónicas, y se presentan como personas
atractivas, amigables y sociables, aunque sólo sea superficialmente,
conversadoras y afectadas en su expresión emocional. No obstante, al igual
que el histriónico básico, se aburren fácilmente, son muy expresivos,
reaccionan desproporcionadamente a la estimulación externa y buscan
sensaciones de manera impulsiva. Cuando se combinan con características
límite, el resultado es un terremoto emocional. Al igual que las personalidades
límite, este tipo de histriónicos son hipersensibles a la crítica, toleran muy mal
22
la frustración y son socialmente inmaduros, características que casi siempre
aseguran problemas. La mayoría de estas personas alternan períodos de
excitación emocional extrema y actos impulsivos con explosiones de ira y
berrinches, que vienen seguidos de síntomas depresivos como el cansancio, la
fatiga y los cambios en los patrones de sueño y alimentación.
Mientras que las personas anormales desarrollan un fuerte sentido de la
identidad que controla los impulsos básicos y modula las emociones, los
histriónicos tempestuosos no sólo poseen una identidad más débil que el
patrón histriónico básico, sino que además está muy fragmentada, al igual que
ocurre con las personalidades límite. En consecuencia, son mucho más
vulnerables a las manifestaciones explosivas de ira y a los cambios
emocionales rápidos. Cuando se les provoca pierden el control, reaccionan de
un modo turbulento ante el menor estímulo. Cuando no reciben la atención que
desearían, la buscan frenéticamente y se convierten en personas litigantes,
desanimadas o desesperanzadas cuando no la consiguen. Con el paso del
tiempo, estas personas pueden volverse cada vez menos histriónicas y más
malhumoradas y críticas con los demás, resentidas con la buena suerte de los
otros, celosas y envidiosas. También aparecen a veces preocupaciones
somáticas y sobre la salud, y utilizan sus enfermedades o síntomas como
medio para captar una vez más la atención de los demás.
EL HISTRIÓNICO FALSO
Ese subtipo reúne características histriónicas y antisociales. El perfil varía en
función de la influencia relativa de los rasgos histriónicos o antisociales. Al
principio, producen una grata impresión y parecen sociables y honestos. Se
comportan afectuosamente y con espontaneidad de forma que los demás bajan
sus defensas rápidamente. Sin embargo, la combinación de características
histriónicas y antisociales hace que este subtipo sea más manipulador que el
patrón histriónico básico y va más allá de la simple búsqueda de atención. En
algunos casos, las características histriónicas son sólo un método eficaz para
establecer contactos y abrir puertas, pero esconden características propias del
patrón antisocial, como la complacencia por violar las convenciones sociales,
romper promesas y lealtades, comportarse de modo irresponsable, y
reaccionar a veces bruscamente con ira, llegando incluso al enfrentamiento
físico. En ciertos casos, la influencia antisocial se para aquí con rasgos
atribuibles a la simple delincuencia.
No obstante, otros individuos combinan unas características histriónicas y otras
más psicopáticas. Sintetizan el lado más adaptativo del patrón histriónico: las
habilidades sociales, el encanto, la capacidad de conocer los motivos y deseos
de los demás de una manera calculada y cerebral. Obviamente, esta variedad
es más egocéntrica, falsa y probablemente más consciente de sus
manipulaciones que el patrón histriónico básico. Parecen que les gusten los
conflictos y obtienen algún grado de gratificación o diversos de la excitación y
tensión que les producen. Debido a que los antisociales suelen considerar que
el ser buenas personas es un signo de debilidad, a veces se preocupan de que
sus rasgos histriónicos más amigables provoquen que los demás les vean
exactamente de este modo. Si tienen la sensación de que esto es cierto,
pueden cambiar esta impresión equivocada comportándose de un modo
particularmente cruel.
23
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La personalidad histriónica fue descrita oficialmente por primera vez en el DSM
– III, publicado en 1980, en sustitución de la antigua y sexista personalidad
histérica del psicoanálisis. Aunque ya no se reconozca de forma oficial, el
término histeria sigue utilizándose en la actualidad. Sus diferentes significados
referentes a un estado de intensa sobrexcitación emocional, la neurosis que
presumiblemente resulta de estos estados y la conversión de los conflictos
emocionales en síntomas físicos también se conocen como histeria de
conversión. En la perspectiva psicodinámica, estas ideas están íntimamente
relacionadas. Históricamente, el tratamiento de los síntomas de conversión
histéricos a través de la hipnosis de Charcot llevó a Freud al descubrimiento del
inconsciente. Irónicamente, la evolución de las primeras ideas sobre la histeria
mantiene cierta similitud con la evolución del psicoanálisis en sí mismo. Al
principio, tanto los estadios psicosexuales de los primeros análisis como la
histeria de los riesgos estaban directamente conectados al funcionamiento de
los órganos sexuales. Sin embargo, en la actualidad, ambos se interpretan de
una manera más amplia. La histeria ha roto su relación con el útero y se ha
convertido en un conjunto de rasgos y síntomas. El psicoanálisis clásico
también se ha desvinculado de los estadios psicosexuales y del determinismo
de la libido, convirtiéndose en una psicología del yo y de las relaciones
objetales.
Hipócrates creía que la histeria estaba causada por un útero aberrante que
viajaba a través del cuerpo y encontraba resistencias en el cerebro, excitando
los tejidos neurales durante la menstruación. Hasta la segunda mitad del siglo
XIX, no se establecieron las hipótesis más sofisticadas. Progresivamente, la
interpretación del síndrome cambió de la anatomía femenina a un conjunto de
síntomas concurrentes. Ernst von Feuchtersleben (1847) escribió a las mujeres
con predisposición a los síntomas histéricos como personas con una activación
sexual elevada, egoísta, y que “padecían un exceso de saciedad y
aburrimiento”. Atribuyendo estos rasgos a la naturaleza desgraciada de la
educación femenina. Von Feuchtersleben defendía que el trastorno “combina
todo lo que aumenta la sensibilidad, debilita la espontaneidad, da
predominancia a la esfera sexual y sanciona los sentimientos e impulsos
relacionados”. Griesinger (1845, 1867) describió las personalidades histéricas
como personas con gran volubilidad emocional, caprichosas sin sentido común,
y con tendencia al engaño, la prevaricación, los celos y la malicia. Briquet
(1859) escribió que cualquier tipo de emoción dolorosa podría producir este
trastorno, incluyendo la tristeza, los celos, el miedo e incluso el aburrimiento o
el enfado (Stone, 1993). En 1875, Charcot estableció que la hipnosis era un
medio efectivo de aliviar los síntomas histéricos.
Los psiquiatras fenomenológicos más famosos de principios de siglo también
reconocieron la existencia de los síndromes histéricos. <por ejemplo, Kraepelin
(1904, pág. 253) señaló que estos individuos buscan constantemente la
novedad, son entusiastas, caprichosos, impulsivos, poseen una imaginación
muy vívida, una gran excitabilidad, labilidad emocional, ideas románticas e
intentan “obtener por la fuerza y sin piedad la máxima atención de los que les
rodean”. Presagiando el cambio de histérico a histriónico, Schneider (1923,
1950) eligió la etiqueta de buscadores de atención para denominar a estos
individuos. Según el autor, el término histérico era demasiado amplio y vago,
además de implicar un juicio moral. Schneider destacó la gran proclividad de
24
los histriónicos a la exageración y a la mentira patológica, todo lo cual forma
parte de sus recursos para parecer más interesantes y atractivos a los demás.
Finalmente Kretschmer (1926, pág. 26) se hizo eco de las posiciones de sus
contemporáneos y describía a los histriónicos como personas tendentes a la
expresión teatral y que preferían manifestarse “fuerte y vivamente”, pero que
utilizaban las amenazas de suicidio como un medio para manipular a los
demás. Por supuesto, estos tres autores eran contemporáneos con el aún
joven pero cada vez más importante movimiento psicoanalítico.
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA
Existen muy pocas personas que encarnen completamente algún tipo de ideal
psicológico abstracto. En la mayoría de los casos, las personas combinan los
aspectos de dos o más estilos de personalidad, aunque algunas combinaciones
son más comunes que otras. En esta sección describiremos las variantes
narcisistas que se encuentran a medida que el trastorno empieza a compartir
características con otras personalidades. Los casos reales pueden ajustarse o
no a cualquiera de estas combinaciones.
EL NARCISISTA SIN PRINCIPIOS
Los narcisistas sin principios combinan la confianza en sí mismo del narcisista
y la conducta criminal recurrente del antisocial. Muchos de ellos alcanzan el
éxito manteniéndose justo en los límites e la Ley. Otros pueblan los programas
de rehabilitación para toxicómanos, los centros para delincuentes juveniles y
las prisiones. Otro tipo de narcisistas sin escrúpulos está formado por los
oportunistas, timadores y charlatanes que explotan a los demás en beneficio
propio. En su mayor parte son vengativos y desprecian a sus víctimas. Aunque
muchos narcisistas presentan un desarrollo normal del superyó, los narcisistas
sin principios son diestros en el arte de la influencia social, pero poseen pocas
prohibiciones morales internalizadas De hecho, carecen de escrúpulos y son
amorales y engañosos. Estos narcisistas son más que simplemente desleales y
explotadores, ya que muestran una indiferencia fraudulenta frente al bienestar
ajeno, se arriesgan voluntariamente a sufrir algún tipo de daño y no sienten
ningún miedo frente a amenazas o acciones punitivas. Suelen obtener una
gratificación vengativa en humillar y dominar a los demás y después burlarse
de ellos o estafarlos.
Los narcisistas sin principios están completamente centrados en su propio
interés y son indiferentes a la verdad. Si se les confronta con sus propias
acciones es probable que muestren una actitud de inocencia justificada y que
nieguen su conducta intentando mostrar una apariencia de educación y
civismo. Si su culpabilidad es obvia, es probable que adopten una postura de
aplomo y sangre fría, como si la víctima fuera culpable de no haber caído antes
en la cuneta. Justifican su precariedad en la consecución de logros y sus
irresponsabilidades sociales mediante fantasías expansivas y mentiras obvias.
Los que presentan tendencias antisociales más acusadas pueden presentar
una fachada más dura, arrogante y carente de miedo, pueden poner en
práctica sus intenciones maliciosas y producir frecuentes dificultades familiares
y ocasionales problemas legales. Sus relaciones sobreviven únicamente si el
narcisista tiene algo que ganar. Tan intensos son su egocentrismo básico y su
deseo de explotar a los demás que pueden expulsar a cualquier persona de su
vida con completa indiferencia hacia la angustia que ésta pueda experimentar o
25
al modo en que su vida queda afectada. En muchos aspectos, el narcisista sin
escrúpulos es similar al histriónico poco sincero. El narcisista sin escrúpulos
hace presa en la debilidad y la vulnerabilidad, y disfruta con la consternación y
la indignación ajenas. Sin embargo, el histriónico poco sincero intenta mantener
el respeto y el afecto de aquellos a los que aparta de sí durante su persecución
del amor y la admiración.
EL NARCISISTA COMPENSADOR
La variante compensadora del narcisismo se corresponde con la definición
psicoanalítica de la personalidad narcisista. Las experiencias tempranas de los
narcisistas compensadores no son muy distintas a las de las personalidades
evitadota y negativista. Todos ellos han recibido “heridas” vitales tempranas. En
vez de sucumbir al peso de la inferioridad y ocultarse a la vista de los demás,
como el evitador, o vacilar entre la lealtad y la indignación, como el negativista,
el narcisista compensador desarrolla una ilusión de superioridad. Así, su vida
se convierte en una búsqueda constante de la consecución de sus aspiraciones
de status, reconocimiento y prestigio. Por ejemplo, pueden colgar en la pared
de su oficina cualquier certificado o placa, por insignificante que sea, que hayan
recibido durante su vida. En otras ocasiones, aburren mortalmente a los demás
mientras les relatan la historia completa de sus más nimios éxitos y logros.
Igual que las personalidades evitadoras, los narcisistas compensadores son
extremadamente sensibles a las reacciones de los demás, detectan cualquier
juicio crítico y se sienten desairados por cualquier signo de desaprobación. Sin
embargo, a diferencia de los evitadores, intentan ocultar a los demás, tanto
como a sí mismos, su profundo sentimiento de deficiencia creando una fachada
de superioridad. Aunque suelen poseer un cierto grado de introspección sobre
sus mecanismos, se excusan mediante fantasías de grandeza y logros
personales. Algunos de ellos aplazan constantemente la realización de
cualquier tarea por miedo a la evaluación ajena. En lugar de vivir sus propias
vidas, suelen perseguir un papel de liderazgo en un teatro falso e imaginario
totalmente desconectado del mundo real. Cuando la realidad les amenaza, se
defienden mostrándose más y más arrogantes y ajenos a ella, hasta que
desaparece el estímulo amenazador. Si la realidad desmantela su ilusión, los
narcisistas compensadores suelen retraerse completamente hacia un mundo
imaginario formado por otros que “reconocen” sus supuestos logros.
EL NARCISISTA AMOROSO
Se distingue por el juego de seducción erótica que mantiene con el sexo
opuesto. Sus habilidades se manifiestan en la atracción y tentación de
personas emocionalmente necesitadas e ingenuas, a las que utiliza para
satisfacer sus propios deseos hedonistas y sus apetitos sexuales. Aunque sus
planes suelen incluir la posibilidad de una relación exclusiva, estos individuos
no se sienten inclinados hacia la intimidad genuina, sino que suelen preferir la
seducción simultánea de varias conquistas potenciales. Algunos de ellos son
verdaderos atletas sexuales cuyo propósito no es más que la explotación
sexual. Pueden dar la impresión de desear el cálido afecto de una relación
genuina, pero cuando la encuentran suelen sentirse inquietos e insatisfechos.
Las demostraciones repetidas de su destreza sexual suelen convertirse en una
obsesión y sus “victorias” no hacen más que reforzar su sensación narcisista
26
de poder. Tras haber derrotado a los demás, devalúan rápidamente a sus
amantes y sienten la necesidad de continuar su juego en otra parte.
Para la mayoría de ellos, sus compañeros o compañeras no son más que un
cuerpo cálido que pueden explotar temporalmente antes de que les invada el
aburrimiento. Por tanto, los narcisistas seductores dejan tras de sí un rastro de
excesos sexuales y de intrincadas mentiras a medida que maniobran para
pasar de una relación patológica a otra. Es poco probable que el careo, las
críticas o los castigos les hagan modificar su forma de actuar. Los narcisistas
apartan de sí rápidamente este tipo de críticas, tildándolas de producto de
inferiores celosos. La variedad seductora es mucho más susceptible que las
demás de mostrar un considerable narcisismo corporal, que se manifiesta
mediante la atención escrupulosa a la apariencia física, la ropa y otros atributos
externos.
EL NARCISISTA ELITISTA
El narcisista elitista gurda ciertas semejanzas con el carácter fálico – narcisista
de Wilhelm Reich (1933). Estas personas están seguras de sí mismas, son
arrogantes, enérgicas, “de porte impresionante” y “de difícil adaptación a
posiciones subordinadas” (W. Reich, 1949, págs. 217 – 218). Al igual que la
variante compensadora, estas personas construyen una fachada falsa que, en
su caso, amplifica una autoimagen que ya es de por sí masculina y superior, es
decir, que no se limita a compensar sentimientos profundos de inferioridad. Lo
que temen estas personas no es la inadecuación, sino la mediocridad.
Según Reich, encontramos muchas de estas personas entre los militares, los
pilotos y los atletas, a los que podríamos añadir a los abogados, cirujanos y
empresarios de hoy en día. Todas estas profesiones están relacionadas de
forma natural con el incremento del coraje agresivo que Reich consideraba
característica fundamental del narcisista – fálico. Cuando estas características
son llevadas a su extremo lógico, se convierten en personas que se consideran
semidioses, que creen formar parte de una raza aparte de los seres humanos
normales, y que compiten unos contra otros por la victoria por un escenario
formado por el mundo entero, que solamente contiene un puñado de
competidores dignos. Napoleón y Mussolini constituyen ejemplos históricos
reales. Muchos de ellos contemplan a las personas normales con tal desprecio
que podría considerarse que presentan rasgos de la personalidad sádica. Sin
embargo, el concepto e narcisista elitista es más amplio que el de narcisista fálico de Reich. Aunque el narcisista elitista se deleita con las demostraciones
de poder, el exhibicionismo de la más cruda asertividad también puede
centrarse en la capacidad intelectual o la acumulación de riqueza; existen
muchas formas de ser infundido de confianza agresiva. Este tipo de personas
acude a las escuelas y academias más prestigiosas, se une a asociaciones
exclusivas y solamente se relaciona con miembros de su propia clase social.
Por otra parte, los elitistas hacen gala de símbolos de su status y de sus logros.
La mayoría de ellos idolatran el reconocimiento y se involucran intensamente
en la promoción de sí mismos. Cualquiera que sea la actividad que les
interesa, se hacen propaganda, se jactan de sus logros (tanto si son ciertos
como fraudulentos) y consiguen que cualquier cosa que hagan parezca
maravillosa e impresionante. Sin rival en su camino hacia convertirse en el
número uno, muchos elitistas se comparan con los demás y convierten las
relaciones personales en competiciones y contiendas públicas. Al someterse a
27
excesivas exigencias, los elitistas narcisistas se exponen a crear una gran
división entre sus verdaderos sí mismos y la forma de ser que aparentan.
Aunque muchos narcisistas reconocen estas diferencias, los elitistas son de
creencias absolutas. En vez de rectificar, retirarse o sentirse avergonzados
cuando se les responde con la indiferencia, los elitistas aumentan sus
esfuerzos al máximo actuando en mayor medida y de forma algo errática para
mostrar hazañas y galardones de gran valor. Con frecuencia presentan
ilusiones de grandeza sobre sus poderes y status futuro, “hinchan” sus
limitados logros y compiten estúpidamente contra los que ya les han eclipsado
en la realidad. Mediante estas conductas de autoprotección, los elitistas suelen
ofender a quienes les rodean, privándose así de la admiración y el
reconocimiento que requieren de forma tan desesperada y, por tanto,
contribuyen más a sus propios problemas.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE
Además de los casos más prototípicos que se describen en este capítulo,
existen algunas variantes del dependiente que constituyen una combinación
junto a otras personalidades. Los casos reales pueden o no ajustarse a una de
estas combinaciones.
EL DEPENDIENTE INQUIETO
Combinación de los patrones dependiente y evitador, el dependiente inquieto
suele encontrarse de una forma extrema en contextos institucionales en los que
se atiende a pacientes ambulatorios crónicos. Muchos se mantienen en un
estado parasitario y dependiente debido a las ganancias y los requerimientos
institucionales. Si bien todos los dependientes son sumisos y discretos, y
buscan a los demás para que les proporcionen guía y seguridad, los
dependientes inquietos evidencian una intensa aprensión que les provoca una
falta de iniciativa muy importante y una evitación ansiosa de la autonomía. Se
les desconcierta con gran facilidad y experimentan una sensación generalizada
de pavor y aprensión. Son particularmente vulnerables a la ansiedad de
separación y al temor del abandono. A diferencia de la mayoría de los
dependientes, expresan estos temores mediante explosiones de ira dirigidas
hacia los que no han apreciado sus necesidades de seguridad y cuidado.
Debido a que el dependiente inquieto suele ser prevalerte en contextos
institucionales, ha adquirido un patrón de evitación de las interacciones
sociales. Con frecuencia experimentan soledad y aislamiento. A pesar de sus
esfuerzos por ser agradables y complacientes, como suelen ser los
dependientes, los dependientes inquietos experimentan tensión, tristeza y
culpabilidad. Aparentemente, se muestran pacíficos y benévolos ante las
dificultades, pero ocultan el temor al abandono y al aislamiento. Las quejas
sobre la debilidad y la facilidad con que se fatigan puede reflejar un estado de
ánimo depresivo. Si ha experimentado un rechazo continuo de los demás, el
paciente puede sucumbir a la extenuación física y a la enfermedad. En estas
circunstancias, las responsabilidades más simples demandan más energía de
la que el paciente puede utilizar. La vida está vacía y es muy dura para ellos.
28
EL DEPENDIENTE ACOMODATICIO
Éste es más sumiso y agradable, y busca más afecto, cuidado y seguridad que
en otros subtipos. El temor a ser abandonado hace que sea extremadamente
complaciente y servicial. Algunos se vuelven socialmente gregarios y
encantadores y buscan ser el centro de atención con comportamientos
exagerados. Como tales, son similares al histriónico apaciguado. Ambos son
agradables, amigables, benevolentes y cumplidores en sus relaciones con los
otros, prefieren evitar el conflicto y buscan la armonía incluso a expensas de
sus valores y creencias internos. Además, están preocupados por la
aprobación externa, de manera que pueden quedar sin identidad propia, y no
se valoran a sí mismos en términos de sus rasgos intrínsecos, sino en términos
de sus relaciones con los demás. Se alían con las competencias y virtudes de
los otros, y así no sólo se reafirman con la ilusión de las competencias
compartidas, sino que encuentran alivio en la creencia de que los lazos que
han construido son firmes y eternos. Ambos tipos de personalidad evidencian
una actitud cándida hacia los problemas de la vida. Manteniendo un aire de
satisfacción y bondad, niega las emociones negativas y encubre los conflictos
internos con distracciones. El pensamiento crítico no es su punto más fuerte. Al
ser los demás quienes se han ocupado de sus vidas, muchas áreas de
conocimiento están subdesarrollándose a inmaduras.
Sin embargo, a diferencia de los histriónicos apaciguados, los dependientes
acomodaticios tienden al autosacrificio y adoptan el papel de persona inferior y
subordinada. Son compasivos con las necesidades de sus parejas, haciendo
que éstas se sientan útiles, comprensivas, más fuertes y más competentes.
Evitan la autorreafirmación y dejan las responsabilidades en manos de los
otros. Por el contrario, el histriónico toma una postura activa, maniobrando y
manipulando su ambiente en lugar de sentarse a esperar de manera pasiva. El
autosacrificio y la postura de persona inferior del dependiente acomodaticio se
asemeja en parte a la personalidad masoquista. Todo lo que en realidad les
importa es gustar a los demás, complacerlos y satisfacerlos con sus sonrisas y
su buena voluntad.
Desafortunadamente, estos dependientes son acomodaticios por una razón: la
afabilidad pretende hacer que los demás tomen el control, de manera que así
compensan su incompetencia. Siempre tienen una sonrisa agradable, pro no
pueden aceptar las responsabilidades propias de los adultos. En realidad,
sienten indefensión cuando se les demanda autonomía o iniciativa. La falta de
una fuente significativa de apoyo o identificación les produce un grave
abatimiento. La culpa, la enfermedad, la ansiedad y la depresión son
habituales, pero tienen una finalidad. Tienden a desviar la crítica y transforman
las amenazas de desaprobación en apoyo y comprensión.
EL DEPENDIENTE INMADURO
No todas las personas maduran al mismo nivel. En una misma persona puede
haber un talento extraordinario para las matemáticas y la música desde una
edad muy temprana, pero no para el lenguaje, o viceversa. Sin embargo,
algunos individuos nunca conseguirán un nivel modesto de desarrollo en estas
áreas. En cambio, algunos sujetos siguen siendo niños toda su vida, prefieren
las actividades infantiles, encuentran gran satisfacción relacionándose con
niños y se ven incapaces de asumir responsabilidades propias de la vida
29
adulta. Estas personas no sólo son dependientes debido a que son infantiles en
su visión de las cosas y en sus competencias, sino también porque parecen
satisfechas por el hecho de seguir siendo así.
Al ir más allá de la simple ingenuidad del dependiente típico, las
personalidades dependientes inmaduras están muy poco desarrolladas, no
tienen prácticamente experiencia y están poco formadas. Algunos carecen
simplemente de ambición y energía, lo que hace que las expectativas de la vida
adulta les parezcan sobrecogedoras y terroríficas. Otros parecen claramente
pasivos y no han desarrollado suficientemente la adquisición de
comportamientos autónomos y la confianza necesaria en sus capacidades.
Muchas parecen carecer de una identidad sexual bien definida y consideran la
asunción de papeles adultos como algo terrorífico. Para la mayoría de las
personas, estos individuos son sociables y complacientes, en tanto que se les
permite permanecer en la etapa preadulta en lo que se refiere a sus
preferencias y actividades. Sin embargo, estas personas pueden resultar
bastante problemáticas para los demás cuando éstos les exigen más o les
instan a que maduren y tomen las riendas de su propia vida. Para los
atribulados padres o cónyuges, estos comportamientos suelen considerarse
como signos de irresponsabilidad y negligencia. Su incapacidad para
desarrollar las habilidades necesarias para sobrevivir por sí mismos puede
hacer que no maduren a un nivel adulto.
EL DEPENDIENTE TORPE
Representa una combinación de un patrón dependiente y esquizoide. Ambos
presentan falta general de vitalidad, nivel de energía bajo, fatigabilidad y
debilidad general en la expresión y la espontaneidad. Los esquizoides poseen
normalmente un temperamento anhedónico, que no les permite experimentar
emociones agradables en gran profundidad. Además, se mantienen al margen
de las relaciones sociales como por ejemplo formar parte de una familia, y casi
siempre eligen actividades solitarias. Sin embargo, el dependiente torpe es más
capaz de empalizar y entender la emociones básicas de los otros. Además, los
procesos de pensamiento de los esquizoides suelen ser descentrados,
irrelevantes, o incluso ausentes, en particular en lo que se refiere a los asuntos
interpersonales. Las sutilezas interpersonales escapan a la comprensión de
muchos esquizoides, pero son entendidas por la mayoría de dependientes
torpes, que no evitan las relaciones personales íntimas. Al igual que el
dependiente inmaduro, este tipo de dependientes desea llevar una vida
totalmente libre de problemas y sentirse libres en todas la responsabilidades,
más por una falta de energía que por una naturaleza infantil. Debido a sus
características esquizoides, suelen desconectarse simplemente de las
demandas del mundo que les rodea. Al no querer enfrentarse a la realidad,
resisten todas las presiones caminando como sonámbulos por sus vidas, cada
vez más dependientes y exentos de toda responsabilidad. Al no querer
implicarse en nada ni pensar demasiado, suelen mostrar cierto fatalismo, lo
cual les permite desatender los problemas y resignarse a aceptar sus propias
limitaciones. Nada cambia, y no tienen la energía ni el deseo de actuar por su
propio bienestar.
30
EL DEPENDIENTE SIN IDENTIDAD
Para el dependiente sin identidad, la idealización y la identificación total son
aspectos primordiales. Como todos los dependientes, acaban subordinados a
los demás, pero de una manera mucho más exagerada. Los vínculos adquieren
un nuevo significado para estos individuos, quienes se fusionan de tal forma
con los otros que se pierden a sí mismos en el proceso. Las potencialidades se
niegan y acaban atrofiadas como si fueran restos de una independencia no
deseada. Mediante esa fusión, adquieren una identidad, una estabilidad
emocional y unos objetivos más seguros en la vida. En general, cualquier cosa
que hagan la realizan casi por completo al servicio del otro, ya sea una persona
o una institución. En casos extremos, son sus relaciones las que los
determinan, y se convierten en una extensión de la persona a la que están
vinculados, sin tener un sentido de sí mismos como seres independientes.
Debido a esta fusión, pueden adoptar valores y actitudes que son bastante
distintos de los característicos en ellos. Algunas veces, pueden mostrar un aire
de confianza y seguridad en sí mismos, pero es como si sólo reflejasen logros y
poderes de la persona o institución a la que están unidos.
A pesar de la pérdida de su propia identidad, muchos de estos dependientes
parecen satisfechos por su estilo de vida dedicado al autosacrificio. Mientras
que todos los dependientes son sumisos y adoptan los valores y las creencias
de las personas más capaces a las que están apegados, la verdadera esencia
del dependiente sin identidad reside en las personas por las que se sacrifican.
Cuanto más unidos están a su objeto idealizado, más vinculados
emocionalmente se encuentran y más sienten que existen como personas con
valor en el mundo. Ejemplos típicos son las madres que viven para sus hijos o
que supeditan sus vidas a sus esposos.
Aunque se sienten revitalizados y valiosos gracias a tales vínculos, pueden
preguntarse si han perdido mucho de sí mismos. Al delegar su identidad en
fuentes externas, se vuelven extremadamente vulnerables a la pérdida.
Cuando aparecen problemas en las relaciones, los dependientes sin identidad
experimentan episodios de ansiedad y depresión, que fluctúan en intensidad
dependiendo de la calidad del vínculo. Todos los dependientes se sienten
desolados cuando la relación se acaba, pero el dependiente sin identidad
acaba totalmente destruido, al estar esencialmente anulado como persona.
Algunas veces, la anticipación de la pérdida es suficiente para provocarle un
estado de desesperanza crónica, características de la personalidad depresiva.
ÁMBITOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES
ÁMBITOS FUNCIONALES
ÁMBITOS ESTRUCTURALES
OBSERVABLEMENTE
INCOMPETENTE:
Evita las responsabilidades adultas y busca
ayuda y guía en los demás; es dócil y pasivo,
carece de competencias funcionales y evita la
autoafirmación.
INTERPERSONALMENTE
SUMISO:
Necesita seguridad y consejos excesivos; se
subordina a una figura más fuerte que le
proporcione cuidado, sin la cual se siente
ansiosamente solo e indefenso; es cumplidor,
conciliador y tranquilizador, y teme tener que
ocuparse de sí mismo.
AUTOIMAGEN INÉPTA: Se ve a sí mismo
débil, frágil e inadecuado; le falta
autoconfianza y menosprecia sus actitudes y
competencias, por lo que no es capaz de
hacer las cosas por sí mismo.
REPRESENTACIONES
OBJETALES
INMADURAS:
Las
representaciones
internalizadas
están
compuestas
por
impresiones infantiles de los demás, ideas
muy
poco
sofisticadas,
recuerdos
incompletos, impulsos muy rudimentarios e
infantiles, así como competencias mínimas
31
COGNITIVAMENTE INGENUO: Rara vez
está en desacuerdo con los demás y se le
convence con facilidad, es confiado y crédulo;
tiene una actitud muy ingenua hacia las
dificultades interpersonales, ignorando los
problemas objetivos y las situaciones
perturbadoras.
MECANISMO DE INTROYECCIÓN: Se
dedica devotamente a los demás para
fortalecer la creencia de que existe una unión
inseparable con ellos; subordina las ideas de
independencia a favor de las de los otros para
evitar conflictos y amenazas a su relación.
para manejar y resolver las situaciones
estresantes.
ORGANIZACIÓN RUDIMENTARIA: Debido a
que confía a los demás la responsabilidad de
satisfacer sus necesidades y la asunción de
las actividades adultas, existen una estructura
morfológica deficiente y una falta de
diversidad en los controles internos, que
provocan una mezcla de habilidades
adaptativas relativamente subdesarrolladas e
indiferenciadas, así como un sistema muy
elemental
para
conducirse
independientemente.
ESTADO
DE
ÁNIMO
PACÍFICO:
Característicamente es cálido, tierno y no
competitivo; evita tímidamente la tensión
social y los conflictos interpersonales.
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD COMPULSIVA
El compulsivo puede combinarse con otros trastornos de la personalidad para
producir matices distintos del patrón resultante. Los casos reales pueden
encajar o no en una de estas combinaciones.
EL COMPULSIVO RESPONSABLE
Presenta, más que cualquier otra variante, una dependencia conformista, un
acatamiento de las reglas y la autoridad, y la sumisión voluntaria a los deseos,
valores, expectativas y demandas a los demás. Los compulsivos responsables
se ven a sí mismos como considerados, cabales y cooperadores. Suelen
manifestar un intenso sentimiento del deber que enmascara sentimientos
subyacentes de inadecuación personal. Por tanto, tienden a minimizar sus
logros, a menoscabar sus capacidades y a graduar sus éxitos en función del
cumplimiento de las expectativas ajenas. Aunque suelen ser descritos como
serios, trabajadores y responsables, estas características compensan
profundos sentimientos de dudas sobre sí mismos e indecisión, y les sirven
para congraciarse con aquellos de quienes depende su autoestima.
Así pues, muestran una inseguridad similar a la del dependiente, pero la
compensan de la misma manera que el compulsivo medio: temen que la
incapacidad de conseguir una ejecución perfecta provoque tanto un abandono
(que es el principal miedo del dependiente) como una condena,, no sólo esta
última. Desean ser cuidados y amados como compensación por su trabajo. Al
igual que otros compulsivos, en ocasiones se vinculan a instituciones u
organizaciones religiosas, tanto para conseguir apoyo interpersonal como para
participar de un aura social de respeto o bondad. Sin embargo, el compulsivo
responsable suele ser el más sublimado y menos nocivo o sádico de los
subtipos compulsivos y, por tanto, está más cercano a la normalidad que el
resto de las variaciones que se describen a continuación.
32
EL COMPULSIVO PURITANO
Tal como pusieron de manifiesto inicialmente los autores analíticos (Rado,
1959) y ampliaron posteriormente los teóricos de las relaciones objetales e
interpersonales, todos los compulsivos experimentan una profunda
ambivalencia entre la obediencia y el desafío, que resuelven a través de la
sublimación, la formación reactiva y el desplazamiento. Aquellas personas que
suprimen el conflicto parecen más normales, las personas que desplazan su
agresión parecen más sádicas y los que reaccionan intensamente contra su ira
interna se convierten en farisaicos. W. Reich (1933) escribió que durante el
curso del desarrollo, las operaciones defensivas de cada persona forman un
estilo defensivo que la protege frente al mundo. Utilizando la metáfora de
Reich, podríamos decir que los instintos y los impulsos de este tipo de
personas son tan intensos, y a la vez reaccionan tan intensamente contra ellos,
que los compulsivos puritanos buscan la armadura de la justicia divina para
purificarse, transformarse y contenerse. La mayoría de ellos sienten la
persistente presión de repugnantes e irracionales impulsivos agresivos y
sexuales, y adoptan un estilo de vida ascético y austero que les prohíba sus
oscuros impulsos y fantasías.
En muchos aspectos, el subtipo puritano es una exageración o caricatura del
patrón compulsivo básico. Aunque todos los compulsivos se sienten atrapados
entre la obediencia y el desafío, en la variante puritana este conflicto es
especialmente intenso. Por tanto, su hostilidad también es mayor y es más
probable que la resultan a partir de desplazamientos sádicos, que suelen
identificar un enemigo común o utilizar a los débiles como cabezas de turco. El
pensamiento dicotómico refuerza estos impulsos: en sus mentes, el mundo
está compuesto por objetos absolutamente buenos y absolutamente malos,
nosotros contra ellos, lo justo y lo injusto, los salvados, los pecadores y los
santos, es decir los propios compulsivos.
Vilipendiados por la laxitud moral que perciben, la cólera puritana se convierte
en la espada vengadora de la justicia divina que desciende para convertirse en
azote del pecado y la perversidad. Por supuesto, se sienten completamente
satisfechos de convertirse en el instrumento a partir del cual se administra
justicia. De hecho, los puritanos tienden a buscar niveles cada vez mayores de
fundamentalismo, no especialmente porque el fundamentalismo proceda de
principios religiosos abstractos, sino porque su lectura literal hace que sea
mucho más fácil encontrar a alguien que merezca no sólo ser reprendido, sino
absolutamente castigado, lo que justifica la injusticia y les libera de cualquier
culpa residual. Prácticamente, todo compulsivo disfruta en secreto de hostigar
o castigar a los demás, pero en este caso el juicio del superyó es eterno, el
infierno arde eternamente, y no osarían contradecirlo aunque pudieran.
En cuestiones de justicia e imparcialidad, la evaluación final del compulsivo
puritano suele depender del lado de la valla en el que uno se encuentre. Unas
personas son conversadoras inteligentes y otras son idiotas. Una gran parte de
nuestra sociedad parece admitir la aparente combinación de fuerza y pureza
que este tipo de personas proyecta. Por otra parte, los compulsivos puritanos
no se limitan a los dogmas religiosos. A lo largote la historia han constituido
una importante fuerza impulsora del fervor nacionalista. A menor escala, puede
encontrárseles en cualquier gran institución, envueltos en un manto de justicia,
predicando las transgresiones de sus asociados y exigiendo purgas. De hecho,
el control interpersonal excesivo puede dirigirse hacia la provocación de
33
conductas de desafío por parte de los demás, de manera que el enemigo
puede quedar al descubierto. Algunos de ellos tienen éxito en esta empresa,
pero al cabo de un tiempo, la mayoría de las personas acaba considerándolos
crueles, exigentes, ásperos y mojigatos. Algunos de ellos simplemente son
excepcionalmente remilgados. En estos casos, el objetivo del comportamiento
directo e intolerante es muy claro: intentan contener y civilizar unos impulsos
que de otra manera serían de una intensidad prácticamente incontrolable.
EL COMPULSIVO BUROCRÁTICO
Los compulsivos burocráticos se alían con los valores tradicionales y las
autoridades establecidas. Florecen EN Entornos institucionales, en los que se
sienten cómodos, fuertes y poderosos merced a las bien definidas relaciones
entre superiores y subordinados, los papeles bien claros y las expectativas y
responsabilidades precisadas. Una vez establecidos, se comportan de manera
leal y fiable. En efecto, estas personas utilizan las estructuras externas muy
desarrolladas y formalizadas para compensar el sentimiento de ambivalencia e
indecisión que padece el patrón compulsivo medio. Muchos de ellos funden su
identidad con el sistema a fin de conseguir posición, un propósito y protección.
Sus superiores los consideran fiables, diligentes y ciegamente comprometidos
con los objetivos y valores de la institución, lo cual fortalece su autoestima y les
proporciona una dirección. Ya sea en la iglesia, la policía, la universidad o los
negocios, si carecen de la organización, casi todos ellos se sienten perdidos o
sin objetivos. Puntillosos y meticulosos, se adhieren a la ética laboral como las
hormigas obreras y evalúan su propio trabajo y el de los demás con la
eficiencia del blanco – negro, definiéndolo simplemente como tarea realizada o
no realizada.
Al igual que el compulsivo responsable, el subtipo burocrático puede situarse
en la franja de la normalidad. Sin embargo, los compulsivos burocráticos
pueden ubicarse en un continuo que va desde la práctica normalidad hasta el
completo sadismo. Cuando se sitúan en un nivel moderadamente trastornado,
su rígida adherencia a las políticas y las reglas hace que parezcan oficiosos,
arbitrarios, de miras estrechas y mezquinos. Cuando se sitúan en el nivel del
trastorno grave, pueden utilizar su conocimiento de las reglas, su eficacia con
la burocracia y su actitud de congraciamiento con sus superiores para
aterrorizar a sus subordinados o a cualquiera que se cruce en su camino sin
rendirles el debido respeto.
EL COMPULSIVO PARSIMONIOSO
El compulsivo parsimonioso está relacionado con la orientación acumulativa
descrita por Fromm (1947). Para este tipo de personas, lo anal – retentivo
adopta un significado casi simbólico. Siempre atentos al menor atisbo de
posibilidad de pérdida, son egoístas y tacaños, y para protegerse mantienen
firmemente agarrado todo lo que poseen, no fuera que les quitaran algo. En
este caso, las preocupaciones oscilan entre la identificación con la autoridad o
los códigos de organización y la seguridad que ofrecen los bienes materiales.
Dado que fueron privados de muchos deseos y caprichos en su infancia,
cuidan y protegen la posesión más insignificante y siempre están alerta por si
los buitres que les rodean pretenden arrebatarles sus pocas y valiosas
posesiones. Trazan límites bien definidos y se comportan con una tacañería
34
innecesaria. Efectivamente, su conducta indica que lo mío es mío y lo tuyo es
tuyo.
EL COMPULSIVO ENDEMONIADO
El compulsivo endemoniado se mezcla con la personalidad negativista. Para el
compulsivo típico, la estrategia de la formación reactiva (los pensamientos o
impulsos inaceptables son contenidos adoptando la postura contraria, por
ejemplo un estudiante que odia a un grupo de personas escribe un artículo
protestando por el tratamiento injusto que estas personas reciben por parte de
la universidad) funciona razonablemente bien y le permite sumergir sus deseos
de oposición y establecer un aspecto adecuado y correcto. Sin embargo, la
variante endemoniada lucha incesantemente con el deseo de ajustarse a los
deseos y agendas de los demás y, un minuto después, con el deseo de
sabotear los intereses de los demás para hacer prevalecer los suyos. Cuando
se espera que actúen de forma decisiva, vacilan y aplazan las acciones, se
sienten atormentados y confusos, se comportan de forma precavida y tímida y
utilizan complejos razonamientos para retrasar la toma de decisiones tanto
como sea posible. Incapaces de cristalizar su propia identidad y sometidos al
continuo oleaje de la ambivalencia, pueden expresar su insatisfacción
sintiéndose exhaustos, gruñendo y expresando descontento. Muchos se
encuentran atrapados entre el corazón y la cabeza, entre lo que una parte de
ellos ve como razonable y la otra como satisfactorio emotivamente. Desde el
punto de vista existencial, se encuentran mucho más atrapados entre la espada
y la pared que el compulsivo típico. Las personas de este subtipo más
trastornadas pueden llegar a verse a sí mismas como impulsadas por fuerzas
ajenas al yo, como si estuvieran poseídas.
Erich Fromm
1900 - 1980
Dr. C. George Boeree
Traducción al castellano: Dr. Rafael Gautier
Biografía
Erich Fromm nació en Frankfurt, Alemania en 1900. Su padre
era un hombre de negocios y, según Erich, más bien colérico
35
y con bastantes cambios de humor. Su madre estaba deprimida con frecuencia.
En otras palabras, como con unos cuantos de los autores que hemos revisado
en este libro, su infancia no fue muy feliz que digamos.
Como Jung, Erich provenía de una familia muy religiosa, en este caso de judíos
ortodoxos. El mismo se denominó más tarde un “místico ateo”.
En su autobiografía, Beyond the Chains of Illusion (Más Allá de las Cadenas de
la Ilusión) Fromm habla de dos eventos acontecidos en su adolescencia
temprana que le condujeron hacia este camino. El primero tiene que ver con un
amigo de la familia:
Tendría ella más o menos como unos 25 años; era hermosa, atractiva y
además pintora; la primera pintora que conocía. Recuerdo haber escuchado
que había estado comprometida pero luego de un tiempo había roto su
compromiso; recuerdo que casi siempre estaba en compañía de su padre
viudo. A él le recuerdo como un hombre insípido, viejo y nada atractivo; algo
así (quizás porque mi juicio estaba basado de alguna manera por los celos).
Entonces un día oí la tremenda noticia: su padre había muerto e
inmediatamente después ella se había suicidado, dejando un testamento que
estipulaba que su deseo era ser enterrada al lado de su padre (p. 4 en inglés).
Como pueden imaginar, esta noticia sorprendió al joven Erich, en ese momento
con 12 años, y le lanzó a esa pregunta que muchos de nosotros nos haríamos:
“¿por qué?”. Más tarde, encontraría algunas respuestas (parcialmente, como
admitió) en Freud.
El segundo evento fue incluso más fuerte: la Primera Guerra Mundial. A la
tierna edad de 14 años, pudo darse cuenta de hasta dónde podía llegar el
nacionalismo. A su alrededor, se repetían los mensajes: “Nosotros (los
alemanes, o mejor los alemanes cristianos) somos grandes; Ellos (los ingleses
y aliados) son mercenarios baratos”. El odio, la “histeria de guerra”, le asustó,
como debía pasar.
Por tanto, se encontró nuevamente queriendo comprender algo irracional (la
irracionalidad de las masas) y halló algunas respuestas, esta vez en los
escritos de Karl Marx.
Para finalizar con la historia de Fromm, recibió su doctorado en Heidelberg en
1922 y empezó su carrera como psicoterapeuta. Se mudó a los EEUU en 1934
(¡una época bastante popular para abandonar Alemania!), estableciéndose en
la ciudad de Nueva York, donde conocería muchos de los otros grandes
pensadores refugiados unidos allí, incluyendo a Karen Horney, con quien tuvo
un romance.
Cerca del final de su carrera, se mudó a ciudad Méjico para enseñar. Ya había
hecho un considerable trabajo de investigación sobre las relaciones entre la
clase económica y los tipos de personalidad de allí. Murió en Suiza en 1980.
36
Teoría
Tal y como se sugiere en su biografía, la teoría de Fromm es más bien una
combinación de Freud y Marx. Por supuesto, Freud enfatizó sobre el
inconsciente, los impulsos biológicos, la represión y demás. En otras palabras,
Freud postuló que nuestro carácter estaba determinado por la biología. Por otro
lado, Marx consideraba a las personas como determinados por su sociedad y
más especialmente por sus sistemas económicos.
Fromm añadió a estos dos sistemas deterministas algo bastante extraño a
ellos: la idea de libertad. Él animaba a las personas a trascender los
determinismos que Freud y Marx les atribuían. De hecho, Fromm hace de la
libertad la característica central de la naturaleza humana.
Como dice el autor, existen ejemplos donde el determinismo opera en
exclusividad. Un buen ejemplo sería el determinismo casi puro de la biología
animal, al igual que dice Freud, por lo menos aquellas especies simples. Los
animales no están ocupados en su libertad; sus instintos se hacen cargo de
todo. La marmota, por ejemplo, no necesita un cursillo para decidir que van a
ser cuando sean mayores; ¡serán marmotas!.
Un buen ejemplo de determinismo socio-económico (al igual que considera
Marx), es la sociedad tradicional de la Edad Media. De la misma manera que
las marmotas, pocas personas de esta etapa necesitaban consultorías
profesionales: tenían el destino; esa Gran Cadena del Ser, para decirles qué
hacer. Básicamente, si tu padre era un labrador, tú serías labrador. Si tu padre
era rey, tú también llegarías a serlo. Y si eras una mujer, bueno, solo existía un
papel para la mujer.
En la actualidad, miramos la vida de la Edad Media o vemos la vida como un
animal y simplemente nos encogemos de miedo. Pero la verdad es que la falta
de libertad representada por el determinismo social o biológico es fácil: tu vida
tiene una estructura, un significado; no hay dudas, no hay motivo para la
búsqueda de un alma; simplemente nos adaptamos y nunca sufrimos una crisis
de identidad.
Históricamente hablando esta simple pero dura vida empieza a perfilarse
durante el Renacimiento, donde las personas empiezan a considerar a la
humanidad como el centro del universo, en vez de Dios. En otras palabras, no
solamente nos llevamos de ir a la iglesia (o a cualquier otra institución
tradicional) para buscar el camino que vamos a seguir. Después vino la
Reforma, que introdujo la idea de cada uno de nosotros éramos responsables
individualmente de la salvación de nuestra alma. Y luego sobrevinieron las
revoluciones democráticas tales como la Revolución Americana y la Francesa.
En este momento parece que estamos supuestos a gobernarnos a nosotros
mismos. Posteriormente vino la Revolución Industrial y en vez de trillar los
cereales o de hacer cosas con nuestras manos, teníamos que vender nuestro
trabajo a cambio de dinero. De repente, nos convertimos en empleados y
consumidores. Luego vinieron las revoluciones socialistas tales como la rusa y
37
la china, que introdujeron la idea de la economía participativa. Además de ser
responsable de tu manutención, tenías que preocuparte de tus empleados.
Así, tras casi 500 años, la idea del individuo, con pensamientos, sentimientos,
consciencia moral, libertad y responsabilidad individuales, se estableció. Pero
junto a la individualidad vino el aislamiento, la alienación y la perplejidad. La
libertad es algo difícil de lograr y cuando la tenemos nos inclinamos a huir de
ella.
Fromm describe tres vías a través de las cuales escapamos de la libertad:
Autoritarismo. Buscamos evitar la libertad al fusionarnos con otros,
volviéndonos parte de un sistema autoritario como la sociedad de la Edad
Media. Hay dos formas de acercarse a esta postura: una es someterse al poder
de los otros, volviéndose pasivo y complaciente. La otra es convertirse uno
mismo en un autoritario. De cualquiera de las dos formas, escapamos a una
identidad separada.
Fromm se refiere a la versión más extrema de autoritarismo como
masoquismo y sadismo y nos señala que ambos se sienten compelidos a
asumir el rol individualmente, de manera que aunque el sádico con todo su
aparente poder sobre el masoquista, no es libre de escoger sus acciones. Pero
existen posturas menos extremas de autoritarismo en cualquier lugar. En
muchas clases, por ejemplo, hay un contrato implícito entre estudiantes y
profesores: los estudiantes demandan estructura y el profesor se sujeta en sus
notas. Parece inocuo e incluso natural, pero de esta manera los estudiantes
evitan asumir cualquier responsabilidad en su aprendizaje y el profesor puede
evadirse de abordar las cuestiones verdaderamente de interés en su campo.
Destructividad. Los autoritarios viven una dolorosa existencia, en cierto
sentido, eliminándose a sí mismos: ¿si no existe un yo mismo, cómo algo
puede hacerme daño?. Pero otros responden al dolor volviéndolo en contra del
mundo: si destruyo al mundo, ¿cómo puede hacerme daño?. Es este escape
de la libertad lo que da cuenta de la podredumbre indiscriminada de la vida
(brutalidad, vandalismo, humillación, crimen, terrorismo…).
Fromm añade que si el deseo de destrucción de una persona se ve
bloqueado, entonces puede redirigirlo hacia adentro de sí mismo. La forma
más obvia de auto destructividad es por supuesto, el suicidio. Pero también
podemos incluir aquí muchas enfermedades como la adicción a sustancias,
alcoholismo o incluso la tendencia al placer de entretenimientos pasivos. Él le
da una vuelta de tuerca a la pulsión de muerte de Freud: la auto destructividad
es una destructividad frustrada, no al revés.
Conformidad autómata. Los autoritarios se escapan de su propia persecución
a través de una jerarquía autoritaria. Pero nuestra sociedad enfatiza la
igualdad. Hay menos jerarquía en la que esconderse que lo que parece
(aunque muchas personas las mantienen y otras no). Cuando necesitamos
replegarnos, nos refugiamos en nuestra propia cultura de masas. Cuando me
visto en la mañana, ¡hay tantas decisiones que tomar!. Pero solo necesito ver
38
lo que tienes puesto y mis frustraciones desaparecen. O puedo fijarme en la TV
que, como un horóscopo, me dirá rápida y efectivamente qué hacer. Si me veo
como…, si hablo como…, si pienso como…, si siento como…cualquier otro de
mi sociedad, entonces pasaré inadvertido; desapareceré en medio de la gente
y no tendré la necesidad de plantearme mi libertad o asumir cualquier
responsabilidad. Es la contraparte horizontal del autoritarismo.
La persona que utiliza la conformidad autómata es como un camaleón social:
asume el color de su ambiente. Ya que se ve como el resto de los demás, ya
no tiene que sentirse solo. Desde luego no estará solo, pero tampoco es él
mismo. El conformista autómata experimenta una división entre sus genuinos
sentimientos y los disfraces que presenta al mundo, muy similar a la línea
teórica de Horney.
De hecho, dado que la “verdadera naturaleza” de la humanidad es la libertad,
cualquiera de estos escapes de la misma nos aliena de nosotros mismos.
Como lo dice Fromm:
El hombre nace como una extrañeza de la naturaleza; siendo parte de ella y al
mismo tiempo trascendiéndola. Él debe hallar principios de acción y de toma de
decisiones que reemplacen a los principios instintivos. Debe tener un marco
orientativo que le permita organizar una composición consistente del mundo
como condición de acciones consistentes. Debe luchar no solo contra los
peligros de morir, pasar hambre y lesionarse, sino también de otro peligro
específicamente humano: el de volverse loco. En otras palabras, debe
protegerse a sí mismo no solo del peligro de perder su vida, sino de perder su
mente (Fromm, 1968, p. 61, en su original en inglés. N.T.).
Yo añadiría aquí que la libertad es de hecho una idea compleja, y que Fromm
está hablando aquí de una “verdadera” libertad personal, más que de una
libertad meramente política (usualmente llamada liberalismo): la mayoría de
nosotros, ya seamos libres o no, tendemos a acariciar la idea de libertad
política, dado que supone que podemos hacer lo que queramos. Un buen
ejemplo sería el sadismo sexual (o masoquismo) que tiene una raíz psicológica
que condiciona el comportamiento. Esta persona no es libre en el sentido
personal, pero agradecerá una sociedad políticamente libre que diga que
aquello que hace los adultos entre ellos no es de su incumbencia. Otro ejemplo
nos concierne a muchos de nosotros en la actualidad: nosotros podemos estar
peleando por nuestra libertad (en el sentido político), y aún cuando lo
consigamos, tendemos a ser conformistas y más bien irresponsables.
¡Tenemos el voto, pero fallamos en su aplicación!. Fromm tiende mucho a la
libertad política; pero es bastante insistente en que hagamos uso de esa
libertad y ejercer la responsabilidad inherente a ella.
Familias
Escoger la forma en la cual escapamos de la libertad tiene bastante que ver
con el tipo de familia en la que crecemos. Fromm describe dos tipos de familias
no productivas.
39
Familias simbióticas. La simbiosis es la relación estrecha entre dos
organismos que no pueden vivir el uno sin el otro. En una familia simbiótica,
algunos miembros de la familia son “absorbidos” por otros miembros, de
manera que no pueden desarrollar completamente sus personalidades por sí
mismos. El ejemplo más obvio es el caso donde los padres “absorben” al hijo,
de forma que la personalidad del chico es simplemente un reflejo de los deseos
de los padres. En muchas sociedades tradicionales, este es el caso con
muchos niños, especialmente de las niñas.
El otro ejemplo es el caso donde el niño “absorbe” a sus padres. En este caso,
el niño domina o manipula al padre, que existe esencialmente para servir al
niño. Si esto les suena extraño, déjenme asegurarles que es bastante común,
especialmente en las sociedades tradicionales y particularmente en la relación
entre el hijo y su madre. Dentro de este contexto de cultura particular, es
incluso necesario: ¿de qué otra manera aprende el niño el arte de la autoridad
que necesitará para sobrevivir como adulto?.
En realidad, prácticamente todo el mundo de una sociedad tradicional aprende
como ser tanto dominante como sumiso, ya que casi todo el mundo tiene a
alguien por encima o debajo de él en la jerarquía social. Obviamente, el escape
autoritario de la libertad está estructurado en tal sociedad. Pero, obsérvese que
por mucho que pueda ofender nuestros modernos estándares de igualdad, esta
es la forma en que las personas hemos vivido por cientos de años. Es un
sistema social bastante estable, que nos permite un gran monto de amor y
amistad y billones de personas lo secundan.
Familias apartadas. De hecho, su principal característica es su gélida
indiferencia e incluso su odio helado. Aún cuando el estilo familiar de
“repliegue” ha estado siempre con nosotros, ha llegado solo a dominar algunas
sociedades en los últimos pocos cientos de años; esto es, desde que la
burguesía ( la clase comerciante) arribó a la escena con fuerza.
La versión “fría” es la más antigua de las dos, propia del norte de Europa y
partes de Asia, y en todas aquellas partes donde los comerciantes han sido
considerados como una clase formidable. Los padres son muy exigentes con
sus hijos, de los cuales se espera que persigan los más altos estándares de
vida. Los castigos no son cuestión de un coscorrón en la cabeza en medio de
una discusión durante la cena; es más bien un proceso formal; un ritual
completo que posiblemente envuelve romper la discusión y encontrarse en el
bosque para discutir el tema. El castigo es radical y frío, “por tu propio bien”. De
forma alternante, una cultura puede utilizar la culpa y la retirada de afecto como
castigo. De cualquiera de las maneras, los niños de estas culturas se tornan
hacia el logro en cualquiera que sea la noción de éxito que éstas posean.
El estilo puritano de familia defiende la huida destructiva de la libertad, lo cual
es internalizado a menos que algunas circunstancias (como la guerra) no lo
permitan. Yo añadiría aquí que este tipo de familias propulsa una forma más
rápida de perfeccionismo (viviendo según las reglas) que es también una forma
de evitar la libertad que Fromm no menciona. Cuando las reglas son más
importantes que las personas, la destructividad es inevitable.
40
El segundo tipo de familias apartadas es la familia moderna, y se puede hallar
en la mayoría de los lugares más avanzados del mundo, de manera especial
en EEUU. Los cambios en las actitudes de la crianza infantil a llevado a
muchas personas a estremecerse ante el hecho de un castigo físico y culpa en
la educación de sus hijos. La nueva idea es a criar a tus hijos como tus iguales.
Un padre debe ser el mejor “compi” de su hijo; la madre debe ser la mejor
compañera de su hija. Pero, en el proceso de controlar sus emociones, los
padres se vuelven bastante indiferentes. Ya no son, de hecho, verdaderos
padres, solo cohabitan con sus hijos. Los hijos, ahora sin una auténtica guía
adulta, se vuelven a sus colegas y la “media” en busca de sus valores. Esta es,
por tanto, ¡la superficial y televisiva familia!.
El escape de la libertad es particularmente obvia aquí: es una conformidad
autómata. Aunque todavía esta familia está en minoría en el mundo (salvo, por
supuesto, en la TV), esta es una de las principales preocupaciones de Fromm.
Parece ser el presagio del futuro.
¿Qué hace a una familia buena, sana y productiva?. Fromm sugiere que ésta
sería una familia donde los padres asumen la responsabilidad de enseñar a sus
hijos a razonar en una atmósfera de amor. El crecer en este tipo de familias
permite a los niños aprender a identificar y valorar su libertad y a tomar
responsabilidades por sí mismos y finalmente por la sociedad como un todo.
El inconsciente social
Pero nuestras familias la mayoría de las veces sólo son un reflejo de nuestra
sociedad y cultura. Fromm enfatiza que embebemos de nuestra sociedad con
la leche de nuestra madre. Es tan cercana a nosotros que con frecuencia
olvidamos que nuestra sociedad es tan sólo una de las múltiples vías de lidiar
con las cuestiones de la vida. Muchas veces creemos que la manera en que
hacemos las cosas es la única forma; la forma natural. Lo hemos asumido tan
bien que se ha vuelto inconsciente (el inconsciente social, para ser más
precisos? también llamado inconsciente colectivo, aunque esta expresión está
atribuida a otro autor. N.T.). Por esta razón, en muchas ocasiones creemos que
estamos actuando en baso a nuestro propio juicio, pero sencillamente estamos
siguiendo órdenes a las que estamos tan acostumbrados que no las notamos
como tales.
Fromm cree que nuestro inconsciente social se entiende mejor cuando
examinamos nuestros sistemas económicos. De hecho, define, e incluso
nombra, cinco tipos de personalidad, las cuales llama orientaciones en
términos económicos. Si lo desea, puede aplicarse un test de personalidad
hecho a partir de los adjetivos que Fromm usa para describir sus orientaciones.
La orientación receptiva. Estas son personas que esperan conseguir lo que
necesitan; si no lo consiguen de forma inmediata, esperan. Creen que todas las
cosas buenas y provisiones provienen del exterior de sí mismos. Este tipo es
más común en las poblaciones campesinas, y también en culturas que tienen
abundantes recursos naturales, de manera que no es necesario trabajar
demasiado fuerte para alcanzar el sustento propio (¡aún cuando la naturaleza
41
pueda repentinamente limitar sus fuentes!). También es fácil encontrarlo en la
escala más inferior de cualquier sociedad: esclavos, siervos, familias de
empleados, trabajadores inmigrantes…todos ellos están a merced de otros.
Esta orientación está asociada a familias simbióticas, especialmente donde los
niños son “absorbidos” por sus padres y con la forma masoquista (pasiva) de
autoritarismo. Es similar a la postura oral pasiva de Freud; a la “leaning-getting”
de Adler (acomodada) y a la personalidad conformista de Horney. En su
presentación extrema puede caracterizarse por adjetivos como sumiso y
anhelante. De forma más moderada, se presenta con adjetivos como resignada
y optimista.
La orientación explotadora. Estas personas esperan conseguir lo que desean
a través de la explotación de otros. De hecho, las cosas tienen un valor mayor
cuanto sean tomadas de otros: la dicha es preferiblemente robada, las ideas
plagiadas, y el amor se consigue basándose en coerción. Este tipo es más
común en la historia de las aristocracias y en las clases altas de los imperios
coloniales. Piénsese por ejemplo en los ingleses en la India: su posición estaba
basada completamente en su poder para arrebatar a la población indígena.
Alguna de sus características más notables es la habilidad de mantenerse muy
cómodos ¡dando órdenes!. También la podemos encontrar en los bárbaros
pastores y pueblos que se apoyan en la invasión (como los Vikingos.
La orientación explotadora está asociada al lado “chupóptero” en la familia
simbiótica y con el estilo masoquista del autoritarismo. Es el oral agresivo de
Freud, el dominante de Adler y los tipos agresivos de Horney. En los extremos,
son sujetos agresivos, seductores y engreídos. Cuando están mezclados con
cualidades más sanas, son asertivos, orgullosos y cautivadores.
La orientación acaparadora. Las personas que acumulan tienden a mantener
consigo esas cosas; reprimen. Consideran al mundo como posesiones y como
potenciales posesiones. Incluso los amados son personas para poseer,
mantener o comprar. Fromm, perfilando a Marx, relaciona este tipo de
orientación con la burguesía, la clase media comerciante, así como los
terratenientes ricos y los artistas. Lo asocia particularmente con la ética laboral
protestante y con grupos puritanos tales como los nuestros.
La retención está asociada a las formas más frías de familias apartadas y con
destructividad. Yo añadiría aquí que existe también una clara relación con el
perfeccionismo. Freud llamaría a este tipo de orientación el tipo anal retentivo;
Adler (hasta cierto punto), le llamaría el tipo evitativo y Horney (más
claramente) el tipo resignado. En su forma pura, significa que eres terco,
tacaño y poco imaginativo. Si perteneces a una forma menos extrema, serías
resolutivo, económico y práctico.
La orientación de venta. Esta orientación espera vender. El éxito es una
cuestión de cuán bien puedo venderme; de darme a conocer. Mi familia, mi
trabajo, mi escuela, mis ropas; todo es un anuncio, y debe estar “perfecto”.
Incluso el amor es pensado como una transacción. Solo en esta orientación se
piensa en el contrato matrimonial (estamos de acuerdo en que tú me darás
42
esto y lo otro y yo te daré aquello y demás). Si uno de nosotros falla en su
acuerdo, el matrimonio se anulará o se evitará (sin malos sentimientos; incluso
¡podríamos ser muy buenos amigos!. De acuerdo con Fromm, es la orientación
de la sociedad industrial moderna. ¡Esta es nuestra orientación!.
Este tipo moderno surge de la fría familia apartada, y tiende a utilizar la
conformidad autómata para escapar de la libertad. Adler y Horney no tienen un
equivalente en sus teorías, pero quizás Freud sí: sería por lo menos algo
cercano a la vaga personalidad fálica, el tipo que vive sobre la base del flirteo.
En un extremo, la persona “que se vende” es oportunista, infantil, sin tacto. En
casos más moderados, se perciben como resueltos, juveniles y sociales.
Nótese que nuestros valores actuales se nos expresan a través de la
propaganda: moda, salud, juventud eterna, aventura, temeridad, sexualidad,
innovación…estas son las preocupaciones del “yuppie”. ¡Lo superficial lo es
todo!.
La orientación productiva. Existe, no obstante, una personalidad más sana, a
la que Fromm ocasionalmente se refiere como la persona que no lleva
máscara. Esta es la persona que sin evitar su naturaleza social y biológica, no
se aparta nunca de la libertad y la responsabilidad. Proviene de una familia que
ama sin sobresaturar al sujeto; que prefiere las razones a las reglas y la
libertad sobre la conformidad.
La sociedad que permita un crecimiento de este tipo de personas no existe
aún, de acuerdo con Fromm. Por supuesto, que él tiene una idea de cómo
debería ser. Lo llama socialismo comunitario humanista, ¡menudo bocado! Y
desde luego no está compuesto por palabras que precisamente sean muy
bienvenidas en EEUU; pero déjenme explicarme: Humanista significa que está
orientado a seres humanos y no sobre otra entidad estatal superior (en
absoluto) o a algún ente divino. Comunitario significa compuesto de pequeñas
comunidades (Gesellschaften, en alemán), como opuesto a un gran gobierno
central corporativo. Socialismo significa que cada uno es responsable del
bienestar del vecino. Además de comprensible, ¡todo esto es muy difícil de
argumentar bajo el idealismo de Fromm.
Fromm dice que las primeras cuatro orientaciones (a las cuales otros llaman
neurótica) viven el modo (o modelo) de tenencia. Se centran en el consumo,
en obtener, en poseer…Se definen por lo que tienen. Fromm dice que el “yo
tengo” tiende a convertirse en el “ello me tiene”, volviéndonos sujetos
manejados por nuestras posesiones.
Del otro lado, la orientación productiva vive en el modo vivencial. Lo que eres
está definido por tus acciones en el mundo. Vives sin máscara, viviendo la vida,
relacionándote con los demás, siendo tú mismo.
Dice que la mayoría de las personas, ya acostumbradas al modo de tenencia,
usan el verbo tener para describir sus problemas: “Doctor, tengo un problema:
tengo insomnio. Aunque tengo una bonita casa, niños estupendos y un
matrimonio feliz, tengo muchas preocupaciones.” Este sujeto busca al
terapeuta para que le quite las cosas malas y que le deje las buenas; casi igual
43
que pedirle a un cirujano que te quite las piedras de tu vesícula. Lo que
deberías decir es más como “estoy confuso. Estoy felizmente casado, pero no
puedo dormir…”. Al decir que tienes un problema, estás evitando el hecho de
que tú eres el problema; una vez más estás evitando la responsabilidad de tu
vida.
Orientación Sociedad
Familia
Escape de la libertad
Receptivo
Sociedad
campesina
Simbiótica
(passiva)
Autoritario
(masoquista)
Explotador
Sociedad
aristocrática
Simbiótica
(activa)
Autoritario (sádico)
Acaparadora
Sociedad
burguesa
Apartada
(puritana)
Perfeccionista a
destructivo
De venta
Sociedad
moderna
Apartada
(infantil)
Conformista autómata
Productiva
Socialismo
Comunitario
Humanista
Amorosa y
razonable
Libertad y
responsabilidad
reconociea y aceptada
Maldad
Fromm siempre estuvo interesado en tratar de comprender a las personas
verdaderamente malévolas de este mundo; no solamente a aquellas que
sencillamente eran estúpidas, estaban mal guiadas o enfermas, sino a aquellas
con total conciencia de maldad en sus actos, fuesen llevados a cabo como
fuere: Hitler, Stalin, Charles Manson, Jim Jones y así sucesivamente; desde los
menos hasta los más brutales.
Todas las orientaciones que hemos mencionado, productivas y no productivas;
sea en el modo de tenencia o de ser, tienen una cosa en común: todas
constituyen un esfuerzo para vivir. Igual que Horney, Fromm creía que incluso
el neurótico más miserable por lo menos está intentando adaptarse a la vida.
Son, usando su palabra, biófilos, amantes de la vida.
Pero existe otro tipo de personas que él llama necrófilos (amantes de la
muerte). Tienen una atracción pasional de todo lo que es muerte, destrucción,
podredumbre, y enfermizo; es la pasión de transformar todo lo que está vivo en
lo no-vivo; de destruir por el solo hecho de destruir; el interés exclusivo en todo
esto es puramente mecánico. Es la pasión de “destrozar todas las estructuras
vivientes”.
Si nos trasladamos al pasado cuando estábamos en el instituto, podemos
visualizar algunos ejemplos: aquellos que eran unos verdaderos aficionados a
las películas de terror. Estas personas podrían haber diseñado modelos y
artilugios de tortura y guillotinas y les encantaba jugar a la guerra. Les
encantaba explotar cosas con sus juegos de química y de vez en cuando
torturaban a algún pequeño animal. Les encantaban las armas y eran manitas
con todos los artilugios mecánicos. A mayor sofisticación tecnológica, mayor
44
era su felicidad. Beavis y Butthead (los personajes de la televisión musical
famosa)
están
modelados
bajo
este
esquema.
Recuerdo haber visto en una ocasión una entrevista en la televisión, cuando la
pequeña guerra que tuvo lugar en Nicaragua. Había un montón de mercenarios
americanos dentro de los “Contras” y uno en particular llamó la atención del
reportero. Era un experto en municiones (ése que vuela puentes, edificios y por
supuesto, ocasionalmente, soldados enemigos). Cuando se le preguntó cómo
se había involucrado en este tipo de trabajo, sonrió y le dijo al reportero que
quizás a él no le gustaría escuchar su historia. Ya sabes, cuando era niño, le
gustaba poner petardos en la parte trasera de pequeños pájaros que había
capturado; encendía la mecha, les dejaba ir y veía como explotaban en el aire.
Este hombre era un necrofílico. (Un ejemplo adicional y gráfico más cercano
podemos verlo en el personaje de Sid en la película Toy Story. N.T.).
Fromm hace algunas sugerencias sobre cómo surge este tipo de sujetos. Dice
que debe existir algún tipo de influencia genética que les previene de sentir o
responder a los afectos. También añade que deben haber tenido una vida tan
llena de frustraciones que la persona se pasa el resto de su vida inmerso en la
rabia. Y finalmente, sugiere que deben haber crecido con una madre también
necrófila, de manera que el niño no ha tenido a nadie de quien recibir amor. Es
muy posible que la combinación de estos tres factores provoque esta conducta.
Aún así, subsiste la idea de que estos sujetos son plenamente conscientes de
su maldad y la mantienen. Desde luego, son sujetos que necesitan estudiarse
más profundamente.
Biófilo
Receptivo
Modo tenencia
Explotador
Necrófilo
Acaparadore
De venta
Modo vivencia
Productiva
Discusión
De alguna forma, Fromm es una figura de transición, o si lo prefiere, un teórico
que aúna otras teorías; para nosotros, de forma eminente, une las teorías
freudianas con las neo-freudianas que hemos visto (especialmente a Adler y
Horney) y las teorías humanistas que discutiremos más adelante. De hecho,
está tan cerca de ser un existencialista, que ¡casi no importa!. Creo que el
45
interés en sus ideas será mayor de la misma manera en que la psicología
existencial hace.
Otro aspecto de su teoría es único de él: su interés en las raíces económicas y
culturales de la personalidad. Nadie anterior ni posteriormente a él lo ha dicho
de una forma tan directa: nuestra personalidad es hasta una extensión
considerable, un reflejo de tales cuestiones como clase social, estatus
minoritario, educación, vocación, antecedentes religiosos y filosóficos y así
sucesivamente. Esta ha sido una representación no demasiado afortunada,
aunque se puede deber a su asociación con el marxismo. Pero es, creo,
inevitable que empecemos a considerarla más y más, especialmente como una
contrapartida al incremento de la influencia de las teorías biológicas.
Referencias
Fromm es un escritor excelente y excitante. Podemos encontrar las bases de
sus teorías en Escape from Freedom (1941) y en Man for Himself (1947). Si
interesante tratado sobre el amor en el mundo moderno es el llamado The Art
of Loving (1956). Mi libro favorito de todos es The Sane Society (1955), el
cual debió de hecho haberse llamado “la sociedad insana” ya que
prácticamente en su totalidad está dirigido a demostrar cuán loco está nuestro
mundo actualmente, y como esto nos lleva a dificultades psicológicas. También
ha escrito “el libro” sobre la agresión, The Anatomy of Human
Destructiveness (1973), que incluye sus ideas sobre necrofilia. Ha escrito
muchos otros grandes libros, incluyendo algunos sobre la Cristiandad, el
Marxismo y el Budismo Zen.
Todos estos libros se encuentran traducidos al castellano como sigue: “El
Escape de la Libertad”; “Hombre por Sí Mismo”; “El Arte de Amar”; “La
Sociedad Sana”; “La Anatomía de la Destructividad Humana”. Para mayor
información, existen cerca de 2950 referencias a Fromm y su teoría en
castellano en Internet; tan solo teclee en cualquier buscador la palabra
“Fromm”.N.T.
La etiopatogenia de los trastornos de personalidad desde la psicoterapia
integrativa.
Roberto Opazo Castro *; Verónica Bagladi Letelier **.
* (PhD) Director of the Chilean Institute of Integrative Psychotherapy.
** (PhD)Clinical Director of the Chilean Institute of Integrative Psychotherapy.
PALABRAS CLAVE: Supraparadigma Integrativo, Psicoterapia Integrativa,
Estímulo Efectivo, Principios de Influencia, Sistema SELF, Conceptos
46
Movilizadores, Psicodiagnóstico Integral, Elaboración.
(KEYWORDS: Integrative Supraparadigm, Integrative Psychotherapy, Effective
Stimulus, Principles of Influence, SELF System, Movilizing Concepts, Integral
Assessment, Working Through.)
página 1
[11/4/2006]
Resumen
Se describe una panorámica de los Trastornos de Personalidad y se explicitan
diversas aproximaciones a su etiopatogenia. Se establece que se trata de un
desafío clínico difícil de enfrentar y que un abordaje integrativo pasa a
constituirse en una necesidad. Se describe el Supraparadigma Integrativo cos
sus
paradigmas
biológico,
cognitivo,
afectivo,
inconsciente,
ambiental/conductual y sistémico integrados a través del sistema SELF. Se
explicita la psicoterapia integrativa que se ha venido desarrollando a partir del
Supraparadigma y se establecen las ventajas comparativas que ésta aporta. En
el marco de la psicoterapia integrativa, se aborda el tema de la etiopatogenia
de los Trastornos de Personalidad. Se delimitan algunas “avenidas centrales”
para el abordaje de los Trastornos de Personalidad desde la psicoterapia
integrativa. Finalmente, se muestran algunos resultados alcanzados con la
psicoterapia
integrativa
en
Trastornos
de
Personalidad.
Abstract
An overview on Personality Disorders is presented and diverse approaches to
their etiopathogenesis are considered. Since they mean a difficult clinical
challenge to deal with, an integrative approach becomes necessary. The
Integrative Supraparadigm is described, including biological, cognitive, affective,
unconscious, environmental/behavioral and systemic paradigms, that are
integrated through the SELF system. Coming from the Integrative
Supraparadigm, an integrative psychotherapy is described and its comparative
advantages are established. Within the integrative psychotherapy’s framework,
the etiopathogenesis of Personality Disorders is considered. Some “central
avenues” in terms of the integrative psychotherapy of Personality Disorders are
shown. Finally, some integrative psychotherapy’s outcomes are presented
dealing
with
Personality
Disorders.
Introducción
Los Trastornos de Personalidad tienen una prevalencia entre el 0,5% y el 3%
de la población general y entre el 3% y el 30% en poblaciones psiquiátricas y
de tratamiento ambulatorio (1). En general, las cifras de prevalencia son muy
variadas y no resulta fácil establecer con precisión lo que ocurre al respecto.
47
Es así que se han realizado diferentes tipos de estudios relativos al tema y los
resultados suelen diferir bastante. Las encuestas comunitarias muestran una
gradiente de resultados en los diagnósticos de Trastornos de Personalidad, que
oscila entre un 0,1% hasta un 9,8% (la media se ubica en un 2,8%). En los
países en desarrollo, los valores fluctúan entre 3,4% hasta un 10,7% (la media
de este estudio fue de 4,7%). En 1999 Florenzano recoge los hallazgos de
Perry y Valiant quienes afirman que entre el 5% y el 15% de los adultos pueden
presentar un trastorno de personalidad el algún momento de su vida (2).
En un sentido genérico, sin embargo, lo probable es que estos Trastornos
estén “sub-diagnosticados”, sea porque los pacientes no consultan
(egosintonía), sea porque los profesionales de la salud no los diagnostican, etc.
Lo probable entonces, es que a nivel cuantitativo sean más; a nivel cualitativo,
tienen una gran relevancia debido a su complejidad e impacto existencial.
En el territorio de las delimitaciones clínicas, no existe una concordancia plena
para conceptualizar los Trastornos de Personalidad. Los Manuales
Diagnósticos y Estadísticos de los Trastornos Mentales (D.S.M. III Y IV),
enfatizan la importancia de los rasgos de personalidad – inflexibles y
desadaptativos – como típicos del funcionamiento de la persona a largo plazo.
Desde la perspectiva D:S:M., entonces, el Trastorno de Personalidad pasa a
involucrar un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento,
que se presenta en las áreas de la cognición, de la afectividad, del control de
impulsos o de la actividad interpersonal; y que desadapta en relación a las
personas del entorno y en relación a la cultura del sujeto (3).
Por su parte, la Clasificación Internacional de las Enfermedades (C.I.E.), en su
décima versión, agrega que estos patrones desadaptativos son la resultante de
factores
constitucionales,
evolutivos
y
sociales
(4).
Desde otra vertiente Theodore Millon – quien ha dedicado gran parte de su
trabajo clínico al tema de los Trastornos de Personalidad – enfatiza la dinámica
circular y auto-perpetuante de estos trastornos: “La personalidad patológica
comprendería aquellos rasgos estables y consistentes que persisten inflexibles,
son usados inapropiadamente y fomentan círculos viciosos que perpetúan e
intensifican
las
dificultades
del
sujeto”(
5).
Más allá de discrepancias conceptuales como las explicitadas, pareciera ser
una especie de lugar común el señalar que los Trastornos de Personalidad
representan para los clínicos un notable desafío. Un desafío en el ámbito de la
etiopatogenia y un desafío en el ámbito de la psicoterapia. Todo lo cual nos
obliga
a
hacer
las
cosas
particularmente
bien.
En los dominios de la etiopatogenia, lo claro es que existen pocas evidencias
confiables en relación a las posibles causas y evoluciones de estos Trastornos;
al respecto, existe mucha mayor teorización que datos válidos y confiables. Por
supuesto, cada enfoque psicoterapéutico enfatizará el ángulo consistente con
su teoría: dinamismos inconscientes, esquemas cognitivos sub-yacentes,
disposiciones genéticas, etc. De éstas, quien cuenta a la fecha con un mayor
respaldo en las evidencias, es la influencia etiológica de las disposiciones
48
genéticas; al respecto, se estima que alrededor del 50% de los rasgos de
personalidad deriva de factores genéticos (6). De ser esto así, facilitaría el
comprender por qué los Trastornos de Personalidad son tan refractarios al
cambio
psicoterapéutico.
En 1987, es decir hace ya muchos años, uno de nosotros – Roberto Opazo –
participó en un “Coloquio sobre Tratamientos de los Trastornos de
Personalidad”. Al Coloquio fueron invitados destacados psicoterapeutas
chilenos. El Moderador inició el diálogo con la siguiente afirmación:
“Tengo la sensación de que el tratamiento de los Trastornos de Personalidad
es complicado. Mucho más fácil es tratar síntomas que Trastornos de
Personalidad, aún cuando los síntomas se adentran en las estructuras de la
personalidad. En general, cuando intentamos tratar los Trastornos de
Personalidad, nos encontramos con un lecho de rocas bastante complicado,
bastante difícil. Tengo la sensación que poseía una idea más optimista
respecto a tratar los Trastornos de Personalidad – y yo soy un psicoanalista y
me dedico a eso – mucho mayor cuando recién me inicié y realmente tuve al
comienzo algunos éxitos que no sé cómo obtuve. Ahora estoy mucho más
pesimista; no sé si esta opinión es compartida por los miembros de este
Coloquio”.
(7)
Paradojalmente, uno a uno los miembros del Coloquio fueron “confesando” sus
dificultades con los Trastornos de Personalidad. Y las conclusiones del
Coloquio fueron bastante pesimistas. Pero eso ocurría en 1987. ¿Cuál es la
situación
ahora?
En un sentido genérico, la situación pareciera mantenerse sin muchas
variaciones. En el Handbook of Psychotherapy and Behavior Change” (2004),
se presentan diversas investigaciones que conducen a esta conclusión (8).
Excepciones a esta tendencia parecieran ser los trabajos de Marsha Linehan
en el Trastorno de Personalidad Límite (9) y diversos abordajes a los
Trastornos de Personalidad desde la Psicoterapia de grupo. (10)
Lo anterior ratifica claramente que los Trastornos de Personalidad plantean un
desafío complejo y difícil de enfrentar. En este contexto, los psicoterapeutas no
estamos en condiciones de “farrearnos”, de ignorar o de desconsiderar
opciones etiopatogénicas válidas y fuerzas de cambio aportativas, “vengan de
donde vengan”. En este contexto, cualquier actitud “reduccionista” y excluyente
del clínico, se traduce en un evidente perjuicio para los pacientes; si bien esto
siempre es así, en estos dominios es especialmente así. Precisamente por ello,
un abordaje integrativo de los Trastornos de Personalidad pareciera ser el
camino más indicado.
Supraparadigma
integrativo
En el Congreso Anual de la A.A.B.T. realizado en Washington D.C. en 1983,
Roberto Opazo propuso un Supraparadigma Integrativo para contribuir a
49
comprender, explicar y predecir, la dinámica psicológica en general y sus
derivaciones en el ámbito de la psicoterapia. Desde esa época, este
Supraparadigma Integrativo (S.I.), viene guiando el accionar teórico y
psicoterapéutico del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (I.C.P.S.I). El
Supraparadigma
Integrativo
(11,12,13,14),
aporta
fundamentos
epistemológicos, metodológicos y a nivel de los paradigmas causales, e intenta
articular lo que son influencias etiológicas y fuerzas de cambio provenientes de
los
paradigmas
biológico,
cognitivo,
afectivo,
inconsciente,
ambiental/conductual y sistémico. El Supraparadigma Integrativo fue propuesto
muy tempranamente – en 1983 - y es el único que – hasta ahora -aporta una
completa teoría integrativa a nivel de los diferentes paradigmas causales.
Como eje integrativo el Supraparadigma ubica al sistema SELF de la persona.
El sistema SELF expresa la coherencia y el equilibrio homeostático del sistema
psicológico e integra los diferentes paradigmas, integrando a su vez en plenitud
a la persona. El sistema SELF constituye una especie de procesador central de
la experiencia humana. Para ello, desarrolla 5 funciones esenciales: función de
identidad, de significación, de auto-organización, de búsqueda de sentido y de
conducción
existencial.
En cada experiencia, el sistema SELF construye estímulos efectivos a partir de
la “materia prima” que aporta la estimulación. En el Supraparadigma se habla
de estímulos efectivos para referirse a los estímulos procesados, que son los
que movilizan efectivamente la dinámica psicológica. En cada experiencia,
entonces, el sistema SELF modifica los estímulos a través del procesamiento y
es – a su vez - modificado por éstos a través de la experiencia.
El Supraparadigma Integrativo se propone integrar todo conocimiento válido y
rescatar toda fuerza de cambio aportativa; pero se propone a su vez ser muy
selectivo, al incorporar solamente conocimientos y estrategias aportativas en
términos de predicción y cambio. Distinguir el “trigo de la paja” pasa a ser
crucial en medio de tanta propuesta, lo cual involucra dejar muchas de las
propuestas existentes fuera. El conocimiento válido rescatado, a su vez, pasa a
ser acumulado organizadamente en el marco del Supraparadigma.
El Supraparadigma Integrativo (S.I.) integra lo nomotético y lo idiográfico, dado
que los principios generales (nomotéticos) se organizan y configuran de un
modo particular (idiográfico) en cada persona. Es preciso entonces, conocer los
principios y las personas. Plantea, además, que la causalidad lineal simple (A B) es difícil de encontrar en el complejo territorio psicológico; lo que podemos
encontrar son principios de Influencia del tipo si A, entonces es más probable B
(A
>
Pr.
B).
La Figura 1 constituye un Diagrama del Supraparadigma Integrativo. Los 6
Paradigmas están interconectados a través de modalidades causales lineales y
circulares y pasan a ser integrados a través del eje que aporta el sistema
SELF. Este, a su vez, va “traduciendo” la experiencia transformando la
estimulación externa e interna en estímulos efectivos. Las partes
interconectadas configuran una totalidad lo cual genera una dinámica sistémica
con su correspondiente punto de equilibrio homeostático. Así, el
Supraparadigma privilegia las partes y el todo enriqueciendo sustancialmente
50
las opciones predictivas.
Figura 1. Supraparadigma Integrativo
Sin afán “publicitario” alguno, podemos sostener que durante estos casi 25
años de existencia el Supraparadigma Integrativo ha sido capaz de contribuir a
seleccionar el conocimiento, a guiar la investigación y a ordenar la acumulación
del conocimiento, tanto en nuestro Instituto como más allá de sus fronteras. Y
ha sido capaz también, de conducir la génesis de un enfoque de la
psicoterapia, la cual hemos venido desarrollando en el contexto del
Supraparadigma: la psicoterapia integrativa. Desde nuestra óptica y en función
de nuestra propia experiencia, nos resulta legítimo el destacar que el
Supraparadigma Integrativo ha venido aportando profundidad a la comprensión
(a través de una teoría completa y no reduccionista), y potencia al cambio (a
través del rescate y uso articulado de estrategias de cambio válidas, tanto
específicas
como
inespecíficas)
(10,
11,
12).
A partir del Supraparadigma Integrativo, hemos delimitado conceptualmente la
psicoterapia integrativa como “un proceso activo que se desarrolla en un
contexto interpersonal. Este proceso es diseñado específica y deliberadamente
como medio de influencia, la cual se ejerce a través de la génesis de
experiencias novedosas en términos cognitivos, afectivos o conductuales, las
que a su vez pueden ser correctivas y/o enriquecedoras. El propósito central de
un proceso de psicoterapia integrativa es alcanzar objetivos acordados entre
cliente y terapeuta. El proceso es conducido por un especialista quien
fundamenta su accionar en un Supraparadigma Integrativo. La psicoterapia
51
integrativa es nutrida por influencias etiológicas y por fuerzas de cambio
específicas provenientes de los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo,
inconsciente, ambiental/conductual y sistémico. Estas influencias han
contribuido a la explicación de la génesis de los desajustes psicológicos y a la
predicción y al cambio en psicoterapia”. (13). Por supuesto, las 5 funciones del
sistema SELF tienen un rol fundamental en la génesis, predicción y cambio de
los desajustes psicológicos.
Aproximaciones a la etiopatogenia de los trastornos de personalidad
El término “etio - pato – genia” nos remite al proceso de gestación de la
patología. Dar cuenta de este proceso es una tarea sumamente difícil en la
psicopatología general y muy especialmente en el ámbito de los Trastornos de
Personalidad. Es así como, al revisar los hallazgos de investigación y los
desarrollos teóricos en torno a los trastornos de personalidad, estamos de
acuerdo con Theodore Millon cuando señala que “en el estado actual de la
psicopatología clínica… no se han desentrañado las complejas e
interrelacionadas redes causales que subyacen a los trastornos de
personalidad”
(15,
p.
141).
Tal estado de cosas es comprensible si consideramos los deficientes datos
empíricos y las divergencias teóricas en torno al concepto mismo de
personalidad, al desarrollo de la personalidad, a la relación personalidadpsicopatología y al proceso de gestación de los trastornos de personalidad
propiamente
tales.
Se ha señalado que la personalidad estaría determinada por la conjunción de
factores temperamentales y caractereológicos. En los primeros, el foco está
puesto en lo biológico, genético y constitucional; en los segundos, se destaca la
injerencia del ambiente y de las experiencias de relación temprana con los
padres, la familia y luego la sociedad. Todo esto lleva a la formación de una
estructura relativamente estable. La mayor parte de los individuos muestra una
combinación de múltiples rasgos temperamentales y de carácter que originan
una
personalidad
balanceada
(16).
Desde la antigüedad, se reconocen diferentes aproximaciones en torno a los
diferentes modos de ser y de comportarse de los seres humanos. Así,
Hipócrates y Galeno desarrollan la teoría Humoral. Posteriormente en el siglo
XIX, la Frenología relacionó esas formaciones craneales en 37 rasgos
individuales. Por su parte en el siglo XX se plantearon relaciones entre la
arquitectura corporal y el carácter. En esa línea Sheldon propone la correlación
entre el predominio de las capas embrionarias durante el desarrollo y los
caracteres
viscerotónico,
cerebrotónico
y
somatotónico
(17).
Desde la perspectiva psicodinámica, la personalidad se relaciona
organización que determina los modos de relación de una persona
ambiente y las experiencias subjetivas concomitantes; contiene los
habituales de armonizar las necesidades internas provenientes del ello,
con la
con su
modos
con las
52
exigencias del mundo externo, por lo que tiene una función adaptativa. Freud
sugirió que los rasgos de personalidad estaban relacionados con la fijación en
una de las fases del desarrollo psicosexual, transformándose en formas
permanentes de conducta con la ayuda de la represión y de otros mecanismos
de defensa. De este modo conflictos inconscientes mantenidos en el tiempo,
serían los responsables etiológicos de los Trastornos de Personalidad.
Posteriormente Reich, enfatizó los estilos defensivos característicos que usan
las personas, con el fin de protegerse de sus impulsos internos y de la
ansiedad que producen las relaciones interpersonales; utilizó el término coraza
del
carácter
para
describirlos
(17).
En el ámbito descriptivo, el enfoque psicodinámico coincide con la apreciación
clínica predominante entre los clínicos, en el sentido que las personas con
trastornos de personalidad se caracterizarían por la forma rígida y repetitiva de
reaccionar con las mismas defensas, conductas y sentimientos frente a muy
diversas situaciones, demostrando así una muy limitada capacidad de
adaptación
(18).
La postura conductual y ambientalista radical (19), no concibe la existencia de
rasgos y, por ende, no acepta el concepto de personalidad. Para Skinner, por
ejemplo, explicar la conducta a partir de “rasgos de personalidad” pasaría a ser
tautológico: “Agrede porque es agresivo y es agresivo porque agrede”(19).
Autores como Mischel y Bandura descalifican el uso de los “rasgos de
personalidad” sobre la base de que no resultan predictivos en relación a la
conducta
(20,
21).
Los autores cognitivo/conductuales sí conciben una cierta regularidad
conductual, basada en elementos internos más estructurales. Por ejemplo el
mismo Bandura, al referirse a la cognición, ha señalado que “existe amplia
evidencia de que la conducta abierta a menudo esta gobernada por
estimulación auto-generada, que es relativamente independiente de sucesos
estímulos ambientales”(21 p.39). Desde la perspectiva cognitivo/conductual se
postula que estilos habituales en ámbitos cognitivos y afectivos (estructuras
cognitivo-afectivas, esquemas cognitivos subyacentes), podrían ser
considerados como “causas” de conductas que tienden a repetirse (variables
mediacionales que serían las responsables de patrones y tendencias
conductuales). La interacción biología-experiencia de vida, iría generando
estructuras cognitivas y afectivas, las cuales a su vez pueden ser más o menos
adaptativas. Los trastornos de personalidad serían derivados de factores
biológicos y de experiencias de vida, que van generando rasgos cognitivos y
afectivos neuróticos, los que a su vez causan rasgos conductuales neuróticos
(22).
Desde la perspectiva constructivista post-racionalista, la esfera de la
personalidad se relacionaría con la experiencia interior (“yo”) y la apariencia
exterior (“mi”). Estas dimensiones de la personalidad se complementan con los
distintos tipos de “organización de significado personal”, las que serían
53
responsables de los patrones de comportamiento más característicos de las
personas. El enfoque enfatiza el rol del attachment o apego en el ámbito
etiológico; el estilo de apego temprano determinaría la organización de
significado personal predominante a través de la vida. Así, un estilo de apego
“bifronte”, ambivalente entre el rechazo y la devoción hacia el niño, sería
característico de la organización de significado personal obsesivo-compulsiva
(23).
En el enfoque humanista experiencial, la persona sería poseedora de una
tendencia hacia la autorrealización (24) y de una sabiduría organísmica (25). Si
estas tendencias son bloqueadas, obstaculizadas o desconocidas, originarían
trastorno,
neurosis
o
patología
(26).
Desde una aproximación evolutiva, se ha resaltado la relación con los pares
como un regulador de rasgos de personalidad y conducta. Esta regulación
sería
más
fuerte
que
la
influencia
de
los
padres
(27).
Desde otra mirada, en el último tiempo se ha venido enfatizando cada vez más
la importancia de las bases y determinantes biológicos de la personalidad. A
los ya conocidos desarrollos e investigaciones sobre rasgos, como
neuroticismo, introversión/extroversión (28) y timidez (29), se suman
planteamientos en relación al rol prioritario de los genes y de otros factores
biológicos en la determinación de la personalidad individual (30). En el estudio
Minnesota 350 pares gemelos idénticos criados juntos y separados, Coleman
(1986) concluye que “para la mayoría de los rasgos medidos, más de la mitad
de varianza se explicaba por la herencia dejando menos de la mitad
determinado por la influencia de los padres, ambiente en la casa y otras
experiencias de vida” (31, p. 54). En la misma línea, estudios más recientes
arrojan una influencia genética de un 46% para los rasgos de apertura,
amabilidad, escrupulosidad, neuroticismo y extroversión; y solo un 7% de
influencia del ambiente compartido por los gemelos (32). De este modo, los
genetistas del grupo Minnesota afirman que los genes actúan de manera
independiente del ambiente (siempre y cuando el ambiente se mantenga dentro
de rasgos normales); proponen por tanto que lo que llamamos personalidad es
en grado importante una cuestión de química cerebral (33).
Frente a la interrogante sobre la relación entre personalidad y psicopatología,
pareciera ser que éstas se influencian mutuamente en cuanto a su aparición,
manifestación y desarrollo; conjuntamente con compartir una etiología común.
(34). Es así como los desórdenes mentales se presentarían dentro del contexto
de una estructura de personalidad pre-morbida, que frecuentemente tendrá un
significativo efecto en la presentación y curso del trastorno específico (34, 35).
Documentar empíricamente la contribución de la personalidad al desarrollo de
la psicopatología, ha sido difícil por decir lo menos; este aporte de la
personalidad al desarrollo de la psicopatología no es certero ni específico. Son
muy pocos los trastornos del DSM que presentan una etiología específica.
El desarrollo de la psicopatología, en la mayoría de los casos, pareciera ser
interactivo y multifactorial a lo largo del tiempo. Interesante resulta en este
54
punto la fuerte co-morbilidad existente entre los trastornos de personalidad y
otras problemáticas clínicas. Los distintos trastornos de personalidad presentan
una elevada frecuencia de co-morbilidad con trastornos característicos del eje I
de la clasificación de los DSM, planteándose dos hipótesis para explicar estos
hallazgos. La primera de ellas corresponde al “modelo de la vulnerabilidad”, el
cual sostiene que un trastorno de personalidad emergería de (a la vez que
configura) un estado de mayor vulnerabilidad, que predispone a estos
pacientes a experimentar con mayor frecuencia y en mayor intensidad los
distintos trastornos del eje I. Adicionalmente, la presencia de patrones
inflexibles y desadaptativos en las distintas áreas, predispondría a estos
sujetos a enfrentar el rechazo en quienes les rodean, y a construir escenarios
interpersonales que gatillan la emergencia de otros trastornos del eje II (36).
La segunda hipótesis corresponde al “modelo de la complicación” (5), el cual
aborda el tema desde el ángulo contrario, y sostiene que la presencia
temprana, intensa y recurrente de trastornos del eje I, genera una
predisposición y/o efecto residual que configura la presencia co-mórbida de
trastornos del eje II (36). Actualmente existe evidencia epidemiológica para
sostener ambas hipótesis, aunque la ausencia de diseños experimentales
impide discernir respecto de la dirección de esta relación causal a favor de una
u
otra
(1).
Así, por ejemplo, Johnson el al (1996), a partir de un estudio longitudinal de 3
años, señalan: “Las personas con trastornos de personalidad presentan un
riesgo asociado de experimentar futuros trastornos en el eje I, sin importar si
hayan o no tenido trastornos previos en el eje I” (37, p.359).
En la misma línea, Pervin y John (1999) (37), apoyándose en investigaciones
de Torgensen, señalan que la existencia de un trastorno de personalidad
limítrofe es un mejor predictor de la depresión futura que la depresión misma.
Estos datos concuerdan con lo reportado por Trull et al (1997), a partir de un
estudio con 1700 universitarios, en el sentido que los sujetos con rasgos de
personalidad límite presentaban mayor incidencia de disfunciones tales como
disforia, abuso de sustancias y fracasos académicos (37).
página 2
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Desarrollos en torno al neuroticismo, como rasgo, también resultan aportativos
en este punto. Algunos autores identifican al neuroticismo como el principal
rasgo asociado a la personalidad limítrofe (incluso en la muestra no clínica).
Otros sostienen que la fenomenología del neuroticismo no es específica en su
contribución a la psicopatología. Una tercera línea aportaría una visión más
interactiva; tal es el caso de Kendler et al (1993), quienes señalan que el efecto
causal del neuroticismo y su relación con una depresión mayor está mediado
por factores de riesgo genético y ambiental asociados (38).
En síntesis, resulta sostenible el afirmar que personalidad y psicopatología se
afectan y alteran mutuamente, en una interacción compleja que se desarrolla a
55
través
del
tiempo
(39,
37,38).
Específicamente, frente a la etiopatogenia de los trastornos de personalidad,
tanto la psiquiatría como la psicología clínica han mostrado una clara evolución;
desde aproximaciones monocausales reduccionistas, hacia una visión de
procesos
causales
multifactoriales
e
interactivos.
Es así como desde las conceptualizaciones de Kraepelin en el siglo XIX, sobre
las causas metabólicas y de lesión anatómica para los trastornos esquizoides,
se evoluciona en el siglo XX a los planteamientos de Bleuler y Meyer, que
constituyen los primeros antecedentes del síndrome esquizotípico y de una
visión multifactorial de los mismos. Para estos autores, un defecto o una
disposición constitucional podría desarrollar una personalidad solo
moderadamente disfuncional, bajo un régimen de experiencias vitales que
impidieran que los potenciales patológicos se agravaran para dar lugar a un
estado clínico manifiesto (40, 41,). Así Meyer (1906), sugirió que el trastorno
esquizotípico no era una enfermedad orgánica, sino una manera desadaptativa
de
reacccionar
al
estrés
(40).
En una dirección similar, nos encontramos con la aproximación al trastorno de
personalidad paranoide, como síntomas debidos a acentuaciones de
personalidad, pre-existentes, desencadenados por algún trauma o
acontecimiento
inusual
(40).
Lo planteado anteriormente, refleja como la compleja relación existente entre
rasgos de personalidad y la conformación de un trastorno de personalidad, es
un área donde muy notoriamente se ha postulado la interacción biologíaambiente (42). Así, se ha reportado que existiría una mayor prevalencia de
neurosis y trastornos de personalidad, entre los habitantes de las ciudades que
entre los habitantes de sectores rurales. También se ha documentado el
desarrollo de trastornos de personalidad, conductas delictivas, alteraciones en
el funcionamiento sexual y conflictos de pareja, en personas cuya crianza se
desarrolló en familias y/o ambientes donde existía maltrato físico y
especialmente en aquellas en que estaba presente el abuso sexual (2).
En lo relativo al rol del ambiente, ha sido particularmente enfatizada la
influencia del tipo y calidad de las relaciones tempranas, las relaciones de
attachment o apego. Aunque la influencia del estilo de apego temprano sobre la
personalidad adulta pareciera estar bien documentado (43), no resulta fácil el
realizar estudios longitudinales al respecto; y los estudios “retrospectivos”
suelen adolecer de importantes fallas metodológicas. A su vez la “dirección
causal” ha sido cuestionada también: ¿son los padres los que imponen un
estilo de apego o es el niño quien “produce” un estilo de relación? Por ejemplo,
se han reportado evidencias empíricas que muestran que los niños que poseen
una disposición hacia el estrés tienden a desarrollar un apego inseguro (44). Se
ha constatado también el hecho que cuando la madre o cuidador presentan
una capacidad limitada, por su personalidad algunos niños presentarían mayor
riesgo de desarrollar un apego inseguro (45). No se encontró apoyo empírico
para las relaciones causales entre apego inseguro y Trastorno de
Personalidad, pero sí para el rol etiológico del apego en el desarrollo de la
56
capacidad
empática.
(46).
Esta visión más interactiva, concuerda con planteamientos sobre la
interrelación entre rasgos y experiencias de vida. Por ejemplo, se sugiere que
personas con rasgo de extroversión serían personas a las que les “pasarían”
más experiencias positivas, lo que redundaría consecuentemente en efectos
positivos sobre su ánimo; lo contrario ocurriría con personas poseedoras de un
mayor
nivel
de
neuroticismo
(47).
La evolución hacia visiones etiológicas más abarcativas, también es posible de
apreciar en las consideraciones sobre el desarrollo de los Trastornos de
Personalidad límite. Así por ejemplo, Paulina Kernberg, conocida psicoanalista,
plantea que es posible pesquisar el tipo de organización de personalidad ya en
niños, y establece además que se ha estudiado y confirmado que los déficits
orgánicos (en percepción, atención, memoria y secuenciación), juega un rol
primordial en el desarrollo de algunos trastornos de personalidad (48, p. 25).
Este planteamiento es consistente con los resultados de un estudio reciente
con adolescentes que presentaban Trastorno límite de Personalidad; encontró
apoyo inicial para la hipótesis de la participación etiológica de anomalías
estructurales y/o funcionales de lóbulo temporal derecho y la presencia de una
organización
límite
de
personalidad
(49).
Así, pareciera ser que lo que se atribuyó inicialmente al ambiente,
especialmente lo relacionado con las relaciones tempranas, se ha ido
modificando para dar paso a la idea de que pudieran existir también factores
estructurales
a
la
base
de
estos
trastornos
(49).
Como hemos visto hasta acá, los avances en investigación y teorización
resultan consistentes con los planteamientos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en el sentido de considerar a los Trastornos de Personalidad
como “…la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales”. (4,
p.247).
La etiopatogenia de los trastornos de personalidad en el marco de la
psicoterapia
integrativa
Teniendo como trasfondo los antecedentes expuestos, estamos en condiciones
de abordar la temática de los Trastornos de Personalidad desde una
perspectiva integrativa. Ello puede significar ventajas comparativas, pero en
modo alguno puede involucrar una solución “mágica” en estos territorios tan
complejos.
En el marco de la psicoterapia integrativa, hemos conceptualizado un rasgo de
personalidad como “una tendencia o predisposición estable de la persona, para
responder con un patrón conductual similar ante una variada gama de
situaciones estímulo. Habitualmente un rasgo involucra un patrón cognitivo y un
patrón afectivo consistentes con el patrón conductual” (13). Desde el
Supraparadigma se facilita una respuesta a la objeción de Skinner, en el
sentido que los rasgos serían tautológicos; estructuras biológicas, cognitivas,
afectivas e inconscientes aportan “desde dentro” una influencia causal estable,
57
lo cual explica que se tienda a procesar de igual forma un conjunto variado de
experiencias.
En el ámbito de la psicoterapia integrativa, un rasgo de personalidad pasa a ser
neurótico cuando involucra un alto “costo interno” o bien cuando es muy rígido,
muy abarcativo, muy repetitivo o muy desproporcionado en relación a las
situaciones.
En
estos
casos
tiende
a
ser
desadaptativo.
Desde nuestra óptica, la personalidad involucra una red de rasgos entrelazados
que configuran una totalidad única, estable y distintiva. Dicha totalidad
caracteriza e identifica a la persona y establece las formas en que se relaciona
consigo misma y con los demás. Se trata de un perfil predisponerte a ciertas
conductas que tiene a la base estructuras biológicas, cognitivas, afectivas e
inconscientes, las cuales influyen establemente en el procesamiento de los
estímulos efectivos que a su vez movilizan el patrón conductual.
Un Trastorno de Personalidad involucra una tendencia estable de la persona a
procesar en forma rígida y/o desproporcionada ciertas áreas y a comportarse
desadaptativamente
en
esos
territorios.
Dentro del Supraparadigma Integrativo, la personalidad está fuertemente
relacionada con el SELF y corresponde a la tendencia estructural estable en la
configuración de los estímulos efectivos. Se distingue entre persona y
personalidad, “reservando este último concepto para los aspectos estructurales
de la persona que influyen establemente en el procesamiento de los estímulos
efectivos” (13, p.125). La personalidad, por lo tanto, constituiría una especie de
tamiz para el operar de los principios de influencia e incluso para su
modificación; cada estructura de personalidad facilitaría la actuación de ciertos
principios de influencia, dificultaría la acción de otros e incluso podría contraactuar
la
influencia
de
algunos.
En todos los Trastornos de Personalidad, las cinco funciones del SELF se
encontrarían afectadas o alteradas, aún cuando no de la misma forma o con el
mismo énfasis. Por lo tanto, los diferentes trastornos de personalidad, implican
énfasis diferentes en la alteración de las distintas funciones del SELF. Así, el
trastorno esquizoide presenta como mayormente afectada y de necesidad de
intervención la función de control conductual; dado que si modificamos ésta, las
otras no revisten de una mayor incidencia desadaptativa para la persona. En el
trastorno esquizotípico y en el trastorno evitativo la función más relevante es la
de significación, siendo la responsable última de las disfuncionalidades que se
observan en las demás funciones del SELF de estos pacientes. Las funciones
de identidad y de búsqueda de sentido serían las más significativas en los
trastornos narcisista y antisocial; en éste último, además la de conducción
existencial, especialmente el control de las conductas agresivas y antisociales.
En el trastorno dependiente resultan centrales las alteraciones de las funciones
de identidad y búsqueda de sentido, conjuntamente con sus derivados
disfuncionales para la de autoorganización. En el trastorno obsesivocompulsivo también es significativa la alteración de la función de conducción
existencial, sobre todo en lo referido al control conductual; no obstante la
alteración central radica en la función de significación. Con un mayor número
58
de funciones que requieren un énfasis especial se presentan los trastornos
histriónico y límite; siendo relevantes en el primero las funciones de identidad,
significación y conducción existencial, en tanto que el trastorno límite presenta
esencialmente alterada la función de autoorganización y desde allí las de
identidad
y
de
conducción
existencial
(1).
De este modo, en nuestro Supraparadigma, la personalidad está fuertemente
relacionada con el sistema SELF, sus características y funciones; resultando
particularmente relevantes las diferenciaciones individuales que ésta imprime
en el campo de variación y en las funciones del SELF.
El grado en que el SELF individual puede modificarse en le interacción social,
esto es, el campo de variación del SELF, difiere según la estructura de
personalidad y más aún según los diferentes trastornos de personalidad.
Ejemplos de la mayor variabilidad la encontramos en los trastornos límite e
histriónico; un campo de variación intermedio lo vemos en el trastorno evitativo,
en tanto que el extremo de la menor variación en los trastornos como el
esquizoide
y
el
obsesivo-compulsivo(1).
En el ámbito etiológico, el Supraparadigma Integrativo nos “obliga” a
preguntarnos acerca del rol etiológico que cada paradigma juega en los
Trastornos
de
Personalidad.
Al decantar dentro del marco del Modelo Supraparadigmático, las
contribuciones etiológicas a los Trastornos de Personalidad nos encontramos
con una serie de factores que se perfilan como agentes relevantes en la
gestación y desarrollo de estos trastornos. Tales factores se han decantado a
través de su respaldo, por una parte en la investigación, y por otra, en su
consistencia y grado de acuerdo a nivel de desarrollos teóricos y de
experiencia clínica. No obstante, es necesario volver a reiterar que tales avales
solo es posible establecerlos en base a la constatación reiterativa, de su
presencia genérica en los antecedentes y características de los sujetos
diagnosticados con Trastornos de Personalidad, y no por una constatación
clara e irredarguible de su rol causal etiopatogénico.
Puesto que en cada paradigma se han postulado múltiples opciones
etiológicas, nos centraremos tan solo en lo que a nuestro juicio resulta medular
en
relación
al
aporte
de
cada
paradigma.
Al interior del paradigma biológico se han establecido antecedentes relevantes
que documentan la participación etiológica de predisposiciones genéticas,
alteraciones del sistema límbico, desbalances hormonales y daño orgánico
cerebral. La influencia genética sobre los Trastornos de Personalidad pareciera
ser potente. Aunque los estudios genéticos tienden a centrarse en los rasgos
de personalidad y no en los Trastorrnos, la alta heredabilidad de los rasgos
resulta más que sugerente. Incluso la alta heredabilidad de algunos rasgos
“neuróticos” está bien documentada; es el caso del alto neuroticismo Baker
(1992) y Lyons et al.,(1989) encontraron una heredabilidad estimada de 43 por
ciento para los rasgos anti-sociales. De este modo, las influencias genéticas
aportan una diferente vulnerabilidad biológica la cual pasa a ser esencial en el
59
desarrollo de un Trastorno de Personalidad. Por otra parte, los propios
investigadores de las influencias genéticas tienden a bajar el perfil a la
importancia de la conducta de los padres en las etapas tempranas del
desarrollo: “como Lytton (1990) lo ha demostrado, la conducta diferencial de los
niños a menudo es la causa de la conducta diferencial de los padres más que
una consecuencia.” (6, p. 101). En suma, aunque resulta teóricamente posible
la génesis de un Trastorno de Personalidad sin facilitación genética alguna y
sin facilitación biológica alguna, lo probable es que en la mayoría de los casos
esa
facilitación
sí
esté
presente.
En lo relativo al paradigma cognitivo, el rol etiológico de las estructuras
cognitivas pareciera ser poco discutible. Estructuras del tipo “tengo que hacerlo
todo bien siempre” estarían a la base de los Trastornos obsesivo-compulsivos;
estructuras del tipo “mi valor como persona depende de lo que otros piensen de
mí” facilitarían la génesis de un Trastorno de personalidad dependiente, etc. Se
podría argumentar que estas estructuras cognitivas a su vez tienen una
facilitación biológica, pero el que cumplen un rol en la cadena etiológica
pareciera ser más que probable. Otras influencias cognitivas relevantes se
refieren a sesgos atribucionales, bajas expectativas de autoeficacia, procesos
atencionales
disfuncionales
y
diálogos
internos
autoderrotantes
En cuanto al rol etiológico del paradigma afectivo, el análisis nos conduce al
tema del rol del attachment o apego. Como lo hemos señalado, el rol etiológico
del apego se encuentra bien documentado, aún cuando se preste para mucha
discusión al respecto. Desde nuestra óptica, las necesidades afectivas del niño,
junto con su mayor sensibilidad en etapas tempranas, hace que sus primeras
experiencias relacionales sean particularmente significativas; y si estas
experiencias constituyen un estilo relacional estable…con mayor razón. A estas
influencias etiológicas afectivas, habría que agregar el rol relevante que juegan
los afectos en los propios esquemas cognitivos, los cuales pasan a ser más
relevantes cuando tienen un fuerte respaldo energético/afectivo. También
parecieran tener un rol etiológico releva te las alteraciones en el umbral de la
respuesta afectiva y el déficit en la regulación de la respuesta emocional.
El rol etiológico del paradigma inconsciente resulta especialmente difícil de
verificar. Puesto que las estructuras cognitivas se plantean como “subyacentes” en el sentido que operan desde lo “no consciente”, hay allí un
espacio para la influencia del paradigma inconsciente. En lo relativo al rol del
inconsciente reprimido, la temática se torna particularmente especulativa. Si la
interpretación sistemática apuntando a la existencia de conflictos inconscientes
reprimidos hubiera aportado éxito terapéutico, la teoría se vería fortalecida;
pero
éste
no
pareciera
ser
el
caso.
En lo referente al rol etiológico del paradigma ambiental/conductual, podemos
asumir la más que probable influencia del reforzamiento en relación a la
génesis de los Trastornos de Personalidad. Cuando un rasgo histriónico de
personalidad logra una cierta “ganancia secundaria”, tenderá a consolidarse
como rasgo; otro tanto ocurrirá cuando un excesivo perfeccionismo tiende a ser
reforzado sistemáticamente por el medio. Hace ya muchos años Haughton y
Ayllon (1965) lograron generar conducta compulsiva en una paciente
60
esquizofrénica a través de reforzamiento positivo con cigarrillos. En el
paradigma ambiental conductual se recogen todos los hallazgos relacionados
con asociaciones “clásicas” ansiógenas, déficit de la conducta interpersonal,
etc.
(49).
El Supraparadigma Integrativo incorpora el paradigma sistémico en una
aproximación intrapsíquica y en una aproximación psicosocial. Si asumimos la
díada madre-hijo como un sistema psicosocial, las relaciones tempranas de
attachment o apego se relacionarían – no solo con el paradigma afectivo y con
el ambiental – sino también con el paradigma sistémico. A través del tiempo, el
paradigma sistémico ha tendido a ser aplicado en plenitud en el ámbito de la
terapia familiar. Es posible asumir aquí que ciertas reglas del sistema familiar –
por ejemplo el que los afectos son sobre-controlados o el que existan licencias
para el intercambio agresivo – repercutirán en términos de facilitar ciertos
Trastornos de Personalidad. Adicionalmente, desde el paradigma sistémico han
sido destacados como importantes en la etiología y mantención de los
Trastornos de Personalidad la disfuncionalidad de la familia de origen, los
estilos comunicacionales patologizantes y, en especial, la comunicación
fragmentada y deficitaria en el ámbito de la afectividad. El problema es que
muchos adherentes al enfoque sistémico han sido a la vez renuentes a la
investigación y recién en los últimos años se está perfilando una generación de
terapeutas familiares menos dogmáticos y más pragmáticos (50).
La Figura 2 sintetiza una explicitación de los aportes de cada paradigma a la
génesis específica de los Trastornos de Personalidad. Se trata de un desglose
paradigmático de los factores etiológicos que se han explicitado - desde la
investigación y/o desde la práctica clínica - para los distintos trastornos.
61
Figura 2. Etiología paradigmática de los trastornos de personalidad
62
Figura 2. (Continuación) Etiología Paradigmática de los Trastornos de
Personalidad
Es importante destacar el hecho que en la clínica de los Trastornos de
Personalidad, generalmente es posible encontrar una gran variedad de
combinaciones de fuentes etiológicas para los distintos trastornos. Se presenta
una vasta gama de diferencias etiológicas en los distintos sujetos, aún cuando
compartan el mismo trastorno específico. Lo anterior se acentúa en la medida
que la etiología implica tanto causas de origen como causas de mantención de
63
los
trastornos.
Por otra parte una misma alteración manifiesta puede, en un sentido profundo,
involucrar diferencias muy significativas entre una persona y otra o entre un
trastorno de personalidad y otro. Un ejemplo de esto lo hemos explicitado
recientemente, en la dificultad para aprender de la experiencia, característica
presente en los trastornos antisociales y también en los trastornos de
personalidad histérica (10). En ambos, el funcionamiento presenta una pobre
consolidación de afectos más estructurales y profundos, además de una
dificultad en la resonancia afectiva de la experiencia. Hasta aquí todo es muy
similar, pero las diferencias son sustanciales. En el caso de la personalidad
psicopática, no existe un impacto significativo de la experiencia; hay una
resonancia afectiva con la experiencia pobre o insuficiente como para generar
arraigo afectivo. Muy por el contrario, en el caso de la personalidad histérica,
existe mucho impacto afectivo de la experiencia, en el sentido de una fuerte y
desmedida resonancia “emocional” con la experiencia Pero esta resonancia
cursa conjuntamente con una emocionalidad reverberante, que contribuye a
impedir la decantación en estructuras afectivas más estables y, por tanto, el
desarrollo de un mayor arraigo afectivo de la experiencia a largo plazo.
En lo relacionado con el proceso evolutivo en la gestación de un Trastorno de
Personalidad, la investigación no nos puede aportar lo suficiente. Si bien el rol
etiológico de los factores genéticos, y el muy probable rol de las experiencias
relacionales tempranas, hacen esperable que muy frecuentemente la gestación
de un Trastorno de Personalidad se establezca bastante tempranamente, lo
probable es que también las experiencias posteriores vayan aportando lo suyo,
Es por ello que se plantea que no es procedente el plantear el diagnóstico de
estructura o trastorno de personalidad, sino hasta los 18 años (salvo
excepciones muy específicas). También, es importante señalar el rol causal de
ciertas experiencias y/o acontecimientos específicos en la aparición de un
Trastorno de Personalidad en una personalidad pre-mórbida normal (dando pie
incluso a una de las categorías de la clasificación CIE-10). Lo probable
entonces, es que la gestación tienda a iniciarse tempranamente, aún cuando el
Trastorno de Personalidad tienda a configurarse en plenitud más tardía que
tempranamente. Más que una obligación de actualización de disposiciones
biológicas específicas, los trastornos de personalidad parecieran ser la
resultante de la interacción de éstas con experiencias vitales, dentro del
complejo
marco
del
desarrollo
evolutivo
humano.
La complejidad, variabilidad y dinamismo de la etiopatogenia de los Trastornos
de Personalidad, a juicio nuestro, requiere perentoriamente de un abordaje
integrativo. Es en este punto donde el Supraparadigma Integrativo se
constituye en un aporte sustancial a la comprensión de los Trastornos de
Personalidad; posibilita una sistematización teórica más completa y no
reduccionista que potenciará las opciones de cambio, al orientar la elección e
implementación idiosincrásica de estrategias y técnicas psicoterapéuticas.
Todo ello con el aval de la investigación y el trabajo clínico.
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64
Aportes específicos a la etiopatogenia desde la psicoterapia integrativa:
los
conceptos
movilizadores
A partir del Supraparadigma Integrativo hemos venido desarrollando algunos
conceptos movilizadotes aplicables tanto a la etiología como al cambio
terapéutico.
En el marco de la psicoterapia integrativa entendemos por concepto
movilizador una formulación conceptual bien fundamentada, cuya forma aporta
adicionalmente elementos motivacionales, para la participación activa del
paciente en su proceso psicoterapéutico. Algunos de esos conceptos son
particularmente aportativos en la etiopatogenia de los Trastornos de
Personalidad.
A nivel de la etiología de los Trastornos de Personalidad, un concepto
movilizador muy esclarecedor es el de Significación Biológica. Las diferencias
biológicas contribuyen a la traducción diferente de experiencias similares;
desde la biología misma, el estímulo posee una significación diferente para
cada persona. Como lo señalan Millon y Davis (1999): “El mismo entorno
puede ser percibido de forma distinta por individuos que poseen diferentes
sensibilidades biológicas: las personas registran los distintos estímulos e
intensidades variables según su patrón único de vigilancia, agudeza sensorial y
disposición temperamental. Por tanto, las diferencias significativas en la
experiencia son configuradas en primer término por la dotación biológica de la
persona (35,p.70). Esta dotación o configuración biológica, adquiere
características muy influyentes a nivel de los rasgos de personalidad, sean
éstos ajustados o desajustados. Es esta misma influencia biológica la que
operaría en los niveles estructurales más complejos, dando cuenta de las
particularidades que adquiere la significación de la experiencia en las diferentes
estructuras
de
personalidad.
El ambiente pato-sintónico es un concepto que hace referencia a aquellos
ambientes que son consistentes y concordantes con la forma de ver el mundo
de la persona, aquellos ambientes que “armonizan” con el comportamiento y
las significaciones del individuo desajustado, permitiéndole continuar sin
necesidad de cambio. Lo anterior es altamente frecuente en los trastornos de
personalidad; el ambiente interpersonal del paciente con un trastorno de
personalidad evoluciona en una dirección pato-sintónica; en torno a él solo
“sobreviven” aquellos que, de un modo u otro, logran cierta sintonía con sus
rasgos patológicos de personalidad. Lo anterior se relaciona estrechamente
con la característica aloplástica de los síntomas en los trastornos de
personalidad (17); esto es que los sujetos con trastornos de personalidad
buscan “adaptarse” al ambiente cambiando el exterior y no su Yo, cambiando a
los
otros
y
favoreciendo
así
el
desarrollo
pato-sintónico.
El concepto de ambiente pato-sintónico se complementa bien con el tradicional
concepto de egodistonía. Cuando la patología está “en sintonía” con el mundo
interno y con el mundo externo, no se perfila por lado alguno una motivación al
cambio. De allí que, a la hora de la Psicoterapia Integrativa, el ambiente patodistónico se puede dar la mano con la génesis de una creciente egodistonía.
65
En la esfera de las relaciones interpersonales, un concepto movilizador
interesante es el de conducta pulsante. En el ámbito de las relaciones sociales
la conducta de una persona influye activando diferencialmente a su interlocutor;
de este modo, una persona puede activar mejor o peor su ambiente social, de
la forma como un músico puede pulsar mejor o peor un teclado, y por ende
generar desde melodías hermosas hasta chirridos desagradables. “Una
persona que despliega adecuadamente su conducta pulsante, será buena
concertista de ambientes sociales” (14, p.277). Siguiendo con esta analogía, es
en los Trastornos de Personalidad en donde podemos apreciar los “chirridos”
más molestos, debidos a la falta de una adecuada conducta pulsante. Esto es
consistente con la alta correlación existente entre la insatisfacción de
necesidades y la presencia de un Trastorno de Personalidad; en nuestro
Instituto encontramos, en una muestra de 392 casos, que la presencia de un
Trastorno de Personalidad se asoció significativamente con baja satisfacción
de necesidades (52,6%) o media (22,5%) (51). En los Trastornos de
Personalidad, muchas necesidades que se satisfacen en la relación con otros,
van
quedando
frustradas
e
insatisfechas.
El concepto de inercia afectiva implica que la presencia de un estado afectivo
tenderá a ofrecer resistencia a la génesis de un afecto de valencia opuesta.
Este concepto movilizador implica una derivación del concepto de inercia desde
el campo de la física, hacia el campo del acontecer psicológico. La inercia
afectiva resulta clara tanto para los clínicos como para las personas comunes y
corrientes. En el ámbito de los Trastornos de Personalidad este concepto es de
gran relevancia, dado el fuerte vaivén e intensidad afectiva de las vivencias del
paciente. Siendo además muy frecuente que esta experiencia se derive al
terreno de lo existencial – situación que une lo afectivo, lo cognitivo y lo
trascendente – y le ofrece una resistencia muy fuerte a las propuestas y/o
intervenciones terapéuticas. Los sentimientos persecutorios en un Trastorno de
Personalidad paranoide, por ejemplo, ofrecerán una notable resistencia a la
génesis
de
sentimientos
positivos
hacia
las
personas.
Otro concepto movilizador de gran aporte es el de las cogniciones afectivodependientes; hablamos de ellas cuando son los afectos los que influyen en la
génesis de las cogniciones. El afecto puede “iluminar” cierto sector cognitivo
que le resulte afín, puede facilitar la génesis de cogniciones que le sean
concordantes y puede facilitar la modificación de cogniciones que le sean
antagónicas. Este mecanismo resulta muy ilustrativo, por ejemplo, de las
características egosintónicas de los síntomas en los trastornos de
personalidad. Otra de las manifestaciones específicas del efecto de los afectos
en el mundo cognitivo, es la autoimagen emocional, la cual hace referencia al
fenómeno que observamos en muchos pacientes en los cuales la autoimagen
“sube o baja” de acuerdo al estado emocional que están experimentando.
Psicoterapia
integrativa
en
trastornos
de
personalidad
A la hora de la psicoterapia, todos los elementos anteriormente explicitados
pasan a tener su importancia. Si asumimos que los resultados terapéuticos han
tendido a ser insatisfactorios, las razones para ello se desprenden de lo que
66
hemos venido señalando. Es así que importantes pre-disposiciones biológicas,
experiencias tempranas reiterativas, operaciones de reforzamiento mal
planteadas y reiterativas, estructuras cognitivas con arraigo afectivo, etc.,
aportan una fuente explicativa convincente para el mal pronóstico
psicoterapéutico de los Trastornos de Personalidad. Adicionalmente, cada
paciente aporta su propio perfil etiológico, con combinaciones causales
idiosincrásicas para cada uno lo cual complica mucho las cosas. Por otra parte,
la larga evolución de cada Trastorno, facilita que el paciente aprenda a convivir
con él, generando todo un sistema defensivo que incluye la egosintonía como
un elemento central; esto también empobrece el pronóstico, dada la escasa
motivación al cambio que muestran muchos de estos pacientes. Y la comorbilidad, tan frecuente en estos desajustes, nos empeora el panorama otro
poco
más.
Por lo señalado anteriormente, la psicoterapia integrativa en Trastornos de
Personalidad obliga a realizar un diagnóstico integrativo a nivel etiológico, para
estimar las causas de origen y mantención de las problemáticas del paciente.
Posteriormente, articula principios de influencia y conceptos movilizadores en
forma estratégica e individualizada, para optimizar los estímulos efectivos en el
paciente, de manera de procurar así el logro de los objetivos terapéuticos. Si
bien en cada paciente la articulación de principios de influencia, variables
inespecíficas y conceptos movilizadores, adquirirá una particularidad única, la
psicoterapia integrativa aporta algunas sistematizaciones “nomotéticas” de gran
utilidad para la planificación y elección de estrategias y técnicas que el
terapeuta
debe
realizar
en
cada
caso
individual.
No haremos aquí una amplia exposición de la psicoterapia integrativa en estos
territorios; no es el objetivo del presente Capítulo. A modo de síntesis,
señalaremos a continuación algunas avenidas centrales en relación a la
psicoterapia.
Una primera avenida se refiere al hecho que la psicoterapia integrativa de los
Trastornos de Personalidad procura la modificación, “modulación” y/o readministración de los rasgos de personalidad, como objetivo terapéutico. Esto
es, actuar sobre el SELF y sus funciones, buscando acercar al paciente hacia
los parámetros de un sistema SELF lo más desarrollado posible…en los
términos que el propio paciente considere aceptables. Estos parámetros serían
el estrechamiento de los contenidos inconscientes por medio de un awareness
amplio y estable de las propias cualidades y defectos, de la relación
conducta/consecuencias, y del propio mundo emocional. Lo anterior, unido a la
capacidad de manejarse adecuadamente en cada una de las esferas de la
vida.
(1).
Una segunda avenida central para la psicoterapia, se refiere a rol del
diagnóstico integral como el primer peldaño del accionar psicoterapéutico.
Puesto que el Supraparadigma guía y comanda el proceso, el psicoterapeuta
integrativo no solo hará un diagnóstico descriptivo del paciente; evaluará
también el funcionamiento del paciente en cada uno de los paradigmas del
Supraparadigma, otorgándole desde un comienzo una igualdad de
67
oportunidades a cada paradigma, para mostrar sus fortalezas y debilidades en
cada paciente en particular. Nuestra Ficha de Evaluación Clínica Integral
(FECI), constituye un cuestionario de auto-reporte que facilita la tarea
evaluativa de cada paradigma y del sistema SELF de cada paciente. Y, como
un aporte medular, el diagnóstico integral facilita la intervención terapéutica: al
ayudar a identificar recursos y carencias, al ayudar a identificar las causas
predominantes en cada caso particular y las áreas de intervención que se
perfilan como más promisorias en términos del pronóstico psicoterapéutico. Se
trata entonces de una evaluación completa, que procura no dejar fuera ningún
recurso ni ninguna etiología relevante; y se trata también de una evaluación
para
la
acción
y
no
para
la
contemplación.
Una tercera avenida relevante para la psicoterapia integrativa en Trastornos de
Personalidad, se refiere al rol que juegan los estímulos efectivos en la
psicoterapia integrativa. El paciente no reacciona ante estímulos “objetivos”
sino ante la forma en que va procesando los estímulos. Una intervención del
terapeuta aparentemente excelente, puede ser muy mal interpretada por el
paciente; y una intervención aparentemente intrascendente puede producir
excelentes resultados. En suma, en psicoterapia integrativa el dueño del
proceso es el paciente; y los estímulos efectivos que va construyendo,
constituyen el eje de todo el proceso de psicoterapia integrativa.
Una cuarta avenida relevante para la psicoterapia se refiere a la génesis de
egodistonía. Al respecto, el hecho que el paciente responda el FECI, aporta un
material inavaluable para la génesis de egodistonía; un buen manejo clínico de
las respuestas del paciente pone en juego las habilidades artísticas del
psicoterapeuta; pero abre la posibilidad de generar una motivación al cambio,
sin la cual, todo el proceso psicoterapéutico pasa a quedar empantanado.
Una quinta avenida relevante se refiere a hacer un uso clínico no común, de los
así llamados “factores comunes” a los diferentes enfoques. Especificar
variables “inespecíficas” del paciente, del terapeuta y de la relación
paciente/terapeuta, pasa a ser central. En el ámbito de la alianza terapéutica,
por ejemplo, será crucial que el terapeuta no repita estilos de apego o estilos
relacionales, que han perjudicado al paciente a través de su historia.
Una sexta avenida se refiere al aporte de estrategias clínicas y/o técnicas
específicas. Al respecto, cada paradigma del Supraparadigma aporta fuerzas
de cambio que el terapeuta integrativo irá utilizando en función del diagnóstico,
de la dinámica relacional, y de sus propias decisiones clínicas. En el “menú” del
psicoterapeuta integrativo estará la farmacoterapia, el ensanchar el awareness,
el generar expectativas de cambio, el ir reforzando los cambios, el elaborar con
el paciente un ideal del SELF como referente, el ir desarrollando tareas
específicas, el ir enriqueciendo el repertorio conductual, el ir reforzando autoimagen y auto-estima, el ir…La verdad es que las opciones válidas en estos
territorios son innumerables.
Una séptima avenida se relaciona con el uso de estrategias de cambio
específicas de la psicoterapia integrativa. En este ámbito se sitúan los aportes
de los principios de influencia y de los conceptos movilizadores. A la fecha
68
hemos precisado sobre 120 principios de influencia derivados a partir del
Supraparadigma Integrativo. Y hemos delimitado 18 conceptos movilizadores,
altamente aportativos y motivantes para la práctica clínica; un buen uso del
ambiente pato-distónico, por ejemplo, puede significar un aporte inavaluable en
la psicoterapia integrativa de los Trastornos de Personalidad. El lector
interesado en estos aportes específicos, puede dirigirse a la bibliografía que
hemos
venido
especificando
a
través
del
presente
Capítulo.
Una octava avenida se refiere al rol de la elaboración o “working through” a
través del proceso psicoterapéutico. En el ámbito de los Trastornos de
Personalidad, no se puede pretender cambiar de un momento a otro
estructuras arraigadas que han acompañado al paciente a través de toda una
vida. Lo que sí se puede pretender, es ir “puliendo” los cambios: en timing, con
paciencia pero también con decisión. Esto involucra todo un proceso de
elaboración que no puede ser muy breve, pero que será todo lo breve que
pueda
ser.
Nuestra novena avenida se refiere a la importancia de “anclar los cambios”.
Dado el peligro de recaídas, el terapeuta deberá asegurarse que los cambios
involucren - para el paciente - nuevas fuentes de satisfacción y de
reforzamiento. Resulta fundamental que el paciente desee y luche por
mantener sus logros. Aquí la prevención de recaídas y el desarrollo personal
del paciente a través del proceso, pasan a desempeñar también un rol
fundamental.
A
modo
de
conclusión
En lo relacionado con la calidad del accionar clínico de la psicoterapia
integrativa en Trastornos de Personalidad, la verdad es que disponemos de
algunos estudios sobre evaluación de resultados, los cuales nos arrojan alguna
luz
acerca
de
cómo
vamos
encaminados.
Nuestra modalidad de psicoterapia integrativa en Trastornos de Personalidad
fue evaluada “desde fuera”, es decir a través de un estudio realizado por una
psicóloga que no trabaja en nuestra institución y que, a la fecha del estudio, no
adscribía a nuestro enfoque integrativo (52); esto es de la mayor importancia
dada la presencia del “allegiance effect”, es decir la tendencia de los enfoque a
encontrar “evidencias” que les resultan favorables. Para la psicoterapia
integrativa en Trastornos de Personalidad, en general, Calderón encontró
resultados bastante promisorios. Esto resulta muy alentador si consideramos
que en este estudio la psicoterapia que estaba a cargo de terapeutas
integrativos en formación y el que se usaron criterios de significación
estadística y de cambio clínicamente significativo en sus rangos más rigurosos,
(53). En dicho estudio se encontró que la psicoterapia integrativa lograba
cambios positivos estadísticamente significativos, y presentaba una tendencia
hacia el cambio clínicamente significativo, en pacientes medidos a partir de los
6 meses de terapia. También se vio que el nivel de cambio era mayor en los
Trastornos del Cluster C y menor en los pacientes del Cluster A (los que
además consultan menos). Otro hallazgo interesante de este estudio, fue que
los cambios mostrados por los pacientes estuvieron relacionados con los
69
aspectos nucleares o criteriales que definen los trastornos específicos
contenidos en la clasificación DSM IV, sugiriéndose que los patrones de
cambio en la terapia de los Trastornos de Personalidad parecieran ser
complejos
y
variados
de
un
trastorno
a
otro
(52).
Por otra parte en los Consultorios de nuestro Instituto, el los que se realizan
más de 20.000 atenciones anuales, los Trastornos de Personalidad
(diagnosticados) se presentan en un 46,4%, con una distribución porcentual
bastante similar a la señalada por el DSM para cada Cluster (2,3%, 17,9% y
9%, respectivamente); siendo la prevalencia de trastorno límite bastante alta
(54).
En una muestra de 1261 pacientes con terapia finalizada, el 10,5%
presentaban Trastorno de Personalidad límite. Aún cuando las características
de estos pacientes son consideradas complejas, y en gran parte responsables
del tipo de término de la intervención, la psicoterapia integrativa se muestra
bastante promisoria en el tratamiento de estos pacientes. Es así como el 51,5%
de los pacientes con diagnóstico de Trastorno de Personalidad límite finalizó su
terapia por solución de problemas y cumplimiento de contrato o razones
externas a la terapia; sólo el 11,4% lo hizo por razones de disconformidad o no
cumplimiento de expectativas (1, 54). Los resultados encontrados son
francamente alentadores, si los comparamos con las altas tasas de deserción
que
muestran
estos
pacientes
(55,
56).
La psicoterapia integrativa se propone aprender de la historia de la psicoterapia
y lo primero que hay que aprender se relaciona con modestia, autocrítica y no
sesgar a favor del propio enfoque, no cantar victoria antes de tiempo. Y aunque
tenemos fundamentados argumentos para creer que vamos por el buen
camino, no basta con creerlo sino que hay que demostrarlo.
En este contexto, los estudios anteriores resultan alentadores, pero en modo
alguno constituyen evidencias definitivas. Una actitud científica exige la
presencia de una auténtica apertura a la crítica y exige que las estrategias
“seductoras” vayan siendo desplazadas por una genuina búsqueda del
conocimiento. Es el camino que está a tono con la exigencia de los tiempos y
es el que se desprende de tantos años de desarrollo de la psicoterapia; es el
camino a transitar si realmente queremos avanzar. Por ahora, es suficiente
decir que estamos profundamente satisfechos de trabajar en este marco
referencial emergente, que pretende unir ciencia y arte, y que se llama
psicoterapia integrativa.
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Trastornos
de
personalidad
y
su
relación
con
la
violencia.
(Dysfunctions of personality and their relationship with the violence.)
Luis E. Vidal Palmer1; Maryloli Acosta González2; María Caridad Galindo3.
PALABRAS
CLAVE:
Trastornos
(KEYWORDS: Personal disorder, Violence.)
página 1
de
personalidad,
Violencia.
[26/3/2004]
Resumen
Se realizó un estudio prospectivo en el Servicio de Psiquiatría Forense del
Hospital Psiquiátrico de La Habana; durante el período de un año
correspondiente a (Enero-Diciembre del 2001); en el cual, se evaluaron 1819
pacientes, de los que (655 para un 36% cumplen los criterios de la CIE-10 para
Trastornos
de
Personalidad.
Los trastornos de personalidad más frecuentes diagnosticados fueron el F60.3,
Inestabilidad Emocional; el F07.0, Trastorno Orgánico; el F61.0 Mixto y el
F60.2, Disocial. Los delitos más frecuentes, que se asociaron a estos
74
trastornos de personalidad fueron los relacionados con la vida, la integridad
corporal, la seguridad social y contra el normal desarrollo de las relaciones
sexuales, la infancia y la familia, destacándose entre los primeros el homicidio,
el asesinato y las lesiones y entre los segundos el abuso lascivo, la violación y
la corrupción de menores; lo que demuestra una alta incidencia de la violencia
en el comportamiento de estos pacientes, influenciado en gran medida por su
relación con el medio social, llevándonos a analizar y profundizar los cambios
en las conclusiones médicas legales, sobre todo, en aspectos tan importantes
como: la imputabilidad y el pronóstico social de los actos violentos.
Abstract
A prospectus study was realize in the forensic service of psychiatry in the main
hospital of Havana that carries these speciality, during the period jan-dec. 2002,
in which were evaluated a total of 1819 patients were 655 for a 36% has the
criteria
in
the
CIE-10
for
disorder
in
personality.
The personal disorder most frequently diagnose was F60.3: Emotional
instability, F07.0 organic instability, F61.0 Mixed and the F60.2 dissocial. The
most frequent crimes that were associated to this personal disorder were those
related with life, the corporal integrate and the social security and against the
normal development in sexual relations, childhood and family, being
emphasized between the first, homicide, murder and injuries.
In second place lascivious abuse, violation and minor corruption. This shows
the high incidence of violence in the behaviour of these patients, by the
influence of the surround relation with their social life. This take us to analyse
and go more deeply in change in medical legal conclusions above al in aspects
so important as the unpunished and social prognostic for this violent act..
Introducción
Los estudios sobre violencia y personalidad pueden incluirse entre los más
pujantes. Las teorías sociológicas de la delincuencia han sugerido; que el ser
humano de ninguna manera nace perverso; sino que aprende a serlo, mediante
procesos
complejos
de
influencia
y
aprendizaje
social.
Estudios prospectivos han demostrado, que algunos trastornos mentales y de
conducta infantiles pronostican un comportamiento asocial violento en la
juventud
y
en
la
edad
adulta.(1)
La necesidad e importancia de abordar esta temática puede ser comprendida
de manera general, si aceptamos que los trastornos de personalidad
representan alrededor del 40% de los diagnósticos; que anualmente se emiten
en el Servicio de Psiquiatría Forense del Hospital Psiquiátrico de La Habana,
desde hace más de 20 años, estadísticas éstas, que se asemejan a las
planteadas
por
investigadores
foráneos.
75
Las insuficiencias tanto teóricas como metodológicas, que presenta el escrito
de la personalidad, han limitado extraordinariamente el desarrollo de una teoría
psicológica
de
la
misma.
Por esta razón, no pretendemos definir el concepto de personalidad como tal;
sino analizar diferentes cuestiones que resultan de interés para el desarrollo de
este
trabajo.
En la estructura de la personalidad pueden haber intervenido factores
ambientales, que afectaron el embrión o quizás incluso al niño. Aunque
consideramos las direcciones y propiedades fundamentales y generales de la
personalidad; como congénitas y dadas, casi siempre en las disposiciones no
despreciamos de ninguna manera la importancia que tiene en su desarrollo, la
influencia del ambiente, la educación, de las vivencias y las experiencias sobre
aquellas
direcciones
y
propiedades.
La personalidad es una unidad biológica, psicológica y social, estos tres
elementos no se pueden analizar aisladamente ni independientemente uno de
los otros; si no como un conjunto que interactúan entre sí.
El trastorno de la personalidad se pone en evidencia desde los primeros años
de vida; son individuos parciales o totalmente desadaptados a su realidad
ambiental, promoviendo por esta causa sufrimiento para consigo mismo o para
los
demás.(2)
Si bien no podemos hablar de personalidad delincuente, ya que no existe una
constelación fija de atributos de la persona infractora de la ley. Se ha
comprobado que los delincuentes sistemáticos presentan elevación significativa
de rasgos tales como: hostilidad, búsqueda de sensaciones, desviación
psicopática, hipomanía y depresión; así como, baja puntuación en ajuste
emocional y actividad, la impulsividad en estos casos genera una violencia
desproporcionada.(3,4)
Podemos decir entonces, que el trastorno de la personalidad es la formación y
desarrollo deficiente e inadecuada de los componentes estructurales de la
personalidad, que en su interrelación con el medio, tanto social como biológico,
han incorporado elementos nocivos, y/o dejando de incorporar los
beneficios.(5)
Los estudios sobre violencia la han definido como toda forma específica de
fuerza que lesiona, destruye o mata y también es toda forma de interacción
humana en la cual, mediante la fuerza se produce daño a otro para
consecución de un fin.(6,7)
En el mundo contemporáneo la violencia se manifiesta en el 10% de todas las
muertes mundiales. El 2% de la población mundial padece algún tipo de
discapacidad
debido,
accidentes
u
otro
tipo
de
violencia.(5)
Las principales formas de violencia son: convencionales y no convencionales.
76
Como se puede apreciar, el tema trastorno de la personalidad y violencia es
altamente complicado y depende de múltiples factores, donde sobresalen el
individuo y el medio social en que se desenvuelve. Con este trabajo
pretendemos conocer la relación, que existe entre los trastornos de
personalidad y la violencia, a la vez ¿cuál es el más frecuente?. Para en el
futuro poder hacer una labor preventiva encaminada a eliminar estas conductas
asociales y evitar el daño irreparable que produce este comportamiento dentro
del medio social.
Material
y
método
Se realizó un estudio prospectivo epidemiológico en un período de un año en el
Servicio de Psiquiatría Forense “Carbó Serviá” del Hospital Psiquiátrico de La
Habana; durante el cual se evaluaron 1819 pacientes de uno y otro sexo
procedentes de las cinco secciones territoriales de instrucción policial de
Ciudad
de
La
Habana.
¨ A cada paciente estudiado se le realizó una historia clínica exhaustiva; que
incluyó pruebas psicométricas, entrevista psicológica y examen psiquiátrico; los
criterios diagnósticos usados fueron, los de la clasificación internacional de
enfermedades (CIE-10),(8) Además de aplicar a cada paciente el Personality
Assesment Schedull (PAS), este test consta de 24 rasgos y 7 categorías, él nos
da
un
diagnóstico
fiable
de
personalidad.
Para la clasificación de los delitos se utilizó, la Ley de Procedimiento Penal
vigente en nuestro país. Con todos los elementos nos dispusimos, analizar los
resultados expuestos en este trabajo.
Análisis
y
discusión
de
los
resultados
Nuestros resultados se expresan mediante tablas, en la número 1 se aprecia la
distribución de los pacientes estudiados; según el diagnóstico y el sexo, de un
total de 1819 pacientes, 1776 (97%) corresponden al sexo masculino y sólo 43
(2,3%) al sexo femenino, evidenciándose la mayor frecuencia de peritados en
el masculino. Del total de pacientes estudiados 655 (36,0%) correspondían al
diagnóstico de trastorno de personalidad y el 63,9% restante (1164)
engrosaban las filas del resto de las afecciones psiquiátricas, quedando en
evidencia que sin duda alguna el trastorno de personalidad es el diagnóstico
más frecuente en la peritación psiquiátrico forense en nuestro servicio.
77
Tabla 1. Distribución de los pacientes estudiados
En la tabla 2, podemos apreciar la frecuencia de los distintos tipos de
trastornos de la personalidad según el sexo, donde predomina el masculino con
excepción para el F60.4 (Histriónico), las féminas llevan la mayoría. Del total de
655 pacientes, podemos apreciar en orden descendente, que por mucho es el
F60.3 (Inestabilidad Emocional) el más frecuente con 354 pacientes (54%),
seguido del F07.0 (Orgánico) con 120 pacientes (18,3%), el F61.0 (Mixto) con
97 pacientes (14,8%) y el F60.2 (Disocial) con 45 pacientes y un 6,8%.
78
Tabla 2. Frecuencia de los trastornos de personalidad según sexo.
En la tabla 3, apreciamos algunos delitos del código penal vigente y su relación
con los distintos trastornos de la personalidad, del total de 655 pacientes
vemos que la mayor incidencia está en el delito contra la vida, la integridad
corporal y la seguridad social con 229 casos para un 34,9%, le siguen el delito
contra el normal desarrollo de las relaciones sexuales, la infancia y la familia
con 187 casos para un 28,5% en este orden le sigue los relacionados con la
seguridad colectiva con 89 (13,5%), y contra los derechos patrimoniales 83
(12,6%).
Tabla 3. Delitos y su relacion con los trastornos de personalidad
En el delito contra la vida, la integridad corporal y la seguridad social, de un
79
total de 229 casos la mayor incidencia fue para el F60.3 con 130 pacientes
para un (19,8%), seguido por F07.0 con 44 casos (6,7%) y el F61.0 con 29
casos para un (4,4%); en los delitos contra el normal desarrollo de las
relaciones sexuales y la familia de 187 casos (28,5%) la mayor incidencia
también corresponde con el F60.3 con 96 casos (14,6%) seguido del F60.2 con
30 para un (4,5%) y el F07.0 con 28 casos para un (4,2%); en el caso de los
delitos contra los derechos patrimoniales de un total de 83 casos (12,6%) la
mayor incidencia recae sobre el F07.0 con 35 para un (3%) seguido del F60.3 y
el F61.0 con 24 casos y un (3,6%) en los delitos contra la seguridad colectiva
de 89 casos (13,5%) la mayor incidencia vuelve a recaer sobre el F60.3 para
un
(9,3%)
seguido
del
F61.0
con
18
para
un
(2,7%).
Ahora pasamos a describir por su mayor frecuencia e índice de violencia los
delito contra la vida, la integridad corporal y la seguridad social y los delitos
contra el normal desarrollo de las relaciones sexuales, la infancia y la familia
con los distintos tipos de trastorno de la personalidad.
página 2
[26/3/2004]
Tabla 4. Relación entre los delitos contra la vida y la seguridad
social y los trastornos de personalidad
80
En la tabla 4, comparamos los trastornos de personalidad con los delitos contra
la vida, apreciándose que de un total de 229 casos los más frecuentes es el
delito de lesión con 90 casos para un (39,3%) seguidos del asesinato con 51
(22,2%), el de amenaza con 33 casos para un (14,4%), el homicidio con 28
para un (12,2%) y el de tentativa de asesinato con 27 casos para un (11,7%);
en el delito de lesión que fue el más frecuente, vemos que de 90 casos, 62
(27,0%) correspondían con el F60.3, seguido por el F07.0 con 12 casos para
un (5,2%); el delito de asesinato de 51 casos la mayor incidencia recae también
el F60.3 y el F07.0 con 23 (10,0%) y el 16 (6,9%) respectivamente.
En el caso del delito de amenaza, de un total de 33 casos el F60.3 vuelve a ser
el de más incidencia, esta vez con 23 casos para un (10,0%); seguido por el
F60.2 y el F60.5 con 3 casos y un (1,3%) respectivamente; y por último, en los
delitos de homicidio de 28 casos, el F60.3 también es el de mayor incidencia
con 10 casos para un (4,3%) seguido por el F61.0 y el F07.0 con 8 para un
(3,4%).
En la tabla 5, veremos la relación entre los delitos contra el normal desarrollo
de las relaciones sexuales, la infancia y la familia con los trastornos de
personalidad, apreciándose que de un total de 187 casos, la mayor incidencia
es para el de abuso lascivo, 60 para un (32%) seguido de la violación con 51
casos (37,2%) y la corrupción de menores con (24,5%) y 46 casos, en este
orden le siguen el delito de proxenetismo con 12 casos para un (6,4%), en el
caso del abuso lascivo de 60 casos vemos que el F60.3 tiene la mayor
incidencia con 40 para un (21,3%) seguido del F07.0 y el F60.2 con 8 casos
para un (4,2%) respectivamente; en los delitos de violación vemos que de 51
casos 27 (14,4%) corresponden al F60.3, 13 (6,9%) al F07.0 y 4 casos al F61.0
para un (2,1%). En el caso de la corrupción de menores de 46 casos el F60.3
tiene 16 para un (8,5%) y el F60.2, 15 para un (8,0%).
81
Tabla 5. Relación entre los trastornos de personalidad y los delitos
contra el normal desarrollo de las relaciones sexuales en la infancia
y la familia
Como podemos apreciar, los trastornos de personalidad que más se asocian a
los delitos con altos índices de violencia son los de inestabilidad emocional
(F60.3), el orgánico (F07.0) y el disocial (F60.2).
Conclusiones
1. Los trastornos de personalidad es el diagnóstico más frecuente, en la
peritación psiquiátrico forense en estos servicios del Hospital Psiquiátrico de La
Habana;
con
una
mayor
incidencia
en
el
sexo
masculino.
2. Los trastornos de personalidad más frecuentes son los de inestabilidad
emocional,
orgánicos
y
el
disocial.
3. Los delitos más frecuente asociado a trastornos de personalidad es el
relacionado contra la vida, la integridad corporal y la seguridad social, dentro de
este los de lesiones y asesinato; y los delitos contra el normal desarrollo de la
relación sexual, la infancia y la familia, encontrando dentro de estos el de
abuso lascivo, violación y corrupción de menores como los más frecuentes.
82
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83
Psicobiología de los trastornos de la personalidad.
J.
L.
Carrasco,
M.
Díaz
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.
Correspondencia:
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.
Avda. Campo Charro, s/n. - 37007 Salamanca
Tel. y fax: +34 (9)1 634 25 75
Introducción
La poderosa influencia de las escuelas psicoanalíticas a principios de siglo,
unida a la dificultad que entrañan los trastornos de la personalidad para
ajustarse al modelo médico, colocaron a la patología de la personalidad en el
ámbito de lo psicológico, frente a lo somático de otros trastornos psiquiátricos
como la depresión, las psicosis y los trastornos obsesivos. La división, años
más tarde, de los trastornos mentales en dos ejes, un eje I (trastornos
mentales) y un eje II (trastornos de la personalidad) en el DSM III, contribuyó a
aumentar la diferencia sustancial, no biológica, de los trastornos de la
personalidad.
Sin embargo, William Sheldon, y posteriormente Eysenck y Gray consideraron
la personalidad como un conjunto de rasgos jerárquicos, en el que los rasgos
primarios o dimensiones tienen una naturaleza biológica y están asentados en
sistemas cerebrales determinados. Los modelos dimensionales de estos
seguidores de la escuela pauloviana han constituido la base del estudio de la
personalidad como un fenómeno, al menos en parte, biológico. Desde una
perspectiva más clínica, ya López Ibor y Ceckley (1) sugirieron la posibilidad de
que los trastornos de la personalidad procedieran de un fondo endógeno
anómalo, recogiendo con ello las tendencias temperamentalistas de
Kretschmer
Los estudios biológicos realizados sobre modelos categoriales de trastorno de
la personalidad han obtenido siempre resultados muy heterogéneos (2). Ello es
debido a que los grupos diagnósticos, tanto del DSM-IV como de la CIE-10,
están elaborados por consenso y mediante sumación de criterios, sin
concretarse cual es el fenómeno patológico en sí. En los modelos
dimensionales, el fenómeno patológico es el rasgo anómalo, fenómeno estable
en el tiempo y en los diferentes estudios y que se caracteriza por poseer un alto
grado de heredabilidad. Por ello, cabe suponer que el concepto de rasgo está
más anclado en lo biológico que el de trastorno de la personalidad.
84
Modelos biológicos de la personalidad
Eysenck, Cloninger y Zuckerman desarrollaron los modelos biologicistas más
representativos. Más recientemente Siever y Davis presentan un modelo.
extraído de la observación clínica de los trastornos de la personalidad, frente a
los primeros que proceden de estudios de la psicología experimental y de
investigaciones animales.
El modelo de Eysenck define tres dimensiones básicas de la personalidad:
extroversión, neuroticismo y psicoticismo (3). Las conductas de ansiedad,
inhibición y escape ante el peligro, hipersensibilidad a las señales de amenaza
y emocionalidad quedan determinadas por la dimensión neuroticismo cuyo
fundamento biológico sería una hipersensibilidad de los sistemas límbicos de
detección del peligro. La sociabilidad, extroversión, tendencia a la acción y la
búsqueda de experiencias queda definida por la dimensión de extroversión ya
que ella condiciona el grado en que el individuo orienta su conducta hacia el
entorno. La base biológica de estas conductas se encontraría en los sistemas
de activación mesencefálicos y de modo especial en la sustancia reticular
activadora ascendente del tronco del encéfalo. Se estima que el grado de
heredabilidad del modelo de Eysenck es superior al 50%, según los resultados
obtenidos en los estudios realizados (4).
El modelo tetradimensional (5) propone la existencia de cuatro dimensiones
temperamentales, de origen heredo-biológico, junto a tres dimensiones del
carácter, de procedencia aprendida-ambiental. El padre de este modelo es
Cloninger. La búsqueda de la novedad, evitación del peligro, dependencia del
refuerzo y persistencia constituyen las dimensiones biológicas. La búsqueda de
novedades determina la actividad exploratoria. La evitación del peligro
condiciona la huida de situaciones amenazantes y la conducta dirigida a la
aprobación y aceptación del entorno depende de la dependencia del refuerzo.
Por último, la persistencia define la tendencia del individuo a repetir conductas
que han sido reforzadas de forma positiva anteriormente.
De la actividad dopaminérgica mesolímbica depende el grado de búsqueda de
sensaciones. La evitación del peligro deriva de la actividad del sistema
septohipocámpico y de las proyecciones serotonérgicas de los núcleos del rafe.
Finalmente Cloninger aunque de forma menos consistente, defiende que la
dependencia del refuerzo y la persistencia están en función de la actividad
noradrenérgica.
La distribución desequilibrada de las dimensiones descritas daría lugar a los
trastornos de la personalidad. Así, la conducta histriónica quedaría determinada
por un exceso de búsqueda de novedades y por un exceso de dependencia del
refuerzo. Si una elevada búsqueda de novedades se acompaña de una baja
dependencia del refuerzo podrá existir una conducta antisocial. Lo trastornos
del grupo C (ansiosos-temerosos el DSM IV) se caracterizarían, a su vez, por
un mayor grado de evitación del peligro.
Siever y Davis han construido un modelo basándose en diferentes ejes que son
la organización cognitivo/perceptiva, la inestabilidad afectiva, la impulsividad y
85
la ansiedad/inhibición. Las anomalías de estos ejes o dimensiones ocurren en
un continuum en el que los extremos darían lugar a los trastornos del eje I,
mientras que la patología del eje II quedaría determinada por desviaciones más
leves que se hacen constantes (6).
La percepción y el procesamiento de la información dependen de la
organización cognitivo/perceptiva. Una pobre percepción y organización de la
información puede llevar a la suspicacia y al aislamiento, características éstas
de los trastornos de personalidad del grupo A (extraños-excéntricos). La
dimensión inestabilidad emocional regula el estado anímico del sujeto y está
afectada en los trastornos de la personalidad del grupo B. Los trastornos
afectivos estarían, pues, relacionados con esta dimensión. El manejo de la
ansiedad ante situaciones de peligro está condicionada por la dimensión
ansiedad/inhibición. Los trastornos de personalidad del grupo C (ansiosotemerosos) resultarían de una disfunción de esta dimensión y una disregulación
mayor de esta dimensión daría lugar a los trastornos de ansiedad. Finalmente,
el umbral del individuo para la reacción conductual agresiva queda
condicionada por la dimensión impulsividad/agresividad y su alteración tendría
como consecuencia la aparición de trastornos del grupo B.
Otros autores, utilizando la misma técnica, no han encontrado dimensiones
idénticas a las de Eysenck o Cloninger, puesto que el resultado final depende
del grado de rotación de los factores seleccionados. Gray (7) afirma que el
modelo de Eysenck se correspondería más con el sustrato biológico si se
introdujera un factor específico para la ansiedad, diferente del neuroticismo,
más relacionado con la actividad de los sistemas cerebrales de detección del
peligro.
A pesar de las diferencias encontradas, los diferentes modelos permiten
diseñar unos ejes biológicos de la personalidad que posibilitan la
sistematización de los hallazgos biológicos disponibles. El diseño de estos ejes,
aunque fundamentado firmemente en hallazgos concretos, es personal y por lo
tanto discutible desde otras perspectivas.
Ejes biológicos de la personalidad
1. La organización cognitiva
Existen algunos procesos básicos de procesamiento de la información que son
troncales y que no dependen de los procesos del aprendizaje. Entre ellos se
destaca la capacidad de atención, la capacidad de discriminación entre los
estímulos y conceptos y la capacidad de investir emocionalmente los
conceptos. El funcionamiento cognitivo viene condicionada de la actividad
dopaminérgica en lóbulos frontales. En los individuos con rasgos esquizotípicos
se han detectado disfunciones en la discriminación entre estímulos relevantes e
irrelevantes, dando lugar lugar a una deficiente organización de la imagen
global del entornos (8).
86
Estos déficits del pensamiento se asocian a hipofunción frontal. Así, aparece
una disminución de la amplitud de la onda P300 de los potenciales evocados
(indicando un déficit de procesamiento) y, estructuralmente, un agrandamiento
de los ventrículos cerebrales. Este rasgo se correlaciona, a su vez, con una
disminución de la actividad de dopamina en áreas frontales y se ha visto que
estos déficits mejoran con la administración de pequeñas dosis de agonistas
dopaminérgicos como la anfetamina (9).
La capacidad para discriminar los contenidos emocionales de los estímulos y
conceptos puede también atribuirse a una disfunción frontal aunque en este
caso se implican, a su vez, mecanismos de integración córtico-subcortical y de
los procesos de lateralización del lenguaje (10). Las reacciones aberrantes o
desproporcionadas de los individuos antisociales pueden atribuirse a estos
déficits por la interpretación suspicaz a que dan lugar. Ello podría aplicarse,
asimismo, a las reacciones hiperemotivas de los trastornos borderline de
personalidad. En estos dos grupos de individuos se ha encontrado una
disminución de los potenciales evocados y alteraciones en las pruebas
neuropsicológicas de función frontal
2. La dimensión exploratoria
La dimensión exploratoria estaría ligada a conductas como la sociabilidad, la
tendencia a la acción, la escasa reflexión y a la monotonía y la necesidad de
estímulos excitantes para mantener un buen tono vital.
Eysenck y Gray denominan a este rasgo extroversión y piensan que es
independiente del grado de ansiedad y de emocionalidad del individuo.
Zuckerman identifica este rasgo como búsqueda de sensaciones y Cloninger
como búsqueda de novedades. La diferencia entre ellos es que la extroversión
contiene elementos de la esfera afectiva mientras que la búsqueda de
sensaciones y de novedades los incluye de la esfera impulsiva.
En principio, se postulaba que un bajo nivel de activación interna (arousal)
condicionaría la tendencia de los individuos a ser "exploradores". Para superar
este hipoactivación, de origen troncoencefálico y subcortical, los individuos
buscaban la excitación en el entorno. Sin embargo, algunos autores han
cuestionado esta idea, otorgando a la existencia de una hiperactivación
subcortical primaria las conductas "exploratorias".
Se ha observado un aumento de las ondas medias de los potenciales evocados
en los individuos extrovertidos, hallazgo interpretado como una necesidad de
amplificar los estímulos para aumentar la activación interna. (3).
Parece ser que el rasgo exploratorio está relacionado con la actividad
dopaminérgica subcortical. Las sustancias agonistas dopaminérgicas como la
cocaína y las anfetaminas producen activación conductual mientras que las
antagonistas producen reducción de la conducta de exploración y de búsqueda
del refuerzo (11).
87
La noradrenalina parece estar, también, implicada aunque de forma menos
clara. Parece ser que la activación noradrenérgica regula el nivel de arousal y
se acompaña de conductas de interacción con el entorno (12). De forma
paralela, los niveles tanto plasmáticos como raquídeos de MHPG y de otros
metabolitos urinarios de la noradrenalina en humanos se correlacionan de
forma directa con las puntuaciones en las escalas de extroversión
correlacionan significativamente con (13). Sin embargo, otros estudios
encontraron datos en sentido contrario (14).
La actividad Monoaminooxidasa plaquetaria (MAO) es el parámetro biológico
más consistentemente asociado con la búsqueda de sensaciones y la
extroversión es. Una dsiminución de la MAO plaquetaria se relaciona con
puntuaciones elevadas en estos rasgos y aparece en individuos arriesgados,
como los montañeros profesionales o los toreros (15). También los niveles de
hormonas sexuales pudieran constituir un nivel superior de regulación del rasgo
exploratorio de la personalidad. La tetosterona se relaciona con la extroversión
y con las conductas de sociabilidad y de búsqueda de sensaciones, así como
con la evitación de la monotonía (16).
TABLA
1
PERSONALIDAD
DIMENSIÓN
COGNITIVA
DE
LA
Componentes psíquicos



Capacidad de atención
Capacidad de discriminación entre estímulos
Capacidad para la discriminación de los contenidos
emocionales de los estímulos
Afectación clínica




Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Alteración biológica

Déficit de actividad dopaminérgica frontal
Posibilidades terapéuticas


Agonistas dopaminérgicos (anfetaminas, metilfenidato)
Neurolépticos a dosis bajas (clozapina)
TABLA 2 - DIMENSIÓN EXPLORATORIA
88
Componentes psíquicos



Extroversión
Búsqueda de sensaciones y de situaciones novedosas
Búsqueda de riesgo
Afectación clínica




Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Síndrome de hiperactividad y déficit de atención
Alteraciones biológicas



Disminución del arousal (activación cerebral)
Disminución MAO plaquetaria
Alteraciones metabolitos de la noradrenalina
Posibilidades terapéuticas


Inhibidores de la MAO
Estimulantes
3. El tono anímico de la personalidad
El tono anímico basal deriva en origen de factores endógenos propios. Sobre el
tono basal se producen variaciones como consecuencia de los movimientos
afectivos del entorno.
La acetilcolina (Ach) y la serotonina (5-HT) han sido implicadas en la regulación
del tono anímico endógeno. La implicación de la acetilcolina deriva de la
observación de la disforia y labilidad emocional que produce la administración
de agonistas muscarínicos y de la demostración de una hipersensibilidad
colinérgica en los individuos caracterizados por un alto grado de inestabilidad
anímica (17). La actividad de serotonina cerebral ha sido relacionada
repetidamente con el estado de ánimo y una función disminuida de este
neurotransmisor parece estar asociada a estados depresivos y de disforia. La
utilización de fármacos potenciadores de la actividad serotoninérgica se ha
demostrado como un eficaz estabilizador del ánimo en sujetos con trastornos
de personalidad emocionalmente inestables (18).
Los pacientes con trastornos de la personalidad emocionalmente inestables
presentan respuestas elevadas de hormona de crecimiento a la clonidina,
89
reflejando con ello una hipersensibilidad del receptor adrenérgico (19). La
noradrenalina parece mediar las conductas y actitudes de implicación con el
ambiente (12) y su mayor o menor activación podría constituir un mecanismo
defensivo contra la inestabilidad emocional. De acuerdo a esta teoría, los
individuos hiperadrenérgicos, se implicarán intensamente con el entorno,
probablemente exagerando sus respuestas emocionales con el objetivo de
controlar la conducta de los demás, en un intento de suprimir las condiciones
de frustración y/o de separación, y con ello de elevar su ánimo. Esto se
correspondería con las actitudes conocidas como manipulativas y histeriformes
de los pacientes con trastornos de la personalidad del grupo dramáticoemocional (grupo B del DSM-IV). La raíz psicobiológica del trastorno puede ser
la razón por la que estos individuos no perciban sus conductas como
manipulativas sino como esenciales para el mantenimiento de su estabilidad
afectiva.
Lo contrario ocurre en los pacientes deprimidos, que se caracterizan por una
disminución de su interacción con el entorno y por conductas de aislamiento.
Los estudios con pacientes deprimidos sugieren la existencia de anomalías por
hipofunción noradrenérgica (20).
Por tanto, la inestabilidad afectiva aparente como rasgo de personalidad
dependerá de la vulnerabilidad afectiva basal junto a los intentos de evitar la
misma mediante la transformación del entorno
4. La dimensión impulsiva
El grado de control sobre la acción conductual determina una dimensión de la
personalidad que parece tener un marcado componente biológico. Los
pacientes con una alta impulsividad se caracterizan por el paso rápido a la
acción y suelen padecer una dificultad para el aprendizaje de los efectos
negativos de sus acciones.
Los trastornos de personalidad del grupo II (dramático/emotivo) presentan
características impulsivas que pueden manifestarse como intentos de suicidio,
accesos de ira y abuso de sustancias. La impulsividad se expresa en el
trastorno histriónico en forma de expresiones exageradas emocionales,
mientras que en el caso del trastorno narcisista se manifiesta en la ira
producida en respuesta al rechazo crítico.
Los estudios genéticos han demostrado que existe una herencia genética del
rasgo impulsividad mucho mayor que la herencia global del trastorno como tal,
bien sea el límite o el antisocial.
La dimensión impulsividad tienen fundamentos biológicos demostrados
recientemente. Ya desde hace años se conocía la existencia de una mayor
frecuencia de ondas lentas en el EEG y de una reducción de la latencia de
respuesta en los potenciales evocados (21), fenómenos que indican en su
conjunto un déficit de la elaboración cortical de las respuestas.
90
El sistema serotonérgico parece estar implicado en los fenómenos impulsivos,
según han demostrado algunos estudios preclínicos. Las lesiones de las vías
serotonérgicas producen una disminución de la capacidad de reprimir
conductas castigadas (22).
En el ámbito clínico el déficit serotonérgico ha sido consistentemente
encontrado en relación con el aumento de la impulsividad. El metabolito
principal de la serotonina, el 5-HIIA, se ha encontrado reducido en el LCR de
los pacientes con intentos de suicidio y en pacientes con conductas agresivas
(23). Estudios recientes han encontrado una inhibición de la respuesta de
prolactina a diferentes agonistas serotoninérgicos en pacientes con trastorno
límite de la personalidad (24) y parece existir un efecto beneficioso de algunos
fármacos proserotonérgicos, como la fluoxetina o el litio en el tratamiento de las
conductas agresivas y violentas (25).
El sistema noradrenérgico pudiera jugar algún papel en los mecanismos
biológicos de la impulsividad. El sistema noradrenérgico, al estar relacionado
con las conductas de interacción con el entorno (12), parece mediar la
expresión de la heteroagresividad (6). De esta forma, si la actividad
noradrenérgica se encuentra disminuida además de la serotonérgica, sólo se
expresaría la autoagresividad, como ocurre en los pacientes depresivos, en los
que se dan estas condiciones (6).
TABLA 3 - DIMENSIÓN ANÍMICA
Componentes psíquicos



Tono anímico basal (disforia/calma)
Sensibilidad a la separación/frustración
Conductas de evitación/reparación de la frustración
Afectación clínica


Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Alteraciones biológicas



Hiperactividad colinérgica
Hiperactividad noradrenérgica
Hipoactividad serotoninérgica
Posibilidades terapéuticas



Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Betabloqueantes
91

Anticolinérgicos
TABLA 4 - DIMENSIÓN IMPULSIVA
Componentes psíquicos

Control de la acción conductual
Afectación clínica





Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno explosivo intermitente
Otros trastornos del control de los impulsos
Alteración biológica



Hipoactividad serotoninérgica
Alteraciones epileptiformes
Hiperactividad dopaminérgica subcortical
Posibilidades terapéuticas



Inhibidores de la recaptación de serotonina
Antiepilépticos
Neurolépticos
5. El eje ansioso/temeroso
La dimensión de la personalidad relacionada con la capacidad para detectar el
peligro parece estar determinada por los sistemas que regulan las conductas
de inhibición y evitación en respuesta al peligro. La evitación del peligro o
amenaza puede manifestarse en forma de conductas abiertamente evitativas,
como conductas sumiso-dependientes o como actitudes de contención y
control excesivas. En todos estos casos, la conducta habrá sido inducida por la
necesidad de manejar un sentimiento de ansiedad persistente ante una
vivencia continuada de amenaza.
92
Existen datos que evidencian la implicación de factores biológicos en la
fisiopatología de los trastornos de la personalidad ansiosos. Los individuos
ansiosos se caracterizan por altos niveles de activación ("arousal") a nivel
cortical y autonómico y elevados umbrales para la sedación (7), lo que confirma
la existencia de un estado de hiperexcitabilidad o hiperrespuesta en el individuo
ansioso. La fisiopatología del rasgo ansioso de la personalidad parece
encontrarse en una disregulación de los mecanismos de la respuesta al estrés.
Estas alteraciones podrían incluir una disminución en la actividad global del
sistema GABA y/o una hiperactividad del sistema regulador del CRH
(corticotropin releasing hormone). En cuanto a los neurotransmisores, algunos
hallazgos sugieren que los individuos ansiosos pudieran presentar una
hiperactivación
de
los
receptores
serotoninérgicos
postsinápticos.
Curiosamente, las benzodiacepinas potencian la acción del GABA a la vez que
reducen la actividad tanto del CRH como de las neuronas serotonérgicas del
tronco del encéfalo (26).
TABLA 5 - DIMENSIÓN ANSIOSO-TEMEROSA
Componentes psíquicos


Sensibilidad al peligro y a la amenaza
Evitación del peligro
Afectación clínica



Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Alteración biológica

Hiperactividad receptor serotoninérgico postsináptico
Posibilidades terapéuticas



Inhibidores de la recaptación de serotonina
Antagonistas receptor 5-HT2
Benzodiacepinas
93
Conclusiones
Los hallazgos biológicos definen rasgos o dimensiones de la personalidad
frente a la clasificación categorial tipológica. La impulsividad, el mantenimiento
del tono anímico, el miedo y sus derivaciones, la percepción e interpretación
autorreferencial del entorno y la actitud exploratoria pudieran estar enraizadas
en sistemas biológicos funcionales.
Esta perspectiva pude permitir el acercamiento a los trastornos de la
personalidad con una actitud más fisiopatológica encaminada a la reparación
de las posibles alteraciones en dichos sistemas que subyacen a las anomalías
de la personalidad. Desde el punto de vista biologicista, las clasificaciones
actuales de los trastornos de la personalidad son escasamente validables al no
poderse encontrar, y ni siquiera proponer, un sustrato biológico identificable
para cada una de las categorías. Más aún, los datos indican que
probablemente no exista un fenómeno patológico (psico y biológico) único para
cada una de dichas categorías (27).
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LECTURAS RECOMENDADAS
-CAPITULO 4 Y 5 MARCO RIBE
-TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA VIDA MODERNA CAPS: 6,
7, 8, 9, 10
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-ZAZZALI CAPÍTULO XVI, XVII, XVIII
PELÍCULAS
BILBAO; BIGAS LUNA; ESPAÑA
CIUDADANO X
CRÓNICAS; SEBASTIAN CORDERO; MEX – E. U.
ROBANDO VIDAS; D. J. CARUSO; E. U.
KARLA; JOEL BENDER; E. U.
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