De la relación clínica a la relación terapéutica.
Anuncio
DOCUMENTO 33 1 DE LA RELACION CLINICA A LA RELACION TERAPEUTICA. Ensayo de clarificación de los tipos de relaciones clínico-cliente y de los factores que modelan su dinámica. GILLES DELISLE Psicólogo clínico. Dirictor del Centro de Intervención Gestáltico de Montreal desde su fundación en 1981 INTRODUCCION. Todos los psicoterapeutas tienen el cuidado de crear con sus clientes una relación de calidad cualquiera que sea el enfoque con el que se identifiquen y la clientela con la que trabajan. Sus opiniones difieren tal vez en cuanto a las características de esta relación y en cuanto a su importancia relativa en el camino terapéutico. Sin embargo, todos afirman que una mala relación neutralizará el efecto benéfico de cualquier tipo de intervención. La Terapia Gestalt, en sí misma, está articulada como respuesta y reacción al modelo psicoanalítico. Se encuentran, entonces, cuestionadas la duración de la "cura", la importancia concedida a la transferencia, las nociones de psicopatología y de diagnóstico, del mismo modo que el papel del terapeuta. Al concepto de insigth nosotros oponemos el de awareness. Al de transferencia respondemos con el de contacto. El inconsciente es, más o menos, el fondo, y el diagnóstico psicopatológico casi una herejía. Por otra parte, Perls hizo algunas demostraciones del método. En pocos minutos nosotros asistíamos, absortos, al aparente desenlace de años de impasses. Con el tiempo, programas de formación en Terapia Gestalt se pusieron en marcha. En la mayor parte de los casos, se trataba de la fórmula de grupos intensivos que concedían un amplio espacio a lo experiencial. Pero también allí se encontraba el acento puesto sobre el efecto inmediato de intervenciones poderosas y permitiendo incontestables descristalizaciones. Es decir, en la cultura gestáltica, la mayor parte había sido realizada con la inmediatez de la experiencia terapéutica, lo que, además, había sido desde el principio la originalidad y la potencia de nuestro método. Pero ¿qué había sido de las estructuras psicopatológicas, sintonizadas en el yo y manifestadas en una variedad de contextos, tales como los trastornos de la personalidad? ¿Había que creer que sólo la fuerza del contacto y del awareness en el aquí y el ahora iba a bastar para operar transformaciones tan profundas y de tal envergadura? Con el tiempo, las exigencias de la práctica clínica han llevado a un buen número de gestálticos a interrogarse sobre las relaciones entre su enfoque, ciertamente potente pero poco locuaz en torno a los riesgos de la psicoterapia de larga duración, y el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Si es innegable que se puede eliminar un síntoma fóbico en pocos minutos o transformar la experiencia inmediata de la retroflexión en expresión creativa, sería ingenuo creer que se pueden, de la misma manera, hacer las transformaciones duraderas que DOCUMENTO 33 2 exigen el tratamiento de los desarreglos de la personalidad, que como veremos, un poco más adelante, están en el centro de la dinámica psicopatológica. Ahora bien, la Terapia Gestalt, gracias a la mirada que permite echar sobre el contacto y sus desarreglos, sobre la función reguladora del awareness y sobre las relaciones entre la persona y su entorno, es precisamente un planteamiento capaz de esclarecer la práctica clínica contemporánea. Con la condición, sin embargo, de que nos dirijamos a la relación terapéutica en sí misma, pues esa parece ser, por de pronto, la relación que se establece entre el terapeuta y su cliente y que permite el proceso de desarrollo esencial para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. ¿Qué es hoy la relación terapéutica en el sentido gestáltico del término? Y, primero, ¿cuál es la importancia relativa de esta relación para el resultado del esfuerzo terapéutico? El presente artículo quiere ser un ensayo de clarificación de la naturaleza de la relación que se establece entre un clínico gestáltico y su cliente. Refleja la enseñanza ofrecida por el Centro de Intervención Gestáltica (CIG) en su programa de formación clínica y también el modo de aproximación preferido por los clínicos de la Clínica de psicoterapia del CIG. Se constatará aquí la importancia acordada a la reflexión diagnóstica que debe preceder a la intervención terapéutica, lo mismo que a los ejes alrededor de los cuales se desarrolla la relación terapéutica gestáltica de larga duración y orientada al crecimiento y la transformación. Daré, en primer lugar, un breve balance de la investigación en torno a la contribución de la relación terapéutica al éxito de la psicoterapia. En seguida, propondré al lector un algoritmo simple que ilustra el trayecto de la relación entre el clínico gestáltico y su cliente desde el primer contacto hasta el momento en el que comienza la intervención propiamente dicha. Después describiré los principales componentes de cada uno de los tipos de relaciones de intervención. Finalmente, trabajaré sobre la dinámica particular de la relación que se anuda entre el psicoterapeuta gestáltico y el cliente en el marco de la psicoterapia de larga duración y con finalidad transformadora (desarrollo, crecimiento...) RELACION TERAPEUTICA Y EFICACIA EN PSICOTERAPIA. La psicoterapia es una actividad profesional sobre la cual las medidas de eficacia continúan planteando a los investigadores múltiples problemas. Desde 1984 la comunidad de los psicoterapeutas puede, por fin, apoyarse en una investigación de envergadura, desarrollada en los Estados Unidos por el National Institute for Mental Health, para apoyar sus pretensiones en cuanto a la eficacia de la psicoterapia. Desde entonces, las principales corrientes de investigación en la materia se han diversificado y se intenta ahora responder a la cuestión que consiste en saber cómo predecir el resultado de una psicoterapia. En otros términos, ¿cuáles son los mejores predictores del éxito de una psicoterapia? Al querer asediar las diferentes respuestas a esta importante cuestión, los investigadores han intentado clarificar las relaciones que pueden existir entre diferentes variables, potencialmente predictoras, y el éxito relativo de una psicoterapia. Las variables asociadas al cliente, al terapeuta y su enfoque, lo mismo que diversas combinaciones de estas variables, han sido cuidadosamente examinadas. Más recientemente, numerosos investigadores han comenzado a prestar atención no ya a cada uno de los DOCUMENTO 33 3 interlocutores del coloquio terapéutico, sino más bien a la cualidad de la relación que se establece entre ellos. La cuestión general que se plantea podría formularse así: ¿cuáles son las propiedades observables de una relación terapéutica que llevan a esperar la consecución de los objetivos? Desde este punto de vista, veamos lo que puede ser clarificado o propuesto como hipótesis generales de investigación. Y en primer lugar, pongamos la cuestión primordial: ¿existe una relación entre la cualidad de la relación terapéutica y el éxito del proceso? En 1990, Frank y Gunderson constatan que el desarrollo de una buena relación terapéutica está estrechamente ligado a la mejoría del funcionamiento del yo y a la disminución global de la patología. Después, la investigación de Marziali y Alexander (1991) demuestra que la cualidad de la relación terapéutica es un potente pronóstico del éxito de la terapia. En fin, Horvath y Symonds publican en 1991 los resultados de su meta-análisis de 24 investigaciones y concluyen que: * En conjunto, se encuentra una correlación moderada pero estable entre la cualidad de la relación terapéutica y el éxito de la terapia. * La correlación entre la relación terapéutica y el éxito de la terapia no depende ni del método utilizado ni de la duración. Por tanto, si la relación terapéutica está efectivamente ligada al éxito del proceso, ¿cuáles son los componentes determinantes? En 1987, Rinaldi había constatado, en contra de los que habían podido creer que la psicoterapia no era en el fondo más que un simple emparejamiento de personalidades semejantes, que las díadas terapéuticas se desarrollan casi al mismo ritmo, independientemente de que tomen parte en ellas personalidades diferentes o semejantes. Después, Saunders y Howard (1989) descubren que la relación terapéutica está asociada al acontecimiento de forma lineal o curvilínea, lo que permite creer que puede ser demasiado fuerte así como demasiado débil. Este punto de vista se une en parte, como veremos más adelante, con los postulados que estableceremos en cuanto a la relación terapéutica óptima (RTO). Además, la relación terapéutica parece formada por tres componentes principales que modulan su cualidad: la alianza cooperativa, la resonancia empática y la afirmación mutua. Una vez más se notará más adelante cómo estas características se acercan a aquéllas que incluimos en el modelo de la RTO. Para Dormaar, Dijkman y de Vries (1989), las tres variables que resultan ser las mejores garantías de éxito terapéutico son la comprensión expresada por el terapeuta de la experiencia del cliente, el acuerdo del cliente con la lectura que hace el terapeuta de su experiencia y la percepción por parte del cliente de la naturaleza consensual de la relación. Efectuando un análisis de la pareja cliente-terapeuta, Talley, Strupp y Morley (1990), descubren que el éxito terapéutico depende ampliamente de la interacción entre el concepto del self del terapeuta y el del cliente: cuanto menos complementarios son los conceptos del self del terapeuta y del cliente, menos progresa el cliente. En fin, para Piper, Azim, Joyce, McCallum et al. (1991), es la cualidad de las relaciones objetales lo que constituye el mejor augurio de eficacia. Por tanto, si la cualidad de la relación terapéutica es efectivamente una buena predicción del éxito del proceso y conocemos ya sus principales componentes, ¿qué hacer para favorecer su consolidación? DOCUMENTO 33 4 Para Kantrowitz (1986), cuanto más consciente es el terapeuta de su propia contribución a los procesos transferenciales, menos probable es que sus límites personales ejerzan un impacto negativo sobre el curso de la terapia. Esta formulación está muy próxima a los constructos de centramiento y de integridad que nosotros colocaremos en la rejilla RTO. Saari (1986), en una perspectiva hermenéutica, vuelve a definir la transferencia y la contratransferencia como modelos relacionales que deben hacerse conscientes, para asimilarlos después al sistema de significaciones. El proceso de la terapia llega a ser entonces una construcción común e interactiva de la realidad del cliente. Para Kahn (1987), el terapeuta debe explorar tanto la relación real como la relación transferencial. La relación transferencial permite al terapeuta y al cliente comprender cómo está formado el self, pero, sin embargo, es la relación real, en su función reparadora, la que permite el crecimiento del self. Bergner y Staggs en 1987 se han inclinado sobre los aspectos que tocan a la simbólica de acreditación formal de la terapia. En los rituales de acreditación, una persona, en virtud de su posición en el seno de la colectividad, introduce a otra en la misma comunidad o mejora su estatuto en ella. Para ellos, una de las propiedades curativas de la psicoterapia es justamente este aspecto ritual en su capacidad de reintroducir a la persona en el seno de la comunidad. La noción de consenso ha sido, por otra parte, el objeto de numerosos escritos en los círculos psicoanalíticos estos últimos años, y Carone (1987) habla de él [del consenso] como de un factor curativo y como de un constructo teórico central. El consenso terapéutico se define como una creación de la díada, fundada sobre un esfuerzo explícito y mutuo orientado a definir los elementos de la experiencia consciente e inconsciente del cliente y del terapeuta. Esta descripción nos acerca a Bouchard y Guérette (1991), según los cuales es la relación hermenéutica, la que mira más a construir un conjunto de significaciones que a poner en claro una "realidad histórica", lo cual es central en el proceso de curación psíquica. Para Henry, Schacht y Strupp (1990), los casos de fracaso terapéutico están caracterizados por comportamientos interpersonales de parte del terapeuta que confirman las introyecciones negativas del cliente. La frecuencia de los comentarios sutilmente hostiles y controladores está fuertemente ligada a la frecuencia de los enunciados auto-punitivos de parte del cliente. En fin, los terapeutas que tienen ellos mismos introyectos "no-filiales" tienen tendencia a favorecer la creación de relaciones terapéuticas problemáticas abocadas al fracaso. Se ve la importancia de los elementos que llamaremos, en la rejilla RTO, intimidad, centramiento e integridad. UN ENSAYO DE ENCUADRAMIENTO DE LOS FACTORES QUE ESTRUCTURAN LA RELACION CLINICO-CLIENTE. Pero cuando se habla de la relación terapéutica, ¿de qué relación se trata? ¿Se habla lo mismo de las primeras entrevistas que de las que tienen lugar después de varios meses de trabajo? ¿Se trata de terapia a corto plazo lo mismo que de la de a largo plazo? ¿Del tratamiento de una depresión grave lo mismo que de una perturbación narcisista de la personalidad? Con demasiada frecuencia se confunde la relación clínico-cliente y la relación terapéutica. La primera está en acto desde que los actores han establecido un primer contacto y dura mientras el clínico es responsable del dossier. La relación terapéutica no aparece y no es DOCUMENTO 33 5 susceptible de ser explotada más que en un contexto particular, y sobrevive en el plano simbólico mucho más allá de la relación clínico-cliente. El cliente que consulta a un profesional de la salud mental acude a dos tipos de recursos y a dos niveles de competencia: la competencia diagnóstica y la competencia terapéutica. En el momento de anudar una relación terapéutica propiamente dicha es cuando sobre todo el clínico pondrá en marcha su competencia para consolidar una relación terapéutica de cualidad. Antes de encontrar al terapeuta gestáltico, el cliente debe encontrar al clínico a-teórico capaz de establecer un diagnóstico psicológico y de recomendar una intervención apropiada. Veamos, pues, cómo se dividen estos dos órdenes de competencia y los actos profesionales que de ellos derivan. La competencia diagnóstica. Es la que permite al profesional de la salud mental hacer el examen de una petición de ayuda. Procede por etapas en un proceso que busca apreciar los componentes de la situación que vive el cliente, el estado relativo de urgencia en el que éste se encuentra, lo mismo que los recursos personales que le permitirán participar más o menos activamente en la marcha terapéutica que está a punto de emprender. Así, antes de comenzar formalmente la intervención terapéutica, el clínico, acudiendo a su competencia diagnóstica, considera la petición que le ha sido hecha a fin de determinar los mejores pasos que han de seguir. De este examen derivará una estrategia de intervención adaptada a las exigencias de la situación del cliente más bien que a los recursos del terapeuta. Veamos los elementos que se toman en cuenta por el clínico en esta primera fase de su relación con el cliente. Ya se trate de dificultades de relación, de la aparición de una perturbación de ansiedad, de un trastorno del humor o de cualquier otra cosa, el clínico debería, en principio, asegurarse de que no está en presencia de un desorden mental o psicológico de causa orgánica o de un estado psicótico. La competencia diagnóstica del profesional debería ser suficiente para permitirle, en el nivel del prediagnóstico, descubrir los indicios de una perturbación orgánica o de un estado psicótico. Si su cliente parece presentar tales indicios, el PSM debería ver cómo dirigir al cliente hacia los recursos apropiados a fin de que sea establecido un diagnóstico más completo. Cuando pueda creer que ni una ni otro de esos desórdenes mentales están presentes, el profesional de la salud mental puede proceder al examen de la demanda de ayuda que debería comprender un diagnóstico estructurado (de tipo multiaxial por ejemplo), una evaluación de la urgencia relativa que vive el cliente, lo mismo que de los recursos o disposiciones psicológicas de éste. Este examen permitirá determinar ulteriormente el modo de enfoque mejor adaptado a los recursos del cliente, del PSM así como al contexto de la demanda de ayuda. Veamos brevemente en qué consisten las variables examinadas en relación con el diagnóstico. En el cuadro del modelo desarrollado en el Centro de Intervención Gestáltica, el profesional se apoya en los cinco ejes del sistema multiaxial, después comprueba la coherencia del cuadro así obtenido a fin de plantear su diagnóstico. Antes de elaborar el modelo CIG, citemos primero el sentido de los ejes diagnósticos del DSM-III-R. El sistema diagnóstico multiaxial del DSM-III-R es, sin duda, un cuadro conceptual imperfecto y discutible desde varios puntos de vista (ver sobre todo Kroll, 1991), pero tiene el mérito de atraer nuestra atención sobre los múltiples factores que intervienen en la organización DOCUMENTO 33 6 psicopatológica. Exige que el clínico examine la situación a la luz de cinco dimensiones llamadas ejes, y que sirven para dar cuenta de la complejidad bio-psico-social de la psicopatología. Se anota en el eje I el diagnóstico que resulta ser lo esencial del motivo de la consulta. Se consignará en él ya sea un código V, en el caso de que el motivo de la consulta no se atribuya a una perturbación mental, ya sea un síndrome clínico (depresión, ansiedad, somatización, etc.) El eje II es aquél donde se consignan las observaciones en cuanto al trastorno o al estilo de personalidad del cliente lo cual, en el modelo CIG, subtiende la patología, puesto que se considera la personalidad como el sistema psico-inmuno-metabólico, es decir, el equivalente psicológico de los sistemas inmunitario y metabólico. El eje III permite consignar los datos relativos a los factores orgánicos que podrían tener un valor explicativo en cuanto a la psicopatología, o también interactuar con el tratamiento. Los factores de estrés psicosocial presentes en la vida del cliente se anotarán sobre el eje IV. Y en fin, sobre el eje V se procederá a una evaluación global del funcionamiento del cliente. En el cuadro del modelo CIG, esta evaluación tomará sobre todo la forma de una "evaluación global de la personalidad" (Spitzer, 1986). Factores de estrés psicosocial Eje IV Evaluación global de la personalidad GAP Respuesta psicopatológica Eje I- Eje V 90. Código V71.09. Ausencia de diagnóstico o afección sobre el eje I... 80. Otros códigos V para situaciones no atribuibles a un trastorno mental que motive examen o tratamiento 6 1 5 4 2 70. Síntomas ligeros, dificultades de funcionamiento... 3 60. Síntomas de intensidad media 4 50. Síntomas importantes o dificultad importante e funcionamiento... 3 5 2 6 40. Una cierta alteración del sentido de la realidad o dificultad mayor de funcionamiento... 7 30. Ideas delirantes, alucinaciones... 1 20. Un cierto peligro de auto o heteroagresión... 10. Peligro persistente y grave, gesto suicida serio, ausencia de higiene corporal mínima... DOCUMENTO 33 7 [Figura 1: La función mediadora de la personalidad en relación al estrés] El poner en relación las observaciones que figuran sobre los diferentes ejes debería permitirnos testificar la verosimilitud de nuestro diagnóstico. En efecto, como muestra la figura 1, el nivel de funcionamiento de la personalidad mediatiza las relaciones entre el estrés y el síndrome clínico. En paralelo con esta evaluación de los ejes bio-psico-sociales, el clínico debe apreciar el carácter más o menos urgente de la situación que vive el cliente. En particular, evalúa el riesgo eventual de auto-agresión (suicidio, auto-mutilación) y de heteroagresión. Esta evaluación se distingue de las que se han hecho en el momento del prediagnóstico y del diagnóstico multiaxial y deberá permitir no solamente precisar el diagnóstico, sino también escoger un modo de intervención apropiado al contexto En fin, independientemente del diagnóstico multi-axial, el clínico evalúa las disposiciones psicológicas del cliente en el momento en que hace su petición de ayuda, en función de tres características que deberá tener en cuenta en la elección de un modo de intervención. La evaluación de la capacidad de auto-observación debería permitir al profesional de la salud mental apreciar hasta qué punto el cliente está dispuesto a observarse y es capaz de hacerlo, más que examinar los comportamientos y actitudes de otros. La evaluación del lugar (locus[sic]) de control para los fines de este tipo de diagnóstico debería, en sí misma, permitir una apreciación de hasta qué punto el cliente se considera responsable de lo que le sucede. En fin, la evaluación de la capacidad de abstracción trata de medir el grado en que el cliente es capaz de generalizar y de transferir sus observaciones sobre diversos planos de la experiencia. Es, de alguna manera, la aptitud para la comunicación polisémica (que puede tener varios sentidos simultáneos) la que aquí se sopesa. Después de haber procedido a la evaluación de la urgencia relativa y de las disposiciones psicológicas del cliente, el clínico debería poder situar a éste en una intersección dada entre dos continua que podrán influir sobre la elección de la forma de intervención. Urgencia 7 1 1 7 Capacidad de auto-observación [Figura 2 : Los continua urgencia-consciencia] DOCUMENTO 33 8 Es obvio que cuanto más elevada es la urgencia y menor la capacidad de autoobservación, tanto más la intervención es algo de lo que hay que hacerse cargo [prise en charge]. A la inversa, cuando no hay o hay poca urgencia y la capacidad de auto-observación es elevada, las condiciones óptimas de una intervención basada sobre el contacto y el awareness se encuentran reunidas. La planificación de la intervención El diagnóstico está ya completo y el clínico puede desde ahora proceder al establecimiento de objetivos para la intervención y tomar una decisión en cuanto a las modalidades de aquella, ya sea que se encargue él mismo de la intervención, ya sea que envíe a su cliente a ver a un colega más apto para emprender el tipo de intervención que exige la situación. La figura 4 resume el proceso diagnóstico que acabamos de presentar. El prediagnóstico Verificación Sumaria del organismo SI Verificación preliminar de trastornos del registro psicológico NO SI Referencia para investigación médica NO Continuación de la investigación Toma de disposiciones para un diagnóstico especializado: * Por el psicólogo * Por otro especialista Continuación de la investigación Fin o suspensión de la relación El diagnóstico Diagnóstico multi-axial (DSM-III-R) La planificación de la intervención Evaluación de la urgencia relativa: ·* Riesgo de auto-agresión * Riesgo de hetero-agresión Toma de decisión de las modalidades de intervención Evaluación de las disposiciones Psicológicas orientadas a la intervención: * El locus de control * La capacidad de insight * La capacidad de abstracción * La capacidad de expresión *Reenvio a un *Hacerse cargo de profesional más apto para intervenir adecuadamente la inter vención Establecimiento de los Fin de la relación objetivos de la intervención: * A corto plazo * A medio plazo · * A largo plazo DOCUMENTO 33 9 [Figure 4: La trayectoria de la relación clínico-cliente] LOS TIPOS DE RELACION DE INTERVENCION. Si el clínico escoge emprender él mismo la intervención, podrá ser empujado a desempeñar diferentes roles, lo mismo al principio, al medio o al final del proceso. Veamos, pues, las diferentes relaciones de intervención que pueden darse en este estadio entre el profesional y su cliente. La relación de contención La relación de contención es la que se impone cuando un cliente se encuentra en una situación de urgencia máxima y sus capacidades de auto-dirección y de dominio son mínimas. Pensemos en los proyectos de suicidio y en los proyectos de auto o de héteroagresión. El profesional que tiene conocimiento de tales condiciones tiene el deber de intervenir utilizando la justa exigencia, de forma que proteja la integridad de su cliente o del entorno de éste. La relación de prescripción Como su propio nombre indica, la relación de prescripción es aquélla en la que el profesional, sin llegar a tomar físicamente a su cargo al cliente, asume momentáneamente en su lugar las funciones de decisión. No hay proyecto claro, pero el estado del cliente y la situación que afronta son tales que existe un riesgo apreciable para su integridad física, psicológica, o para la integridad de quienes están a su lado. Con todo, el cliente está en estado de comprender las directivas del clínico y de someterse a ellas. La relación de ayuda-consejo. Aquí, la situación exige que el profesional proponga una cierta orientación y que dé un consejo. El cliente es capaz de tenerlo en cuenta razonablemente. A corto plazo A largo plazo Semanas Años Las expectativas frente a la duración de la terapia Objetivación La dirección de la influencia terapéutica Adaptación / Ajuste Los fines de la terapia El comportamiento como medida El punto de mira del cambio Explícito Los refuerzos La relación ayuda al cambio, El modo de comunicación Los apoyos del cambio El papel de la relación Subjetivación Transformación La experiencia de adaptación de sí mismo y del entorno Implícito El crecimiento del awareness La relación está en el corazón del DOCUMENTO 33 10 pero desempeña un papel secundario La causalidad terapéutica El modelo explicativo de la situación actual La realidad es lo que se observa El lugar y el sentido de la en general en la cultura ambiento “realidad” y es objeto de consenso proceso de cambio; transferencia y contratransferencia La intencionalidad La realidad es la que se prueba, se percibe, es emergente y personal [Cuadro 1: Una comparación de las dinámicas terapéuticas a corto y a largo plazo. (Sacado de The Art of the Therapist, James F.T.Bugental, Norton, New-York, 1987)] La relación terapéutica. La relación terapéutica que ayuda a desarrollar y a transformar es la que se puede establecer entre un cliente/paciente y su terapeuta cuando el diagnóstico multi-axial ha permitido: * Excluir una causa orgánica como motivo de consulta (eje I) * Eliminar la presencia de una psicosis que permitiera dar cuenta de los síntomas del cliente/paciente (eje I). * Discernir un síndrome clínico no-psicótico (eje I) o el "motivo por el que se necesita una consulta no atribuible a un trastorno mental" (código V). * Discernir la perturbación o el estilo de la personalidad (eje II) y excluir: - Una perturbación de la personalidad antisocial. - una perturbación de la personalidad esquizotípica. * Precisar la naturaleza y la intensidad de los factores de estrés psicosocial (eje IV). * Determinar la fuerza del sistema psico-inmuno-metabólico (personalidad) por medio del GAP. * Concluir que la configuración multi-axial no es tal que el cliente represente, de forma inmediata, un peligro para sí mismo o para los que le rodean. * Concluir que el cliente dispone de recursos psicológicos mínimos que le permitan aprovecharse de una psicoterapia de crecimiento y desarrollo: - capacidad (y no disposición) de auto-observación. - capacidad de abstracción. En general, la relación terapéutica a largo plazo trata de permitir al cliente que ha logrado liberarse de los trastornos del eje I, desarrollar y reforzar su personalidad en tanto que sistema psico-inmune-metabólico. Se mide por años y busca la transformación o el desarrollo integral de la persona. Si se la compara, como lo ha hecho Bugental (1987), con la psicoterapia a corto plazo, se constatan numerosas diferencias. El cuadro 1 ilustra el contraste entre los dos tipos de intervención. En el marco de este artículo, notemos sobre todo que si, en la terapia a corto plazo, la relación no se trabaja más que en la medida en que ella perjudica al proceso, en la terapia a largo plazo está en el corazón mismo del proceso. Más todavía: la relación es la terapia. LAS DIMENSIONES DE LA RELACION TERAPEUTICA A LARGO PLAZO ORIENTADA AL DESARROLLO. DOCUMENTO 33 11 Entonces, ¿a qué se parece esta relación que se establece entre un profesional de la salud mental, ahora transformado en terapeuta gestáltico, y su cliente? ¿Cuáles son las dimensiones que permiten definir sus condiciones de cualidad, desde un punto de vista existencial-humanista, y desde un punto de vista gestáltico? En primer lugar, el terapeuta tiene un doble papel: es a la vez un participante comprometido en una relación con un interlocutor íntimo y un observador-comentarista de esa relación. En virtud de ello, recibe (se diría, a veces, que encauza) los sentimientos dirigidos a él por el cliente. Por contra, él actúa también en esta relación. Escucha, ciertamente, pero también habla, se mueve, sonríe, ríe, pregunta, contesta. A veces (¿a menudo?), se emociona y pasa por toda la gama de las emociones en tanto que participante... pero no es un participante común y no es sólo participante. Además de su compromiso interaccional, el terapeuta guarda siempre una parte de su consciencia o de su awareness centrada sobre la observación del proceso en el que él participa y al que alimenta. Incluso cuando se impacienta, se emociona, se enternece y sostiene el contacto o lo rompe, cuando incluso se confronta con el cliente, le frustra o le gratifica, él se observa en plan de interactuar con ese Otro que espera de él que recomponga su mecanismo roto sin cambiarlo demasiado. En fin, como cristalización de su doble rol de participante y de observador, comenta el proceso en el cual está comprometido. Lo hace desde una perspectiva hermenéutica (Bouchard y Guérette, 1991), poniendo activamente al cliente, también participante y observador, a colaborar. Juntos, crean la trama de una historia no semejante a ninguna otra, relato único cuya veracidad histórica no importa más que en tanto fermento de otra realidad, experiencial. El proceso mismo de esta creación común es de reparación y se aproxima mucho a la noción de consenso de la que habla Carone (1987). A través de los papeles que debe desempeñar el terapeuta se perfila la triple apuesta de la relación: reproducción, reconocimiento, reparación. Es obvio que la finalidad de la relación terapéutica no es ciertamente la reproducción de los impasses del cliente. Pero tampoco es solamente el reconocimiento de esos impasses. El destino del itinerario terapéutico es la reparación. No la "mecánica-reparación" por la cual uno de los compañeros es el beneficiario de la acción reparadora del otro, sino más bien esa acción convergente, sin ser siempre conjunta, de donde renacen la coherencia, la continuidad, la alteridad. Pero ¿cómo reparar lo que no ha existido o ya no existe? ¿Cómo cultivar aquí lo que fue plantado en otra parte? El juguete roto, arrinconado en el granero, debe ser, por de pronto, reclamado, después reencontrado, desempolvado y arreglado. Con frecuencia, se recuerda vagamente que se había roto, pero no se sabe muy bien cómo. Se intenta hacerlo funcionar y entonces se reencuentra la raja, la fractura. Se le baja al taller y, siempre juntos, se repara. Reconocimiento (relación hermenéutica) Reproducción (relación transferencial) Reparación (relación real) DOCUMENTO 33 12 [Cuadro 2: Los tres niveles de la relación terapéutica y las apuestas de la psicoterapia] Decir lo anterior, es también afirmar el carácter indispensable de tres niveles de relación. Dos de ellos han polarizado siempre a los terapeutas de diversas orientaciones: el nivel de la relación transferencial y el de la relación real. El tercero, el nivel de la relación hermenéutica, es menos conocido, pero a riesgo de simplificar, se podría decir que constituye un puente entre los otros dos. De hecho, los tres niveles de la relación terapéutica están imbricados, se tocan entre sí y no son disociables más que por las necesidades del análisis. LA RELACION TRANSFERENCIAL. Los psicoterapeutas humanistas, con los gestálticos a la cabeza, han estado siempre más o menos molestos por la indeformable naturaleza transferencial de la relación terapéutica. Interesados principalmente en restaurar la salud más que en reducir la patología (lo que viene a ser lo mismo, pero ilustra una diferencia de enfoque), hemos tenido tendencia a considerar la relación transferencial como una manifestación patológica que se debía de enderezar por la mediación de su contrario, el contacto. En otros términos, mirando la relación real, algunos de nosotros han reducido el interés dedicado a la relación transferencial confinándola al rol de síntoma de la patología y de testimonio, cuando es negativa, del progreso de la acción terapéutica. Con todo, esta relación "como si" carga con la historia de lo inacabado y de lo inconfesado. Sin ella, la reproducción, de la que hablaremos muy pronto, no es posible. Tan pronto como el cliente inicie la maniobra de amarrarse al terapeuta de la única manera que él conoce, se encuentra confrontado con la exigencia implícita de una reparación inmediata, por tanto potencialmente superficial, de lo que se ha moldeado con el paso del tiempo... Como sugiere Kahn (1987), si la relación real es la única que puede reparar el self, es, sin embargo, la relación transferencial la que desvela la herida que hay que reparar. Para que la relación transferencial pueda anudarse, el cliente debe encontrarse con un interlocutor menos "tipificado" que lo que son sus objetos internos. Es decir, el terapeuta debe ser suficientemente polimorfo para permitir al cliente que reproduzca con él los trayectos y los impasses que le son familiares y que, por otra parte, le han llevado hasta él. De todas formas, el terapeuta gestáltico no se obliga a la neutralidad. Pues en una posición de cara a cara, a solas, ¿se puede verdaderamente hablar de neutralidad? En la relación terapéutica a largo plazo, el terapeuta gestáltico adopta al comienzo del proceso una posición atenta (y no falsamente atenta [attentiste]), sobria pero completa, de esa integridad que rechaza el maquillaje de la experiencia y que no esconde al terapeuta ante la mirada del otro. Esta sobriedad atenta es el embrión de la DOCUMENTO 33 13 relación futura que se elaborará, se diferenciará y permitirá al terapeuta jugar sucesiva o conjuntamente sus roles de participante, de observador y de comentador. Esta sobriedad es también retroflexión por parte del terapeuta. Permitir el arrimo transferencial supone que el terapeuta, estando en posición afilada de awareness, retroflecta provisionalmente los impulsos correctores que podría tener. En el marco de la relación terapéutica reparadora, es inútil querer "restablecer los hechos". Inútil y perjudicial. Si el terapeuta se revela incapaz de sostener provisionalmente esta elaboración transferencial, el cliente se encontrará privado más adelante del sentimiento de ser, al fin, conocido y reconocido y la experiencia no habrá sido otra cosa que una "bella experiencia de contacto". LA RELACION HERMENEUTICA. Se trata de esa parte de la relación en la que el terapeuta y el cliente participan en una creación común, la del sentido de la realidad experiencial del cliente. Aquí la terapia se mira como una empresa de co-escritura cuyos coautores serán tanto más fértiles y su creación tanto más rica cuanto su relación favorezca esta creación. Es más: esta misma relación se construirá y se moldeará en el sentido de coproducción. Será la hemenéutica viviente y encarnada por el sentido actuado tanto como por el expresado (Bouchard y Guérette, 1991). No se tratará tanto de explicar como de comprender o com-prender. Así la relación hermenéutica es la que lleva el meta-comentario del terapeuta y, a medida que se vaya elaborando, el del cliente. En ella es donde vive y crece la búsqueda de sentido, tan cara a Frankl. Por ella es por lo que se honra el valor de la experiencia inmediata, por más banal que pueda parecer. Mientras que la relación transferencial repite y reproduce y en cuanto relación real repara y restaura, la relación hermenéutica ilumina el conjunto del proceso y lo devuelve en su integridad a la conciencia de los interlocutores. En este sentido, es una forma noble del awareness, tan precioso a los ojos del gestáltico. En ella se encuentran fertilizados el centramiento del terapeuta y su experiencia de fascinación frente al cliente. El deber hermenéutico llama al terapeuta a un refinamiento constante de su consciencia (awareness); consciencia de su propio proceso en relación, lo mismo que de el del cliente, intercambio polisémico donde el "Yo-Ello" se funde con el "Yo-Tú". Pero en la relación terapéutica, para llegar a ser fermento de transformación, lo que es conocido debe ser dicho. El terapeuta debe, por tanto, cultivar el amor a las palabras, la pasión por el matiz justo. La tristeza no es la melancolía, ni ésta es la nostalgia. En el ciclo de contacto, la cresta de energía no aparece más que una vez captada, identificada, nombrada (yo escribí "simbolizada", lo que provocó el sofoco de algunos colegas de Francia...) la sensación. La palabra justa fija la figura, el instante de reconocerla y anclar la experiencia, que de otra forma no sería más que un desfile fugitivo de imágenes, de resentimientos. LA RELACION REAL. Dos personas frente a frente. Iguales en dignidad aunque diferentes en el plano de los recursos y del papel que les será adjudicado, deberán encontrarse, hablar juntos por medio de todas las funciones de contacto, dialogar. La restauración de ese diálogo y la acogida de lo que DOCUMENTO 33 14 lleva de energía imprevista están en el corazón de la entrevista terapéutica. La relación real es, pues, la que acarrea el proyecto de restauración de la capacidad de contacto del cliente. Éste, puesto en presencia del terapeuta, debe encontrar una persona que sea no solamente capaz de tolerar la carga transferencial comentándola, sino también de ayudarle a "metabolizar" esta carga y a transformarla en energía de contacto. El terapeuta debe ser, en fin, quien facilite la respuesta diferente. El que guíe la solución de los impasses del cliente de forma encarnada y personal. Si la terapia que no permite o no aborda la elaboración transferencial se confina en el rol de la experiencia de contacto, la que rehusa la relación real rechaza al mismo tiempo el cambio y , finalmente, no es más que un comentario cansado sobre un escenario empobrecido. Por la integridad personal del terapeuta la psicoterapia es relación, la relación es real y esta realidad es reparación. Cuando el terapeuta honra el valor de su cliente arriesgando él mismo la intimidad necesaria para el acto reparador, la psicoterapia pasa de la arqueología a la arquitectura, de la comprensión de lo que ha sido a la edificación de lo que será. La relación real se expresa en el contacto y por las funciones de contacto. Allí donde la relación hermenéutica es búsqueda de sentido, ésta es búsqueda de plenitud. Sin duda es esta relación la que Perls intentaba crear y poner de relieve. Aunque indispensable para el proceso terapéutico, es todavía insuficiente. Es la salud manifiesta, pero no toda la salud. Representa una parte del todo. No nos corresponde a nosotros explicar que el todo no es reductible a sus partes... LOS EJES DE DESARROLLO DE LA RELACION. Pero ¿cómo hacer para favorecer el desarrollo óptimo de los tres niveles de la relación terapéutica? Desde 1991, estamos probando, en el CIG, una rejilla de lectura de la cualidad de una relación terapéutica que sea la expresión viviente de los tres niveles de relación y de los tres riesgos del proyecto terapéutico. Nosotros lo hemos llamado la relación terapéutica óptima. Se trata de cinco ejes que atraviesan la relación y que, de la misma forma que los ejes del diagnóstico, interactúan entre ellos. Cada uno se presenta como un continuum donde lo óptimo está centrado y donde los desvíos de ese óptimo se miden en excedentes o en déficits. Dicho brevemente, se trata de los continua de intimidad, de integridad, de correr riesgo, de centramiento y de fascinación. En cada una de estas dimensiones es posible estar en déficit o en exceso. Además, intentamos descubrir los comportamientos y actitudes del terapeuta que interactúan con la optimización de cada dimensión. Partimos del postulado según el cual, si el terapeuta sabe explotar las posibilidades de acrecentar el nivel de intimidad en la relación y de integridad en el contacto, si es capaz de asumir riesgos asimilables por el cliente ayudando a éste en su propia asunción de riesgos, si es capaz de controlar su centramiento tanto como su fascinación en el aquí y el ahora, entonces los tres niveles de relación interactuarán de forma óptima. En un primer taller de ensayo sobre el tema que reagrupó psicoterapeutas gestálticos de Francia y de Québec, pudimos poner a prueba los componentes de esta rejilla de lectura, utilizándola a la vez como instrumento de consolidación de la relación terapéutica y como rejilla de auto-supervisión. Los resultados han sido muy estimulantes y pretendemos repetir la experiencia. Por de pronto, parece posible aumentar de forma apreciable la cualidad de la DOCUMENTO 33 15 relación terapéutica por medio de estos continua. Y después, la rejilla parece constituir un buen instrumento de observación al permitir un feedback ponderado. Además, la experiencia parece indicar que las fluctuaciones en las dimensiones de la relación terapéutica óptima pueden servir de índices preciosos en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad y de las alteraciones del self. En otras palabras, las diversas personalidades ejercerían presiones diferenciales sobre los continua de la rejilla. Así, la persona dependiente "tiraría" en el sentido de un exceso de intimidad (llamado intrusión en la rejilla), de una insuficiencia de integridad (llamada corruptibilidad), y de una insuficiencia en asumir riesgos (pusilanimidad). La descodificación de la experiencia de los interlocutores por medio de esta rejilla de lectura proporcionaría preciosos apoyos no sólo para lo que tiene que ver con el diagnóstico, sino, sobre todo, en cuanto a las direcciones susceptibles de optimizar la intervención. En una próxima publicación, trabajaremos sobre cada uno de los cinco continua que fundamentan la relación terapéutica óptima y presentaremos los resultados de una tentativa de estandarización y de validación de la rejilla de observación. Este artículo ha sido traducido en el Centro de Terapia y Psicología de Madrid por María Cruz García de Enterría en 1996, del original “De la relation clinique à la relation thérapeutique” publicado en Gestalt, Revue de la société Française de Gestalt, núm.8, 1995, pp.29-51 DOCUMENTO 33 16 BIBLIOGRAFÍA Allen, Jon G.; Tamoff, Gerla; Coyne, Lolafaye. (1985): Therapeutic alliance and long term hospital treatment outcome, Menninger Foundation, Topeka, KS, Comprehensive Psychiatry; Mar Apr Vol. 26(2) 187-194. Barr, Judy Z. (1987): The therapeutic relationship model: Perspectives on the core of the healing process. Private practice, Norwalk, CT, USTransactional Analysis Journal; Oct. Vol. 17(4) 134-140. Bergner, Raymond M.: Staggs, Jeffrey. (1987): The positive therapeutic relationship as accreditation. Illinois State U, Normal, USPsychotherapy; Fal Vol. 24(3) 315-320. Bouchard, Marc-André; Guérette, Louis. (1991): Notes sur la composante herméneutique de la psychothérapie. Revue québécoise de psychologie, Vol. 12, nº 2, 19-33. Braswell, Lauren; et al. (1985): “Involvement” in cognitive behavioral therapy with children: Process and its relationship to outcome. North Memorial Medical Ctr, Minneapolis, MNCognitive Therapy and Research; Dec. Vol. 9(6) 611-630. Bugenthal, James F.T. (1990): The Art of The Therapist. Norton Professional Books, NY Burton, Arthur. (1979): The mentoring factor in the therapeutic relationchip. Psychoanalytic Review; Vol. 66(4) 507-517 Clavert, Sharon J.; Beutler, Larry E.; Crago, Marjorie. (1988): Psychotherapy outcome as a function of therapist patient matching on selected variables. U Arizona, USJournal of Social and Clinical Psychology; Vol. 6(1) 104-117. Delisle, Gilles. (1991): Les troubles de la personnalité; perspective gestaltiste. Les Éditions du Reflet. Montréal. Dormaar, J. Maarten; Dijkman, Chantal I.; de Vries, Marten W. (1989): Consensus in patient therapist interactions: A measure of the therapeutic relationship related to outcome. U Limburg, Maastricht, Netherlands Psychotherapy and Psychosomatic; Vol. 51(2) 69-76. Foon, Anne E. (1986): Locus of control and clients’ expectations of psychotherapeutic outcome. Australian National U, CanberraBritish Journal of Clinical Psychology; Sep Vol. 25(3) 161-171. Foon, Anne E. (1985): Similarity between therapists’ and clients’ locus of control: Implications for therapeutic expectations and outcome. Australian National U, CanberraPsychotherapy; Win Vol. 22(4) 711-717. Frank, Arlene F.; Gunderson, John G. (1990): The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: Relationship to course and outcome. Brookside Hosp, Nashua, NH, USArchives of General Psychiatry, Mar Vol. 47(3) 228-236. Frieswyk, Siebolt H.; et al. (1986): Therapeutic alliance: Its place as a process and outcome variable in dynamic psychotherapy research. Special Issue: Psychotherapy research. Menninger Foundation, Topeka, KS Journal of Consulting and Clinical Psychology; Feb. Vol. 54(1) 32-38. Ginger, Serge; Ginger, Anne. (19987): La Gestalt, une thérapie du contact. Hommes et Groupes. Paris. Goldfried, Marvin R.; Greenberg, Leslie S.; Marmar, Charles. (1990): Individual psychotherapy; Process and outcome. State U New York, Stony Brook, USAnnual Review of Psychology; Vol. 41 659-699. DOCUMENTO 33 17 Grunes, Mark. (1984): The therapeutic object relationship. New York U, Postdoctoral ProgramPsychoanalytic Review; Srp Vol. 71(1) 123-143. Henry, William P.; Schacht, Thomas E.; Strupp, Hans H. (1990): Patient and therapist introject, interpersonal process, and differential psychotherapy outcome. Vanderbilt U, Ctr for Psychotherapy Research, Nashville, TN, USJournal of Consulting and Clinical Psychology; Dec. Vol. 58(6) 768-774. Horvath, Adam O.; Symonds, B. Dianne. (1991): Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta analysis. Simon Fraser U, Faculty of Education, Bumaby, BC, CanadaJournal of Counseling Psychology; Apr. Vol. 38(2) 139-149. Hurley, Anne D.; Hurley, Frank J. (1987): Psychotherapy and counseling: II. Establishing a therapeutic relationship. Massachusetts Hosp School, CantonPsychiatric Aspects of Mental Retardation Reviews; Apr. Vol. 6(4)(4(4) sic) 15-20. Jordan, Peter K. (1989): The Relationship Chart: A recording and therapeutic process. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy; Jun. Vol. 10(2) 85-91. Kahn, Edwin. (1987): On the therapeutic value of both the “real” and the “transference” relationship: A reply to John Shlien. City U New York, Queensborough Community Coll., USPerson Centered Review; Now Vol. 2(4) 471-475. Kantrowitz, Judy L. (1986): The role of the patient analyst “match” in the outcome of psychoanalysis. Boston Psychoanalytic Society & Inst., MAAnnual of Psychoanalysis; Vol. 14 273-297. Kiesler, Donald J.; Watkins, Lucy M. (1989): Interpersonal complementarity and the therapeutic alliance: A study of relationship in psychotherapy. Commonwealth U, Richmond, USPsychotherapy; Sum Vol. 26(2) 183-194. Klee, Michelle R.; Abeles, Norman; Muller, Robert T. (1990): Therapeutic alliance: Early indicators, course, and outcome. Kalamazoo Consultation Ctr, MI, USPsychotherapy; Sum Vol. 27(2) 166-174. Kosch, S. Graham; Reiner, Charles A. (1984): The co. therapy relationship: Mutuality, agreement and client outcome. U Connecticut School of Medicine, Farmington Journal of Contemporary Psychotherapy; Fal Win Vol. 14(2) 145-157. Kroll, Jerome. (1990): The Challenge of The Borberdine Patient. Norton. New York. Lambert, Michael J. (1989): The individual therapist’s contribution to psychotherapy process and outcome. Special Issue: Psychotherapy process research. U, Provo, UT, USClinical Psychology Review; Vol. 9(4) 469-485. Marziali, E. (1984): Three viewpoints on the therapeutic alliance: Similarities, differences, and associations with psychotherapy outcome. Clarke Inst. of Psychiatry, Psychotherapy Research Section, Toronto, Canada Journal of Nervous and Mental Disease; Jul. Vol. 172(7) 417-423. Marziali, Elsa; Alexander, Leslie. (1991): The power of the therapeutic relationship. U Toronto, Faculty of Social Work, ON, Canada American Journal of Orthopsychiatry; Jul. Vol. 61(3) 383-391. Nurco, David N.; Shaffer, John W.; Hanlon, Thomas E.; Kinlock, Timothy W.; et al. (1988): Relationships between client/counselor congruence and treatment outcome among narcotic addicts. U Maryland School of Medicine, Baltimore, US Comprehensive Psychiatry; Jan Feb. Vol. 29(1) 48-54. DOCUMENTO 33 18 O’Malley, Stephanie S.; Suh, Chong S.; Strupp, Hans H. (1983): The Vanderbilt Psychotherapy Process Scale: A report on the scale development and a process outcome study. Vanderbilt UJournal of Consulting and Clinical Psychology; Aug. Vol. 51(4) 581-586. Philips, James (1980): Transference and encounter: The therapeutic relationship in psychoanalytic and existential psychotherapy. Yale U School of MedicineReview of Existential Psychology and Psychiatry; Vol. 17(2) 135-152. Piper, William E.; Azim, Hassan F.; Joyce, Anthony S.; McCallum, Mary; et al. (1991): Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome. U Alberta, Edmonton, Canada Journal of Nervous and Mental Disease; Jul. Vol. 179(7) 432-438. Rinaldi, Robert C. (1987): Patient therapist personality similarity and the therapeutic relationship. Psychotherapy in Private Practice; Sum Vol. 5(2) 11-29. Saari, Carolyn (1986): The created relationship: Transference, countertransference and the therapeutic culture. Loyola U, School of Social Work, ILClinical Social Work Journal; Spr Vol. 14(1) 39-51. Saunders, Stephen M.; Howard, Kenneth I.; Orlinsky, David E. (1989): The Therapeutic Bond Scales: Psychometric characteristics and relationship to treatment effectiveness. Northwestern U, Evanston, IL, USPsychological Assessment; Dec. Vol. 1(4) 323-330. Schmidt, Michael M.; Miller, William R. (1983): Amount of therapist contact and outcome in a multidimensional depression treatment program. U New Mexico, AlbuquerqueActa Psychiatrica Scandicavica; May Vol. 67(5) 319-332. Stiles, William B.; Shapiro, David A.; Firth Cozens, Jenny A. (1990): Correlations of session evaluations with treatment outcome. Miami U, Oxford, OH, USBritish Journal of Clinical Psychology; Feb. Vol. 29(1) 13-21. Sweet, Andrew A. (1984): The therapeutic relationship in behavior therapy. Behavior Therapy Inst. of Colorado, Denver Clinical Psychology Review; Vol. 4(3) 253-272. Talley, P. Forrest; Strupp, Hans H.; Morey, Leslie C. (1990): Matchmaking in psychotherapy: Patient therapist dimensions and their impact on outcome. Vanderbilt University Coll of Arts & Sciences, Ctr for Psychotherapy Research, Nashville, TN, USJournal of Consulting and Clinical Psychology; Apr. Vol. 58(2) 182-188. Tracey, Terence J. (1988): Relationship of responsibility attribution congruence to psychotherapy outcome. U Illinois, Champaign, USJournal of Social and Clinical Psychology; Vol. 7(2 3) 131-146. Wampold, Bruce E.; Kim, Kay hyon. (1989): Sequential analysis applied to counseling process and outcome: A case study revisited. U Oregon Coll of Education, Div. of Counseling & Educational Psychology, Eugene, USJournal of Counseling Psychology; Jul. Vol. 36(3) 357-364. Weissberg, Josef H.J. (1986): The therapeutic relationship in brief focal psychotherapy. Journal of the American Academy of Psychoanalysis; Apr. Vol. 14(2) 203-212. Winstead, Barbara A.; Derlega, Valerian J.; Lewis, Robin J.; Margulis, Stephen T. (1988): Understanding the therapeutic relationship as a personal relationship. Old Dominion U, Norfolk, VA, USJournal of Social and Personal Relationships; Feb. Vol. 5(1) 109-125.
