VALVULOPATÍAS ESTENOSIS AÓRTICA
Anuncio
VALVULOPATÍAS Congestión pulmonar Aumento del consumo de oxígeno miocárdico Compresión de las A. coronarias Aumento de la presión telediastólica del VI Diminución del gradiente diastólico Angina A pesar de que el flujo coronario es mayor en términos absolutos Una vez que aparecen los síntomas (angina, síncope, disnea) la supervivencia es inferior a 3 años ESTENOSIS AÓRTICA ETIOPATOGENIA Congénita Casi siempre el origen es una válvula bicúspide que produce un flujo turbulento, lesiona las valvas y genera fibrosis y calcificación. Suele dar sintomatología sobre los 40-50 años de edad. Adquirida Degenerativa Es la causa más frecuente de EA en el adulto, especialmente asociada a DM e hipercolesterolemia Característicamente se acompaña de calcificación Reumática Suele acompañarse de afectación mitral. GRADUACIÓN DE LA ESTENOSIS Estenosis Aórtica Área (cm2) Índice (cm2/m2) Gradiente (mmHg) > 1,5 > 0,9 máx < 50 med < 30 1-1,5 0,6-0,9 máx 50-80 med 30-50 ≤1 ≤ 0,6 máx > 80 med > 50 Leve Moderada Severa ECOCARDIOGRAFÍA FISIOPATOLOGÍA Obstrucción del Ventrículo izquierdo Estrés parietal Hipertrófia concéntrica Reducción de la distensibilidad Aumento de la contracción auricular Aumento de la presión auricular Hipertensión pulmonar Método de valoración de la EAo 1º Registrar la curva de velocidad máxima de flujo sistólico aórtico con doppler continuo en el plano apical de 5 cámaras. 2º Con el botón “TRACE” envolver la curva de flujo, de este modo obtendremos los gradientes máximo y medio. El problema está en que cuando existe depresión de la función del VI puede haber EAo severa sin gradientes significativos. En este caso: 1 3º Registrar la velocidad en el tracto de salida del VI mediante doppler pulsado. 4º Medir el diámetro del tracto de salida (TSVI) en la proyección apical de 5 cámaras o en la paraesternal de eje largo y calcular su área mediante la fórmula πr2. 5º Aplicar la ecuación de continuidad. ATSVI X VTSVI = AVA X VVA. ECOCARDIOGRAFÍA Algoritmo de actuación en la estenosis aórtica. VELOCIDAD MÁXIMA >4m/s 3-5m/s <3m/s CIRUGÍA Área aórtica por doppler Seguimiento <1cm2 1,1-1,6cm2 >1,7cm2 CIRUGÍA DUDOSO SEGUIMIENTO Flujo aórtico en doppler continuo Previa a la intervención en pacientes de riesgo para enfermedad coronaria Exploración ecocardiográfica dudosa o de mala calidad Indicaciones de recambio valvular Estenosis aórtica severa Pacientes sintomáticos Pacientes que vayan a ser sometidos a otra intervención de cirugía cardíaca o aórtica Pacientes con disfunción del VI Debe considerarse el reemplazo valvular en todos los pacientes, incluso en los de edad más avanzada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Indicaciones de ergometría Ninguna Indicaciones de coronariografía 2 INSUFICIENCIA AÓRTICA > 60% … severa < 30% … Ligera La relación entre la anchura del chorro y el diámetro del TSVI > 60% … severa < 30% … Ligera Medición de la “vena contracta” (VC: anchura en el punto más estrecho del chorro de regurgitación justo después de su origen VC > 7 mm … severa VC < 5 mm … no severa Con el Doppler continuo, en las proyecciones apicales se puede valorar: El tiempo de hemipresión (PHT) Obteniendo la curva de flujo diastólico sobre la válvula aórtica y trazando (con el botón PHT) la pendiente inicial PHT < 250 ms … severa PHT > 400 ms … ligera Es decir, cuanto menos tiempo tardan en igualarse las presiones entre la aorta y el VI más severa es la IAo. Puede ocurrir que una IAo severa, pero compensada tenga un PHT largo o que una IAo ligera con un VI hipertrófico tenga un PHT corto. ETIOPATOGENIA Congénita Ectasia anuloaórtica Síndrome de Marfan Válvula bicúspide Adquirida Degenerativa Reumática Endocarditis Disección tipo A FISIOPATOLOGÍA Insuficiencia aguda El volumen de sangre regurgitante debe ser manejado por un ventrículo que no ha tenido tiempo de adaptarse con lo que aumenta rápidamente la presión de llenado y produce congestión pulmonar severa. Insuficiencia crónica Produce una sobrecarga combinada de volumen y presión sobre el ventrículo izquierdo. Hay por tanto dilatación ventricular, pero también hipertrofia, que es excéntrica (como el Dr. Torres) Progresivamente la función ventricular se va deprimiendo hasta que aumenta la presión en la aurícula izquierda y se produce la congestión pulmonar. ECOCARDIOGRAFÍA Métodos de valoración de la IAo Con el Doppler color, en las proyecciones paraesternales se puede valorar: La relación entre el área del chorro y el diámetro del TSVI PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Indicaciones de ergometría Valoración de la capacidad funcional en pacientes asintomáticos (Para catalogar una IAo como asintomática es necesario realizar una ergometría) Evaluación de la capacidad funcional antes de realizar deportes Valoración pronóstica antes de la sustitución valvular en pacientes con disfunción ventricular izquierda 3 Indicaciones de cateterismo cardíaco Previa a la intervención en pacientes de riesgo para enfermedad coronaria Exploración ecocardiográfica dudosa o de mala calidad Ventriculografía isotópica Exploración ecocardiográfica dudosa o de mala calidad. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Indicaciones de tratamiento vasodilatador (IECAs y BCCa) Tratamiento crónico de pacientes con IAo severa, sintomáticos o con disfunción del VI cuando no se indica la cirugía a causa de factores adicionales. Tratamiento de pacientes asintomáticos con IAo severa que tienen dilatación ventricular pero función conservada. Tratamiento de pacientes asintomáticos con cualquier grado de regurgitación e hipertensión arterial Tratamiento a corto plazo de pacientes que van a ser sometidos a cirugía de recambio valvular Indicaciones de recambio valvular aórtico. Insuficiencia aórtica aguda Insuficiencia aórtica crónica severa Pacientes sintomáticos Pacientes asintomáticos con disfunción del VI Pacientes asintomáticos con función ventricular normal pero dilatación del VI superior a 75 mm. Pacientes asintomáticos con función VI conservada y dilatación moderada que muestran intolerancia al ejercicio en la ergometría. Pacientes que van a ser sometidos a otra intervención de cirugía cardíaca o de la aorta Insuficiencia aórtica moderada o ligera Pacientes con dilatación de la raiz aórtica > 55 mm o > 50 mm si hay antecedentes familiares de disección precoz o progresión de la dilatación > 5 mm/año. Algoritmo de actuación en la insuficiencia aórtica ECOCARDIOGRAFÍA IAo severa ¿Síntomas? SÍ NO CIRUGÍA CIRUGÍA Función del VI Deprimida Normal Dimensión del VI DTD >75mm DTD 70-75mm DTD <70mm ERGOME TRÍA ANORMAL NORMAL SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO 4 ESTENOSIS MITRAL ANATOMÍA DE LA VÁLVULA MITRAL La porción basal de la valva posterior se sujeta al miocardio ventricular izquierdo mediante tejido fibroso que se denomina “anillo mitral” y contacta con el endocardio de la aurícula izquierda. La valva anterior también se continúa con el endocardio auricular, pero se une firmemente a la raiz aórtica y a las cúspides izquierda y posterior de la válvula aórtica. Los dos ángulos en los que las valvas se acercan una a otra en su porción basal son las comisuras. Un solo músculo papilar o un conjunto de ellos yacen debajo de las valvas y reciben el mismo nombre topográfico. A partir de 2,5 cm2 comienzan a aparecer consecuencias fisiopatológicas Establecimiento de gradiente de presión entra la AI y el VI El gradiente se transmite hasta los capilares pulmonares y causa congestión e hipertensión pulmonar. Se acepta que la HAP es de carácter funcional y por lo tanto reversible. La HAP no contraindica la cirugía de sustitución valvular. La calcificación de las comisuras generalmente agrava la obstrucción. Con el aumento de tamaño de la AI aparece, casi inexorablemente la fibrilación auricular. ECOCARDIOGRAFÍA Ecocardiografía bidimiensional Válvulas engrosadas y calcificadas Apertura en cúpula Valva posterior inmóvil Aurícula izquierda dilatada ETIOPATOGENIA y FISIOPATOLOGÍA Etiopatogenia Reumática Es la causa más frecuente Fisiopatología El área normal del orificio mitral es de 4-5 cm2 Método del tiempo de hemipresión Estudiar la válvula desde el plano apical de 4 cámaras mediante doppler continuo, con lo que puede obtenerse la velocidad máxima de flujo mitral. Medir la pendiente diastólica precoz de la velocidad de flujo, lo que permite 5 Método del tiempo de hemipresión PHT estimar el tiempo de hemipresión. El cálculo del área lo hace la máquina. Cuando existe FA el PHT se calcula mejor en diástoles largas y conviene realizar la media de, al menos, 5 ciclos cardíacos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cateterismo cardíaco Evaluar la severidad de la estenosis cuando la ecocardiografía no es de calidad suficiente o existen discrepancias entre los datos clínicos y ecocardiográficos Evaluar la presión en la arteria pulmonar cuando la determinación ecocardiográfica no es fiable. INDICACIONES DE VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN Pacientes con estenosis moderada o severa y morfología valvular favorable para el procedimiento. Sin trombo en la aurícula izquierda Sin isuficiencia mitral moderada/severa Pacientes con válvula calcificada, poco móvil Si el riesgo quirúrgico es elevado Sin trombo auricular Sin insuficiencia mitral Normal 4-6 cm2 Estenosis ligera 1,6-2 cm2 Estenosis moderada 1,1-1,5 cm2 Estenosis severa ≤ 1 cm2 Los paciente con bajo gasto o bradicardia extrema pueden tener gradientes reducidos a pesar de que exista una estenosis severa. El cálculo de la estenosis por PHT se basa en que cuanto mayor sea la severidad de la EM más lento será el flujo entra AI y VI y, por tanto, la diferencia de presión diastólica entre ellos permanece durante más tiempo. Sustitución valvular protésica Pacientes sintomáticos, con estenosis moderada/severa, que no son candidatos a valvuloplastia con balón. Reparación valvular quirúrgica En los casos anteriores si la valvuloplastia percutánea no es accesible o existe trombo auricular a pesar de la anticoagulación ECOCARDIOGRAFÍA Método de continuidad(Sólo para iniciados) ÁREA INDICACIONES DE CIRUGÍA ESTENOSIS Cálculo del volumen latido en la válvula aórtica VL = Área TSVI x IVTTSVI Área TSVI = πr2 Cálculo del volumen latido en la válvula mitral VL = Área mitral x IVTmit Ecuación de continuidad 6 Área TSVI x IVTTSVI = Área mitral x IVTmit Área mitral = Área TSVI (IVTTSVI/IVTmit) Algoritmo de actuación quirúrgica ESTENOSIS MITRAL Moderada/severa sintomática VÁLVULA CALCIFICADA SUSTITUCIÓN PROTÉSICA VÁLVULA NO CALCIFICADA INSUFICIENCIA MITRAL moderada/severa TROMBO AURICULAR NO TROMBO AURICULAR NO INSUF. MITRAL REPARACIÓN QUIRÚRGICA VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA 7
