Requisitos y Solicitud para Fianzas de Corredor

ASSA COMPAÑIA DE SEGUROS, S. A.
R.U.C.: 3724-103-53659 D.V.43
APARTADO 0816-01622,
PANAMA, REP. DE PANAMA
TELEFONO: 300-2772 FAX: 300-2722
SOLICITUD PARA FIANZA DE CORREDOR DE
ADUANAS
VALORES
BOLSA DE PRODUCTOS
SEGUROS
BIENES RAÍCES
REASEGURO
Documentos que se deben adjuntar:
Cliente Nuevo: Sí
No
1.
Carta para investigar referencias en la APC firmada (modelo adjunto).
Sí
No
2.
Referencias bancarias (sólo cuando no tenga referencia de la APC).
Sí
No
3.
Carta de Trabajo.
Sí
No
4.
Referencia de Ejecutivo de Ventas de ASSA (sólo corredores de seguros).
Sí
No
5.
Copia de la última declaración de renta.
Sí
No
7.
Copia legible de la licencia de corredor (cuando sea corredor existente).
Sí
No
8.
Copia de la fianza que ha sacado anteriormente (cuando sea corredor existente).
Sí
No
9.
Convenio de Indemnización firmado (adjuntar copia legible de cédula).
Sí
No
Sí
No
10. Prima al contado (sólo si tiene cartera con ASSA se puede negociar descto. de comisiones).
FIANZA A NOMBRE DE:
Imagen/Folio
RUC: Rollo/Tomo
Cédula:
Licencia No.
Vigencia de la fianza:
Ficha/Asiento
desde
Dirección Residencial:
Hasta:
Corregimiento:
Teléfonos:
Celular:
Fax:
Correo electrónico:
Apartado Postal Personal:
EMPRESA DONDE LABORA:
Dirección:
Corregimiento:
Teléfonos:
Fax:
Apartado Postal:
SOLICITADA POR:
FECHA:
PARA USO DEL DEPARTAMENTO
Cliente #
Fianza 89B
Fecha de Emisión
Convenio #
Tarea
Vigencia Desde
Observaciones:
Sí
No
Hasta
Entregados el
Honorarios: B/.